引用本文： 吳華東, 高涌. 深靜脈造影檢查在下肢靜脈曲張病因分析中的價值. 華西醫學, 2014, 29(11): 2088-2091. doi: 10.7507/1002-0179.20140628 復制
下肢靜脈曲張是血管外科的常見病和多發病，且為多種疾病共同的臨床表現，易誤診[1]。下肢深靜脈造影術是血管外科常用的技術操作，在下肢靜脈曲張的診斷中具有重要的地位，且是最確切和最實用的診斷方法。我院自2012年1月－2013年1月對394例下肢靜脈曲張患者的689條下肢行深靜脈造影檢查，現對造影資料結果進行回顧性分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共394例下肢靜脈曲張患者，男252例，占64.0%，女142例，占36.0%；年齡16～73歲，平均44.2歲；病程1～30年。臨床表現：患肢腫脹、酸痛伴沉重感、足靴區色素沉著、皮膚脫屑、濕疹及潰瘍形成等，以上患者均有不同程度的下肢淺靜脈迂曲、擴張表現。單純性左下肢病變186例，占47.2%；單純性右下肢病變83例，占21.1%；雙下肢均有病變125例，占31.7%。對689條下肢均行深靜脈順行性造影檢查，其中87例患者同時行左股靜脈套管針穿刺造影檢查，46例患者同時行經股靜脈穿刺下腔靜脈造影檢查。
1.2 造影方法
1.2.1 造影前準備
選用碘佛醇注射液（50 mL/瓶，含碘320 mg/mL），確認碘過敏試驗均為陰性，并常規術前0.5 h給予地塞米松5 mg肌肉注射。
1.2.2 順行性下肢深靜脈造影
患者平臥于數字減影血管造影（DSA）檢查床上，患者取仰臥位，為防止造影劑經交通靜脈支進入淺靜脈回流而影響深靜脈顯影，于患肢踝關節上方扎上止血帶[2]，以頭皮針穿刺患肢足背淺靜脈成功后，持續均勻地注入稀釋造影劑約30～50 mL，約2 min內注射完，自造影劑注入開始起，按動床板步進手動開關，逐漸向近端推進，跟蹤下肢深靜脈顯影，以獲得自足踝部至盆腔處的深靜脈的影像。并于顯示器監視下逐幀觀察深靜脈是否通暢，深靜脈外形、管腔是否規則及瓣膜情況，為使髂股靜脈更好地顯影，在攝取股部及盆腔部位深靜脈影像時，可用手擠壓患者小腿腓腸肌[3]，利用小腿肌泵作用，促進造影劑快速且大量回流至髂股靜脈處。
1.2.3 左股靜脈套管針穿刺造影
在順行性下肢深靜脈造影不能清晰明確左髂靜脈匯入下腔靜脈處通暢情況時可予以此方法。患者仰臥于DSA檢查床上，穿刺部位常規消毒鋪巾，采用Seldinger技術經左側股靜脈套管針穿刺成功后，經置管予以盆腔內諸靜脈行血管造影，明確左髂靜脈匯入下腔靜脈處是否通暢，有無粘連、血栓形成及盆腔側支循環建立情況，以便明確有無左髂靜脈受壓綜合征（Cockett綜合征）。股靜脈顯影后，囑患者做Valsalva試驗，以觀察并評估股淺靜脈瓣膜形態、功能及造影劑逆流情況。
1.2.4 經股靜脈穿刺行下腔靜脈造影
此方法用以明確下腔靜脈匯入右心房處是否通暢。患者仰臥于DSA檢查床上，穿刺部位常規消毒鋪巾，采用Seldinger技術經股靜脈穿刺成功后，置入豬尾管并連接造影劑注射器，對位準確后經置管予以下腔靜脈造影檢查，明確下腔靜脈匯入右心房處有無粘連、狹窄、阻塞及血栓形成，以便明確有無布加綜合征（BCS）。
2 結果
2.1 原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全（PDVI）
