引用本文： 張金梅, 唐夢琳, 王春霞. 先天性心臟病術后中心靜脈導管相關血行感染危險因素分析. 華西醫學, 2014, 29(11): 2099-2101. doi: 10.7507/1002-0179.20140631 復制
中心靜脈置管（CVC）是臨床常用于輸液、術中及術后監護、血流動力學監測、給藥、胃腸外營養支持及血液凈化等治療的重要通道，目前在重癥監護病房（ICU）廣泛應用[1, 2]。先天性心臟病手術患者多為兒童，頸內靜脈容易顯露、操作和控制，經頸內靜脈置管是先天性心臟病患兒最常見的方式[3]。中心靜脈導管相關血行感染（CRBSI）是置管術后常見的并發癥，發生率約為15%[4, 5]，在ICU中由此引起的病死率高達35%[6]。所以控制CRBSI是先天性心臟病術后護理的重要組成部分，發現導管相關感染的危險因素，針對危險因素進行干預和護理，可以明顯降低感染的發生。2011年11月－2012年9月在我院小兒ICU住院治療的部分患有先天性心臟病且頸內靜脈安置CVC患兒發生CRBSI，現就其相關危險因素進行分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
先天性心臟病患兒224例，其中男110例，女114例；年齡（1.4 ± 0.4）歲；房間隔缺損32例，室間隔缺損152例，法洛四聯癥30例，大動脈轉位4例，右心室雙出口6例。患兒在診斷明確情況下均行手術治療。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
224例患兒分別行房間隔缺損修補術、室間隔缺損修補術、法洛四聯癥根治術、大動脈轉位矯治術、右心室雙出口根治矯治術，所有患兒在手術室全身麻醉后于頸部置入CVC。導管為廣東深圳益心達公司產品，該產品的管腔和圓形末端主要由不透X射線的聚氨酯（PU）制成，翼形接頭和鎖定裝置等由丙烯腈-丁二烯-苯乙烯共聚物（ABS）制成，經環氧乙烷滅菌，一次性使用。所有置管者均為麻醉科副教授及以上麻醉醫生，置入均為一次性成功，無不良時間發生。在置管拔除前，所有患兒排除其他來源的感染。當患兒導管血及自體血培養為陽性，即可診斷為CRBSI。
1.2.2 資料收集
對所有入住小兒ICU的患兒信息進行收集，記錄年齡、性別、診斷情況等，并依據手術記錄查詢患兒體外循環時間，記錄每天經導管操作次數，是否輸血、是否采取全胃腸外營養（TPN）治療，是否采用抗生素治療，導管留置時間等因素。
1.3 統計學方法
將所查資料錄入Excel表格，具體賦值信息見表 1。采用SPSS 21.0對數據進行統計分析，考慮研究樣本量不大，先通過單因素二分類logistic回歸分析篩選，以P值＜0.05為有統計學意義。去除無統計學意義的因素，對單因素篩選的危險因素進行多因素二分類logistic回歸分析，建立回歸模型，P值＜0.05為有統計學意義。
表1
變量定義及賦值
2 結果
224例患兒有39例發生CRBSI，發生率16.07%，其中G+菌感染20例，G-菌感染15例，真菌感染4例。
單因素logistic回歸分析表明，體外循環時間＞60 min、經導管操作次數＞6次/d、導管留置時間＞10 d及未使用抗生素均是CRBSI的危險因素。見表 2。
表2
CRBSI單因素logistic回歸分析
多因素的二分類logistic回歸分析提示，體外循環時間＞60 min、導管留置時間＞10 d以及未使用抗生素是CRBSI的獨立危險因素，而經導管操作的次數＞6次/d則為混雜的危險因素。在獨立的危險因素中，體外循環時間＞60 min對影響最大，而未使用抗生素對CRBSI影響偏小。見表 3。
表3
CRBSI多因素Logistic回歸分析
3 討論
經頸內的CVC為先天性心臟病術后重要生命通道，其不僅可用于生命通道的維持，如TPN和輸液等，同時還可用來監測生命體征，如中心靜脈壓等。因CVC操作較其他靜脈通路相對簡單，尤其對于患兒而言，雖然其頸內置管感染發生率相對較高，但與其他血管置管相比仍為首選。大量文獻表明不同部位的靜脈置管其CRBSI發生率為4%～38%[7, 8]。隨著CVC的廣泛應用，其相關并發癥也逐漸受到人們的重視。在其所發并發癥中，CRBSI發生率高、危害大，研究其發生的危險因素對于ICU的護理工作具有重大的指導意義[7]。
