引用本文： 劉東, 葉永杰, 銀毅, 陳剛. 多發性骨軟骨瘤病例分析. 華西醫學, 2014, 29(11): 2102-2104. doi: 10.7507/1002-0179.20140632 復制
骨軟骨瘤是骨表面有一骨性突起，其頂端有一軟骨帽覆蓋，其髓腔與下面的骨髓腔相通。多發性骨軟骨瘤（MO）是指放射影像學可顯示至少2處長骨干骺端有骨軟骨瘤。多發性骨軟骨瘤可導致一系列的并發癥如疼痛、畸形、局部血管、神經等的壓迫、骨折、惡變等，嚴重影響患者的生活質量，目前治療方式、時機等未達成共識。本文對我院2008年1月－2013年4月收治14例MO患者的臨床資料進行回顧性總結，報告如下。
1 資料與方法
回顧分析我院2008年1月－2013年4月收治的14例MO患者的臨床資料，包括一般資料、病變部位、治療方法、轉歸及隨訪情況。
2 結果
2.1 一般資料
本組男9例，女5例；年齡6～45歲，中位年齡17歲。4例有家族史。其中5例全身多發，1例雙上肢多發，1例累及雙側膝關節；另外7例累及單側膝關節，其中4例病變位于雙脛骨上段內側，2例病變位于股骨下段和脛骨上段，1例位于一側脛腓骨上段。手術史：1例7次，1例4次，2例2次，10例1次。合并畸形：2例前臂尺橈關節脫位，1例下肢短縮。合并疾病：1例肋骨骨軟骨瘤伴胸腔積血，1例肝功能異常，1例額部毛細血管瘤。
2.2 手術方法
患者自覺包塊迅速長大，或疼痛、對周圍組織產生壓迫癥狀者行局部腫瘤切除術。對包括復發的所有患者均行局部腫瘤切除術，每次手術切除部位：2例3個，5例2個，7例1個。對合并肋骨軟骨瘤并胸腔積液的MO行胸腔鏡下右胸探查，病變肋骨切除術。病變切除時連同覆蓋其上的軟骨帽，但也不能過深，以免發生較大的骨缺損及骨折。
2.3 術后處理
術后給予定期門診或電話隨訪，交代如包塊迅速長大、疼痛及時來醫院就診，告知育前行相關遺傳學檢查，每年隨訪1次。
2.4 轉歸與隨訪
術后病理結果均確診為MO。所有患者切口Ⅰ期愈合，術后1例發生右腓深神經運動支損傷，余無局部紅腫、滲出及血管損傷等其他并發癥發生。術后1例失訪，余隨訪時間6～68個月，中位時間38個月。1例外院行局部病灶切除術后20年復發再次在我院行局部腫瘤切除術（圖 1、2）。隨訪期間無惡變患者。
圖1
多發性骨軟骨瘤累及部位術前影像學資料 1a. X線片可見累及右股骨頸和轉子間 1b. X線片，可見累及左膝關節 1c. CT片，可見累及右股骨頸 ? ?圖 2 多發性骨軟骨瘤累及部位術后X線片 2a. 累及右股骨頸 2b. 累及右股骨和轉子間 2c. 累及左膝關節
3 討論
MO發病率1︰50 000，是骨軟骨瘤的1/6，約62.0%的患者有家族史，本組患者家族史占28.5%，相比所占比例較小，可能與樣本量小有關。男女的比例約1.5︰1，多見于兒童及20歲左右者。MO病因不明，原來認為MO是一種常染色體顯性遺傳，侵犯骨組織的一種疾病，現有研究發現硫酸乙酰肝素（HS）對所有組織具有重要的生物性，HS缺失可導致很多的組織組織學改變，涉及到白細胞[1]、腎臟[2]、神經脊細胞[3]、眼睛[4]及內皮細胞[5]，推斷MO可能是累及全身組織的一組臨床綜合征，因為其他系統臨床癥狀輕微，以致未發現相應的臨床表現[6]。本組有1例合并血胸腔積血、1例合并肝功能異常，是否與MO有關，需進一步研究。
