引用本文： 曾玉萍, 楊蓉, 張慧, 趙俐紅. 成都市腦卒中急性期大小便失禁相關因素研究. 華西醫學, 2014, 29(11): 2121-2124. doi: 10.7507/1002-0179.20140639 復制
大小便失禁是腦卒中后的常見臨床表現，嚴重影響到治療、康復、預后及患者的生活質量[1]。本研究通過對257例腦卒中患者進行調查，分析其大小便失禁原因及預測因素，以便進行針對性治療和有效性護理，從而改善患者的預后，降低殘疾程度、提高患者及家庭的生活質量，減少生活負擔。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用定點連續抽樣方法，納入2010年8月－2012年10月入院的257例腦卒中急性期患者，其中來自四川大學華西醫院171例，成飛醫院43例，成都市第六人民醫院43例。納入標準：① 符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中的診斷標準[2]；② 在發病1周內入院，經頭部CT和MRI證實顱內存在與此次發病相關的卒中病灶；③ 此次入院為患者首次腦卒中發作。排除標準：① 既往有腦卒中、短暫性腦缺血發作病史；② 發病7 d內死亡者；③ 既往有大小便障礙病史、腸道泌尿道手術史或合并泌尿系、腸道感染患者。
1.2 方法
將257例患者根據有無大小便失禁分為兩組。采集患者人口學統計學信息（性別、年齡）及其診斷、發病時意識狀態、發病2 h是否能起坐、大小便情況、營養狀況、發病前健康狀況、是否伴肺部感染、是否伴心功能不全、發病后有無并發癥（呼吸道感染、電解質紊亂、腸道感染、抑郁等）、是否伴腸麻痹等信息。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，對可能與腦卒中后大小便失禁有關的因素進行分析，單因素分析中對計數資料進行χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料進行t檢驗；多因素分析采用多因素二分類logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 大小便失禁發生情況
257例患者中發生大小便失禁43例（16.7%），其中僅小便失禁26例（10.0%），僅大便失禁3例（1.2%），大小便均失禁14例（5.5%）。
2.2 單因素分析
年齡、發病時意識障礙、發病2 h后不能坐起站立、是否伴有肺部感染、是否伴心功能不全、是否有并發癥與腦卒中后大小便失禁有關（P＜0.05），而性別、本次發病前健康狀態、是否有腸麻痹、患者診斷（卒中類型）、大小便能否自理與腦卒中后大小便失禁無關（P＜0.05）。見表 1。
表1
卒中后大小便失禁相關因素單因素分析（例）
2.3 多因素分析
單因素分析對卒中患者大小便失禁有統計學意義的影響因素，包括年齡、發病時意識障礙、發病2 h后不能坐起站立、是否伴有肺部感染、是否伴心功能不全、是否有并發癥。以大小便失禁為因變量，影響因素為自變量，采用多因素逐步logistic回歸分析并建立回歸模型，變量賦值表見表 2。logistic多元回歸分析結果表明，發病時是否伴意識障礙[OR=4.186，95%CI（2.010，8.715），P＜0.001]、是否伴肺部感染[OR=3.490，95%CI（1.616，7.539），P=0.001]、年齡[OR=1.036，95%CI（1.004，1.069），P=0.029]，是大小便失禁的危險因素，發病時伴意識障礙、肺部感染的患者更容易發生大小便失禁，年齡越大越容易發生大小便失禁。具體分析見表 3。
表2
變量賦值表
表3
卒中后大小便失禁相關因素多因素分析
3 討論
腦卒中是導致人類死亡的第二大原因和成人致殘的主要原因[3]。已成為全球性的健康問題[4]。據統計，2/3的腦卒中存活者遺留有不同程度的殘疾[5]，出現偏癱、大小便失禁、認知缺失等表現，嚴重影響其日常生活的獨立性，而且其康復過程也非常漫長。中樞神經系統在膀胱控制排尿和貯尿功能中起著重要作用，其功能區分為橋腦上、橋腦和脊髓3個排尿中樞，主要抑制排尿的橋腦上中樞是小腦、基底神經核和大腦皮質，促進作用可能是由下丘腦后部和橋腦腹側來控制。當由于急性腦梗死阻斷其下傳沖動，就會產生逼尿肌活動過度或反射亢進，表現為尿急、尿頻和急迫性尿失禁[6]。
