引用本文： 沈鐵柱, 畢小霞, 張全福, 黃小求, 王承波, 李善庭. 低、高頻超聲聯合應用診斷胃腸穿孔引起的腹腔游離氣體. 華西醫學, 2014, 29(11): 2110-2112. doi: 10.7507/1002-0179.20140635 復制
胃腸穿孔是臨床常見的急腹癥之一，明確診斷是臨床制定治療方案的關鍵，因此及時準確的診斷對臨床非常重要。其腹腔內游離氣體的存在是診斷的有力佐證[1]。X線檢查常被作為首選，但其對氣腹靈敏度有限。本研究通過聯合應用低、高頻超聲檢測腹腔內游離氣體，探討該方法對胃腸穿孔的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年1月－2013年9月間，經手術、病理證實的50例胃腸穿孔患者，其中男46例，女4例；年齡5～80歲。患者均有不同程度的腹痛。所有患者診斷全部經低、高頻超聲聯合檢查及腹部X線透視腹透檢查。
1.2 儀器與方法
使用Logiq-200、Philips-HD11XE、Philips-IU22超聲診斷儀，低頻探頭頻率1～5 MHz，高頻探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位、半臥位、側臥位，先以腹部低頻探頭掃查，重點探查肝脾區域前緣、肝胃間隙、劍突下隱窩、膽囊窩、肝門處、肝腎隱窩、脾腎隱窩、腸間隙、盆腔膀胱（適度充盈為佳）周圍，觀察有無氣體多重反射。高頻探頭著重觀察疼痛區域的局部腹壁下有無氣體多重反射。低、高頻超聲分別觀察左半側臥位時膈肌上下方有無呈階梯狀分布的氣體多重反射，并且觀察遠場及近場區域組織周邊及腹腔積液邊緣及內部的“小氣泡”樣回聲。所有患者均行腹部X線透視檢查。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，兩種方法陽性率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床結果
50例胃腸穿孔患者均經手術病理證實。胃穿孔15例，十二指腸穿孔25例，空腸穿孔3例，回腸穿孔5例，結腸穿孔2例。低、高頻超聲聯合檢查腹腔游離氣體檢出47例（94%）；3例未檢出，術后證實2例為胃后壁穿孔，1例為結腸穿孔。腹部X線透視檢出腹腔游離氣體39例（78%），漏診11例。兩種檢查方法陽性率差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 超聲聲像圖特征
① 肝、脾前緣間隙、劍突下隱窩等腹腔高處，沿腹壁軟組織下呈“橫紋狀”多重強回聲帶（圖 1）；探頭加壓時氣體分散，探頭放松氣體聚攏，不隨呼吸改變，體位不變時位置相對固定。② 左側臥位時可見以膈肌為分界的、呈階梯狀分布于膈肌上下方的“雙層氣體征”（圖 2）。③ 腹腔積液邊緣及內部可見游離氣體的“小氣泡征”（圖 3），后伴“彗星尾”征，偶見移動。
圖1
膈下大量游離氣體超聲聲像圖 可見肝前間隙游離氣體多重強回聲帶（白箭） ? ?圖 2 膈下游離氣體超聲聲像圖 可見膈上肺部氣體（黑箭）和膈下游離氣體形成膈肌上下方呈階梯狀依次分布的“雙層氣體征”（白箭） ? ?圖 3 腹腔少量游離氣體超聲聲像圖 示腸穿孔后腹腔局限性積液邊緣游離氣體“小氣泡征”（白箭）