一般因發現全身多處包塊而就診，典型發病部位膝關節（股骨遠端、脛腓骨近端干骺端），也可發生于扁骨如髂骨、肩胛骨、鎖骨、肋骨等處，偶可發生于脊椎橫突[7]，最近有報道MO可累及椎管，并且椎管的發病率及侵犯椎管的比率比預期高[8]。本組未見累及脊柱者，有家族史者較無家族史者累計病變部位相對多。本組只有1例為雙上肢多發，未累及膝關節。骨軟骨瘤發生及長大在2歲時，在青春期骺線閉合后停止生長。可有蒂，或無蒂，大小變化很大。大部分無癥狀，骨軟骨瘤的數量同一家族內部或不同家族之間差異很大，平均約15～18個。
患者由于骨重建缺陷可導致前臂畸形39%～60%，膝關節內外翻畸形8%～33%，踝關節畸形2%～54%，身材不成比例37%～44%。前臂畸形比例相對較高，國內在治療前臂畸形方面有報道選擇尺骨延長或尺橈骨截骨術治療可有效糾正其外觀畸形，改善前臂功能，臨床療效滿意，但并發癥較高[9-11]。本組患者畸形比例少，畸形程度輕，大部分病例累及關節數量少，與文獻報道[12]差異明顯，可能與家族史所占比例小有關。除畸形外，其他并發癥包括疼痛、關節炎，滑囊腫形成，對病變周圍神經、血管、脊髓的壓迫，骨折，心理創傷，惡變。最嚴重的并發癥是發生軟骨肉瘤，目前報道發生率＜2%[12]。本組患者在隨訪期內未發現惡變。提示惡變的信號：青春期后病變長大、疼痛，MRI提示成人軟骨帽＞1.5 cm[12]。即使惡變，包塊生長較慢，惡性程度較低，可手術根治[13]。
該病診斷相對容易，結合影像學資料，有家族史或已證實有EXT基因之一胚系突變的患者，即可診斷為MO。其X線檢查可見長管狀骨的骨表面上有一骨性突起，與干骺相連，并由骨皮質及骨松質組成。在腫瘤的頂端有軟骨覆蓋，如軟骨帽變大，邊界不清楚，含有不規則或不完全的鈣化[14]，應懷疑惡變，可行MRI或增強MRI及骨掃描檢查。對于解剖復雜的部位如骨盆、肩胛骨、脊柱需行CT檢查。根據放射學多發的包塊，及家族史等可明確診斷，確診需病理檢查。注意需與其他少見疾病如半肢骨骺發育異常、混合性軟骨瘤病、內生性軟骨瘤病、馬方綜合征相鑒別。
目前大部分的手術方式是切除有癥狀的骨軟骨瘤，矯正生長畸形。無確切的證據支持該選擇什么手術方式，很多的手術方式獲得了成功[9]，但目前治療方式、時機等未達成共識。本組資料當出現臨床癥狀時，比如疼痛，壓迫局部神經、血管，或者患者要求整形時，選擇手術治療。由于本組畸形患者少，畸形癥狀輕，手術全部采取局部腫瘤切除的方式。對于復發患者亦采取局部腫瘤切除術，有1例患者術后（在外院行局部腫瘤切除術）20年復發，患者自覺疼痛明顯，影響坐臥，再次行病變切除術，解除疼痛，術后恢復理想。1例患者共行7次局部腫瘤切除術，2例患者1次手術切除3個部位，徹底切除是防止復發與惡變的關鍵，但也不能過深，以免發生較大的骨缺損及骨折，復發估計與前次手術切除不徹底有關，對于復發患者可再次切除。1例發生腓深神經損傷，系患者全身多發，病變與腓總神經緊臨，文獻也有腓總神經損傷的報道[15]，提醒術中需注意仔細解剖，將神經損傷的可能性降到最低。
