引用本文： 曹芬, 葉慶. HIV/AIDS合并慢性肝炎肝內靜脈及脾靜脈超聲與CD4+T淋巴細胞數相關性的研究. 華西醫學, 2014, 29(11): 2077-2080. doi: 10.7507/1002-0179.20140625 復制
有資料顯示，近年來由于吸毒、靜脈注射毒品、同性戀、性接觸等人群數量增多，HIV/AIDS患病人群也同步增加，其中合并病毒性肝炎的感染者數量也隨之上升，由于對這類患者的早期識別還存在一定困難，造成漏診、誤診及死亡率有所增加[1]。為了給臨床醫師早期發現和及時診斷艾滋病提供有價值的超聲依據，從而使患者得到及時治療以延緩疾病進展，我們將HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者在CD4+T淋巴細胞計數不同免疫時期肝內靜脈、脾靜脈的超聲改變進行觀察，并與單純性慢性病毒性肝炎肝內靜脈脾靜脈超聲改變進行對照，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月－2013年10月我院住院和門診肝功能正常或輕度異常的慢性病毒性肝炎患者100例進行超聲觀察，其中50例HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎為病例組，另外50例單純性病毒性肝炎為對照組。病例組男42例，女8例；年齡20～58歲，平均39歲；所選患者嚴格按照中華人民共和國國家HIV/AIDS診斷標準經過市級以上疾病預防控制中心二次檢查HIV抗體確認試驗陽性為準[2]，根據CD4+T細胞計數分為3個亞組：＜100/mm3組17例、100～200/mm3組23例、＞300/mm3組10例。對照組50例為同時期的單純慢性病毒性肝炎患者，均有血清、病毒標志檢測證實[3]。兩組的一般資料經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 使用儀器及方法
美國GE公司LOGIQp6及ViViDS5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。檢查前空腹12 h 以上，由專人專機器檢查。患者平臥位或左側臥位，采用多個切面，不同深度進行觀察。在完成常規腹部檢查之后，選擇統一切面和測量方法測量，重點觀察肝內靜脈及脾靜脈走行、管徑，門靜脈肝靜脈血流頻譜，測量肝靜脈正向波高度，觀察空窗。所有圖像均存入儀器硬盤，記錄數據。根據CD4+T細胞數及肝功能分組，觀察肝內靜脈及脾靜脈聲像圖特征，比較兩組聲像圖改變，總結其存在的差異及相關性。
1.3 評價方法
正常標準[3]：① 門靜脈走行遠端顯示清晰，門靜脈內徑（第一肝門部門靜脈主支與下腔靜脈平行為標準測量）＜1.3 cm，脾靜脈內徑（脾門處脾靜脈主干為標準測量）＜0.8 cm，門靜脈血流頻譜隨呼吸動度有起伏呈向肝性連續性低速血流（圖 1a），門靜脈及脾靜脈血流速度均＞14 cm/s；② 肝靜脈走行自然，遠端顯示清晰；③ 肝靜脈血流頻譜（血流頻譜選測中肝靜脈距第二肝門部1.5 cm處為標準）呈三相型，正向波＞0.5 cm（以基線為準），有空窗（圖 1b）。
圖1
門靜脈、脾靜脈正常超聲聲像圖 1a. 門靜脈血流形態起伏 1b. 肝靜脈血流三相型正向波＞0.5 cm ? ?圖 2 門靜脈、脾靜脈異常超聲聲像圖 2a. 門靜脈內徑＞1.3 cm 2b. 門靜脈血流形態起伏消失、平直 2c. 肝靜脈血流低矮三相型空窗消失 2d. 肝靜脈血流負相型空窗消失
異常改變包括[4]：① 靜脈內徑增寬，門靜脈內徑＞1.3 cm（圖 2a），脾靜脈內徑＞0.8 cm；② 血流頻譜起伏消失呈平直樣改變，血流速度＜14 m/s（圖 2b）；③ 肝靜脈走行不自然，遠端顯示不清；④ 肝靜脈血流頻譜呈低矮三相型，正向波＜0.5 cm（圖 2c），呈負相型，正相波消失，空窗消失（圖 2d）。
1.4 統計學方法