PDVI患者184例，349條肢體，占50.7%，根據Kistner分級[4]：0級33條下肢，Ⅰ級47條下肢，Ⅱ級97條下肢，Ⅲ級131條下肢，Ⅳ級42條下肢。順行造影表現為深靜脈全程通暢，主干明顯擴張，呈直筒樣，瓣膜缺如、稀少，瓣膜形態欠佳，瓣膜影模糊，從而使深靜脈失去“竹節狀”的外形，且常伴有淺靜脈的擴張，Valsalva試驗陽性，可見造影劑反流明顯，瓣膜下透亮帶消失。
2.2 單純性大隱靜脈曲張
單純性大隱靜脈曲張患者95例，148條肢體，占21.5%。順行造影可見造影劑在深靜脈內順利上行，全程通暢，粗細均勻，管腔及管壁正常，各瓣膜顯影清晰，呈“竹節狀”顯影，可見部分交通支靜脈顯影，造影劑由深靜脈向交通靜脈內逆流，并與淺靜脈相通，淺靜脈迂曲、擴張，呈蚯蚓狀，部分可見瘤樣擴張。
2.3 左髂靜脈受壓綜合征
Cockett綜合征患者69例，121條肢體，占17.6%。先行順行性下肢深靜脈造影提示左髂靜脈顯影欠佳，再行左股靜脈套管針穿刺造影，以便更直接、清晰地使左髂靜脈顯影，表現為左髂總靜脈匯入下腔靜脈處靜脈橫徑明顯受壓增寬，造影劑淡顯，或存在扭曲成角、充盈缺損、變細狹窄、閉塞等，盆腔內可見明顯的側支循環形成，且側支靜脈血管內造影劑排空延遲。
2.4 BCS
BCS患者34例，54條肢體，占7.8%。先行順行性下肢深靜脈造影提示深靜脈內造影劑回流欠順暢，血流緩慢，為進一步明確診斷，可繼續經股靜脈穿刺行下腔靜脈造影，表現為下腔靜脈匯入右心房處隔膜形成、狹窄、閉鎖，可見側支循環形成，伴或不伴有充盈缺損（血栓形成）。
2.5 下肢深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）
PTS患者11例，16條肢體，占2.3%。順行造影表現為造影劑回流緩慢，病變段深靜脈管壁僵硬、毛糙，主干管腔閉塞或不規則狹窄，可見充盈缺損，部分呈再通后表現，瓣膜影消失，失去“竹節狀”表現，病變段深靜脈周圍可見大量不規則的側支循環形成。
2.6 靜脈畸形骨肥大綜合征（KTS）
KTS患者1例，1條肢體，占0.1%。順行造影表現為部分深靜脈管腔纖細或缺如，局部呈竇樣擴張，或伴有動靜脈瘺形成，結合患者有患肢肢體的增粗、增長以及血管痣、血管瘤等臨床表現可明確診斷。
3 討論
下肢靜脈曲張作為血管外科的常見病、多發病，在臨床上通過簡單的體格檢查并不難診斷，但導致下肢靜脈曲張的病因卻有很多，本次回顧分析也發現，單純性下肢靜脈曲張所占的比例僅占21.5%，為了能給患者實施更合適的治療方法并能取得良好的治療效果，尋找其病因就顯得尤為重要，這也是此次統計的意義所在。深靜脈造影作為下肢靜脈疾病診斷、評估的“金標準”[5]，其優勢是顯而易見的，其可以很好地評估下肢靜脈病變的范圍、程度及血流動力學變化，如靜脈通暢程度、瓣膜形態和功能、交通靜脈支的瓣膜功能等，患者也樂意接受[6]。在我科深靜脈造影也已經作為靜脈曲張患者的常規首選檢查方法。
PDVI的概念由Kistner[4]首先提出，也是公認的導致下肢靜脈曲張的一個常見病因。根據此次統計，PDVI仍是下肢靜脈曲張的最常見病因，其所占比例遠高于單純性下肢靜脈曲張及其他。由于深靜脈瓣膜功能的減退或缺失，血流向遠端深靜脈逆流，從而使下肢靜脈血回流障礙而大量淤積其中，下肢靜脈壓力明顯增加，深靜脈中的血液經交通靜脈支逆流進入下肢淺靜脈，并進一步導致淺靜脈血管的擴張、迂曲。在深靜脈造影過程中適時囑患者行Valsalva試驗，可以很好地觀察并評估股淺靜脈的瓣膜形態、功能及造影劑逆流情況[7]，并予以Kistner分級。
