引用本文： 張洪靜, 魏懿, 鄧開鴻, 肖家和, 楊喜彪. 腮腺結核病的CT表現. 華西醫學, 2014, 29(11): 2081-2084. doi: 10.7507/1002-0179.20140626 復制
腮腺結核病是一種少見的涎腺感染性病變[1]，約占全身結核病的0.05%[2]，由DePaoli在1896年首次報告[3]。大涎腺結核病有70%發生在腮腺，27%發生在頜下腺，3%發生在舌下腺[4]，臨床表現缺乏特征性，與腮腺腫瘤鑒別困難。我們對9例經手術病理及實驗室檢查證實的腮腺結核病患者的CT表現與臨床資料作回顧性分析與探討，旨在提高對該病的影像學表現的認識，以利于診斷與鑒別診斷。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集2009年8月－2012年12月期間在四川大學華西醫院行手術切除并經光學顯微鏡和免疫組織化學檢測證實且術前行多層螺旋CT檢查的腮腺結核病9例，其中男2例，女7例；年齡21～63歲，平均47.1歲；病程為1+個月～20+年不等，臨床主要以“發現耳部周圍包塊”就診，為無痛性或疼痛性包塊，生長緩慢，正規抗炎治療無效果。本研究中，1例腮腺淋巴結結核病患者有腸結核病史，1例患有干燥綜合征，其余患者均無肺結核和其他肺外結核史，亦無明確結核病密切接觸史，無結核中毒癥狀及相關體征，無人類免疫缺陷病毒感染及其他免疫系統疾病。
1.2 檢查技術及參數
本組6例采用Philips Brilliance 16層螺旋CT儀（荷蘭飛利浦公司），3例采用Siemens Definition雙源CT儀（德國西門子公司），掃描層厚為5 mm，掃描范圍自顱底到胸廓入口層面。所有患者均為團注增強掃描，對比劑為碘普羅胺（碘濃度300 mg/mL），劑量為2 mL/kg，注射流率2 mL/s，在對比劑注射完畢10～15 s后行CT掃描。
1.3 圖像評價
由3位醫師閱片，根據平掃及增強掃描結果，記錄病灶部位、大小、形態、密度、強化形式，有無臨近頸闊肌、皮下脂肪及皮膚增厚，有無頸部淋巴結增大。
2 結果
2.1 CT表現
本組9例患者，其中腮腺淋巴結結核病8例（表 1），腮腺實質結核病1例；均單側發病，左側7例，右側2例。
表1
8例腮腺淋巴結結核病CT表現
8例腮腺淋巴結結核病患者3例為單發，5例為多發；共30枚病灶，均位于淺葉，大小約0.5～4.5 cm，其中13枚呈腫塊狀，內5枚為多個結節融合（圖 1），另外17枚呈結節狀；平掃呈均勻稍低密度（圖 2），實性成分CT值約22～48 HU，增強后CT值約58～120 HU。共有3種強化方式：中等密度均勻實性強化25枚（圖 3）；環狀強化4枚，表現為中央液化壞死不強化，周圍實性成分均勻強化（圖 4）；花邊狀強化1枚（圖 5），該例患者伴發干燥綜合征。6例臨近頸闊肌、皮下脂肪及皮膚不同程度增厚、模糊，以患干燥綜合征者表現明顯，并伴有咽旁間隙腫脹及多發條索影（圖 5）。
圖1
右側腮腺淋巴結結核CT像多個結節融合成腫塊（黑箭） ? ?圖 2 左側腮腺淋巴結結核CT像平掃呈均勻稍低密度影（黑箭），伴左側頸部淋巴結增多、增大（白箭） ? ? 圖 3左側腮腺單發淋巴結結核CT像增強后呈均勻實性強化（黑箭） ? ? 圖 4左側腮腺淋巴結結核CT像增強后呈環狀強化（黑箭），頸部部分淋巴結呈環狀強化（白箭） ? ? 圖 5左側腮腺淋巴結結核CT像伴臨近頸闊肌、皮下脂肪增厚、模糊（白箭），咽旁間隙腫脹，見條索影，增強后呈花邊狀強化（黑箭） ? ? 圖 6左側腮腺實質結核CT像增強后整個腮腺實質（黑箭）呈彌漫性強化，中心見不規則液化、壞死（白箭），臨近頸闊肌、皮下脂肪層稍腫脹
