引用本文： 肖正偉, 樊世富, 涂長蘋, 劉學貴, 袁明, 陳杰. CT在輸尿管腫瘤診斷中的價值. 華西醫學, 2014, 29(11): 2085-2087. doi: 10.7507/1002-0179.20140627 復制
輸尿管占位性病變中，惡性腫瘤少見，但近年來有關輸尿管良性腫瘤的文獻報道增多，其發病率有增高趨勢。臨床上以無痛性肉眼血尿為主，一般無明顯腰痛，無特異性癥狀，病變處較隱蔽，為診斷帶來一些困難。CT作為非損傷性檢查結合CT尿路造影對其診斷有明顯優越性，且能提供本系統以外的一些病理情況。本文搜集了52例輸尿管腫瘤患者的CT表現，探討CT對輸尿管腫瘤診斷的價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2011年8月－2013年7月的輸尿管腫瘤患者52例，其中男32例，女20例；年齡19～84歲，平均53.4歲。主要臨床表現為無痛性肉眼血尿和腰痛。超聲檢查均有不同程度的腎盂、輸尿管積水。
1.2 掃描方法及圖像處理
應用SOMATOM Defintion AS CT對52例患者行全尿路平掃、腎動脈期、門脈期和（或）實質期全尿路掃描、排泄期全尿路掃描。動脈期25 s、門脈期60 s、實質期 100 s，延遲掃描視腎臟功能而定，延遲時間16～60 min不等。掃描參數：管電壓120 kV，層厚5 mm，增強采用非離子型造影劑碘海醇（含碘300 mg/mL）100 mL靜脈注射，注射速率2.5～3.5 mL/s。掃描完畢以1 mm層厚、1 mm間隔重建圖像行三維后處理。采用技術有多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）等方法。
2 結果
輸尿管上段腫瘤5例，中上段腫瘤8例，中段腫瘤11例，中下段腫瘤8例，下段腫瘤20例。其中鄰近臟器受累13例，遠處轉移9例。CT表現為：① 輸尿管行經區域大小不等的軟組織結節或腫塊占位31例，直徑約0.5～6.0 cm，其中外形不規則結節或腫塊13例（圖 1），類圓形、邊界清楚的軟組織密度結節或腫塊18例（圖 2），增強后均明顯強化，CT值較平掃提高約45～60 HU；② 輸尿管管壁局限性增厚，管腔狹窄11例（圖 3），增強掃描環形強化；③ 輸尿管與膀胱夾角改變18例（圖 3c），角度由銳角變鈍角或角度消失；④ 輸尿管腎盂積水52例（圖 2b、3b）。病理類型：移行上皮癌47例，鱗癌3例，腺癌2例。
圖1
左側輸尿管腫瘤CT像 1a. CT平掃，左側輸尿管跨髂血管段管壁增厚，管腔狹窄（白箭） 1b. CT增強掃描，左側輸尿管跨髂血管段管壁明顯強化（黑箭） 1c. VR圖，左側輸尿管上段及左腎盂、腎盞未見顯示 ? ?圖 2 右側輸尿管腫瘤伴右腎及輸尿管積水CT像 2a. 增強掃描，右側輸尿管腔內軟組織結節影（白箭） 2b. MPR矢狀面重建，更直觀顯示右側輸尿管腔內軟組織密度影（黑箭），其上輸尿管、右腎盂、腎盞積水（白箭） ? ? 圖 3左側輸尿管腫瘤伴左腎及輸尿管積水CT像 3a. CT增強掃描，左側輸尿管上段管壁增厚（白箭） 3b. CT平掃，左腎積水（白箭） 3c. CPR圖，示輸尿管與膀胱夾角改變（白箭） 3d. VR圖 3e. MIP圖 3f. MPR矢狀位重建圖
