引用本文： 李衛, 劉文值, 朱月皓, 李泉霖, 鄧義江. 急性非等容量血液稀釋在脊柱手術中的應用. 華西醫學, 2014, 29(11): 2063-2068. doi: 10.7507/1002-0179.20140622 復制
脊柱手術解剖結構復雜，手術時間長，術中出血量較多，往往需要輸注同種同型異體血，對內環境影響較大，增加患者經濟負擔和傳染病感染的風險。自體血回輸是目前節約用血的有效方法之一，但血液回收機行自體血回輸費用高，存在一定的并發癥，骨科手術紅細胞回收率在50%～60%[1]。如果出血量在自體血容量的15%以下，經濟效益比較差。隨著圍手術期血液保護理論與技術研究的不斷深入，血液稀釋逐漸應用于臨床，成為圍手術期減少異體血用量、降低輸血危害、提高麻醉管理質量的重要麻醉技術[2]。急性血液稀釋是目前手術常用的減少術中血液有效成分丟失的有效方法，圍手術期血液稀釋主要有3種形式[3]：急性等容量血液稀釋（ANH）、急性高容量血液稀釋（AHH）和急性非等容量血液稀釋（ANIH）。2012年1月－2013年7月，我們觀察了ANIH在脊柱手術中的應用，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
擇期脊柱手術患者80例。納入標準：年齡20～60歲，體質量45～81 kg，體質量指數18～25 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，血紅蛋白（Hb）在110～160 g/L，紅細胞比容（HCT）在33%～48%，估計術中失血量在400～1 500 mL。排除標準：心、肺、肝、腎等重要功能障礙；全身感染；低蛋白血癥；凝血功能障礙。本課題研究前經醫院倫理委員會審核批準，每位患者麻醉前均簽知情同意書。手術麻醉由固定醫生實施，手術行椎管減壓、椎弓根鏍釘內固定、椎間盤摘除、cage植骨融合術。
將納入患者隨機分為4組，每組20例，A組為對照組、AHH為B組、ANH為C組、ANIH為D組。各組患者在年齡、性別、身高、體質量、手術種類等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
各組一般情況比較（n=20，1.2 方法
患者術前禁食12 h，禁飲8 h，入手術室開通靜脈，行心電圖、有創血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）監測。靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，以咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導麻醉，氣管插管后機控呼吸，頻率12～15次/min，潮氣量8～10 mL/kg，氧流量1～2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓維持35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），吸入七氟醚1%～2%，泵注丙泊酚2～5 mg/（kg·h）維持麻醉，根據術中情況間斷靜脈注射芬太尼0.05～0.10 mg、維庫溴銨2～4 mg。
1.2.1 A組輸液方法
術前液體喪失量以林格液15 mL/kg補充（按禁食禁飲8 h計算），其半量在麻醉誘導前快速輸入，余量在麻醉后第1小時補充1/2，第2、3小時各補充1/4；術中生理需要量和術野揮發量以林格液2～4 mL/（kg·h）補充；術中血液丟失量以等量聚明膠肽補充；當CVP＜6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時，補充聚明膠肽250～500 mL使其恢復至正常范圍。平均動脈壓（MBP）低于基礎值的30%時，調節麻醉深度，及時糾正原因，必要時靜脈注射多巴胺1～3 mg。當Hb＜70 g/L，輸入紅細胞懸液；Hb在70～100 g/L時，根據患者情況決定是否輸血[4]。
1.2.2 B組輸液方案
在A組基礎上進行擴容治療。在麻醉誘導后，維持麻醉平穩5 min，開始擴容治療，補充聚明膠肽20 m/kg，在45～60 min內輸完。CVP＞15 cm H2O時，靜脈注射硝酸甘油0.25～0.50 mg。
1.2.3 C組輸液方法