因所有的先天性心臟病手術需在體外循環下完成，而體外循環帶來的炎癥反應的程度與體外循環的時間明顯相關[9, 10]，同時體外循證時間的延長會增加患者出現電解質紊亂、血細胞破壞等的風險，這些因素都在一定程度上影響患者的抵抗力。所以對于安置CVC且體外循環時間＞60 min的患兒，應該予以高度的關注，一旦患兒出現體溫升高且排除其他感染因素、考慮為CVC危險因素時應該及時拔除置管，而更換為經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）[8]。本組有5例體外循環時間＞60 min患兒術后發生CRBSI，因為循環不穩定需要長期泵入血管活性藥物，故置入PICC。
CVC留置的時間越長，發生CRBSI的可能性越大。普通導管在留置時間＜10 d時，感染發生率為8.3%，11～20 d感染發生率為27.8%，而當留置時間＞21 d時，感染發生率達66.7%[11]。在留置時間＞10 d的患兒中，觀察過程一旦出現感染征象應及時更換，更換時應拔除舊管，并取管端培養，同時留取2套血培養（外周及導管血），更換部位重新置管，本組有10例患兒更換部位重新置管。要做好導管接頭的保護和消毒，保持穿刺點干燥，更換時要有高度的無菌意識，進行最大化的鋪無菌面，對于循環不穩定的患兒必須2人操作。進行CVC護理操作前后，如換管、給藥及抽血應嚴格消毒雙手。有條件時可借鑒美國的做法，培訓2～3名資質較高CVC置管護理專業人員，負責全院的CVC留置的規范操作流程，以降低CRBSI。
抗生素的預防使用可防范感染的發生，合理選擇和正確使用抗生素可以降低感染的發生率。懷疑出現CRBSI者，血培養檢查同時做藥物敏感性試驗，根據試驗結果可以及時選擇合適的抗生素給予治療。如本組發生20例為G+菌感染，藥物敏感性試驗結果中有16例對萬古霉素敏感，所以在當日即加用萬古霉素予以抗感染治療，患兒感染均被控制。
理論上來說，每天導管操作次數越多，感染風險越大，但本組導管操作＞6次/d和≤6次/d的患兒CRBSI發生率差異無統計學意義（P＞0.05），可能與研究樣本量不夠大，研究所設置的6次/d數值偏小，操作過程中嚴格遵照無菌操作有關。
鑒于研究樣本量及危險因素的局限性，本研究僅局限于6個影響因素，對于其他影響因素如導管置入的口徑及用途等對CRBSI發生有無影響未予以進一步的深入研究。為此，先天性心臟病術后CRBSI危險因素分析需增加臨床觀察病例及進一步建立更深入的模型分析，進而進一步驗證先天性心臟病術后CRBSI的危險因素。
中心靜脈置管（CVC）是臨床常用于輸液、術中及術后監護、血流動力學監測、給藥、胃腸外營養支持及血液凈化等治療的重要通道，目前在重癥監護病房（ICU）廣泛應用[1, 2]。先天性心臟病手術患者多為兒童，頸內靜脈容易顯露、操作和控制，經頸內靜脈置管是先天性心臟病患兒最常見的方式[3]。中心靜脈導管相關血行感染（CRBSI）是置管術后常見的并發癥，發生率約為15%[4, 5]，在ICU中由此引起的病死率高達35%[6]。所以控制CRBSI是先天性心臟病術后護理的重要組成部分，發現導管相關感染的危險因素，針對危險因素進行干預和護理，可以明顯降低感染的發生。2011年11月－2012年9月在我院小兒ICU住院治療的部分患有先天性心臟病且頸內靜脈安置CVC患兒發生CRBSI，現就其相關危險因素進行分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
先天性心臟病患兒224例，其中男110例，女114例；年齡（1.4 ± 0.4）歲；房間隔缺損32例，室間隔缺損152例，法洛四聯癥30例，大動脈轉位4例，右心室雙出口6例。患兒在診斷明確情況下均行手術治療。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
224例患兒分別行房間隔缺損修補術、室間隔缺損修補術、法洛四聯癥根治術、大動脈轉位矯治術、右心室雙出口根治矯治術，所有患兒在手術室全身麻醉后于頸部置入CVC。導管為廣東深圳益心達公司產品，該產品的管腔和圓形末端主要由不透X射線的聚氨酯（PU）制成，翼形接頭和鎖定裝置等由丙烯腈-丁二烯-苯乙烯共聚物（ABS）制成，經環氧乙烷滅菌，一次性使用。所有置管者均為麻醉科副教授及以上麻醉醫生，置入均為一次性成功，無不良時間發生。在置管拔除前，所有患兒排除其他來源的感染。當患兒導管血及自體血培養為陽性，即可診斷為CRBSI。
1.2.2 資料收集
對所有入住小兒ICU的患兒信息進行收集，記錄年齡、性別、診斷情況等，并依據手術記錄查詢患兒體外循環時間，記錄每天經導管操作次數，是否輸血、是否采取全胃腸外營養（TPN）治療，是否采用抗生素治療，導管留置時間等因素。