3 討論
胃腸穿孔常繼發于胃腸道潰瘍、炎癥、腫瘤及外傷等。臨床多以發病驟然，持續性上腹劇痛就診。病情發展快、變化多，需要及時明確診斷以采取相應的治療措施，延誤診斷會造成嚴重后果，甚至危及患者生命[2]。腹腔游離氣體的存在是診斷消化道穿孔的重要征象[3]，因此判斷游離氣體的存在十分重要。以往一直依賴X線檢查膈下游離氣體，但X線檢查對氣腹靈敏度為80%左右，20%左右穿孔可以不出現氣腹征象[4]。超聲檢查對胃腸穿孔引起的腹腔游離氣體具有很高的靈敏度[5]，能顯示X線檢查未能顯示的少量氣體，因此首選低頻、高頻超聲聯合掃查可提高診斷的陽性率[6]。
當膈下存在大量游離氣體時，低頻超聲掃查可發現膈與肝、脾前緣間隙、劍突下隱窩等腹腔高處呈“橫紋狀”多重強回聲帶，其下方肝、脾組織幾乎完全被遮擋，顯示不清晰。患者變換體位后氣體隨著體位變換移向高處，而被氣體所遮擋的肝、脾組織將隨著氣體的移動完全顯露出來，此時即可診斷膈下大量游離氣體。若同時配合高頻超聲觀察，診斷膈下“橫紋狀”大量游離氣體將更加容易；另高頻超聲于平臥位時可見沿腹壁軟組織下游離氣體回聲，變換體位后亦可消失，探頭加壓時氣體可分散，探頭放松氣體又聚攏[7-9]，這些征象較易觀察。當膈下僅有少許游離氣體時，超聲掃查很容易與膈上肺氣、胃腸道的氣體混淆或者被忽略，此時亦可根據游離氣體“無固定形態，隨體位變換可移動”的特點加以鑒別。但由于游離氣體較少、患者個體差異，鑒別主要依靠操作者檢查的經驗與技巧。我們總結長期工作經驗認為，患者取左半側臥位時若發現膈肌上下方呈階梯狀依次分布的氣體回聲即“雙層氣體征”時，即可診斷膈下游離氣體，此征在膈下游離氣體中均可見，特異性較高。
當穿孔較小或被周圍組織包裹，氣體在腸間隙被腸系膜等阻擋未能到達膈下時[10]，可見附著于穿孔周邊組織及周邊腹腔積液邊緣內部呈點狀或短線狀氣體回聲，后方伴“彗星尾征”，其形態不固定。當變換體位或探頭加壓下可見其“竄動”，即“小氣泡征”[11]。幾乎所有的胃腸穿孔均可見此征，因此“小氣泡征”可作為診斷胃腸穿孔的“金標準”，尤其在外傷及腫瘤等造成的不典型胃腸穿孔，一旦發現“小氣泡征”，穿孔診斷即可成立。
我們采用低頻、高頻超聲聯合掃查。低頻超聲著重于遠場區域掃查，主要觀察遠場區域組織周邊及腹腔積液邊緣、內部散在或聚集的“小氣泡征”。高頻超聲在少量腹腔游離氣體時更具敏感性[12]，掃查重點于疼痛區域及低頻超聲掃查陽性區域，范圍亦要廣，能清晰地分辨出近場區域局限腹前壁、側壁腹膜下游離氣體回聲[13]。另著重尋找近場區域組織周邊及極少量且局限的腹腔積液邊緣、內部散在或聚集的“小氣泡征”。從而增加了不典型腹腔游離氣體的檢出率。另注意腹部手術之后1周內偶可見“小氣泡征”出現，應謹慎對待，特別是腹腔鏡術后的患者，應密切聯系臨床，不要輕易作出胃腸損傷的診斷；腹腔包裹性積液內出現“小氣泡征”可以考慮胃腸穿孔可能，但亦不能排除腹內產氣細菌感染所致[14]。
本組超聲檢查漏診3例，2例胃后壁穿孔，分析原因為對胃后壁穿孔經驗不足以及后壁穿孔游離氣體未進入腹腔。1例結腸腫瘤引起穿孔，只著重于腫瘤的診斷，忽略了腹腔內游離氣體的尋找。
低、高頻超聲聯合應用對胃腸穿孔引起的腹腔游離氣體的診斷具有較高的敏感性，可彌補X線檢查的諸多不足[15]，能顯示X線檢查不能發現的少量氣體，對于X線檢查假陰性患者具有更大的臨床意義，又由于超聲具無創性、靈活性，能及時、準確地作出診斷，在胃腸穿孔中具有重要的診斷價值。