在A組基礎上，麻醉后以20～30 mL/min的速度采血，同時以等速輸入采血量的聚明膠肽。根據患者情況決定采血的量。公式：V1=2V0（HCT0－HCT1）/（HCT1+HCT0）（V1：采血量；V0：患者血容量，男性按體質量的7%計算，女性按體質量的6%計算；HCT0：采血前的HCT；HCT1：采血行等容稀釋后的HCT）[1]。采血過程同時以等速輸液，行等容量血液稀釋，完成ANH后10 min查動脈血氣，此時的HCT即為ANH完成的HCT。保證此過程血壓、心率的穩定，注意調節麻醉深度，備好活血管藥物。HCT1理論上不應該＜25%。輸入液體晶體液和膠體液按1︰1輸注。收縮壓＜90 mm Hg或低于基礎值的30%且持續2～3 min時，查找原因，調控麻醉深度，補足血容量，必要時靜脈注射多巴胺1～3 mg；心率＜55次/min且持續2～3 min時，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg。Hb＜70 g/L時輸血，或手術結束前回輸自體血，視情況（容量負荷）給呋塞米5～10 mg 利尿，調節容量負荷；Hb在70～100 g/L時，根據患者情況決定是否輸血；Hb＞100 g/L時，不需輸血。
1.2.4 D組輸液方案
在C組基礎上行AHH。完成ANH后，在手術開始前，進行AHH。理論上ANH后HCT不宜低于30%。根據公式：（1+v）HCT2=HCT1（v：稀釋血容量占患者血容量的百分比；HCT1：采血行ANH后的HCT；HCT2：AHH后的HCT）。HCT2理論上不宜低于25%，必要時使用擴血管藥物，硝酸甘油0.10～1.00 μg/（kg·min）。根據術中情況決定高容量血液稀釋程度。AHH完成后10 min查動脈血氣。輸入液體晶體液和膠體液按1︰1比例輸注。術中若Hb＜70 g/L，需要輸血，或手術結束前回輸自體血，在手術主要操作完成后，關手術切口時，視情況（容量負荷）給呋塞米5～10 mg利尿；若Hb在70～100 g/L時，根據患者情況決定是否輸血；若Hb＞100 g/L，不需輸血。此過程根據CVP決定輸液速度和量以及泵注擴血管藥物劑量。如果術中CVP＞15 cm H2O，加大擴血管劑量，控制輸液量；如果收縮壓＜90 mm Hg或基礎值的30%，查找原因，若血容量低引起，則快速補液，若是麻醉過深，則減淺麻醉，必要時靜脈注射多巴胺1～3 mg，心率＜55次/min，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg。
1.3 監測指標
監測并記錄麻醉前（T0）、麻醉誘導平穩后5 min（T1）、手術開始時（B組完成AHH，C組完成ANH，D組完成ANIH）（T2）、術中1 h（T3）、術中2 h（T4）、術畢（T5）、術后1 h （T6） 的MBP、心率、CVP、血氣分析。當平均動脈壓低于基礎值的30%時，及時糾正原因，若麻醉過深則減淺麻醉，若血容量低，則補足血容量，必要時靜脈注射多巴胺1～3 mg；當心率＜55次/min 時，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg；當CVP＞15 cm H2O時，靜脈注射硝酸甘油0.25～0.50 mg，當CVP＜6 cm H2O時，加快輸液使CVP高于6 cm H2O。記錄蘇醒時間（指停藥到自然蘇醒的時間。蘇醒標準：呼喚能掙眼，回答切題，能完成指令性動作）。使用邁瑞T8監護儀測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓，i-STA（美國產便攜式血氣分析儀）監測血氣。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 13.0統計軟件包分析。計量資料以均數±標準差表示，組間手術完成情況采用析因設計的方差分析，組間不同時間MAP、心率、SpO2采用重復測量資料的方差分析，進行兩兩比較；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
各組患者在手術時間、麻醉蘇醒時間等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各組一般情況比較（n=20，2.2 各組心率、MBP、CVP變化
與T0比較，各組T1及T2心率下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術中其余時間點心率差異無統計學意義（P＞0.05）。術中出現MBP低于基礎值30%，A組8例，B組2例，C組10例，D組3例，需用多巴胺，且C組多巴胺用量最多，達（15.2 ± 5.8） mg，C組MBP無B、D組穩定。低血壓發生率A、C組比B、D組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。B、D組在急性擴容后CVP升高明顯（P＜0.05），C組行ANH，采血量達15%～25%自體血容量，CVP升高不明顯。D組行ANIH后，CVP升高明顯，達（13.4 ± 2.8） cm H2O，與T0比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在急性擴容期間，出現CVP＞15 cm H2O，需用硝酸甘油者B組2例，D組3例，平均用量0.375 mg。使用硝酸甘油后5 min內CVP均回落至正常水平。A、B、C、D組術中均未出現左心衰竭、肺水腫的臨床表現。見表 3。
表3
各組血流動力學變化（n=20，2.3 術中液體出入量