3.1 腦卒中后大小便失禁發生率
由于不同研究中尿失禁的標準、患者納入排除標準（是否排除了腦卒中前尿失禁、泌尿系統手術史等）、入組時間、研究時段不同，各研究報道數據相差較大，大小便失禁的發生率波動在32%～79%[7]。其中急性腦梗死患者的尿失禁發生率高達37%～45%[8]。且有研究顯示腦卒中后大便失禁或小便失禁的發病率隨著發病時間的延長有所下降[9]。而小便失禁作為腦卒中嚴重程度的標志，與死亡和病殘明顯相關，然而目前關于腦卒中后失禁的研究數據大多來源于西方國家，且現有報道均分別僅限于對腦卒中后小便失禁或大便失禁發生的研究，對大小便失禁同時研究的報道較少。本研究納入住院患者嚴格限定在腦卒中首發急性期，并排除既往有腦卒中/短暫性腦缺血發作病史、發病7 d內出現死亡者、既往有大小便障礙病史、既往有腸道或泌尿道手術史、合并泌尿系或腸道感染患者后納入研究，得到大小便失禁在急性期腦卒中患者中發生率為16.7%。結果顯示在急性期腦卒中患者中大小便失禁的發生率非常高，是卒中后的常見并發癥，嚴重影響患者的生存質量，而卒中單元的優質護理應密切關注患者的大小便失禁情況并制定相應護理計劃以提高患者的生存質量并防止因尿便失禁造成的感染、褥瘡等情況。
3.2 腦卒中后大小便失禁相關因素
腦梗死后尿失禁與病灶部位、大小關系密切，左半球梗死、皮層+皮層下梗死者尿失禁發生率高[10]。本研究顯示，腦卒中后大小便失禁的發生與卒中類型無關，而既往研究也顯示腦卒中類型對尿失禁的發生無明顯影響[11]。
腦卒中患者的年齡是尿失禁發生的危險因素[12]。Patel等[13]認為年齡＞75歲的患者出現尿失禁的風險為＜50歲患者的15.9倍。Nakayama等[14]認為年齡每增加10歲，腦卒中后尿失禁的風險增加1.7倍。本研究中，非失禁組年齡為（63.54 ± 13.87）歲，失禁組年齡為（69.49 ± 9.99）歲，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），失禁組平均年齡比非失禁組大；logistic回歸結果顯示，年齡是大小便失禁的危險因素，年齡越大，發生大小便失禁的風險越大。與其他研究結果基本一致[12-14]。這可能跟年齡增加所致盆骨處肌肉、韌帶和能使膀胱和腸道保持緊密的組織變弱并功能逐漸衰退有關。本研究結果也顯示，腦卒中發病時意識障礙是發生大小便失禁的危險因素，李一鳴等[15]也研究報道腦卒中患者出現意識障礙時其大小便失禁發生率高達96%。另有研究表明，凝視麻痹、吞咽困難、格拉斯哥昏迷量表評分、腦梗死分型與腦梗死后尿失禁相關[16]。而曲艷霞等[17]研究同樣表明急性腦梗死尿失禁的發生與腦梗死的部位及年齡具有明顯相關性，高血壓、糖尿病、高脂血癥是急性腦梗死并發尿失禁的危險因素，卒中后尿失禁與性別無相關性。雖本研究結果顯示性別與卒中后大小便失禁無關，但由于男女生理解剖不同，男、女患者小便失禁的護理有很大差異，女性患者多用失禁護墊、紙尿褲，每次小便后需更換護墊或尿褲，且需清洗尿濕的皮膚并擦拭干凈；男性患者多采用保鮮膜袋法、避孕套式尿袋等接尿法。有文獻報道，同樣條件下女性尿路感染發病率高于男性[14]，所以，護理女患者時需格外細心、耐心。
研究顯示，心理干預、情感護理、膀胱自控排尿功能訓練等綜合護理干預配合早期排尿功能的康復訓練，有利于腦梗死后尿失禁患者膀胱排尿能力的恢復，減少并發癥的發生[18]。國外和我國香港等地已經開設了專門的失禁門診，出現了專門的失禁專科護士。我國內地失禁專業護理培訓起步晚，世界造口治療師協會2001年才在廣州、北京等地開設了造口治療師學校進行失禁專業護理內容的培訓。目前國內外對腦卒中后大小便失禁的臨床護理研究也較少。本研究僅對腦卒中急性期患者發生大小便失禁的情況作了統計分析，未將出血性及缺血性腦卒中加于區分；未了解到腦卒中后期及出院后的情況，如：隨腦卒中的發展，大小便失禁的發生率變化；大小便失禁與腦卒中死亡相關性；腦卒中患者及家屬心理接受程度以及經濟負擔等。提示研究還應進一步進行，以提供設置腦卒中后大小便失禁處置方案的數據參考。