3 討論
3.1 輸尿管腫瘤的病理和臨床表現
輸尿管上皮為移行細胞，與腎盂、膀胱上皮在胚胎來源和組織形態完全相似，故輸尿管腫瘤與腎盂腫瘤一樣絕大多數為移行上皮癌，鱗狀細胞癌、腺癌和未分化癌少見。巴爾干半島腎病和間質性腎炎為腎盂輸尿管癌的常見病因，有明顯區域性，此外還可能與環境、職業及遺傳等因素有關。
由于輸尿管壁很薄，腫瘤常早期侵犯管壁全層或周圍結構，也由于輸尿管壁有豐富的淋巴管網和毛細血管網，早期易通過淋巴結轉移或血行轉移至肺、肝臟和骨骼。輸尿管腫瘤的易多發，或孤立存在，或由腎盂腫瘤蔓延、種植形成，也可由膀胱腫瘤向上蔓延而來。輸尿管下段常為腫瘤的好發部位。一般單側發病，雙側同時發病較罕見。
血尿是最常見癥狀，也是多數患者的最初癥狀。肉眼血尿最常見，少數為鏡下血尿。好發于中老年，男性多于女性。患者多數無陽性體征，一般無明顯腰痛。當腫瘤發生浸潤和輸尿管發生梗阻時會出現腰部疼痛，以非放射性鈍痛為主。如有活動出血伴血塊形成時，可因急性尿路梗阻而出現間歇性陣發性絞痛。
3.2 輸尿管腫瘤的多排螺旋CT表現及價值
輸尿管腫瘤在CT上有比較典型的表現[1]，特別是增強后在靜脈期病灶呈均勻或不均勻的明顯強化。本組患者的CT表現有以下特點：① 直接征象：A. 軟組織結節或腫塊，密度不均勻，外形不規則，如發現腫塊的中心可偏離輸尿管行經的位置，則腫瘤已侵犯至輸尿管管壁以外或累及周圍結構；局部類圓形、邊界清楚的軟組織密度結節或腫塊，小的腫塊密度均勻，增強后明顯強化。B. 輸尿管管壁局限性增厚，病變邊緣與正常輸尿管交界部呈偏心或環狀不規則改變，管腔變窄，增強掃描環形強化。② 間接征象：輸尿管末端病變最常見最明顯的影像學間接征象是伴有不同程度同側輸尿管及腎盂積水。本組患者均伴有不同程度積水，但該征象不具備特異性。輸尿管與膀胱交界處角度的變化是腔外性及管壁浸潤性病變的特征性間接征象之一。其中52例中有18例可見此征象，主要表現為角度由清晰變模糊，銳角變鈍角及角度消失[2]。
CT診斷輸尿管腫瘤的敏感性略高于尿路造影檢查，尤其是對腎功能喪失和不能逆行插管者，CT具有明顯優勢。Kenney等[3]認為CT可檢出5.0 mm以上的腫瘤，多數輸尿管腫瘤CT平掃的密度近似肌肉密度，且常合并近端輸尿管擴張。因此，當檢查發現腎盂或輸尿管積水時應查找梗阻原因，沿擴張的輸尿管做連續掃描，注意每個層面管腔內密度和管壁變化，興趣區薄層掃描能增加診斷信息[4]。
多層螺旋CT行薄層容積掃描前不需腸道準備，檢查時也不需腹部加壓且1次屏氣便能完成大范圍掃描，避免了因呼吸而導致的遺漏；成像速度快，檢查時間短，可減少運動偽影。薄層容積采集掃描后三維后處理MPR重組技術可從不同方位觀察輸尿管與周圍組織間關系，尤其是CPR技術可通過人工描繪辦法將走行迂曲、不同平面的輸尿管進行重建而展現在同一平面上，直觀顯示腫瘤在輸尿管的部位、形態、縱向長度及腫瘤上方輸尿管梗阻情況，彌補軸位圖像的不足；排泄期行MIP、VR重建可獲得類似靜脈腎盂造影圖像，觀察病變部位和輸尿管全長，對定位和臨床治療有一定的幫助，可清楚顯示多發的腫瘤，也可減少與鄰近結構混淆及增加對病變的顯示。