B組與A組在術中輸入晶體液、膠體液、濃縮紅細胞和術中尿量差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；C組與A組在術中輸入晶體液、膠體液、濃縮紅細胞差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量、尿量差異無統計學意義（P＞0.05）；D組與A組在術中輸入晶體液、膠體液、濃縮紅細胞和術中尿量差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；C組與B組在術中輸入晶體液、膠體液、濃縮紅細胞和術中尿量差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；B組與D組在術中輸入晶體液、膠體液、濃縮紅細胞和術中尿量差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；C組與D組在術中輸入晶體液、膠體液和術中尿量差異有統計學意義（P＜0.05），術中輸入濃縮紅細胞、出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
各組液體出入量（n=20，2.4 各組動脈血氣分析
B組在急性擴容結束時HCT由（39.8 ± 4.8）%下降至（31.5 ± 4.7）%，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組在采血結束時HCT由（41.2 ± 4.2）%下降至（27.2 ± 3.9）%，差異有統計學意義（P＜0.05）；D組在完成擴容后HCT由（40.4 ± 5.6）%下降至（25.8 ± 4.3）%，差異有統計學意義（P＜0.05）。術中各組pH值、堿剩余、血鈉、血鉀變化不大，各指標各組同一時間比較及組內不同時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。動脈血氧分壓（PaO2）B、C、D組在同一時間與A組比較差異無統計學意義（P＞0.05），各組內在不同時間與T0比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。
表5
各組血氣分析（n=20，3 討論
減少術中血液丟失，減少術中輸異體血，可以減少輸血反應及輸異體血引起血液性傳染病的機會[5]，同時也可節省費用。臨床上減少出血，節省血液，一方面可通過提高手術技術水平，減少出血量；另一方面，可行自體血回輸。但自體血回輸需特殊設備[1]，所需耗材較貴，操作復雜，污染的機會較大。若出血量＜800 mL，效價比則較低。在其他條件不變的情況下，可通過血液稀釋，降低紅細胞濃度，以減少術中血液有效成分丟失。AHH能減少血液有效成分丟失，但血液稀釋程度有限，減少血液有效成分丟失的作用有限[6]，還可能導致急性心力衰竭和肺水腫。術中采自體血儲備，能夠使血液稀釋達到要求的目標值，使術中血液有效成分丟失減少。ANH也能減少血液有效成分的丟失，但當術中出血較多時，循環難以維持穩定，耐受出血的儲備能力較差，需及時回輸自體血。ANIH能夠進行有效急性血液稀釋，既可減少術中血液有效成分的丟失，又能提高循環的穩定性，還可增強抗出血的儲備能力[7]。本研究中在麻醉誘導后手術開始前按研究設計實施輸液擴容，結果顯示，手術開始、血液稀釋結束時，B、C、D組HCT均明顯下降（P＜0.05），B組下降至（31.5 ± 4.7）%，擴容程度20%～30%；C組采血（713 ± 57）mL，血液稀釋后HCT降至（27.2 ± 3.9）%；D組采血（643 ± 62）mL，擴容后HCT降至（25.8 ± 4.3）%；C、D組采血達自體血容量的15%～25%，HCT均在安全范圍內，這與王清秀等[8]的研究相似。血液稀釋后，B、C、D組血液HCT均有不同程度降低。說明ANH和AHH能夠有效地進行血液稀釋，這與王建珍等[9]和黃建華等[10]的研究結果一致。
本研究觀察到，4組患者在麻醉誘導后血壓均有不同程度下降。麻醉后血壓下降主要是由于麻醉藥物引起血管擴張導致有效循環血容量相對不足，以及麻醉藥對心肌的直接抑制作用導致心輸出量下降造成的。術中B、D組MBP高于A、C組，B、D組MBP更穩定，A組有8例使用了多巴胺，B組有2例，C組有10例[多巴胺用量（15.2 ± 5.8）mg]，D組3例使用了多巴胺。A、C組CVP術中處于7 cm H2O左右的較低水平，而B、D組在擴容治療后，糾正了麻醉引起的循環血容量相對的不足，CVP回升明顯，在術中維持在較高的水平，B、D組擴容治療，增加了回心血量，使心肌收縮功能增強，心輸出量增加，MBP更穩定。這符合Frank-Starling原理，也是機體對高容量狀態的主要代償方式[11]。表明適當的擴容治療可興奮心臟功能，可有效代償麻醉引起的外周血管張力降低及心肌抑制，有利于保持循環功能的穩定。這與黃建華等[10]報道相似。Van Daele等[12]應用經食管超聲監測AHH過程中左心室大小及功能，發現AHH可出現左心室舒張末容積增加，而致使每搏輸出量增加，從而增加心排量，而心率、血壓無明顯變化，無局部心肌運動異常出現，表明麻醉期間，無心臟病的患者可很好耐受AHH。