大小便失禁是腦卒中后的常見臨床表現，嚴重影響到治療、康復、預后及患者的生活質量[1]。本研究通過對257例腦卒中患者進行調查，分析其大小便失禁原因及預測因素，以便進行針對性治療和有效性護理，從而改善患者的預后，降低殘疾程度、提高患者及家庭的生活質量，減少生活負擔。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用定點連續抽樣方法，納入2010年8月－2012年10月入院的257例腦卒中急性期患者，其中來自四川大學華西醫院171例，成飛醫院43例，成都市第六人民醫院43例。納入標準：① 符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中的診斷標準[2]；② 在發病1周內入院，經頭部CT和MRI證實顱內存在與此次發病相關的卒中病灶；③ 此次入院為患者首次腦卒中發作。排除標準：① 既往有腦卒中、短暫性腦缺血發作病史；② 發病7 d內死亡者；③ 既往有大小便障礙病史、腸道泌尿道手術史或合并泌尿系、腸道感染患者。
1.2 方法
將257例患者根據有無大小便失禁分為兩組。采集患者人口學統計學信息（性別、年齡）及其診斷、發病時意識狀態、發病2 h是否能起坐、大小便情況、營養狀況、發病前健康狀況、是否伴肺部感染、是否伴心功能不全、發病后有無并發癥（呼吸道感染、電解質紊亂、腸道感染、抑郁等）、是否伴腸麻痹等信息。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，對可能與腦卒中后大小便失禁有關的因素進行分析，單因素分析中對計數資料進行χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料進行t檢驗；多因素分析采用多因素二分類logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 大小便失禁發生情況
257例患者中發生大小便失禁43例（16.7%），其中僅小便失禁26例（10.0%），僅大便失禁3例（1.2%），大小便均失禁14例（5.5%）。
2.2 單因素分析
年齡、發病時意識障礙、發病2 h后不能坐起站立、是否伴有肺部感染、是否伴心功能不全、是否有并發癥與腦卒中后大小便失禁有關（P＜0.05），而性別、本次發病前健康狀態、是否有腸麻痹、患者診斷（卒中類型）、大小便能否自理與腦卒中后大小便失禁無關（P＜0.05）。見表 1。
表1
卒中后大小便失禁相關因素單因素分析（例）
2.3 多因素分析
單因素分析對卒中患者大小便失禁有統計學意義的影響因素，包括年齡、發病時意識障礙、發病2 h后不能坐起站立、是否伴有肺部感染、是否伴心功能不全、是否有并發癥。以大小便失禁為因變量，影響因素為自變量，采用多因素逐步logistic回歸分析并建立回歸模型，變量賦值表見表 2。logistic多元回歸分析結果表明，發病時是否伴意識障礙[OR=4.186，95%CI（2.010，8.715），P＜0.001]、是否伴肺部感染[OR=3.490，95%CI（1.616，7.539），P=0.001]、年齡[OR=1.036，95%CI（1.004，1.069），P=0.029]，是大小便失禁的危險因素，發病時伴意識障礙、肺部感染的患者更容易發生大小便失禁，年齡越大越容易發生大小便失禁。具體分析見表 3。
表2
變量賦值表
表3
卒中后大小便失禁相關因素多因素分析
3 討論
腦卒中是導致人類死亡的第二大原因和成人致殘的主要原因[3]。已成為全球性的健康問題[4]。據統計，2/3的腦卒中存活者遺留有不同程度的殘疾[5]，出現偏癱、大小便失禁、認知缺失等表現，嚴重影響其日常生活的獨立性，而且其康復過程也非常漫長。中樞神經系統在膀胱控制排尿和貯尿功能中起著重要作用，其功能區分為橋腦上、橋腦和脊髓3個排尿中樞，主要抑制排尿的橋腦上中樞是小腦、基底神經核和大腦皮質，促進作用可能是由下丘腦后部和橋腦腹側來控制。當由于急性腦梗死阻斷其下傳沖動，就會產生逼尿肌活動過度或反射亢進，表現為尿急、尿頻和急迫性尿失禁[6]。