1例腮腺實質結核病，發生于左側，呈彌漫性浸潤累及深淺葉；平掃密度不均勻，實性成分CT值約25～35 HU，局部見斑片狀低密度影及結節狀鈣化灶，腮腺包膜完整，增強掃描整個腮腺實質彌漫強化，實性成分CT值約80～133 HU，中心見不規則液化、壞死（圖 6），臨近頸闊肌、皮下脂肪層腫脹。
2.2 病理及實驗室檢查
本組患者術后病理檢查均證實為結核性肉芽腫性炎，內散在淋巴細胞及巨噬細胞，部分伴灶性壞死及纖維組織增生。本組8例腮腺淋巴結結核病中，4例抗酸染色陽性，4例陰性；1例腮腺實質結核病抗酸染色陰性。
3 討論
3.1 臨床特點
腮腺結核病少見，可發生于各年齡段，以青壯年多見，女性多于男性[2]，常單側發病，累及雙側少見[5]。本組患者均單側發病，與文獻報道一致[2]。感染結核桿菌途徑有3條：① 經淋巴途徑感染，結核桿菌通過口腔、鼻腔、扁桃腺及咽淋巴環等沿淋巴管感染至腮腺內淋巴結；② 經導管逆行感染；③ 血源性傳播。以前兩者常見。臨床通常將腮腺結核病分為腮腺淋巴結結核和實質結核兩型，以前者多見。腮腺淋巴結結核病常表現為單側腮腺緩慢生長的無痛性腫塊，質韌或中等硬度，生長緩慢，病變區表面皮膚的色澤及溫度正常，正規抗炎治療無效果，全身癥狀不明顯是其特點之一[6]。受累淋巴結包膜破裂后，可彌漫性累及腮腺實質，也可在耳前形成竇道[7]。少數原發于腮腺實質內，非典型分枝桿菌可彌漫地累及腮腺實質[8]。患者常無肺結核及其他肺外結核史、無明確結核密切接觸史。本組腮腺淋巴結結核病8例，其中1例有腸結核病史，腮腺實質結核病1例，均不伴面神經癱瘓和全身中毒癥狀。
3.2 CT表現
腮腺結核病的CT征象與其病理改變密切相關，滲出、增生和干酪樣壞死為結核的基本病理過程，這3種變化常同時存在而以某一種改變為主，可相互轉化[9]。不同病理階段其CT征象不同，增強掃描更能反映其病理特點。當細菌量少，毒力較低或人體免疫反應較強時，則發生以增生為主的變化，形成具有診斷價值的結核結節或腫塊，內可無或有微小干酪樣壞死，平掃其實性成分CT值稍低于臨近肌肉，增強后呈中等密度均勻實性強化，高于臨近肌肉的強化程度[10]。本組腮腺淋巴結結核病中，有25枚（25/30）病灶呈上述表現。當結核桿菌數量多，毒力強，機體抵抗力低或超敏反應強時，則發生以干酪樣壞死為主的變化，CT平掃表現為低密度結節或腫塊，中心密度更低，增強后周圍實性成分強化，中心干酪樣壞死不強化，可呈環狀或花邊狀改變，本組有4枚（4/30）病灶呈環狀強化，1枚（1/30）呈花邊樣強化。Reede等[11]發現頸部淋巴結結核有2種表現方式：均勻實性強化結節和中央為低密度的環狀強化結節。有報道認為環狀強化可作為淋巴結結核的典型征象，病灶呈花邊狀強化，有助于淋巴結結核的診斷[12, 13]。本組8例腮腺淋巴結結核病均出現上述強化方式，以均勻實性強化最多見，6例（6/8）伴同側頸部淋巴結增大，其中2例同時伴對側頸部淋巴結增大。我們認為腮腺淋巴結結核病常以多病灶出現，累及腮腺淺葉淋巴結為主，呈簇狀分布，部分極易融合，常伴同側頸部淋巴結增大，部分可累及對側頸部淋巴結，這與腮腺淋巴結解剖及引流密切相關。6例腮腺淋巴結結核病伴臨近頸闊肌、脂肪間隙及皮膚增厚、模糊，以患干燥綜合征者表現較明顯，這可能與機體免疫功能低下相關，超敏反應越強烈，結核肉芽腫的壞死及臨近皮下脂肪和頸闊肌的炎性表現越明顯[14]，不同抗酸染色結果，其影像表現無明顯差異；本組1例腮腺實質結核病，以增生、干酪樣壞死為主要表現，整個腮腺實質呈彌漫性強化，局部呈腫塊狀，中心見不規則液化、壞死，腮腺包膜尚完整，臨近頸闊肌稍增厚，皮膚及皮下脂肪稍腫脹，與施彥華等[15]的研究結果相似。因本研究中腮腺實質結核患者僅有1例，病例數少，其影像表現有待進一步研究。