使用SPSS 12.0統計分析軟件，組間門靜脈及脾靜脈內徑變量比較采用χ2檢驗，其余變量比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
病例組與對照組之間肝內靜脈脾靜脈聲像圖各項觀察指標比較，見表 1。CD4+T細胞數＞300/mm3組肝內靜脈及脾靜脈超聲改變各項指標和對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；CD4+T細胞數100～200/mm3組肝內靜脈及脾靜脈血流頻譜與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）；CD4+T細胞數＜100/mm3組門靜脈及脾靜脈內徑增寬，血流頻譜起伏消失、血流速減慢，肝靜脈血流頻譜低矮三相型、空窗消失，負相型、空窗消失等異常情況發生率和對照組相比，其差異均有統計學意義（P＜0.05）。
表1
病例組與對照組門靜脈及脾靜脈改變比較（例）
3 討論
已有研究認為，HIV進入人體后主要是侵犯及破壞CD4+T淋巴細胞，隨著病情的進展，破壞進行性加重，機體的免疫平衡也隨之受到破壞，其中以細胞免疫損害尤為明顯，最終導致各種機會性感染和腫瘤的發生[5]。近年來雖然高效抗逆轉錄病毒治療方案的應用顯著降低了AIDS患者的病死率和機會性感染等合并癥的發生率[6]，然而HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的混合感染呈逐漸上升趨勢，并由此成為引起HIV/AIDS死亡的主要因素之一[7]。由于HIV/AIDS患者處于免疫缺陷狀態，不利于肝炎病毒被機體早期識別和清除，而導致肝炎病毒的復制增加，尤其是在吸毒和靜脈注射毒品的艾滋病患者中，合并感染病毒性肝炎的可能性增加。HIV/AIDS患者合并慢性病毒性肝炎后，HIV和肝炎病毒相互作用[8]，更加重了肝細胞的變性、壞死，加速疾病的進展；并且通過增加肝炎病毒血癥，導致細胞免疫缺陷，增加肝臟纖維化[9]。隨著病程的延長，CD4+T細胞的下降，肝細胞變性、壞死，匯管區擴大，同時炎癥細胞浸潤，間質增生和肝細胞再生，過多的膠原沉積[10]，導致肝內聲學界面增多，超聲聲阻抗增大[11]，致使肝臟出現形態學的改變，肝內血管間隙縮小，肝竇毛細血管化，門靜脈阻力增加，從而導致門靜脈系統阻塞性充血[12]，造成肝內循環障礙。正常情況下未開放的門靜脈和體循環之間的毛細血管連接被迫開放，形成門體側支循環的肝外分流，大量門靜脈血流繞過肝臟而進入腔靜脈系統，致使門靜脈入肝血流減少，血流速度減慢[13]。由于肝臟實質的病變引起入肝血流門靜脈阻力增高，出肝血流肝靜脈順應性降低，脾循環亢進。肝靜脈受壓變細，靜脈血管塌陷，小靜脈淤血，導致肝靜脈內壓力增加，血流充盈差，血流緩慢，故肝靜脈反向血流減少，在超聲上肝臟除了出現形態學的改變外[14]，肝臟及脾臟的間接征象（門靜脈、肝靜脈、脾靜脈）也出現不同程度的改變，超聲就能直接觀察肝內靜脈、脾靜脈的異常改變。
正常肝臟質地柔軟，肝靜脈壁薄，腔大，管腔受壓力增大的影響時，有較好的順應性。肝靜脈血流經第二肝門匯入下腔靜脈，而在心動周期的心房收縮期，右心壓力增高，下腔靜脈回流受阻，腔內壓力增大，血流反向流入肝靜脈，在肝靜脈內形成反向血流束，正常人肝靜脈血流頻譜由離肝負向血流波動及返回肝靜脈正相血流波動形成三相型血流頻譜形態，正常肝靜脈及門靜脈聲像圖，在儀器標準狀態下，選取統一切面和測量方式，門脾靜脈血流頻譜隨呼吸有起伏；肝靜脈血流頻譜呈三相型，有正向波，有空窗。本研究同期納入我院就診的HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎以及無合并感染的慢性病毒性肝炎患者各50例，分別對兩組的肝脾靜脈等各項超聲指標進行觀察，并針對HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的超聲特征與CD4+T淋巴細胞的相關性進行綜合研究。