引用本文： 李玲玲, 嚴婷, 劉俊, 賀青. 飲食運動干預對妊娠糖尿病患者血糖控制的研究. 華西醫學, 2014, 29(11): 2069-2072. doi: 10.7507/1002-0179.20140623 復制
妊娠期糖尿病（GDM）是一種常見的妊娠期并發癥，發生率約3%～5%，可引起巨大兒、胎兒窘迫、胎死宮內、難產率增加等不良后果，還可導致孕婦2型糖尿病的發病率明顯增加，已成為嚴重的公共衛生問題之一[1]。GDM主要出現在妊娠中晚期，孕婦的生活方式是高風險因素之一。目前對GDM的病因和發病機制未充分了解，但有研究發現，妊娠期過度營養及飲食結構不合理現象普遍存在，與GDM的發生有關[2]。此外，多數孕婦妊娠后運動量劇減，也成為GDM發病的一個重要原因。因此做好孕期行為干預，對控制孕婦血糖，降低母嬰并發癥十分重要。本研究通過對GDM患者建立健康檔案，監測血糖，進行聯合飲食與運動的行為干預，探討GDM治療的合理方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年3月－2012年12月中山大學附屬第六醫院診斷的GDM患者116例為研究對象。診斷標準：參照2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標準[3]，妊娠期采用75 g葡萄糖負荷進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹、1 h、2 h血糖值的診斷界值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷為GDM。排除標準：① 孕前有糖尿病病史；② 合并其他代謝性疾病；③ 肝腎功能異常；④ 已接受系統的糖尿病營養健康教育者；⑤ 患者拒絕接受者。按照患者意愿分為研究組和對照組。研究組72例，年齡22～38歲，平均（27.7 ± 3.3）歲；孕周23～35周，平均（28.8 ± 3.4）周。對照組44例，年齡24～39歲，平均（28.2 ± 3.8）歲；孕周24～37周，平均（29.1 ± 3.5）周；兩組年齡、孕周差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集
所有研究對象一經確診，由經過培訓的調查員用統一的調查問卷收集相關資料，包括孕婦的身高、體質量、家族史、孕產史、飲食史、運動史、糖尿病病史等。計算孕前體質量指數（BMI），BMI=體質量/身高2。
1.2.2 行為干預
對照組僅給予一般的口頭指導和宣教資料。研究組確診GDM后即對患者及其家屬進行系統全面的健康教育，告知GDM的危害、危險因素及注意事項，進行飲食及運動干預，提高對該病的重視，幫助患者減輕心理負擔，并發放糖尿病營養指導手冊。每3天隨訪監督1次。① 飲食干預：根據孕前及孕期體質量、孕周、胎兒大小、血糖水平等計算合理的能量攝入量及三大營養素的比例（碳水化合物45%～50%，蛋白質20%～25%，脂肪25%～30%），提供個體化營養治療方案，告知其食物交換份的含義，并指導患者正確使用食物交換份法，遵循“高復合碳水化物、高膳食纖維、低脂肪膳食，少量多餐，定時進食”的原則，并將每日食物按照1/5、2/5、2/5的比例分配。選擇食物參考《基于血糖負荷概念的食物交換份法》，盡量選擇低血糖負荷的食物，進行合理搭配。② 運動方案：根據孕婦有無并發癥、年齡、體力、孕周等，選擇極輕度運動（如散步）和輕度運動（如中速步行），持續20～40 min，1次/d。
1.2.3 血糖監測
指導所有研究對象正確監測血糖，每日早、中、晚飯前30 min各監測血糖1次，餐后2 h各監測血糖1次，夜間22點測血糖1次。
1.2.4 隨訪計劃
對研究組患者發放指導手冊，每3天隨訪1次，調查患者依從性，詢問患者飲食、運動及血糖監測情況，如血糖控制不理想，給予個體化調整。干預2周后，患者回院復查OGTT，根據血糖控制情況，由主管醫師制定進一步治療方案。對照組同樣每3天隨訪1次，調查患者飲食、運動及血糖監測情況，并給予口頭教育和指導，2周后復查OGTT。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用方差分析；計數資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