擴容后血液黏滯度下降，從而引起外周血管阻力進一步下降。董慶龍等[13]發現，隨著擴容時間和量的增加，HCT、血沉方程K值均明顯下降，有利于保證組織器官的血液灌注量，改善微循環。
采自體血和急性擴容雖然使單位血容量的含氧量下降，但通過外周血管阻力降低，心輸出量增加，血液黏滯度降低，血流加速，微循環改善，使血液氧輸送能力明顯增加，組織氧供豐富，有利于組織的氧攝取和利用。葉占勇等[14]探討AHH對家兔紅細胞流變學的影響，結果顯示血纖維蛋白原濃度、紅細胞聚集指數顯著下降，機體的紅細胞流變性顯著改善。外周血管阻力受血液黏滯度的影響與血液稀釋程度呈平行下降，血流速度增加，組織血流增多，這是血液稀釋紅細胞濃度減少，氧含量減少的情況下保證組織氧供的機制之一。于布為等[15]研究發現，實施AHH當HCT為25%和20%時，氧供不但未下降，反而分別上升16%和20%，氧耗也無明顯變化，即使HCT降至17%，氧供仍高于基礎值。C組行等容量血液稀釋，HCT下降，術中MBP沒有B、D組穩定，C組有10例使用多巴胺，D組行ANIH，HCT可降至目標值，術中循環功能穩定，表明急性擴容治療更有利于循環功能的穩定。
急性擴容后還能增強機體抗出血的能力，由于出血前容量負荷高，出血量在一定范圍內，機體通過自身神經系統和心血管系統的調節，不需要快速補液也能維持循環的穩定。這就能避免血液被過度稀釋引起紅細胞比容過低，機體也能耐受一定范圍內的急性失血。
血液稀釋不僅能降低血液黏滯度，改善血液循環，而且出血量相同的情況下，能夠部分減少血液有效成分的丟失，達到減少輸血的目的。本研究中4組術中出血量差異無統計學意義，但輸異體血量不同，A組輸異體血（419 ± 64）mL，B組輸（196 ± 78）mL，C、D組未輸異體血，術后A組HCT（34.9 ± 4.7）%，B組（33.8 ± 4.5）%，C組（33.2 ± 4.6）%，D組（35.9 ± 4.8）%。表明ANIH在脊柱手術中能夠大大減少血液有效成分的損失及輸異體血量，減少和（或）避免了輸血并發癥，直接和間接節省了費用。對于出血量在600～1 200 mL，其效價比更高。而且，術中各組動脈血氣分析比較差異無統計學意義，這與李前輝等[16]研究相似，表明ANIH對電解質等內環境影響不明顯。
手術結束前，輸自體血時使用小劑量呋塞米輕度利尿，預防手術結束麻醉蘇醒期間，因麻醉變淺，外周血管張力恢復，容量血管回縮，血容量相對過多；另一方面，將血管內過多的水分排出，才能使采的自體血安全輸回體內，從而避免容量負荷過高引起急性左心衰竭和肺水腫，使血容量達到最佳水平，循環功能更穩定。呋塞米是高效利尿劑，靜脈注射5 min生效，20～60 min達高峰，持續2 h，可引起水電解質紊亂[17]，維持正常水平的血壓，利尿的效能較高。我們采用靜脈注射呋塞米5～10 mg，術后血清鉀、鈉變化不大。4組術中及術后1 h動脈血氣分析均在正常范圍，各組間比較變化不大。5～10 mg呋塞米利尿，不僅能降低手術結束時急性擴容引起的心臟高容量負荷，而且能提高HCT，增強血液的攜氧能力，還有利于自體血的回輸，避免出現高容量負荷引起的心力衰竭和肺水腫。ANIH不僅能有效減少血液有效成分的丟失，而且能夠維持較穩定的循環功能，降低低血壓發生率，使血流動力學更加穩定。
關于ANIH的安全性問題，本研究中進行了初步觀察。在等容量血液稀釋中，控制好采血速度、輸液速度及麻醉深度，一般情況下血壓能維持正常水平，本研究中未出現嚴重低血壓和心律失常。在急性擴容過程中，CVP會顯著升高，隨著輸液的進行，CVP升高的趨勢更明顯，擴容結束B組CVP達（12.5 ± 2.5） cm H2O，D組達（13.4 ± 2.8） cm H2O。在急性擴容期間，CVP＞15 cm H2O的患者經過硝酸甘油處理后均在5 min內恢復到正常水平。為防止容量負荷過高和紅血細胞比容過低，可通過控制采血量及擴容的比例來預防，術中加強監測Hb和HCT。本研究在手術過程中，未出現心力衰竭、肺水腫和缺氧。隨著手術的進行，出血量增加，血液稀釋度更低，術中要密切監測紅血細胞比容，準確判斷，避免血液過度稀釋引起的組織缺氧和循環功能不穩定，保證患者安全。本研究中4組蘇醒時間比較無統計學意義（P＞0.05），血氣、電解質等提示內環境穩定。對于血紅蛋白較高，體質量較大的患者采自體血儲備，可應用階梯采血和血液稀釋的方法，預防ANH過程中循環嚴重不穩定，出現嚴重低血壓。需要注意的是全身麻醉有利于血液稀釋的開展，但也可抑制交感神經和心血管系統而明顯削弱血液稀釋后的心血管代償反應，因此，AHH過程中要避免麻醉過深。對于有心、肺、腦、肝、腎疾病的患者進行ANIH要慎重，必要時要控制好采血量及血液稀釋的程度，以保證患者安全，維持循環功能的穩定。對于預計術中失血量特多的患者，術前應做充分準備，采用適宜的減少術中血液丟失措施，包括自體血回收，必要時備好異體血。