研究結果發現，HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的超聲檢查與無合并感染的慢性病毒性肝炎比較，在肝內靜脈及脾靜脈等多方面有差異（P＜0.05），且這種差異與CD4+T細胞數明顯相關，即CD4+T細胞數越低，差異越明顯。隨著CD4+T細胞數降低，HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的肝臟超聲改變更為明顯，包括肝內靜脈及脾靜脈超聲改變也更為明顯，門靜脈及脾靜脈內徑增寬，血流頻譜起伏消失、甚至平直，血流速度減慢，肝靜脈血流頻譜低矮三相型（正向波＜0.5 cm）、空窗消失，或負相型、空窗消失等。該結果進一步顯示在CD4+T細胞計數的不同免疫時期，肝內靜脈、脾靜脈異常超聲改變均有重要臨床意義，綜合以上超聲指標的變化有助于臨床評估HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的病情發展。
總之，在判斷HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的進程中，在不同CD4+T細胞計數的免疫時期均有相應的肝內靜脈及脾靜脈超聲改變，超聲能直接觀察肝內靜脈及脾靜脈不同病程時期門靜脈脾靜脈內徑、血流頻譜、血流速度，肝脾靜脈的超聲改變，有助于臨床評估HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的病情發展。為臨床早期診斷和及早治療提供有價值的依據。同時，總結彩色多普勒超聲檢查中的技術要點，充分發揮其優勢，從而減少漏診及誤診率，有利于臨床最大限度地阻止疾病進展、挽救患者生命，對降低HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的病死率起到了積極的作用。另外超聲具有準確性高、重復性強的優點，同時超聲又有無創、簡便、安全、經濟等優點，因此超聲檢查可作為該病首選的輔助檢查診斷，值得推廣。
有資料顯示，近年來由于吸毒、靜脈注射毒品、同性戀、性接觸等人群數量增多，HIV/AIDS患病人群也同步增加，其中合并病毒性肝炎的感染者數量也隨之上升，由于對這類患者的早期識別還存在一定困難，造成漏診、誤診及死亡率有所增加[1]。為了給臨床醫師早期發現和及時診斷艾滋病提供有價值的超聲依據，從而使患者得到及時治療以延緩疾病進展，我們將HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者在CD4+T淋巴細胞計數不同免疫時期肝內靜脈、脾靜脈的超聲改變進行觀察，并與單純性慢性病毒性肝炎肝內靜脈脾靜脈超聲改變進行對照，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月－2013年10月我院住院和門診肝功能正常或輕度異常的慢性病毒性肝炎患者100例進行超聲觀察，其中50例HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎為病例組，另外50例單純性病毒性肝炎為對照組。病例組男42例，女8例；年齡20～58歲，平均39歲；所選患者嚴格按照中華人民共和國國家HIV/AIDS診斷標準經過市級以上疾病預防控制中心二次檢查HIV抗體確認試驗陽性為準[2]，根據CD4+T細胞計數分為3個亞組：＜100/mm3組17例、100～200/mm3組23例、＞300/mm3組10例。對照組50例為同時期的單純慢性病毒性肝炎患者，均有血清、病毒標志檢測證實[3]。兩組的一般資料經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 使用儀器及方法