胃腸穿孔是臨床常見的急腹癥之一，明確診斷是臨床制定治療方案的關鍵，因此及時準確的診斷對臨床非常重要。其腹腔內游離氣體的存在是診斷的有力佐證[1]。X線檢查常被作為首選，但其對氣腹靈敏度有限。本研究通過聯合應用低、高頻超聲檢測腹腔內游離氣體，探討該方法對胃腸穿孔的診斷價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年1月－2013年9月間，經手術、病理證實的50例胃腸穿孔患者，其中男46例，女4例；年齡5～80歲。患者均有不同程度的腹痛。所有患者診斷全部經低、高頻超聲聯合檢查及腹部X線透視腹透檢查。
1.2 儀器與方法
使用Logiq-200、Philips-HD11XE、Philips-IU22超聲診斷儀，低頻探頭頻率1～5 MHz，高頻探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位、半臥位、側臥位，先以腹部低頻探頭掃查，重點探查肝脾區域前緣、肝胃間隙、劍突下隱窩、膽囊窩、肝門處、肝腎隱窩、脾腎隱窩、腸間隙、盆腔膀胱（適度充盈為佳）周圍，觀察有無氣體多重反射。高頻探頭著重觀察疼痛區域的局部腹壁下有無氣體多重反射。低、高頻超聲分別觀察左半側臥位時膈肌上下方有無呈階梯狀分布的氣體多重反射，并且觀察遠場及近場區域組織周邊及腹腔積液邊緣及內部的“小氣泡”樣回聲。所有患者均行腹部X線透視檢查。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，兩種方法陽性率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床結果
50例胃腸穿孔患者均經手術病理證實。胃穿孔15例，十二指腸穿孔25例，空腸穿孔3例，回腸穿孔5例，結腸穿孔2例。低、高頻超聲聯合檢查腹腔游離氣體檢出47例（94%）；3例未檢出，術后證實2例為胃后壁穿孔，1例為結腸穿孔。腹部X線透視檢出腹腔游離氣體39例（78%），漏診11例。兩種檢查方法陽性率差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 超聲聲像圖特征
① 肝、脾前緣間隙、劍突下隱窩等腹腔高處，沿腹壁軟組織下呈“橫紋狀”多重強回聲帶（圖 1）；探頭加壓時氣體分散，探頭放松氣體聚攏，不隨呼吸改變，體位不變時位置相對固定。② 左側臥位時可見以膈肌為分界的、呈階梯狀分布于膈肌上下方的“雙層氣體征”（圖 2）。③ 腹腔積液邊緣及內部可見游離氣體的“小氣泡征”（圖 3），后伴“彗星尾”征，偶見移動。
圖1
膈下大量游離氣體超聲聲像圖 可見肝前間隙游離氣體多重強回聲帶（白箭） ? ?圖 2 膈下游離氣體超聲聲像圖 可見膈上肺部氣體（黑箭）和膈下游離氣體形成膈肌上下方呈階梯狀依次分布的“雙層氣體征”（白箭） ? ?圖 3 腹腔少量游離氣體超聲聲像圖 示腸穿孔后腹腔局限性積液邊緣游離氣體“小氣泡征”（白箭）
3 討論
