引用本文： 蔣志凌, 鄧桂英. 早期胃癌臨床病理特征與浸潤深度的關系. 華西醫學, 2014, 29(11): 2050-2054. doi: 10.7507/1002-0179.20140619 復制
早期胃癌最早由日本內鏡學會提出，定義為腫瘤的浸潤局限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小，不管有無淋巴結轉移[1, 2]。對早期胃癌的診斷仍依靠內鏡和組織病理學檢查。早期胃癌傳統治療多行根治性手術，其術后5年生存率在90%以上，顯著高于進展期胃癌的30%～60% [3, 4]，但患者術后并發癥和生活質量卻不容樂觀。為此，近年多主張縮小手術范圍，治療策略包括部分胃切除術、內鏡手術、腹腔鏡手術等，以期達到在不影響根治徹底性的前提下，降低術后并發癥發生率和手術死亡率，提高患者術后生活質量。目前在日本，早期胃癌行內鏡黏膜下剝離術（ESD）已成為標準術式[5]，隨著內鏡器械及操作技術的不斷發展和完善，內鏡下的微創治療將會逐漸取代傳統的外科手術治療。我們回顧性分析了我院近5年診治的早期胃癌，以探討其臨床病理特征與浸潤深度的關系，為早期胃癌個體化治療的選擇提供依據，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入我院2008年1月－2013年1月經胃鏡及病理檢查確診的184例胃癌中的早期胃癌患者18例，檢出率為9.8%。其中男11例，女7例；年齡35～78歲，平均59.7歲；臨床癥狀表現為腹痛9例（50.0%），消化道出血6例（33.3%），吞咽哽噎2例（11.1%），貧血1例（5.6%）；體格檢查無特殊；實驗室檢查癌胚抗原均在正常范圍內；腹部增強CT及超聲檢查均無異常發現，未提示腹腔淋巴結腫大。病程1周～半年。
1.2 方法
所有患者均行D2胃癌根治術。為探討影響早期胃癌浸潤深度、淋巴結轉移的相關因素，觀察分析患者的年齡、性別、臨床癥狀、腫瘤部位、腫瘤大小、內鏡分型、組織學類型及是否幽門螺桿菌感染等8項是否為影響早期胃癌浸潤深度、淋巴結轉移的因素。
觀察指標：① 由于50歲以后胃癌發病率明顯升高，而年輕的胃癌患者組織學多為未分化型，預后差[6]，因此本研究將年齡分為＜50歲和≥50歲。② 臨床癥狀上有無消化道出血。③ 根據日本胃癌學會《胃癌治療指南》中內鏡下黏膜切除術（EMR）及ESD手術適應證[7]，腫瘤大小按腫瘤長徑分為＜2 cm和≥2 cm。④ 腫瘤位置根據日本胃癌處理規約英文第2版判定[8]：胃分為上區、中區、下區3個區；分化程度分為分化型（高分化腺癌和中分化腺癌）和未分化型（低分化腺癌和印戒細胞癌）。⑤ 所有病理切片均由1名病理科醫生進行復閱評判。內鏡分型按照2003年發表的食管、胃、結腸淺表性瘤樣病變的巴黎分型[9]分為Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（淺表型），包括3個亞型：Ⅱa型（淺表隆起型）、Ⅱb型（淺表平坦型）、Ⅱc型（淺表凹陷型）；Ⅲ型（凹陷型）。⑥ 幽門螺桿菌檢測：胃鏡檢查時于胃竇小彎及胃體大彎各取活體組織1塊行快速尿素酶試驗（福建三強HDUTSQ-H104試劑盒）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.5統計軟件包進行數據分析。對本組患者的年齡、性別、有無消化道出血及幽門螺桿菌感染、腫瘤大小及部位、病理分型等情況進行單因素分析，采用Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腫瘤部位、腫瘤大小與內鏡分型