脊柱手術解剖結構復雜，手術時間長，術中出血量較多，往往需要輸注同種同型異體血，對內環境影響較大，增加患者經濟負擔和傳染病感染的風險。自體血回輸是目前節約用血的有效方法之一，但血液回收機行自體血回輸費用高，存在一定的并發癥，骨科手術紅細胞回收率在50%～60%[1]。如果出血量在自體血容量的15%以下，經濟效益比較差。隨著圍手術期血液保護理論與技術研究的不斷深入，血液稀釋逐漸應用于臨床，成為圍手術期減少異體血用量、降低輸血危害、提高麻醉管理質量的重要麻醉技術[2]。急性血液稀釋是目前手術常用的減少術中血液有效成分丟失的有效方法，圍手術期血液稀釋主要有3種形式[3]：急性等容量血液稀釋（ANH）、急性高容量血液稀釋（AHH）和急性非等容量血液稀釋（ANIH）。2012年1月－2013年7月，我們觀察了ANIH在脊柱手術中的應用，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
擇期脊柱手術患者80例。納入標準：年齡20～60歲，體質量45～81 kg，體質量指數18～25 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，血紅蛋白（Hb）在110～160 g/L，紅細胞比容（HCT）在33%～48%，估計術中失血量在400～1 500 mL。排除標準：心、肺、肝、腎等重要功能障礙；全身感染；低蛋白血癥；凝血功能障礙。本課題研究前經醫院倫理委員會審核批準，每位患者麻醉前均簽知情同意書。手術麻醉由固定醫生實施，手術行椎管減壓、椎弓根鏍釘內固定、椎間盤摘除、cage植骨融合術。
將納入患者隨機分為4組，每組20例，A組為對照組、AHH為B組、ANH為C組、ANIH為D組。各組患者在年齡、性別、身高、體質量、手術種類等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
各組一般情況比較（n=20，1.2 方法
患者術前禁食12 h，禁飲8 h，入手術室開通靜脈，行心電圖、有創血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、中心靜脈壓（CVP）監測。靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，以咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg誘導麻醉，氣管插管后機控呼吸，頻率12～15次/min，潮氣量8～10 mL/kg，氧流量1～2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓維持35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），吸入七氟醚1%～2%，泵注丙泊酚2～5 mg/（kg·h）維持麻醉，根據術中情況間斷靜脈注射芬太尼0.05～0.10 mg、維庫溴銨2～4 mg。
1.2.1 A組輸液方法
術前液體喪失量以林格液15 mL/kg補充（按禁食禁飲8 h計算），其半量在麻醉誘導前快速輸入，余量在麻醉后第1小時補充1/2，第2、3小時各補充1/4；術中生理需要量和術野揮發量以林格液2～4 mL/（kg·h）補充；術中血液丟失量以等量聚明膠肽補充；當CVP＜6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）時，補充聚明膠肽250～500 mL使其恢復至正常范圍。平均動脈壓（MBP）低于基礎值的30%時，調節麻醉深度，及時糾正原因，必要時靜脈注射多巴胺1～3 mg。當Hb＜70 g/L，輸入紅細胞懸液；Hb在70～100 g/L時，根據患者情況決定是否輸血[4]。
1.2.2 B組輸液方案
在A組基礎上進行擴容治療。在麻醉誘導后，維持麻醉平穩5 min，開始擴容治療，補充聚明膠肽20 m/kg，在45～60 min內輸完。CVP＞15 cm H2O時，靜脈注射硝酸甘油0.25～0.50 mg。
1.2.3 C組輸液方法
在A組基礎上，麻醉后以20～30 mL/min的速度采血，同時以等速輸入采血量的聚明膠肽。根據患者情況決定采血的量。公式：V1=2V0（HCT0－HCT1）/（HCT1+HCT0）（V1：采血量；V0：患者血容量，男性按體質量的7%計算，女性按體質量的6%計算；HCT0：采血前的HCT；HCT1：采血行等容稀釋后的HCT）[1]。采血過程同時以等速輸液，行等容量血液稀釋，完成ANH后10 min查動脈血氣，此時的HCT即為ANH完成的HCT。保證此過程血壓、心率的穩定，注意調節麻醉深度，備好活血管藥物。HCT1理論上不應該＜25%。輸入液體晶體液和膠體液按1︰1輸注。收縮壓＜90 mm Hg或低于基礎值的30%且持續2～3 min時，查找原因，調控麻醉深度，補足血容量，必要時靜脈注射多巴胺1～3 mg；心率＜55次/min且持續2～3 min時，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg。Hb＜70 g/L時輸血，或手術結束前回輸自體血，視情況（容量負荷）給呋塞米5～10 mg 利尿，調節容量負荷；Hb在70～100 g/L時，根據患者情況決定是否輸血；Hb＞100 g/L時，不需輸血。