3.3 鑒別診斷
腮腺結核病需與以下腮腺病變鑒別：① 腮腺腺淋巴瘤：是腮腺常見的原發性良性腫瘤，多見于腮腺后份表面及尾部[16]，腫瘤常有較薄的包膜及大小不等的囊腔，早期強化，延遲后強化減低[17]，可呈簇狀分布，結節間無融合表現，與結核不同。② 腮腺多發腫瘤：腮腺淋巴瘤與轉移瘤均可以表現為腮腺單發、多發結節及彌漫性腫塊，單側或雙側發病，可伴有頸部淋巴結腫大。腮腺原發性或繼發性淋巴瘤常常表現為微弱強化的多發結節，腫塊大而壞死少，密度相對均勻，邊緣清楚。腮腺淋巴結或腮腺實質內的轉移瘤表現多樣，腫塊內常見壞死，密度不均，邊緣不清，若未發現原發病灶或惡性腫瘤的臨床表現，與腮腺淋巴結結核病則較難鑒別[18]。③ 腮腺非結核性分枝桿菌感染[19]：本病兒童多發，成人發病少見，病變處皮膚常呈羊皮紙樣改變，紫羅蘭染色變色，結核菌素試驗陰性或弱陽性，與腮腺結核在CT征象上鑒別較為困難，細針穿刺細胞學檢查可鑒別。④ 結節病[4]：結節病是一種全身性肉芽腫性疾病，常常累及雙側腮腺，可表現為雙側腮腺多發結節，病灶內無干酪樣壞死，常見鈣化灶。
綜上所述，腮腺結核病的CT征象與其病理改變有密切關系，對于單側腮腺內緩慢生長腫塊的患者，行CT檢查時發現腫塊位于腮腺淺葉，部分呈簇狀分布，有強化（實性均勻強化、環狀強化或花邊狀強化），周圍頸闊肌、皮膚及皮下脂肪層炎癥累及，伴頸部淋巴結增大，在診斷中應考慮腮腺淋巴結結核病的可能，再結合臨床病史資料，常可作出進一步的診斷，但確診仍要依靠術后病理檢查及實驗室檢查證實。腮腺結核病的主要治療方法為手術切除或內科治療，經正規治療后，腮腺結核病預后良好，大多數患者能徹底痊愈。
腮腺結核病是一種少見的涎腺感染性病變[1]，約占全身結核病的0.05%[2]，由DePaoli在1896年首次報告[3]。大涎腺結核病有70%發生在腮腺，27%發生在頜下腺，3%發生在舌下腺[4]，臨床表現缺乏特征性，與腮腺腫瘤鑒別困難。我們對9例經手術病理及實驗室檢查證實的腮腺結核病患者的CT表現與臨床資料作回顧性分析與探討，旨在提高對該病的影像學表現的認識，以利于診斷與鑒別診斷。
1 資料與方法
1.1 一般資料
搜集2009年8月－2012年12月期間在四川大學華西醫院行手術切除并經光學顯微鏡和免疫組織化學檢測證實且術前行多層螺旋CT檢查的腮腺結核病9例，其中男2例，女7例；年齡21～63歲，平均47.1歲；病程為1+個月～20+年不等，臨床主要以“發現耳部周圍包塊”就診，為無痛性或疼痛性包塊，生長緩慢，正規抗炎治療無效果。本研究中，1例腮腺淋巴結結核病患者有腸結核病史，1例患有干燥綜合征，其余患者均無肺結核和其他肺外結核史，亦無明確結核病密切接觸史，無結核中毒癥狀及相關體征，無人類免疫缺陷病毒感染及其他免疫系統疾病。
1.2 檢查技術及參數
本組6例采用Philips Brilliance 16層螺旋CT儀（荷蘭飛利浦公司），3例采用Siemens Definition雙源CT儀（德國西門子公司），掃描層厚為5 mm，掃描范圍自顱底到胸廓入口層面。所有患者均為團注增強掃描，對比劑為碘普羅胺（碘濃度300 mg/mL），劑量為2 mL/kg，注射流率2 mL/s，在對比劑注射完畢10～15 s后行CT掃描。
1.3 圖像評價