18例早期胃癌患者均經外科手術及術后病理證實，腫瘤僅累及黏膜、黏膜下層，并只有1個癌灶。病變部位：上區（賁門3例，胃底1例）4例（22.2%），中區（胃體8例，胃角3例）11例（61.1%），下區（胃竇）3例（16.7%）。腫瘤病灶大小：腫瘤直徑≥2 cm 7例，其余11例＜2 cm。根據巴黎分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型12例（Ⅱa型1例、Ⅱb型4例、Ⅱc型7例），Ⅲ型5例（均為低分化腺癌，均浸潤至黏膜下層，其中3例有淋巴結轉移）。
2.2 幽門螺桿菌感染率
18例早期胃癌患者均通過活體組織檢查進行了快速尿素酶試驗，其陽性率為33.3%（6/18）。
2.3 組織學分型及淋巴結轉移率
18例早期胃癌患者的術后病理：黏膜下層浸潤9例，其中淋巴結轉移3例，占33.3%；黏膜內癌9例，均無淋巴結轉移。病理組織學分類：未分化型（包括低分化腺癌及印戒細胞癌）9例，其中癌細胞浸潤至黏膜下層7例，伴淋巴結轉移3例；分化型9例，其中浸潤至黏膜下層2例，無淋巴結轉移。
2.4 臨床病理特征與浸潤深度的關系
18例早期胃癌患者的性別、年齡、腫瘤部位、有無消化道出血、腫瘤大小、有無幽門螺桿菌感染及分化程度與浸潤深度無關（P＞0.05）。內鏡分型為Ⅲ型的5例患者均為低分化腺癌，均浸潤至黏膜下層，其中有淋巴結轉移3例。而Ⅱ型的12例患者中僅有3例浸潤至黏膜下層，且均無淋巴結轉移（P=0.009）。見表 1。
表1
早期胃癌患者的臨床病理特征與浸潤深度的關系（例）
3 討論
隨著內鏡診斷及治療技術的不斷提高，越來越多的早期胃癌被發現并在內鏡下進行治療。在2003年－2005年的統計中，日本早期胃癌檢診學會所屬的醫療機構中，早期胃癌占檢出胃癌總數的70%，其中約50%的患者接受了EMR或ESD[10]。目前在日本國立癌癥中心，早期胃癌的內鏡下治療已經超過了外科手術而成為主要治療方法[11]。內鏡微創技術使一部分早期胃癌患者避免了傳統手術治療的痛苦及風險，且治療效果可與傳統手術相媲美。但這種微創治療有一定的指征，淋巴結無轉移是早期胃癌接受內鏡手術的先決條件，術前準確判斷腫瘤浸潤深度是早期胃癌內鏡治療的關鍵。然而微創手術后，因懷疑伴有淋巴結轉移而施以補救外科手術、導致承受不必要創傷的患者也不在少數[12]。過分強調縮小手術有可能增加術后癌癥復發的幾率。因此，術前正確判斷有無淋巴結轉移對于手術方式的選擇至關重要。
在早期胃癌中，黏膜內癌的淋巴結轉移率為1%～3%，而黏膜下癌達到11%～20%[13, 14]。淋巴結轉移是胃癌擴散的主要方式，是影響胃癌手術療效和預后的最重要因素之一，淋巴結無轉移的患者預后明顯優于淋巴結轉移的患者。有淋巴結轉移的患者5年生存率為70.0%，明顯低于早期胃癌87.9%的總體水平[15]。但對早期胃癌淋巴結轉移的評估是一難點。常規評估主要是通過影像學手段進行評估，而主要參數則是相關淋巴結的大小。循證醫學表明螺旋CT、MRI等判斷淋巴結轉移，總的來說，效果不盡如人意且費用昂貴[16, 17]。超聲內鏡（EUS）可以發現胃周腫大淋巴結，Tseng等[18]對74例胃癌患者在手術前進行EUS檢查，評估腫瘤侵犯深度、淋巴結轉移情況，結果對腫瘤浸潤深度診斷準確率為T1 100%、T2 74%、T3 87%、T4 86%，對淋巴結轉移診斷準確率為72%，表明EUS對腫瘤浸潤深度有較高的準確率，但對區域淋巴結轉移則價值有限。早期胃癌淋巴結轉移率較低，體積較小，因此常規影像學檢查手段難以正確地評估其淋巴結轉移情況。吳道宏等[19]的研究也表明轉移淋巴結與無轉移淋巴結大小差異無統計學意義，因此術前通過影像學檢查淋巴結大小來評估淋巴結有無轉移不準確。