1.2.4 D組輸液方案
在C組基礎上行AHH。完成ANH后，在手術開始前，進行AHH。理論上ANH后HCT不宜低于30%。根據公式：（1+v）HCT2=HCT1（v：稀釋血容量占患者血容量的百分比；HCT1：采血行ANH后的HCT；HCT2：AHH后的HCT）。HCT2理論上不宜低于25%，必要時使用擴血管藥物，硝酸甘油0.10～1.00 μg/（kg·min）。根據術中情況決定高容量血液稀釋程度。AHH完成后10 min查動脈血氣。輸入液體晶體液和膠體液按1︰1比例輸注。術中若Hb＜70 g/L，需要輸血，或手術結束前回輸自體血，在手術主要操作完成后，關手術切口時，視情況（容量負荷）給呋塞米5～10 mg利尿；若Hb在70～100 g/L時，根據患者情況決定是否輸血；若Hb＞100 g/L，不需輸血。此過程根據CVP決定輸液速度和量以及泵注擴血管藥物劑量。如果術中CVP＞15 cm H2O，加大擴血管劑量，控制輸液量；如果收縮壓＜90 mm Hg或基礎值的30%，查找原因，若血容量低引起，則快速補液，若是麻醉過深，則減淺麻醉，必要時靜脈注射多巴胺1～3 mg，心率＜55次/min，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg。
1.3 監測指標
監測并記錄麻醉前（T0）、麻醉誘導平穩后5 min（T1）、手術開始時（B組完成AHH，C組完成ANH，D組完成ANIH）（T2）、術中1 h（T3）、術中2 h（T4）、術畢（T5）、術后1 h （T6） 的MBP、心率、CVP、血氣分析。當平均動脈壓低于基礎值的30%時，及時糾正原因，若麻醉過深則減淺麻醉，若血容量低，則補足血容量，必要時靜脈注射多巴胺1～3 mg；當心率＜55次/min 時，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg；當CVP＞15 cm H2O時，靜脈注射硝酸甘油0.25～0.50 mg，當CVP＜6 cm H2O時，加快輸液使CVP高于6 cm H2O。記錄蘇醒時間（指停藥到自然蘇醒的時間。蘇醒標準：呼喚能掙眼，回答切題，能完成指令性動作）。使用邁瑞T8監護儀測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓，i-STA（美國產便攜式血氣分析儀）監測血氣。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 13.0統計軟件包分析。計量資料以均數±標準差表示，組間手術完成情況采用析因設計的方差分析，組間不同時間MAP、心率、SpO2采用重復測量資料的方差分析，進行兩兩比較；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
各組患者在手術時間、麻醉蘇醒時間等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各組一般情況比較（n=20，2.2 各組心率、MBP、CVP變化
與T0比較，各組T1及T2心率下降，差異有統計學意義（P＜0.05），術中其余時間點心率差異無統計學意義（P＞0.05）。術中出現MBP低于基礎值30%，A組8例，B組2例，C組10例，D組3例，需用多巴胺，且C組多巴胺用量最多，達（15.2 ± 5.8） mg，C組MBP無B、D組穩定。低血壓發生率A、C組比B、D組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。B、D組在急性擴容后CVP升高明顯（P＜0.05），C組行ANH，采血量達15%～25%自體血容量，CVP升高不明顯。D組行ANIH后，CVP升高明顯，達（13.4 ± 2.8） cm H2O，與T0比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在急性擴容期間，出現CVP＞15 cm H2O，需用硝酸甘油者B組2例，D組3例，平均用量0.375 mg。使用硝酸甘油后5 min內CVP均回落至正常水平。A、B、C、D組術中均未出現左心衰竭、肺水腫的臨床表現。見表 3。
表3
各組血流動力學變化（n=20，2.3 術中液體出入量