本組數據中，Cockett綜合征也是導致下肢靜脈曲張的重要原因，單從臨床表現及簡單的體格檢查很容易誤診，單純予以大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈抽剝術，術后患肢腫脹、小腿酸痛、沉重感及潰瘍等癥狀不能緩解或緩解不明顯，且靜脈曲張很容易復發，術后復發率可高達40%[8]。故明確導致靜脈曲張的病因尤為重要，但是因髂靜脈位置較高，單純予以下肢深靜脈順行造影不能準確診斷Cockett綜合征，而經左股靜脈套管針穿刺造影則可以直接、清晰地使髂靜脈顯影，能直觀評價髂靜脈通暢情況及盆腔側支，而且適時囑患者行Valsalva動作，還可以觀察股淺靜脈瓣膜形態及逆流情況。若Cockett綜合征診斷明確，需先予以髂靜脈病變段球囊擴張和（或）支架置入術，在保證髂靜脈回流順利、通暢的情況下，再擇期予以大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈抽剝術。
我院地處江淮地區，為BCS的高發地區之一，此次對下肢靜脈曲張患者的數據分析結果，BCS患者也占了相當的數量（7.8%），因其無明顯特異性癥狀，常易被誤診、誤治，效果往往非常不理想，可見明確BCS診斷對其下肢靜脈曲張的治療是非常必要的。結合BCS的病變部位，對于BCS的診斷，僅靠下肢順行性深靜脈造影是很局限的，故在此基礎上同時予以經股靜脈穿刺行下腔靜脈造影是非常有必要的。此方法可以明確下腔靜脈匯入右心房處有無粘連、狹窄、阻塞和血栓形成，肝靜脈是否通暢，以及側支循環建立情況。對于有下肢靜脈曲張癥狀的BCS患者，應先積極解決下腔靜脈的狹窄或阻塞，保證下腔靜脈血液回流的通暢后，方可擇期行大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈抽剝術。
PTS由下肢深靜脈血栓形成引起，其好發于下肢，但發病機制尚未完全明確，患者可表現為不同程度的下肢靜脈曲張，但是目前此類患者仍缺少有效的預防和治療方法，是長期困擾患者和醫生的一個復雜的難題[9]。此次的數據統計顯示，本組共有PTS患者11例，患肢16條，占2.3%，結合患肢深靜脈的順行造影及其病史，明確診斷沒有太大難度，但是其患肢深靜脈主干的通暢性已被破壞，多數靠側支循環回流，下肢的靜脈曲張可暫不予以外科處理，可予以彈力襪應用，或嘗試予以病變段深靜脈分期介入手術治療[10]，以緩解癥狀。跟PTS一樣，KTS的病因亦尚不清楚，且較為罕見，其治療也要視臨床表現的嚴重程度而定[11]，對于KTS患者下肢的靜脈曲張可予以大隱靜脈高位結扎+抽剝術，應處理好交通靜脈支。
綜上所述，作為血管外科的常見病、多發病的下肢靜脈曲張，其由多種病因引起，其中以PDVI所占比例最多。而臨床治療過程中要想順利選擇適當的治療方案并取得良好的治療效果，明確病因極為重要。由于部分小腿靜脈血管較細，且存在解剖變異、下肢水腫及腸腔氣體、體型、體位等因素，使超聲檢查的靈敏度明顯降低[12]。而深靜脈造影通過數字減影技術除去了骨骼及軟組織影，使血管顯示更加清晰。通過對數字圖像的減影、非減影以及動態回放等處理，可由遠及近地使血管逐漸顯影，能夠更清楚地顯示病變的部位、程度、瓣膜的數量、功能和側支循環建立及血液動力學變化等情況[13]。且深靜脈造影可在顯示器上即時閱片，其創傷小、簡便安全且效果好，為血管外科醫生對下肢靜脈曲張的診治提供了可靠的醫學影像學依據。