綜上所述，MO可能是累及全身組織的一組臨床綜合征，診斷容易，本組患者畸形比例小、程度輕，局部腫瘤切除術效果確切，惡變幾率小；但由于本組患者數量較少，尚需要進行更多臨床病例隨訪研究。
骨軟骨瘤是骨表面有一骨性突起，其頂端有一軟骨帽覆蓋，其髓腔與下面的骨髓腔相通。多發性骨軟骨瘤（MO）是指放射影像學可顯示至少2處長骨干骺端有骨軟骨瘤。多發性骨軟骨瘤可導致一系列的并發癥如疼痛、畸形、局部血管、神經等的壓迫、骨折、惡變等，嚴重影響患者的生活質量，目前治療方式、時機等未達成共識。本文對我院2008年1月－2013年4月收治14例MO患者的臨床資料進行回顧性總結，報告如下。
1 資料與方法
回顧分析我院2008年1月－2013年4月收治的14例MO患者的臨床資料，包括一般資料、病變部位、治療方法、轉歸及隨訪情況。
2 結果
2.1 一般資料
本組男9例，女5例；年齡6～45歲，中位年齡17歲。4例有家族史。其中5例全身多發，1例雙上肢多發，1例累及雙側膝關節；另外7例累及單側膝關節，其中4例病變位于雙脛骨上段內側，2例病變位于股骨下段和脛骨上段，1例位于一側脛腓骨上段。手術史：1例7次，1例4次，2例2次，10例1次。合并畸形：2例前臂尺橈關節脫位，1例下肢短縮。合并疾病：1例肋骨骨軟骨瘤伴胸腔積血，1例肝功能異常，1例額部毛細血管瘤。
2.2 手術方法
患者自覺包塊迅速長大，或疼痛、對周圍組織產生壓迫癥狀者行局部腫瘤切除術。對包括復發的所有患者均行局部腫瘤切除術，每次手術切除部位：2例3個，5例2個，7例1個。對合并肋骨軟骨瘤并胸腔積液的MO行胸腔鏡下右胸探查，病變肋骨切除術。病變切除時連同覆蓋其上的軟骨帽，但也不能過深，以免發生較大的骨缺損及骨折。
2.3 術后處理
術后給予定期門診或電話隨訪，交代如包塊迅速長大、疼痛及時來醫院就診，告知育前行相關遺傳學檢查，每年隨訪1次。
2.4 轉歸與隨訪
術后病理結果均確診為MO。所有患者切口Ⅰ期愈合，術后1例發生右腓深神經運動支損傷，余無局部紅腫、滲出及血管損傷等其他并發癥發生。術后1例失訪，余隨訪時間6～68個月，中位時間38個月。1例外院行局部病灶切除術后20年復發再次在我院行局部腫瘤切除術（圖 1、2）。隨訪期間無惡變患者。
圖1
多發性骨軟骨瘤累及部位術前影像學資料 1a. X線片可見累及右股骨頸和轉子間 1b. X線片，可見累及左膝關節 1c. CT片，可見累及右股骨頸 ? ?圖 2 多發性骨軟骨瘤累及部位術后X線片 2a. 累及右股骨頸 2b. 累及右股骨和轉子間 2c. 累及左膝關節
3 討論
MO發病率1︰50 000，是骨軟骨瘤的1/6，約62.0%的患者有家族史，本組患者家族史占28.5%，相比所占比例較小，可能與樣本量小有關。男女的比例約1.5︰1，多見于兒童及20歲左右者。MO病因不明，原來認為MO是一種常染色體顯性遺傳，侵犯骨組織的一種疾病，現有研究發現硫酸乙酰肝素（HS）對所有組織具有重要的生物性，HS缺失可導致很多的組織組織學改變，涉及到白細胞[1]、腎臟[2]、神經脊細胞[3]、眼睛[4]及內皮細胞[5]，推斷MO可能是累及全身組織的一組臨床綜合征，因為其他系統臨床癥狀輕微，以致未發現相應的臨床表現[6]。本組有1例合并血胸腔積血、1例合并肝功能異常，是否與MO有關，需進一步研究。