B組與A組在術中輸入晶體液、膠體液、濃縮紅細胞和術中尿量差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；C組與A組在術中輸入晶體液、膠體液、濃縮紅細胞差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量、尿量差異無統計學意義（P＞0.05）；D組與A組在術中輸入晶體液、膠體液、濃縮紅細胞和術中尿量差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；C組與B組在術中輸入晶體液、膠體液、濃縮紅細胞和術中尿量差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；B組與D組在術中輸入晶體液、膠體液、濃縮紅細胞和術中尿量差異有統計學意義（P＜0.05），術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；C組與D組在術中輸入晶體液、膠體液和術中尿量差異有統計學意義（P＜0.05），術中輸入濃縮紅細胞、出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
各組液體出入量（n=20，2.4 各組動脈血氣分析
B組在急性擴容結束時HCT由（39.8 ± 4.8）%下降至（31.5 ± 4.7）%，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組在采血結束時HCT由（41.2 ± 4.2）%下降至（27.2 ± 3.9）%，差異有統計學意義（P＜0.05）；D組在完成擴容后HCT由（40.4 ± 5.6）%下降至（25.8 ± 4.3）%，差異有統計學意義（P＜0.05）。術中各組pH值、堿剩余、血鈉、血鉀變化不大，各指標各組同一時間比較及組內不同時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。動脈血氧分壓（PaO2）B、C、D組在同一時間與A組比較差異無統計學意義（P＞0.05），各組內在不同時間與T0比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 5。
表5
各組血氣分析（n=20，3 討論
減少術中血液丟失，減少術中輸異體血，可以減少輸血反應及輸異體血引起血液性傳染病的機會[5]，同時也可節省費用。臨床上減少出血，節省血液，一方面可通過提高手術技術水平，減少出血量；另一方面，可行自體血回輸。但自體血回輸需特殊設備[1]，所需耗材較貴，操作復雜，污染的機會較大。若出血量＜800 mL，效價比則較低。在其他條件不變的情況下，可通過血液稀釋，降低紅細胞濃度，以減少術中血液有效成分丟失。AHH能減少血液有效成分丟失，但血液稀釋程度有限，減少血液有效成分丟失的作用有限[6]，還可能導致急性心力衰竭和肺水腫。術中采自體血儲備，能夠使血液稀釋達到要求的目標值，使術中血液有效成分丟失減少。ANH也能減少血液有效成分的丟失，但當術中出血較多時，循環難以維持穩定，耐受出血的儲備能力較差，需及時回輸自體血。ANIH能夠進行有效急性血液稀釋，既可減少術中血液有效成分的丟失，又能提高循環的穩定性，還可增強抗出血的儲備能力[7]。本研究中在麻醉誘導后手術開始前按研究設計實施輸液擴容，結果顯示，手術開始、血液稀釋結束時，B、C、D組HCT均明顯下降（P＜0.05），B組下降至（31.5 ± 4.7）%，擴容程度20%～30%；C組采血（713 ± 57）mL，血液稀釋后HCT降至（27.2 ± 3.9）%；D組采血（643 ± 62）mL，擴容后HCT降至（25.8 ± 4.3）%；C、D組采血達自體血容量的15%～25%，HCT均在安全范圍內，這與王清秀等[8]的研究相似。血液稀釋后，B、C、D組血液HCT均有不同程度降低。說明ANH和AHH能夠有效地進行血液稀釋，這與王建珍等[9]和黃建華等[10]的研究結果一致。
本研究觀察到，4組患者在麻醉誘導后血壓均有不同程度下降。麻醉后血壓下降主要是由于麻醉藥物引起血管擴張導致有效循環血容量相對不足，以及麻醉藥對心肌的直接抑制作用導致心輸出量下降造成的。術中B、D組MBP高于A、C組，B、D組MBP更穩定，A組有8例使用了多巴胺，B組有2例，C組有10例[多巴胺用量（15.2 ± 5.8）mg]，D組3例使用了多巴胺。A、C組CVP術中處于7 cm H2O左右的較低水平，而B、D組在擴容治療后，糾正了麻醉引起的循環血容量相對的不足，CVP回升明顯，在術中維持在較高的水平，B、D組擴容治療，增加了回心血量，使心肌收縮功能增強，心輸出量增加，MBP更穩定。這符合Frank-Starling原理，也是機體對高容量狀態的主要代償方式[11]。表明適當的擴容治療可興奮心臟功能，可有效代償麻醉引起的外周血管張力降低及心肌抑制，有利于保持循環功能的穩定。這與黃建華等[10]報道相似。Van Daele等[12]應用經食管超聲監測AHH過程中左心室大小及功能，發現AHH可出現左心室舒張末容積增加，而致使每搏輸出量增加，從而增加心排量，而心率、血壓無明顯變化，無局部心肌運動異常出現，表明麻醉期間，無心臟病的患者可很好耐受AHH。