下肢靜脈曲張是血管外科的常見病和多發病，且為多種疾病共同的臨床表現，易誤診[1]。下肢深靜脈造影術是血管外科常用的技術操作，在下肢靜脈曲張的診斷中具有重要的地位，且是最確切和最實用的診斷方法。我院自2012年1月－2013年1月對394例下肢靜脈曲張患者的689條下肢行深靜脈造影檢查，現對造影資料結果進行回顧性分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共394例下肢靜脈曲張患者，男252例，占64.0%，女142例，占36.0%；年齡16～73歲，平均44.2歲；病程1～30年。臨床表現：患肢腫脹、酸痛伴沉重感、足靴區色素沉著、皮膚脫屑、濕疹及潰瘍形成等，以上患者均有不同程度的下肢淺靜脈迂曲、擴張表現。單純性左下肢病變186例，占47.2%；單純性右下肢病變83例，占21.1%；雙下肢均有病變125例，占31.7%。對689條下肢均行深靜脈順行性造影檢查，其中87例患者同時行左股靜脈套管針穿刺造影檢查，46例患者同時行經股靜脈穿刺下腔靜脈造影檢查。
1.2 造影方法
1.2.1 造影前準備
選用碘佛醇注射液（50 mL/瓶，含碘320 mg/mL），確認碘過敏試驗均為陰性，并常規術前0.5 h給予地塞米松5 mg肌肉注射。
1.2.2 順行性下肢深靜脈造影
患者平臥于數字減影血管造影（DSA）檢查床上，患者取仰臥位，為防止造影劑經交通靜脈支進入淺靜脈回流而影響深靜脈顯影，于患肢踝關節上方扎上止血帶[2]，以頭皮針穿刺患肢足背淺靜脈成功后，持續均勻地注入稀釋造影劑約30～50 mL，約2 min內注射完，自造影劑注入開始起，按動床板步進手動開關，逐漸向近端推進，跟蹤下肢深靜脈顯影，以獲得自足踝部至盆腔處的深靜脈的影像。并于顯示器監視下逐幀觀察深靜脈是否通暢，深靜脈外形、管腔是否規則及瓣膜情況，為使髂股靜脈更好地顯影，在攝取股部及盆腔部位深靜脈影像時，可用手擠壓患者小腿腓腸肌[3]，利用小腿肌泵作用，促進造影劑快速且大量回流至髂股靜脈處。
1.2.3 左股靜脈套管針穿刺造影
在順行性下肢深靜脈造影不能清晰明確左髂靜脈匯入下腔靜脈處通暢情況時可予以此方法。患者仰臥于DSA檢查床上，穿刺部位常規消毒鋪巾，采用Seldinger技術經左側股靜脈套管針穿刺成功后，經置管予以盆腔內諸靜脈行血管造影，明確左髂靜脈匯入下腔靜脈處是否通暢，有無粘連、血栓形成及盆腔側支循環建立情況，以便明確有無左髂靜脈受壓綜合征（Cockett綜合征）。股靜脈顯影后，囑患者做Valsalva試驗，以觀察并評估股淺靜脈瓣膜形態、功能及造影劑逆流情況。
1.2.4 經股靜脈穿刺行下腔靜脈造影
此方法用以明確下腔靜脈匯入右心房處是否通暢。患者仰臥于DSA檢查床上，穿刺部位常規消毒鋪巾，采用Seldinger技術經股靜脈穿刺成功后，置入豬尾管并連接造影劑注射器，對位準確后經置管予以下腔靜脈造影檢查，明確下腔靜脈匯入右心房處有無粘連、狹窄、阻塞及血栓形成，以便明確有無布加綜合征（BCS）。
2 結果
2.1 原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全（PDVI）