綜上所述，因尿路腫瘤易于多發，為避免多病灶漏診，應行全尿路掃描。多層螺旋CT橫斷位圖像及MPR圖像均能清楚顯示輸尿管病變的性質、部位、大小、形態、分布范圍、尿路梗阻程度及病變與周圍組織的關系，與臨床手術對照的一致性高。但橫斷位圖像只能得到二維信息，缺少空間立體感及整體感，無法從多方位觀察輸尿管解剖結構，對病變與其他臟器毗鄰關系顯示較差。MPR能從任意方向觀察輸尿管病變的各種征象及與周圍結構的關系，提供更豐富的臨床診斷信息，對輸尿管病變的診斷更準確；但MPR為二維平面圖像，不能將迂曲的輸尿管顯示在同一平面上，而多平面曲面重建卻能將迂曲的輸尿管全程伸展、拉直展示在同一平面上，并在重建的圖像上直接測量輸尿管病變的長度，但此項處理圖像與操作者的技術密切相關。VR是三維重建圖像能顯示腎臟分泌期充盈造影劑的輸尿管圖像，顯示圖像質量與磁共振尿路成像及靜脈腎盂造影相似，能從任意角度觀察輸尿管的情況[5]，并可以骨盆、腰骶椎骨性結構作為標記具體測量輸尿管病變的長度，以及至膀胱的距離。但易受腎臟功能影響，當腎臟功能消失或輸尿管嚴重梗阻積水而輸尿管內無造影劑充盈時，VR就不能顯示輸尿管，也不能顯示病變輸尿管的細微結構以及輸尿管周圍組織有無炎性粘連等改變。
CT檢查有較高分辨力，在平掃及行增強掃描后，能清楚顯示病變密度、浸潤范圍及和周圍器官的關系，相對于尿路造影具有以下優勢：檢查者無需特殊準備；靜脈尿路造影中尿路不顯影，腎臟積水；輸尿管下段腫瘤致插管困難，或其他原因引起的插管失敗；尿路造影僅顯示腎盂輸尿管交界處或輸尿管狹窄，不能定性；可鑒別腎盂癌和腎癌向腎盂內侵犯，可清晰顯示腎周器官受侵犯和區域淋巴結轉移情況[6]。將CT作為腎盂和輸尿管腫瘤的檢查方法，可提高腎盂和輸尿管腫瘤診斷的準確率。且對顯示腫瘤有無外侵和受侵程度，通過計算機處理，為臨床提供豐富的影像信息，對指導輸尿管腫瘤的治療，制定手術計劃有重大意義[7]。
輸尿管占位性病變中，惡性腫瘤少見，但近年來有關輸尿管良性腫瘤的文獻報道增多，其發病率有增高趨勢。臨床上以無痛性肉眼血尿為主，一般無明顯腰痛，無特異性癥狀，病變處較隱蔽，為診斷帶來一些困難。CT作為非損傷性檢查結合CT尿路造影對其診斷有明顯優越性，且能提供本系統以外的一些病理情況。本文搜集了52例輸尿管腫瘤患者的CT表現，探討CT對輸尿管腫瘤診斷的價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集我院2011年8月－2013年7月的輸尿管腫瘤患者52例，其中男32例，女20例；年齡19～84歲，平均53.4歲。主要臨床表現為無痛性肉眼血尿和腰痛。超聲檢查均有不同程度的腎盂、輸尿管積水。
1.2 掃描方法及圖像處理
應用SOMATOM Defintion AS CT對52例患者行全尿路平掃、腎動脈期、門脈期和（或）實質期全尿路掃描、排泄期全尿路掃描。動脈期25 s、門脈期60 s、實質期 100 s，延遲掃描視腎臟功能而定，延遲時間16～60 min不等。掃描參數：管電壓120 kV，層厚5 mm，增強采用非離子型造影劑碘海醇（含碘300 mg/mL）100 mL靜脈注射，注射速率2.5～3.5 mL/s。掃描完畢以1 mm層厚、1 mm間隔重建圖像行三維后處理。采用技術有多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）等方法。
2 結果