1.3 統計學方法
將所查資料錄入Excel表格，具體賦值信息見表 1。采用SPSS 21.0對數據進行統計分析，考慮研究樣本量不大，先通過單因素二分類logistic回歸分析篩選，以P值＜0.05為有統計學意義。去除無統計學意義的因素，對單因素篩選的危險因素進行多因素二分類logistic回歸分析，建立回歸模型，P值＜0.05為有統計學意義。
表1
變量定義及賦值
2 結果
224例患兒有39例發生CRBSI，發生率16.07%，其中G+菌感染20例，G-菌感染15例，真菌感染4例。
單因素logistic回歸分析表明，體外循環時間＞60 min、經導管操作次數＞6次/d、導管留置時間＞10 d及未使用抗生素均是CRBSI的危險因素。見表 2。
表2
CRBSI單因素logistic回歸分析
多因素的二分類logistic回歸分析提示，體外循環時間＞60 min、導管留置時間＞10 d以及未使用抗生素是CRBSI的獨立危險因素，而經導管操作的次數＞6次/d則為混雜的危險因素。在獨立的危險因素中，體外循環時間＞60 min對影響最大，而未使用抗生素對CRBSI影響偏小。見表 3。
表3
CRBSI多因素Logistic回歸分析
3 討論
經頸內的CVC為先天性心臟病術后重要生命通道，其不僅可用于生命通道的維持，如TPN和輸液等，同時還可用來監測生命體征，如中心靜脈壓等。因CVC操作較其他靜脈通路相對簡單，尤其對于患兒而言，雖然其頸內置管感染發生率相對較高，但與其他血管置管相比仍為首選。大量文獻表明不同部位的靜脈置管其CRBSI發生率為4%～38%[7, 8]。隨著CVC的廣泛應用，其相關并發癥也逐漸受到人們的重視。在其所發并發癥中，CRBSI發生率高、危害大，研究其發生的危險因素對于ICU的護理工作具有重大的指導意義[7]。
因所有的先天性心臟病手術需在體外循環下完成，而體外循環帶來的炎癥反應的程度與體外循環的時間明顯相關[9, 10]，同時體外循證時間的延長會增加患者出現電解質紊亂、血細胞破壞等的風險，這些因素都在一定程度上影響患者的抵抗力。所以對于安置CVC且體外循環時間＞60 min的患兒，應該予以高度的關注，一旦患兒出現體溫升高且排除其他感染因素、考慮為CVC危險因素時應該及時拔除置管，而更換為經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）[8]。本組有5例體外循環時間＞60 min患兒術后發生CRBSI，因為循環不穩定需要長期泵入血管活性藥物，故置入PICC。
CVC留置的時間越長，發生CRBSI的可能性越大。普通導管在留置時間＜10 d時，感染發生率為8.3%，11～20 d感染發生率為27.8%，而當留置時間＞21 d時，感染發生率達66.7%[11]。在留置時間＞10 d的患兒中，觀察過程一旦出現感染征象應及時更換，更換時應拔除舊管，并取管端培養，同時留取2套血培養（外周及導管血），更換部位重新置管，本組有10例患兒更換部位重新置管。要做好導管接頭的保護和消毒，保持穿刺點干燥，更換時要有高度的無菌意識，進行最大化的鋪無菌面，對于循環不穩定的患兒必須2人操作。進行CVC護理操作前后，如換管、給藥及抽血應嚴格消毒雙手。有條件時可借鑒美國的做法，培訓2～3名資質較高CVC置管護理專業人員，負責全院的CVC留置的規范操作流程，以降低CRBSI。
抗生素的預防使用可防范感染的發生，合理選擇和正確使用抗生素可以降低感染的發生率。懷疑出現CRBSI者，血培養檢查同時做藥物敏感性試驗，根據試驗結果可以及時選擇合適的抗生素給予治療。如本組發生20例為G+菌感染，藥物敏感性試驗結果中有16例對萬古霉素敏感，所以在當日即加用萬古霉素予以抗感染治療，患兒感染均被控制。
理論上來說，每天導管操作次數越多，感染風險越大，但本組導管操作＞6次/d和≤6次/d的患兒CRBSI發生率差異無統計學意義（P＞0.05），可能與研究樣本量不夠大，研究所設置的6次/d數值偏小，操作過程中嚴格遵照無菌操作有關。
鑒于研究樣本量及危險因素的局限性，本研究僅局限于6個影響因素，對于其他影響因素如導管置入的口徑及用途等對CRBSI發生有無影響未予以進一步的深入研究。為此，先天性心臟病術后CRBSI危險因素分析需增加臨床觀察病例及進一步建立更深入的模型分析，進而進一步驗證先天性心臟病術后CRBSI的危險因素。