美國GE公司LOGIQp6及ViViDS5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。檢查前空腹12 h 以上，由專人專機器檢查。患者平臥位或左側臥位，采用多個切面，不同深度進行觀察。在完成常規腹部檢查之后，選擇統一切面和測量方法測量，重點觀察肝內靜脈及脾靜脈走行、管徑，門靜脈肝靜脈血流頻譜，測量肝靜脈正向波高度，觀察空窗。所有圖像均存入儀器硬盤，記錄數據。根據CD4+T細胞數及肝功能分組，觀察肝內靜脈及脾靜脈聲像圖特征，比較兩組聲像圖改變，總結其存在的差異及相關性。
1.3 評價方法
正常標準[3]：① 門靜脈走行遠端顯示清晰，門靜脈內徑（第一肝門部門靜脈主支與下腔靜脈平行為標準測量）＜1.3 cm，脾靜脈內徑（脾門處脾靜脈主干為標準測量）＜0.8 cm，門靜脈血流頻譜隨呼吸動度有起伏呈向肝性連續性低速血流（圖 1a），門靜脈及脾靜脈血流速度均＞14 cm/s；② 肝靜脈走行自然，遠端顯示清晰；③ 肝靜脈血流頻譜（血流頻譜選測中肝靜脈距第二肝門部1.5 cm處為標準）呈三相型，正向波＞0.5 cm（以基線為準），有空窗（圖 1b）。
圖1
門靜脈、脾靜脈正常超聲聲像圖 1a. 門靜脈血流形態起伏 1b. 肝靜脈血流三相型正向波＞0.5 cm ? ?圖 2 門靜脈、脾靜脈異常超聲聲像圖 2a. 門靜脈內徑＞1.3 cm 2b. 門靜脈血流形態起伏消失、平直 2c. 肝靜脈血流低矮三相型空窗消失 2d. 肝靜脈血流負相型空窗消失
異常改變包括[4]：① 靜脈內徑增寬，門靜脈內徑＞1.3 cm（圖 2a），脾靜脈內徑＞0.8 cm；② 血流頻譜起伏消失呈平直樣改變，血流速度＜14 m/s（圖 2b）；③ 肝靜脈走行不自然，遠端顯示不清；④ 肝靜脈血流頻譜呈低矮三相型，正向波＜0.5 cm（圖 2c），呈負相型，正相波消失，空窗消失（圖 2d）。
1.4 統計學方法
使用SPSS 12.0統計分析軟件，組間門靜脈及脾靜脈內徑變量比較采用χ2檢驗，其余變量比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
病例組與對照組之間肝內靜脈脾靜脈聲像圖各項觀察指標比較，見表 1。CD4+T細胞數＞300/mm3組肝內靜脈及脾靜脈超聲改變各項指標和對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；CD4+T細胞數100～200/mm3組肝內靜脈及脾靜脈血流頻譜與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）；CD4+T細胞數＜100/mm3組門靜脈及脾靜脈內徑增寬，血流頻譜起伏消失、血流速減慢，肝靜脈血流頻譜低矮三相型、空窗消失，負相型、空窗消失等異常情況發生率和對照組相比，其差異均有統計學意義（P＜0.05）。
表1
病例組與對照組門靜脈及脾靜脈改變比較（例）
3 討論
已有研究認為，HIV進入人體后主要是侵犯及破壞CD4+T淋巴細胞，隨著病情的進展，破壞進行性加重，機體的免疫平衡也隨之受到破壞，其中以細胞免疫損害尤為明顯，最終導致各種機會性感染和腫瘤的發生[5]。近年來雖然高效抗逆轉錄病毒治療方案的應用顯著降低了AIDS患者的病死率和機會性感染等合并癥的發生率[6]，然而HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的混合感染呈逐漸上升趨勢，并由此成為引起HIV/AIDS死亡的主要因素之一[7]。由于HIV/AIDS患者處于免疫缺陷狀態，不利于肝炎病毒被機體早期識別和清除，而導致肝炎病毒的復制增加，尤其是在吸毒和靜脈注射毒品的艾滋病患者中，合并感染病毒性肝炎的可能性增加。HIV/AIDS患者合并慢性病毒性肝炎后，HIV和肝炎病毒相互作用[8]，更加重了肝細胞的變性、壞死，加速疾病的進展；并且通過增加肝炎病毒血癥，導致細胞免疫缺陷，增加肝臟纖維化[9]。