輸尿管上段腫瘤5例，中上段腫瘤8例，中段腫瘤11例，中下段腫瘤8例，下段腫瘤20例。其中鄰近臟器受累13例，遠處轉移9例。CT表現為：① 輸尿管行經區域大小不等的軟組織結節或腫塊占位31例，直徑約0.5～6.0 cm，其中外形不規則結節或腫塊13例（圖 1），類圓形、邊界清楚的軟組織密度結節或腫塊18例（圖 2），增強后均明顯強化，CT值較平掃提高約45～60 HU；② 輸尿管管壁局限性增厚，管腔狹窄11例（圖 3），增強掃描環形強化；③ 輸尿管與膀胱夾角改變18例（圖 3c），角度由銳角變鈍角或角度消失；④ 輸尿管腎盂積水52例（圖 2b、3b）。病理類型：移行上皮癌47例，鱗癌3例，腺癌2例。
圖1
左側輸尿管腫瘤CT像 1a. CT平掃，左側輸尿管跨髂血管段管壁增厚，管腔狹窄（白箭） 1b. CT增強掃描，左側輸尿管跨髂血管段管壁明顯強化（黑箭） 1c. VR圖，左側輸尿管上段及左腎盂、腎盞未見顯示 ? ?圖 2 右側輸尿管腫瘤伴右腎及輸尿管積水CT像 2a. 增強掃描，右側輸尿管腔內軟組織結節影（白箭） 2b. MPR矢狀面重建，更直觀顯示右側輸尿管腔內軟組織密度影（黑箭），其上輸尿管、右腎盂、腎盞積水（白箭） ? ? 圖 3左側輸尿管腫瘤伴左腎及輸尿管積水CT像 3a. CT增強掃描，左側輸尿管上段管壁增厚（白箭） 3b. CT平掃，左腎積水（白箭） 3c. CPR圖，示輸尿管與膀胱夾角改變（白箭） 3d. VR圖 3e. MIP圖 3f. MPR矢狀位重建圖
3 討論
3.1 輸尿管腫瘤的病理和臨床表現
輸尿管上皮為移行細胞，與腎盂、膀胱上皮在胚胎來源和組織形態完全相似，故輸尿管腫瘤與腎盂腫瘤一樣絕大多數為移行上皮癌，鱗狀細胞癌、腺癌和未分化癌少見。巴爾干半島腎病和間質性腎炎為腎盂輸尿管癌的常見病因，有明顯區域性，此外還可能與環境、職業及遺傳等因素有關。
由于輸尿管壁很薄，腫瘤常早期侵犯管壁全層或周圍結構，也由于輸尿管壁有豐富的淋巴管網和毛細血管網，早期易通過淋巴結轉移或血行轉移至肺、肝臟和骨骼。輸尿管腫瘤的易多發，或孤立存在，或由腎盂腫瘤蔓延、種植形成，也可由膀胱腫瘤向上蔓延而來。輸尿管下段常為腫瘤的好發部位。一般單側發病，雙側同時發病較罕見。
血尿是最常見癥狀，也是多數患者的最初癥狀。肉眼血尿最常見，少數為鏡下血尿。好發于中老年，男性多于女性。患者多數無陽性體征，一般無明顯腰痛。當腫瘤發生浸潤和輸尿管發生梗阻時會出現腰部疼痛，以非放射性鈍痛為主。如有活動出血伴血塊形成時，可因急性尿路梗阻而出現間歇性陣發性絞痛。
3.2 輸尿管腫瘤的多排螺旋CT表現及價值
輸尿管腫瘤在CT上有比較典型的表現[1]，特別是增強后在靜脈期病灶呈均勻或不均勻的明顯強化。本組患者的CT表現有以下特點：① 直接征象：A. 軟組織結節或腫塊，密度不均勻，外形不規則，如發現腫塊的中心可偏離輸尿管行經的位置，則腫瘤已侵犯至輸尿管管壁以外或累及周圍結構；局部類圓形、邊界清楚的軟組織密度結節或腫塊，小的腫塊密度均勻，增強后明顯強化。B. 輸尿管管壁局限性增厚，病變邊緣與正常輸尿管交界部呈偏心或環狀不規則改變，管腔變窄，增強掃描環形強化。② 間接征象：輸尿管末端病變最常見最明顯的影像學間接征象是伴有不同程度同側輸尿管及腎盂積水。本組患者均伴有不同程度積水，但該征象不具備特異性。輸尿管與膀胱交界處角度的變化是腔外性及管壁浸潤性病變的特征性間接征象之一。其中52例中有18例可見此征象，主要表現為角度由清晰變模糊，銳角變鈍角及角度消失[2]。