兩組患者孕前BMI、孕前超重肥胖率、家族史、經產史比較的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較
2.2 兩組患者干預前后OGTT結果比較
與干預前相比，對照組血糖無明顯變化（P＞0.05），研究組空腹、1 h、2 h血糖均降低（P＜0.05）；與對照組相比，干預前兩組血糖差異無統計學意義（P＞0.05），經過行為干預后，研究組空腹、1 h、2 h血糖均低于對照組（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者干預前后OGTT結果比較（2.3 兩組患者血糖控制情況
干預前兩組空腹、1 h、2 h血糖異常率差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組空腹、1 h、2 h血糖異常率均無明顯變化（P＞0.05），而研究組異常率均減少（P＜0.05）；干預后，與對照組相比，研究組空腹、1 h、2 h血糖異率均低于對照組（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者干預前后血糖控制情況的比較[例（%）]
3 討論
隨著人民生活水平的提高和生活方式的變化，GDM發病率逐年上升，由1999 年的2.4%增至2008年的6.8% [4]。肥胖是GDM的高危因素，Chu等[5]對近幾年關于妊娠婦女肥胖及GDM的20項研究進行Meta分析結果表明，GDM發病率為1.3%～19.9%，而體質量超標、肥胖、過度肥胖的婦女較正常BMI的婦女發生GDM的OR值分別為2.14、3.56、8.56。本研究中，GDM患者孕前超重肥胖率為62.9%，高于中國居民同齡女性的超重肥胖率[6]。
雖然GDM患者多數于產后能恢復正常糖代謝，但增加了2型糖尿病的患病機會，并且對母嬰均有較大危害，必須引起重視[7]，盡早采取有效措施對血糖進行控制是目前減少并發癥發生的最有效途徑。多項研究顯示GDM患者如果能夠早期治療，對血糖嚴格控制，孕婦的妊娠結局及圍產兒的并發癥會明顯減少，預后明顯得到改善[8-10]。
在GDM治療中，藥物治療主要應用胰島素，但容易引起低血糖，如果患者通過飲食和運動能夠達到理想效果時，不主張使用胰島素[11]。生活方式干預是對GDM治療的不可缺少的環節，已得到越來越多的關注，但目前我國對GDM患者行為干預的認知程度及干預力度，還遠落后于發達國家[4]。
飲食控制是各型糖尿病治療的基礎，美國糖尿病協會建議，所有妊娠期糖代謝異常的患者應根據孕婦的身高和體質量制定個體化的營養治療方案[12]。其原則是在控制孕婦血糖的同時，能為孕婦提供合理、足夠的熱能和營養，以保證胎兒的正常生長發育。同時限制母嬰體質量的過度增長，避免孕婦因過度飲食控制而發生酮癥和低血糖[13]。Zhang等[14]發現，低膳食纖維、高血糖負荷的膳食習慣與GDM發生有相關性，高復合碳水化物、高膳食纖維、低脂肪膳食能夠控制GDM的血糖水平，每天每增加10 g的膳食纖維可使GDM發生危險降低26%。
食物交換份法是糖尿病飲食治療和營養教育的經典方法，簡便易行。其缺點是不能區別交換表中等值食物餐后引起的血糖應答差異，以及食物加工烹調方法和食物成熟度對機體血糖的影響[15]。傳統的食物交換份法簡便易行，但食物血糖生成指數不反映膳食總能量控制及平衡膳食的搭配[16]。食物血糖負荷將攝入碳水化物的數量和質量結合起來，可對實際提供的食物或總體膳食模式的血糖效應進行定量測定，能更真實直觀地反映食物血糖應答效應。有學者提出了以控制食物血糖負荷和總能量為特征的新型食物交換份法，該法優勢更為突出，可改善妊娠期糖代謝異常者的血糖[17]。有研究還發現，在低血糖負荷飲食的基礎上增加膳食纖維的攝入能更有效改善GDM患者的血糖水平[18]。
運動有助于控制血糖水平，是配合飲食治療GDM的一種有效措施。有研究表明，孕期運動能改善葡萄糖耐量、增加胰島素敏感性，有助于控制GDM患者血糖水平，降低糖耐量異常的發生率[19, 20]。GDM患者由于妊娠的特殊狀態，不提倡進行過多劇烈活動，但是要求進行3～5次/周、30 min/次的運動鍛煉以協助改善餐后血糖[21]。