3.1 腦卒中后大小便失禁發生率
由于不同研究中尿失禁的標準、患者納入排除標準（是否排除了腦卒中前尿失禁、泌尿系統手術史等）、入組時間、研究時段不同，各研究報道數據相差較大，大小便失禁的發生率波動在32%～79%[7]。其中急性腦梗死患者的尿失禁發生率高達37%～45%[8]。且有研究顯示腦卒中后大便失禁或小便失禁的發病率隨著發病時間的延長有所下降[9]。而小便失禁作為腦卒中嚴重程度的標志，與死亡和病殘明顯相關，然而目前關于腦卒中后失禁的研究數據大多來源于西方國家，且現有報道均分別僅限于對腦卒中后小便失禁或大便失禁發生的研究，對大小便失禁同時研究的報道較少。本研究納入住院患者嚴格限定在腦卒中首發急性期，并排除既往有腦卒中/短暫性腦缺血發作病史、發病7 d內出現死亡者、既往有大小便障礙病史、既往有腸道或泌尿道手術史、合并泌尿系或腸道感染患者后納入研究，得到大小便失禁在急性期腦卒中患者中發生率為16.7%。結果顯示在急性期腦卒中患者中大小便失禁的發生率非常高，是卒中后的常見并發癥，嚴重影響患者的生存質量，而卒中單元的優質護理應密切關注患者的大小便失禁情況并制定相應護理計劃以提高患者的生存質量并防止因尿便失禁造成的感染、褥瘡等情況。
3.2 腦卒中后大小便失禁相關因素
腦梗死后尿失禁與病灶部位、大小關系密切，左半球梗死、皮層+皮層下梗死者尿失禁發生率高[10]。本研究顯示，腦卒中后大小便失禁的發生與卒中類型無關，而既往研究也顯示腦卒中類型對尿失禁的發生無明顯影響[11]。
腦卒中患者的年齡是尿失禁發生的危險因素[12]。Patel等[13]認為年齡＞75歲的患者出現尿失禁的風險為＜50歲患者的15.9倍。Nakayama等[14]認為年齡每增加10歲，腦卒中后尿失禁的風險增加1.7倍。本研究中，非失禁組年齡為（63.54 ± 13.87）歲，失禁組年齡為（69.49 ± 9.99）歲，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），失禁組平均年齡比非失禁組大；logistic回歸結果顯示，年齡是大小便失禁的危險因素，年齡越大，發生大小便失禁的風險越大。與其他研究結果基本一致[12-14]。這可能跟年齡增加所致盆骨處肌肉、韌帶和能使膀胱和腸道保持緊密的組織變弱并功能逐漸衰退有關。本研究結果也顯示，腦卒中發病時意識障礙是發生大小便失禁的危險因素，李一鳴等[15]也研究報道腦卒中患者出現意識障礙時其大小便失禁發生率高達96%。另有研究表明，凝視麻痹、吞咽困難、格拉斯哥昏迷量表評分、腦梗死分型與腦梗死后尿失禁相關[16]。而曲艷霞等[17]研究同樣表明急性腦梗死尿失禁的發生與腦梗死的部位及年齡具有明顯相關性，高血壓、糖尿病、高脂血癥是急性腦梗死并發尿失禁的危險因素，卒中后尿失禁與性別無相關性。雖本研究結果顯示性別與卒中后大小便失禁無關，但由于男女生理解剖不同，男、女患者小便失禁的護理有很大差異，女性患者多用失禁護墊、紙尿褲，每次小便后需更換護墊或尿褲，且需清洗尿濕的皮膚并擦拭干凈；男性患者多采用保鮮膜袋法、避孕套式尿袋等接尿法。有文獻報道，同樣條件下女性尿路感染發病率高于男性[14]，所以，護理女患者時需格外細心、耐心。
研究顯示，心理干預、情感護理、膀胱自控排尿功能訓練等綜合護理干預配合早期排尿功能的康復訓練，有利于腦梗死后尿失禁患者膀胱排尿能力的恢復，減少并發癥的發生[18]。國外和我國香港等地已經開設了專門的失禁門診，出現了專門的失禁專科護士。我國內地失禁專業護理培訓起步晚，世界造口治療師協會2001年才在廣州、北京等地開設了造口治療師學校進行失禁專業護理內容的培訓。目前國內外對腦卒中后大小便失禁的臨床護理研究也較少。本研究僅對腦卒中急性期患者發生大小便失禁的情況作了統計分析，未將出血性及缺血性腦卒中加于區分；未了解到腦卒中后期及出院后的情況，如：隨腦卒中的發展，大小便失禁的發生率變化；大小便失禁與腦卒中死亡相關性；腦卒中患者及家屬心理接受程度以及經濟負擔等。提示研究還應進一步進行，以提供設置腦卒中后大小便失禁處置方案的數據參考。