由3位醫師閱片，根據平掃及增強掃描結果，記錄病灶部位、大小、形態、密度、強化形式，有無臨近頸闊肌、皮下脂肪及皮膚增厚，有無頸部淋巴結增大。
2 結果
2.1 CT表現
本組9例患者，其中腮腺淋巴結結核病8例（表 1），腮腺實質結核病1例；均單側發病，左側7例，右側2例。
表1
8例腮腺淋巴結結核病CT表現
8例腮腺淋巴結結核病患者3例為單發，5例為多發；共30枚病灶，均位于淺葉，大小約0.5～4.5 cm，其中13枚呈腫塊狀，內5枚為多個結節融合（圖 1），另外17枚呈結節狀；平掃呈均勻稍低密度（圖 2），實性成分CT值約22～48 HU，增強后CT值約58～120 HU。共有3種強化方式：中等密度均勻實性強化25枚（圖 3）；環狀強化4枚，表現為中央液化壞死不強化，周圍實性成分均勻強化（圖 4）；花邊狀強化1枚（圖 5），該例患者伴發干燥綜合征。6例臨近頸闊肌、皮下脂肪及皮膚不同程度增厚、模糊，以患干燥綜合征者表現明顯，并伴有咽旁間隙腫脹及多發條索影（圖 5）。
圖1
右側腮腺淋巴結結核CT像多個結節融合成腫塊（黑箭） ? ?圖 2 左側腮腺淋巴結結核CT像平掃呈均勻稍低密度影（黑箭），伴左側頸部淋巴結增多、增大（白箭） ? ? 圖 3左側腮腺單發淋巴結結核CT像增強后呈均勻實性強化（黑箭） ? ? 圖 4左側腮腺淋巴結結核CT像增強后呈環狀強化（黑箭），頸部部分淋巴結呈環狀強化（白箭） ? ? 圖 5左側腮腺淋巴結結核CT像伴臨近頸闊肌、皮下脂肪增厚、模糊（白箭），咽旁間隙腫脹，見條索影，增強后呈花邊狀強化（黑箭） ? ? 圖 6左側腮腺實質結核CT像增強后整個腮腺實質（黑箭）呈彌漫性強化，中心見不規則液化、壞死（白箭），臨近頸闊肌、皮下脂肪層稍腫脹
1例腮腺實質結核病，發生于左側，呈彌漫性浸潤累及深淺葉；平掃密度不均勻，實性成分CT值約25～35 HU，局部見斑片狀低密度影及結節狀鈣化灶，腮腺包膜完整，增強掃描整個腮腺實質彌漫強化，實性成分CT值約80～133 HU，中心見不規則液化、壞死（圖 6），臨近頸闊肌、皮下脂肪層腫脹。
2.2 病理及實驗室檢查
本組患者術后病理檢查均證實為結核性肉芽腫性炎，內散在淋巴細胞及巨噬細胞，部分伴灶性壞死及纖維組織增生。本組8例腮腺淋巴結結核病中，4例抗酸染色陽性，4例陰性；1例腮腺實質結核病抗酸染色陰性。
3 討論
3.1 臨床特點
腮腺結核病少見，可發生于各年齡段，以青壯年多見，女性多于男性[2]，常單側發病，累及雙側少見[5]。本組患者均單側發病，與文獻報道一致[2]。感染結核桿菌途徑有3條：① 經淋巴途徑感染，結核桿菌通過口腔、鼻腔、扁桃腺及咽淋巴環等沿淋巴管感染至腮腺內淋巴結；② 經導管逆行感染；③ 血源性傳播。以前兩者常見。臨床通常將腮腺結核病分為腮腺淋巴結結核和實質結核兩型，以前者多見。腮腺淋巴結結核病常表現為單側腮腺緩慢生長的無痛性腫塊，質韌或中等硬度，生長緩慢，病變區表面皮膚的色澤及溫度正常，正規抗炎治療無效果，全身癥狀不明顯是其特點之一[6]。受累淋巴結包膜破裂后，可彌漫性累及腮腺實質，也可在耳前形成竇道[7]。少數原發于腮腺實質內，非典型分枝桿菌可彌漫地累及腮腺實質[8]。患者常無肺結核及其他肺外結核史、無明確結核密切接觸史。本組腮腺淋巴結結核病8例，其中1例有腸結核病史，腮腺實質結核病1例，均不伴面神經癱瘓和全身中毒癥狀。
3.2 CT表現