擴容后血液黏滯度下降，從而引起外周血管阻力進一步下降。董慶龍等[13]發現，隨著擴容時間和量的增加，HCT、血沉方程K值均明顯下降，有利于保證組織器官的血液灌注量，改善微循環。
采自體血和急性擴容雖然使單位血容量的含氧量下降，但通過外周血管阻力降低，心輸出量增加，血液黏滯度降低，血流加速，微循環改善，使血液氧輸送能力明顯增加，組織氧供豐富，有利于組織的氧攝取和利用。葉占勇等[14]探討AHH對家兔紅細胞流變學的影響，結果顯示血纖維蛋白原濃度、紅細胞聚集指數顯著下降，機體的紅細胞流變性顯著改善。外周血管阻力受血液黏滯度的影響與血液稀釋程度呈平行下降，血流速度增加，組織血流增多，這是血液稀釋紅細胞濃度減少，氧含量減少的情況下保證組織氧供的機制之一。于布為等[15]研究發現，實施AHH當HCT為25%和20%時，氧供不但未下降，反而分別上升16%和20%，氧耗也無明顯變化，即使HCT降至17%，氧供仍高于基礎值。C組行等容量血液稀釋，HCT下降，術中MBP沒有B、D組穩定，C組有10例使用多巴胺，D組行ANIH，HCT可降至目標值，術中循環功能穩定，表明急性擴容治療更有利于循環功能的穩定。
急性擴容后還能增強機體抗出血的能力，由于出血前容量負荷高，出血量在一定范圍內，機體通過自身神經系統和心血管系統的調節，不需要快速補液也能維持循環的穩定。這就能避免血液被過度稀釋引起紅細胞比容過低，機體也能耐受一定范圍內的急性失血。
血液稀釋不僅能降低血液黏滯度，改善血液循環，而且出血量相同的情況下，能夠部分減少血液有效成分的丟失，達到減少輸血的目的。本研究中4組術中出血量差異無統計學意義，但輸異體血量不同，A組輸異體血（419 ± 64）mL，B組輸（196 ± 78）mL，C、D組未輸異體血，術后A組HCT（34.9 ± 4.7）%，B組（33.8 ± 4.5）%，C組（33.2 ± 4.6）%，D組（35.9 ± 4.8）%。表明ANIH在脊柱手術中能夠大大減少血液有效成分的損失及輸異體血量，減少和（或）避免了輸血并發癥，直接和間接節省了費用。對于出血量在600～1 200 mL，其效價比更高。而且，術中各組動脈血氣分析比較差異無統計學意義，這與李前輝等[16]研究相似，表明ANIH對電解質等內環境影響不明顯。
手術結束前，輸自體血時使用小劑量呋塞米輕度利尿，預防手術結束麻醉蘇醒期間，因麻醉變淺，外周血管張力恢復，容量血管回縮，血容量相對過多；另一方面，將血管內過多的水分排出，才能使采的自體血安全輸回體內，從而避免容量負荷過高引起急性左心衰竭和肺水腫，使血容量達到最佳水平，循環功能更穩定。呋塞米是高效利尿劑，靜脈注射5 min生效，20～60 min達高峰，持續2 h，可引起水電解質紊亂[17]，維持正常水平的血壓，利尿的效能較高。我們采用靜脈注射呋塞米5～10 mg，術后血清鉀、鈉變化不大。4組術中及術后1 h動脈血氣分析均在正常范圍，各組間比較變化不大。5～10 mg呋塞米利尿，不僅能降低手術結束時急性擴容引起的心臟高容量負荷，而且能提高HCT，增強血液的攜氧能力，還有利于自體血的回輸，避免出現高容量負荷引起的心力衰竭和肺水腫。ANIH不僅能有效減少血液有效成分的丟失，而且能夠維持較穩定的循環功能，降低低血壓發生率，使血流動力學更加穩定。
關于ANIH的安全性問題，本研究中進行了初步觀察。在等容量血液稀釋中，控制好采血速度、輸液速度及麻醉深度，一般情況下血壓能維持正常水平，本研究中未出現嚴重低血壓和心律失常。在急性擴容過程中，CVP會顯著升高，隨著輸液的進行，CVP升高的趨勢更明顯，擴容結束B組CVP達（12.5 ± 2.5） cm H2O，D組達（13.4 ± 2.8） cm H2O。在急性擴容期間，CVP＞15 cm H2O的患者經過硝酸甘油處理后均在5 min內恢復到正常水平。為防止容量負荷過高和紅血細胞比容過低，可通過控制采血量及擴容的比例來預防，術中加強監測Hb和HCT。本研究在手術過程中，未出現心力衰竭、肺水腫和缺氧。隨著手術的進行，出血量增加，血液稀釋度更低，術中要密切監測紅血細胞比容，準確判斷，避免血液過度稀釋引起的組織缺氧和循環功能不穩定，保證患者安全。本研究中4組蘇醒時間比較無統計學意義（P＞0.05），血氣、電解質等提示內環境穩定。對于血紅蛋白較高，體質量較大的患者采自體血儲備，可應用階梯采血和血液稀釋的方法，預防ANH過程中循環嚴重不穩定，出現嚴重低血壓。需要注意的是全身麻醉有利于血液稀釋的開展，但也可抑制交感神經和心血管系統而明顯削弱血液稀釋后的心血管代償反應，因此，AHH過程中要避免麻醉過深。對于有心、肺、腦、肝、腎疾病的患者進行ANIH要慎重，必要時要控制好采血量及血液稀釋的程度，以保證患者安全，維持循環功能的穩定。對于預計術中失血量特多的患者，術前應做充分準備，采用適宜的減少術中血液丟失措施，包括自體血回收，必要時備好異體血。