綜上所述，通過指導GDM患者合理飲食及運動，接受飲食與運動干預措施的患者血糖控制效果優于對照組，說明措施對控制GMD患者血糖水平有明顯作用，值得臨床推廣，從而達到獲得良好的妊娠結局并改善預后的目標。
妊娠期糖尿病（GDM）是一種常見的妊娠期并發癥，發生率約3%～5%，可引起巨大兒、胎兒窘迫、胎死宮內、難產率增加等不良后果，還可導致孕婦2型糖尿病的發病率明顯增加，已成為嚴重的公共衛生問題之一[1]。GDM主要出現在妊娠中晚期，孕婦的生活方式是高風險因素之一。目前對GDM的病因和發病機制未充分了解，但有研究發現，妊娠期過度營養及飲食結構不合理現象普遍存在，與GDM的發生有關[2]。此外，多數孕婦妊娠后運動量劇減，也成為GDM發病的一個重要原因。因此做好孕期行為干預，對控制孕婦血糖，降低母嬰并發癥十分重要。本研究通過對GDM患者建立健康檔案，監測血糖，進行聯合飲食與運動的行為干預，探討GDM治療的合理方案。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年3月－2012年12月中山大學附屬第六醫院診斷的GDM患者116例為研究對象。診斷標準：參照2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標準[3]，妊娠期采用75 g葡萄糖負荷進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹、1 h、2 h血糖值的診斷界值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述界值，則診斷為GDM。排除標準：① 孕前有糖尿病病史；② 合并其他代謝性疾病；③ 肝腎功能異常；④ 已接受系統的糖尿病營養健康教育者；⑤ 患者拒絕接受者。按照患者意愿分為研究組和對照組。研究組72例，年齡22～38歲，平均（27.7 ± 3.3）歲；孕周23～35周，平均（28.8 ± 3.4）周。對照組44例，年齡24～39歲，平均（28.2 ± 3.8）歲；孕周24～37周，平均（29.1 ± 3.5）周；兩組年齡、孕周差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集
所有研究對象一經確診，由經過培訓的調查員用統一的調查問卷收集相關資料，包括孕婦的身高、體質量、家族史、孕產史、飲食史、運動史、糖尿病病史等。計算孕前體質量指數（BMI），BMI=體質量/身高2。
1.2.2 行為干預
對照組僅給予一般的口頭指導和宣教資料。研究組確診GDM后即對患者及其家屬進行系統全面的健康教育，告知GDM的危害、危險因素及注意事項，進行飲食及運動干預，提高對該病的重視，幫助患者減輕心理負擔，并發放糖尿病營養指導手冊。每3天隨訪監督1次。① 飲食干預：根據孕前及孕期體質量、孕周、胎兒大小、血糖水平等計算合理的能量攝入量及三大營養素的比例（碳水化合物45%～50%，蛋白質20%～25%，脂肪25%～30%），提供個體化營養治療方案，告知其食物交換份的含義，并指導患者正確使用食物交換份法，遵循“高復合碳水化物、高膳食纖維、低脂肪膳食，少量多餐，定時進食”的原則，并將每日食物按照1/5、2/5、2/5的比例分配。選擇食物參考《基于血糖負荷概念的食物交換份法》，盡量選擇低血糖負荷的食物，進行合理搭配。② 運動方案：根據孕婦有無并發癥、年齡、體力、孕周等，選擇極輕度運動（如散步）和輕度運動（如中速步行），持續20～40 min，1次/d。
1.2.3 血糖監測
指導所有研究對象正確監測血糖，每日早、中、晚飯前30 min各監測血糖1次，餐后2 h各監測血糖1次，夜間22點測血糖1次。
1.2.4 隨訪計劃
對研究組患者發放指導手冊，每3天隨訪1次，調查患者依從性，詢問患者飲食、運動及血糖監測情況，如血糖控制不理想，給予個體化調整。干預2周后，患者回院復查OGTT，根據血糖控制情況，由主管醫師制定進一步治療方案。對照組同樣每3天隨訪1次，調查患者飲食、運動及血糖監測情況，并給予口頭教育和指導，2周后復查OGTT。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用方差分析；計數資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