胃腸穿孔常繼發于胃腸道潰瘍、炎癥、腫瘤及外傷等。臨床多以發病驟然，持續性上腹劇痛就診。病情發展快、變化多，需要及時明確診斷以采取相應的治療措施，延誤診斷會造成嚴重后果，甚至危及患者生命[2]。腹腔游離氣體的存在是診斷消化道穿孔的重要征象[3]，因此判斷游離氣體的存在十分重要。以往一直依賴X線檢查膈下游離氣體，但X線檢查對氣腹靈敏度為80%左右，20%左右穿孔可以不出現氣腹征象[4]。超聲檢查對胃腸穿孔引起的腹腔游離氣體具有很高的靈敏度[5]，能顯示X線檢查未能顯示的少量氣體，因此首選低頻、高頻超聲聯合掃查可提高診斷的陽性率[6]。
當膈下存在大量游離氣體時，低頻超聲掃查可發現膈與肝、脾前緣間隙、劍突下隱窩等腹腔高處呈“橫紋狀”多重強回聲帶，其下方肝、脾組織幾乎完全被遮擋，顯示不清晰。患者變換體位后氣體隨著體位變換移向高處，而被氣體所遮擋的肝、脾組織將隨著氣體的移動完全顯露出來，此時即可診斷膈下大量游離氣體。若同時配合高頻超聲觀察，診斷膈下“橫紋狀”大量游離氣體將更加容易；另高頻超聲于平臥位時可見沿腹壁軟組織下游離氣體回聲，變換體位后亦可消失，探頭加壓時氣體可分散，探頭放松氣體又聚攏[7-9]，這些征象較易觀察。當膈下僅有少許游離氣體時，超聲掃查很容易與膈上肺氣、胃腸道的氣體混淆或者被忽略，此時亦可根據游離氣體“無固定形態，隨體位變換可移動”的特點加以鑒別。但由于游離氣體較少、患者個體差異，鑒別主要依靠操作者檢查的經驗與技巧。我們總結長期工作經驗認為，患者取左半側臥位時若發現膈肌上下方呈階梯狀依次分布的氣體回聲即“雙層氣體征”時，即可診斷膈下游離氣體，此征在膈下游離氣體中均可見，特異性較高。
當穿孔較小或被周圍組織包裹，氣體在腸間隙被腸系膜等阻擋未能到達膈下時[10]，可見附著于穿孔周邊組織及周邊腹腔積液邊緣內部呈點狀或短線狀氣體回聲，后方伴“彗星尾征”，其形態不固定。當變換體位或探頭加壓下可見其“竄動”，即“小氣泡征”[11]。幾乎所有的胃腸穿孔均可見此征，因此“小氣泡征”可作為診斷胃腸穿孔的“金標準”，尤其在外傷及腫瘤等造成的不典型胃腸穿孔，一旦發現“小氣泡征”，穿孔診斷即可成立。
我們采用低頻、高頻超聲聯合掃查。低頻超聲著重于遠場區域掃查，主要觀察遠場區域組織周邊及腹腔積液邊緣、內部散在或聚集的“小氣泡征”。高頻超聲在少量腹腔游離氣體時更具敏感性[12]，掃查重點于疼痛區域及低頻超聲掃查陽性區域，范圍亦要廣，能清晰地分辨出近場區域局限腹前壁、側壁腹膜下游離氣體回聲[13]。另著重尋找近場區域組織周邊及極少量且局限的腹腔積液邊緣、內部散在或聚集的“小氣泡征”。從而增加了不典型腹腔游離氣體的檢出率。另注意腹部手術之后1周內偶可見“小氣泡征”出現，應謹慎對待，特別是腹腔鏡術后的患者，應密切聯系臨床，不要輕易作出胃腸損傷的診斷；腹腔包裹性積液內出現“小氣泡征”可以考慮胃腸穿孔可能，但亦不能排除腹內產氣細菌感染所致[14]。
本組超聲檢查漏診3例，2例胃后壁穿孔，分析原因為對胃后壁穿孔經驗不足以及后壁穿孔游離氣體未進入腹腔。1例結腸腫瘤引起穿孔，只著重于腫瘤的診斷，忽略了腹腔內游離氣體的尋找。
低、高頻超聲聯合應用對胃腸穿孔引起的腹腔游離氣體的診斷具有較高的敏感性，可彌補X線檢查的諸多不足[15]，能顯示X線檢查不能發現的少量氣體，對于X線檢查假陰性患者具有更大的臨床意義，又由于超聲具無創性、靈活性，能及時、準確地作出診斷，在胃腸穿孔中具有重要的診斷價值。