PDVI患者184例，349條肢體，占50.7%，根據Kistner分級[4]：0級33條下肢，Ⅰ級47條下肢，Ⅱ級97條下肢，Ⅲ級131條下肢，Ⅳ級42條下肢。順行造影表現為深靜脈全程通暢，主干明顯擴張，呈直筒樣，瓣膜缺如、稀少，瓣膜形態欠佳，瓣膜影模糊，從而使深靜脈失去“竹節狀”的外形，且常伴有淺靜脈的擴張，Valsalva試驗陽性，可見造影劑反流明顯，瓣膜下透亮帶消失。
2.2 單純性大隱靜脈曲張
單純性大隱靜脈曲張患者95例，148條肢體，占21.5%。順行造影可見造影劑在深靜脈內順利上行，全程通暢，粗細均勻，管腔及管壁正常，各瓣膜顯影清晰，呈“竹節狀”顯影，可見部分交通支靜脈顯影，造影劑由深靜脈向交通靜脈內逆流，并與淺靜脈相通，淺靜脈迂曲、擴張，呈蚯蚓狀，部分可見瘤樣擴張。
2.3 左髂靜脈受壓綜合征
Cockett綜合征患者69例，121條肢體，占17.6%。先行順行性下肢深靜脈造影提示左髂靜脈顯影欠佳，再行左股靜脈套管針穿刺造影，以便更直接、清晰地使左髂靜脈顯影，表現為左髂總靜脈匯入下腔靜脈處靜脈橫徑明顯受壓增寬，造影劑淡顯，或存在扭曲成角、充盈缺損、變細狹窄、閉塞等，盆腔內可見明顯的側支循環形成，且側支靜脈血管內造影劑排空延遲。
2.4 BCS
BCS患者34例，54條肢體，占7.8%。先行順行性下肢深靜脈造影提示深靜脈內造影劑回流欠順暢，血流緩慢，為進一步明確診斷，可繼續經股靜脈穿刺行下腔靜脈造影，表現為下腔靜脈匯入右心房處隔膜形成、狹窄、閉鎖，可見側支循環形成，伴或不伴有充盈缺損（血栓形成）。
2.5 下肢深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）
PTS患者11例，16條肢體，占2.3%。順行造影表現為造影劑回流緩慢，病變段深靜脈管壁僵硬、毛糙，主干管腔閉塞或不規則狹窄，可見充盈缺損，部分呈再通后表現，瓣膜影消失，失去“竹節狀”表現，病變段深靜脈周圍可見大量不規則的側支循環形成。
2.6 靜脈畸形骨肥大綜合征（KTS）
KTS患者1例，1條肢體，占0.1%。順行造影表現為部分深靜脈管腔纖細或缺如，局部呈竇樣擴張，或伴有動靜脈瘺形成，結合患者有患肢肢體的增粗、增長以及血管痣、血管瘤等臨床表現可明確診斷。
3 討論
下肢靜脈曲張作為血管外科的常見病、多發病，在臨床上通過簡單的體格檢查并不難診斷，但導致下肢靜脈曲張的病因卻有很多，本次回顧分析也發現，單純性下肢靜脈曲張所占的比例僅占21.5%，為了能給患者實施更合適的治療方法并能取得良好的治療效果，尋找其病因就顯得尤為重要，這也是此次統計的意義所在。深靜脈造影作為下肢靜脈疾病診斷、評估的“金標準”[5]，其優勢是顯而易見的，其可以很好地評估下肢靜脈病變的范圍、程度及血流動力學變化，如靜脈通暢程度、瓣膜形態和功能、交通靜脈支的瓣膜功能等，患者也樂意接受[6]。在我科深靜脈造影也已經作為靜脈曲張患者的常規首選檢查方法。
PDVI的概念由Kistner[4]首先提出，也是公認的導致下肢靜脈曲張的一個常見病因。根據此次統計，PDVI仍是下肢靜脈曲張的最常見病因，其所占比例遠高于單純性下肢靜脈曲張及其他。由于深靜脈瓣膜功能的減退或缺失，血流向遠端深靜脈逆流，從而使下肢靜脈血回流障礙而大量淤積其中，下肢靜脈壓力明顯增加，深靜脈中的血液經交通靜脈支逆流進入下肢淺靜脈，并進一步導致淺靜脈血管的擴張、迂曲。在深靜脈造影過程中適時囑患者行Valsalva試驗，可以很好地觀察并評估股淺靜脈的瓣膜形態、功能及造影劑逆流情況[7]，并予以Kistner分級。