腮腺結核病的CT征象與其病理改變密切相關，滲出、增生和干酪樣壞死為結核的基本病理過程，這3種變化常同時存在而以某一種改變為主，可相互轉化[9]。不同病理階段其CT征象不同，增強掃描更能反映其病理特點。當細菌量少，毒力較低或人體免疫反應較強時，則發生以增生為主的變化，形成具有診斷價值的結核結節或腫塊，內可無或有微小干酪樣壞死，平掃其實性成分CT值稍低于臨近肌肉，增強后呈中等密度均勻實性強化，高于臨近肌肉的強化程度[10]。本組腮腺淋巴結結核病中，有25枚（25/30）病灶呈上述表現。當結核桿菌數量多，毒力強，機體抵抗力低或超敏反應強時，則發生以干酪樣壞死為主的變化，CT平掃表現為低密度結節或腫塊，中心密度更低，增強后周圍實性成分強化，中心干酪樣壞死不強化，可呈環狀或花邊狀改變，本組有4枚（4/30）病灶呈環狀強化，1枚（1/30）呈花邊樣強化。Reede等[11]發現頸部淋巴結結核有2種表現方式：均勻實性強化結節和中央為低密度的環狀強化結節。有報道認為環狀強化可作為淋巴結結核的典型征象，病灶呈花邊狀強化，有助于淋巴結結核的診斷[12, 13]。本組8例腮腺淋巴結結核病均出現上述強化方式，以均勻實性強化最多見，6例（6/8）伴同側頸部淋巴結增大，其中2例同時伴對側頸部淋巴結增大。我們認為腮腺淋巴結結核病常以多病灶出現，累及腮腺淺葉淋巴結為主，呈簇狀分布，部分極易融合，常伴同側頸部淋巴結增大，部分可累及對側頸部淋巴結，這與腮腺淋巴結解剖及引流密切相關。6例腮腺淋巴結結核病伴臨近頸闊肌、脂肪間隙及皮膚增厚、模糊，以患干燥綜合征者表現較明顯，這可能與機體免疫功能低下相關，超敏反應越強烈，結核肉芽腫的壞死及臨近皮下脂肪和頸闊肌的炎性表現越明顯[14]，不同抗酸染色結果，其影像表現無明顯差異；本組1例腮腺實質結核病，以增生、干酪樣壞死為主要表現，整個腮腺實質呈彌漫性強化，局部呈腫塊狀，中心見不規則液化、壞死，腮腺包膜尚完整，臨近頸闊肌稍增厚，皮膚及皮下脂肪稍腫脹，與施彥華等[15]的研究結果相似。因本研究中腮腺實質結核患者僅有1例，病例數少，其影像表現有待進一步研究。
3.3 鑒別診斷
腮腺結核病需與以下腮腺病變鑒別：① 腮腺腺淋巴瘤：是腮腺常見的原發性良性腫瘤，多見于腮腺后份表面及尾部[16]，腫瘤常有較薄的包膜及大小不等的囊腔，早期強化，延遲后強化減低[17]，可呈簇狀分布，結節間無融合表現，與結核不同。② 腮腺多發腫瘤：腮腺淋巴瘤與轉移瘤均可以表現為腮腺單發、多發結節及彌漫性腫塊，單側或雙側發病，可伴有頸部淋巴結腫大。腮腺原發性或繼發性淋巴瘤常常表現為微弱強化的多發結節，腫塊大而壞死少，密度相對均勻，邊緣清楚。腮腺淋巴結或腮腺實質內的轉移瘤表現多樣，腫塊內常見壞死，密度不均，邊緣不清，若未發現原發病灶或惡性腫瘤的臨床表現，與腮腺淋巴結結核病則較難鑒別[18]。③ 腮腺非結核性分枝桿菌感染[19]：本病兒童多發，成人發病少見，病變處皮膚常呈羊皮紙樣改變，紫羅蘭染色變色，結核菌素試驗陰性或弱陽性，與腮腺結核在CT征象上鑒別較為困難，細針穿刺細胞學檢查可鑒別。④ 結節病[4]：結節病是一種全身性肉芽腫性疾病，常常累及雙側腮腺，可表現為雙側腮腺多發結節，病灶內無干酪樣壞死，常見鈣化灶。
綜上所述，腮腺結核病的CT征象與其病理改變有密切關系，對于單側腮腺內緩慢生長腫塊的患者，行CT檢查時發現腫塊位于腮腺淺葉，部分呈簇狀分布，有強化（實性均勻強化、環狀強化或花邊狀強化），周圍頸闊肌、皮膚及皮下脂肪層炎癥累及，伴頸部淋巴結增大，在診斷中應考慮腮腺淋巴結結核病的可能，再結合臨床病史資料，常可作出進一步的診斷，但確診仍要依靠術后病理檢查及實驗室檢查證實。腮腺結核病的主要治療方法為手術切除或內科治療，經正規治療后，腮腺結核病預后良好，大多數患者能徹底痊愈。