兩組患者孕前BMI、孕前超重肥胖率、家族史、經產史比較的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較
2.2 兩組患者干預前后OGTT結果比較
與干預前相比，對照組血糖無明顯變化（P＞0.05），研究組空腹、1 h、2 h血糖均降低（P＜0.05）；與對照組相比，干預前兩組血糖差異無統計學意義（P＞0.05），經過行為干預后，研究組空腹、1 h、2 h血糖均低于對照組（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者干預前后OGTT結果比較（2.3 兩組患者血糖控制情況
干預前兩組空腹、1 h、2 h血糖異常率差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組空腹、1 h、2 h血糖異常率均無明顯變化（P＞0.05），而研究組異常率均減少（P＜0.05）；干預后，與對照組相比，研究組空腹、1 h、2 h血糖異率均低于對照組（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者干預前后血糖控制情況的比較[例（%）]
3 討論
隨著人民生活水平的提高和生活方式的變化，GDM發病率逐年上升，由1999 年的2.4%增至2008年的6.8% [4]。肥胖是GDM的高危因素，Chu等[5]對近幾年關于妊娠婦女肥胖及GDM的20項研究進行Meta分析結果表明，GDM發病率為1.3%～19.9%，而體質量超標、肥胖、過度肥胖的婦女較正常BMI的婦女發生GDM的OR值分別為2.14、3.56、8.56。本研究中，GDM患者孕前超重肥胖率為62.9%，高于中國居民同齡女性的超重肥胖率[6]。
雖然GDM患者多數于產后能恢復正常糖代謝，但增加了2型糖尿病的患病機會，并且對母嬰均有較大危害，必須引起重視[7]，盡早采取有效措施對血糖進行控制是目前減少并發癥發生的最有效途徑。多項研究顯示GDM患者如果能夠早期治療，對血糖嚴格控制，孕婦的妊娠結局及圍產兒的并發癥會明顯減少，預后明顯得到改善[8-10]。
在GDM治療中，藥物治療主要應用胰島素，但容易引起低血糖，如果患者通過飲食和運動能夠達到理想效果時，不主張使用胰島素[11]。生活方式干預是對GDM治療的不可缺少的環節，已得到越來越多的關注，但目前我國對GDM患者行為干預的認知程度及干預力度，還遠落后于發達國家[4]。
飲食控制是各型糖尿病治療的基礎，美國糖尿病協會建議，所有妊娠期糖代謝異常的患者應根據孕婦的身高和體質量制定個體化的營養治療方案[12]。其原則是在控制孕婦血糖的同時，能為孕婦提供合理、足夠的熱能和營養，以保證胎兒的正常生長發育。同時限制母嬰體質量的過度增長，避免孕婦因過度飲食控制而發生酮癥和低血糖[13]。Zhang等[14]發現，低膳食纖維、高血糖負荷的膳食習慣與GDM發生有相關性，高復合碳水化物、高膳食纖維、低脂肪膳食能夠控制GDM的血糖水平，每天每增加10 g的膳食纖維可使GDM發生危險降低26%。
食物交換份法是糖尿病飲食治療和營養教育的經典方法，簡便易行。其缺點是不能區別交換表中等值食物餐后引起的血糖應答差異，以及食物加工烹調方法和食物成熟度對機體血糖的影響[15]。傳統的食物交換份法簡便易行，但食物血糖生成指數不反映膳食總能量控制及平衡膳食的搭配[16]。食物血糖負荷將攝入碳水化物的數量和質量結合起來，可對實際提供的食物或總體膳食模式的血糖效應進行定量測定，能更真實直觀地反映食物血糖應答效應。有學者提出了以控制食物血糖負荷和總能量為特征的新型食物交換份法，該法優勢更為突出，可改善妊娠期糖代謝異常者的血糖[17]。有研究還發現，在低血糖負荷飲食的基礎上增加膳食纖維的攝入能更有效改善GDM患者的血糖水平[18]。
運動有助于控制血糖水平，是配合飲食治療GDM的一種有效措施。有研究表明，孕期運動能改善葡萄糖耐量、增加胰島素敏感性，有助于控制GDM患者血糖水平，降低糖耐量異常的發生率[19, 20]。GDM患者由于妊娠的特殊狀態，不提倡進行過多劇烈活動，但是要求進行3～5次/周、30 min/次的運動鍛煉以協助改善餐后血糖[21]。
綜上所述，通過指導GDM患者合理飲食及運動，接受飲食與運動干預措施的患者血糖控制效果優于對照組，說明措施對控制GMD患者血糖水平有明顯作用，值得臨床推廣，從而達到獲得良好的妊娠結局并改善預后的目標。