本組數據中，Cockett綜合征也是導致下肢靜脈曲張的重要原因，單從臨床表現及簡單的體格檢查很容易誤診，單純予以大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈抽剝術，術后患肢腫脹、小腿酸痛、沉重感及潰瘍等癥狀不能緩解或緩解不明顯，且靜脈曲張很容易復發，術后復發率可高達40%[8]。故明確導致靜脈曲張的病因尤為重要，但是因髂靜脈位置較高，單純予以下肢深靜脈順行造影不能準確診斷Cockett綜合征，而經左股靜脈套管針穿刺造影則可以直接、清晰地使髂靜脈顯影，能直觀評價髂靜脈通暢情況及盆腔側支，而且適時囑患者行Valsalva動作，還可以觀察股淺靜脈瓣膜形態及逆流情況。若Cockett綜合征診斷明確，需先予以髂靜脈病變段球囊擴張和（或）支架置入術，在保證髂靜脈回流順利、通暢的情況下，再擇期予以大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈抽剝術。
我院地處江淮地區，為BCS的高發地區之一，此次對下肢靜脈曲張患者的數據分析結果，BCS患者也占了相當的數量（7.8%），因其無明顯特異性癥狀，常易被誤診、誤治，效果往往非常不理想，可見明確BCS診斷對其下肢靜脈曲張的治療是非常必要的。結合BCS的病變部位，對于BCS的診斷，僅靠下肢順行性深靜脈造影是很局限的，故在此基礎上同時予以經股靜脈穿刺行下腔靜脈造影是非常有必要的。此方法可以明確下腔靜脈匯入右心房處有無粘連、狹窄、阻塞和血栓形成，肝靜脈是否通暢，以及側支循環建立情況。對于有下肢靜脈曲張癥狀的BCS患者，應先積極解決下腔靜脈的狹窄或阻塞，保證下腔靜脈血液回流的通暢后，方可擇期行大隱靜脈高位結扎+曲張靜脈抽剝術。
PTS由下肢深靜脈血栓形成引起，其好發于下肢，但發病機制尚未完全明確，患者可表現為不同程度的下肢靜脈曲張，但是目前此類患者仍缺少有效的預防和治療方法，是長期困擾患者和醫生的一個復雜的難題[9]。此次的數據統計顯示，本組共有PTS患者11例，患肢16條，占2.3%，結合患肢深靜脈的順行造影及其病史，明確診斷沒有太大難度，但是其患肢深靜脈主干的通暢性已被破壞，多數靠側支循環回流，下肢的靜脈曲張可暫不予以外科處理，可予以彈力襪應用，或嘗試予以病變段深靜脈分期介入手術治療[10]，以緩解癥狀。跟PTS一樣，KTS的病因亦尚不清楚，且較為罕見，其治療也要視臨床表現的嚴重程度而定[11]，對于KTS患者下肢的靜脈曲張可予以大隱靜脈高位結扎+抽剝術，應處理好交通靜脈支。
綜上所述，作為血管外科的常見病、多發病的下肢靜脈曲張，其由多種病因引起，其中以PDVI所占比例最多。而臨床治療過程中要想順利選擇適當的治療方案并取得良好的治療效果，明確病因極為重要。由于部分小腿靜脈血管較細，且存在解剖變異、下肢水腫及腸腔氣體、體型、體位等因素，使超聲檢查的靈敏度明顯降低[12]。而深靜脈造影通過數字減影技術除去了骨骼及軟組織影，使血管顯示更加清晰。通過對數字圖像的減影、非減影以及動態回放等處理，可由遠及近地使血管逐漸顯影，能夠更清楚地顯示病變的部位、程度、瓣膜的數量、功能和側支循環建立及血液動力學變化等情況[13]。且深靜脈造影可在顯示器上即時閱片，其創傷小、簡便安全且效果好，為血管外科醫生對下肢靜脈曲張的診治提供了可靠的醫學影像學依據。