一般因發現全身多處包塊而就診，典型發病部位膝關節（股骨遠端、脛腓骨近端干骺端），也可發生于扁骨如髂骨、肩胛骨、鎖骨、肋骨等處，偶可發生于脊椎橫突[7]，最近有報道MO可累及椎管，并且椎管的發病率及侵犯椎管的比率比預期高[8]。本組未見累及脊柱者，有家族史者較無家族史者累計病變部位相對多。本組只有1例為雙上肢多發，未累及膝關節。骨軟骨瘤發生及長大在2歲時，在青春期骺線閉合后停止生長。可有蒂，或無蒂，大小變化很大。大部分無癥狀，骨軟骨瘤的數量同一家族內部或不同家族之間差異很大，平均約15～18個。
患者由于骨重建缺陷可導致前臂畸形39%～60%，膝關節內外翻畸形8%～33%，踝關節畸形2%～54%，身材不成比例37%～44%。前臂畸形比例相對較高，國內在治療前臂畸形方面有報道選擇尺骨延長或尺橈骨截骨術治療可有效糾正其外觀畸形，改善前臂功能，臨床療效滿意，但并發癥較高[9-11]。本組患者畸形比例少，畸形程度輕，大部分病例累及關節數量少，與文獻報道[12]差異明顯，可能與家族史所占比例小有關。除畸形外，其他并發癥包括疼痛、關節炎，滑囊腫形成，對病變周圍神經、血管、脊髓的壓迫，骨折，心理創傷，惡變。最嚴重的并發癥是發生軟骨肉瘤，目前報道發生率＜2%[12]。本組患者在隨訪期內未發現惡變。提示惡變的信號：青春期后病變長大、疼痛，MRI提示成人軟骨帽＞1.5 cm[12]。即使惡變，包塊生長較慢，惡性程度較低，可手術根治[13]。
該病診斷相對容易，結合影像學資料，有家族史或已證實有EXT基因之一胚系突變的患者，即可診斷為MO。其X線檢查可見長管狀骨的骨表面上有一骨性突起，與干骺相連，并由骨皮質及骨松質組成。在腫瘤的頂端有軟骨覆蓋，如軟骨帽變大，邊界不清楚，含有不規則或不完全的鈣化[14]，應懷疑惡變，可行MRI或增強MRI及骨掃描檢查。對于解剖復雜的部位如骨盆、肩胛骨、脊柱需行CT檢查。根據放射學多發的包塊，及家族史等可明確診斷，確診需病理檢查。注意需與其他少見疾病如半肢骨骺發育異常、混合性軟骨瘤病、內生性軟骨瘤病、馬方綜合征相鑒別。
目前大部分的手術方式是切除有癥狀的骨軟骨瘤，矯正生長畸形。無確切的證據支持該選擇什么手術方式，很多的手術方式獲得了成功[9]，但目前治療方式、時機等未達成共識。本組資料當出現臨床癥狀時，比如疼痛，壓迫局部神經、血管，或者患者要求整形時，選擇手術治療。由于本組畸形患者少，畸形癥狀輕，手術全部采取局部腫瘤切除的方式。對于復發患者亦采取局部腫瘤切除術，有1例患者術后（在外院行局部腫瘤切除術）20年復發，患者自覺疼痛明顯，影響坐臥，再次行病變切除術，解除疼痛，術后恢復理想。1例患者共行7次局部腫瘤切除術，2例患者1次手術切除3個部位，徹底切除是防止復發與惡變的關鍵，但也不能過深，以免發生較大的骨缺損及骨折，復發估計與前次手術切除不徹底有關，對于復發患者可再次切除。1例發生腓深神經損傷，系患者全身多發，病變與腓總神經緊臨，文獻也有腓總神經損傷的報道[15]，提醒術中需注意仔細解剖，將神經損傷的可能性降到最低。
綜上所述，MO可能是累及全身組織的一組臨床綜合征，診斷容易，本組患者畸形比例小、程度輕，局部腫瘤切除術效果確切，惡變幾率小；但由于本組患者數量較少，尚需要進行更多臨床病例隨訪研究。