隨著病程的延長，CD4+T細胞的下降，肝細胞變性、壞死，匯管區擴大，同時炎癥細胞浸潤，間質增生和肝細胞再生，過多的膠原沉積[10]，導致肝內聲學界面增多，超聲聲阻抗增大[11]，致使肝臟出現形態學的改變，肝內血管間隙縮小，肝竇毛細血管化，門靜脈阻力增加，從而導致門靜脈系統阻塞性充血[12]，造成肝內循環障礙。正常情況下未開放的門靜脈和體循環之間的毛細血管連接被迫開放，形成門體側支循環的肝外分流，大量門靜脈血流繞過肝臟而進入腔靜脈系統，致使門靜脈入肝血流減少，血流速度減慢[13]。由于肝臟實質的病變引起入肝血流門靜脈阻力增高，出肝血流肝靜脈順應性降低，脾循環亢進。肝靜脈受壓變細，靜脈血管塌陷，小靜脈淤血，導致肝靜脈內壓力增加，血流充盈差，血流緩慢，故肝靜脈反向血流減少，在超聲上肝臟除了出現形態學的改變外[14]，肝臟及脾臟的間接征象（門靜脈、肝靜脈、脾靜脈）也出現不同程度的改變，超聲就能直接觀察肝內靜脈、脾靜脈的異常改變。
正常肝臟質地柔軟，肝靜脈壁薄，腔大，管腔受壓力增大的影響時，有較好的順應性。肝靜脈血流經第二肝門匯入下腔靜脈，而在心動周期的心房收縮期，右心壓力增高，下腔靜脈回流受阻，腔內壓力增大，血流反向流入肝靜脈，在肝靜脈內形成反向血流束，正常人肝靜脈血流頻譜由離肝負向血流波動及返回肝靜脈正相血流波動形成三相型血流頻譜形態，正常肝靜脈及門靜脈聲像圖，在儀器標準狀態下，選取統一切面和測量方式，門脾靜脈血流頻譜隨呼吸有起伏；肝靜脈血流頻譜呈三相型，有正向波，有空窗。本研究同期納入我院就診的HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎以及無合并感染的慢性病毒性肝炎患者各50例，分別對兩組的肝脾靜脈等各項超聲指標進行觀察，并針對HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的超聲特征與CD4+T淋巴細胞的相關性進行綜合研究。研究結果發現，HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的超聲檢查與無合并感染的慢性病毒性肝炎比較，在肝內靜脈及脾靜脈等多方面有差異（P＜0.05），且這種差異與CD4+T細胞數明顯相關，即CD4+T細胞數越低，差異越明顯。隨著CD4+T細胞數降低，HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的肝臟超聲改變更為明顯，包括肝內靜脈及脾靜脈超聲改變也更為明顯，門靜脈及脾靜脈內徑增寬，血流頻譜起伏消失、甚至平直，血流速度減慢，肝靜脈血流頻譜低矮三相型（正向波＜0.5 cm）、空窗消失，或負相型、空窗消失等。該結果進一步顯示在CD4+T細胞計數的不同免疫時期，肝內靜脈、脾靜脈異常超聲改變均有重要臨床意義，綜合以上超聲指標的變化有助于臨床評估HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的病情發展。
總之，在判斷HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的進程中，在不同CD4+T細胞計數的免疫時期均有相應的肝內靜脈及脾靜脈超聲改變，超聲能直接觀察肝內靜脈及脾靜脈不同病程時期門靜脈脾靜脈內徑、血流頻譜、血流速度，肝脾靜脈的超聲改變，有助于臨床評估HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎的病情發展。為臨床早期診斷和及早治療提供有價值的依據。同時，總結彩色多普勒超聲檢查中的技術要點，充分發揮其優勢，從而減少漏診及誤診率，有利于臨床最大限度地阻止疾病進展、挽救患者生命，對降低HIV/AIDS合并慢性病毒性肝炎患者的病死率起到了積極的作用。另外超聲具有準確性高、重復性強的優點，同時超聲又有無創、簡便、安全、經濟等優點，因此超聲檢查可作為該病首選的輔助檢查診斷，值得推廣。