CT診斷輸尿管腫瘤的敏感性略高于尿路造影檢查，尤其是對腎功能喪失和不能逆行插管者，CT具有明顯優勢。Kenney等[3]認為CT可檢出5.0 mm以上的腫瘤，多數輸尿管腫瘤CT平掃的密度近似肌肉密度，且常合并近端輸尿管擴張。因此，當檢查發現腎盂或輸尿管積水時應查找梗阻原因，沿擴張的輸尿管做連續掃描，注意每個層面管腔內密度和管壁變化，興趣區薄層掃描能增加診斷信息[4]。
多層螺旋CT行薄層容積掃描前不需腸道準備，檢查時也不需腹部加壓且1次屏氣便能完成大范圍掃描，避免了因呼吸而導致的遺漏；成像速度快，檢查時間短，可減少運動偽影。薄層容積采集掃描后三維后處理MPR重組技術可從不同方位觀察輸尿管與周圍組織間關系，尤其是CPR技術可通過人工描繪辦法將走行迂曲、不同平面的輸尿管進行重建而展現在同一平面上，直觀顯示腫瘤在輸尿管的部位、形態、縱向長度及腫瘤上方輸尿管梗阻情況，彌補軸位圖像的不足；排泄期行MIP、VR重建可獲得類似靜脈腎盂造影圖像，觀察病變部位和輸尿管全長，對定位和臨床治療有一定的幫助，可清楚顯示多發的腫瘤，也可減少與鄰近結構混淆及增加對病變的顯示。
綜上所述，因尿路腫瘤易于多發，為避免多病灶漏診，應行全尿路掃描。多層螺旋CT橫斷位圖像及MPR圖像均能清楚顯示輸尿管病變的性質、部位、大小、形態、分布范圍、尿路梗阻程度及病變與周圍組織的關系，與臨床手術對照的一致性高。但橫斷位圖像只能得到二維信息，缺少空間立體感及整體感，無法從多方位觀察輸尿管解剖結構，對病變與其他臟器毗鄰關系顯示較差。MPR能從任意方向觀察輸尿管病變的各種征象及與周圍結構的關系，提供更豐富的臨床診斷信息，對輸尿管病變的診斷更準確；但MPR為二維平面圖像，不能將迂曲的輸尿管顯示在同一平面上，而多平面曲面重建卻能將迂曲的輸尿管全程伸展、拉直展示在同一平面上，并在重建的圖像上直接測量輸尿管病變的長度，但此項處理圖像與操作者的技術密切相關。VR是三維重建圖像能顯示腎臟分泌期充盈造影劑的輸尿管圖像，顯示圖像質量與磁共振尿路成像及靜脈腎盂造影相似，能從任意角度觀察輸尿管的情況[5]，并可以骨盆、腰骶椎骨性結構作為標記具體測量輸尿管病變的長度，以及至膀胱的距離。但易受腎臟功能影響，當腎臟功能消失或輸尿管嚴重梗阻積水而輸尿管內無造影劑充盈時，VR就不能顯示輸尿管，也不能顯示病變輸尿管的細微結構以及輸尿管周圍組織有無炎性粘連等改變。
CT檢查有較高分辨力，在平掃及行增強掃描后，能清楚顯示病變密度、浸潤范圍及和周圍器官的關系，相對于尿路造影具有以下優勢：檢查者無需特殊準備；靜脈尿路造影中尿路不顯影，腎臟積水；輸尿管下段腫瘤致插管困難，或其他原因引起的插管失敗；尿路造影僅顯示腎盂輸尿管交界處或輸尿管狹窄，不能定性；可鑒別腎盂癌和腎癌向腎盂內侵犯，可清晰顯示腎周器官受侵犯和區域淋巴結轉移情況[6]。將CT作為腎盂和輸尿管腫瘤的檢查方法，可提高腎盂和輸尿管腫瘤診斷的準確率。且對顯示腫瘤有無外侵和受侵程度，通過計算機處理，為臨床提供豐富的影像信息，對指導輸尿管腫瘤的治療，制定手術計劃有重大意義[7]。