目前對淋巴結轉移的評估主要是通過對相關危險因素的分析進而預測淋巴結轉移的風險。已有研究表明，腫瘤直徑≥2 cm、浸潤黏膜下層、分化程度差是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素[20, 21]。浸潤到黏膜下者淋巴結轉移率高，預后相對較差[4]，因此腫瘤的浸潤深度常是決定治療方案選擇的重要依據。EUS對胃癌的分期評估仍然是目前最可靠的非手術方法，尤其是T分期[16]。Ohashi等[22]對行EMR治療的早期胃癌患者術前行EUS檢查，EUS提示黏膜下層及更深結構無改變46例，EMR病理顯示37例為黏膜內癌，9例侵犯至黏膜下淺層，準確率為80.3%。但有Meta分析表明EUS對黏膜下層浸潤深度的判斷，其準確性差異較大，靈敏度為18.2%～100.0%，特異度為34.7%～100.0%[23]。腫瘤的部位、大小及超聲影像的質量是影響診斷準確率的主要因素，而與組織學類型、病灶形態無關[24]。
因此我們希望通過研究早期胃癌內鏡病理特征，結合EUS從而有助于更準確地判斷浸潤深度。根據食管、胃、結腸淺表性瘤樣病變的巴黎分型[9]，本研究中的大體分型以Ⅱc和Ⅲ型為主，占66.7%，與張桂英等[25]報道的58.2%相近，其次是Ⅱb，Ⅰ型和Ⅱa型相對較少。大體分型中的Ⅰ型和Ⅲ型較Ⅱ型浸潤深度較深[4]。Gotoda等[26]研究發現，在3 016例黏膜內癌患者中合并潰瘍的淋巴結轉移率為3.4%（59/1 732），未合并潰瘍的僅為0.5%（6/1 284），差異有統計學意義（P＜0.001）。本組中Ⅲ型早期胃癌均有黏膜下浸潤（P=0.009），淋巴結轉移率高達60.0%，因此對于Ⅲ型早期胃癌不適合內鏡下微創治療。
早期胃癌的組織學分型分為兩大類：分化型和未分化型。分化型早期胃癌包括高、中分化腺癌及管狀腺癌和乳頭狀腺癌，而未分化型則包括了低分化腺癌、未分化腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌。同樣在Gotoda等[26]的研究中，分化型早期胃黏膜內癌患者的淋巴結轉移率僅為0.4%（7/1 647），而未分化型患者則為4.2%（58/1 369）。提示未分化型早期胃癌發生轉移的危險明顯高于分化型，即使根據臨床檢查的指標認為是較早期的病變，也存在較高的轉移危險性。朱敏等[27]對經內鏡治療的169例早期胃癌患者進行長期隨訪，隨訪時間13～57個月（中位時間24.5個月），其中129例分化良好的患者中只有4例復發，占3.1%，而40例分化不良的患者中有8例復發，占20.0%，差異有統計學意義（P=0.039），提示分化不良型的早期胃癌是內鏡治療后腫瘤復發的危險因素之一。日本內鏡協會提出早期胃癌內鏡EMR和ESD的絕對適應證為淋巴結轉移可能性非常低并可被完全切除的腫瘤，即：＜2 cm分化型的腺癌、無潰瘍形成、浸潤局限于黏膜內[7]。本研究結果尚不能認為腫瘤病理類型與腫瘤浸潤深度有關（P=0.057），可能與樣本量過小有關。
雖然早期胃癌臨床表現及體征缺乏特異性[28]，但合并消化道出血多提示黏膜下浸潤的可能性大。這是因為胃黏膜的黏膜肌下有供應黏膜層血液的毛細血管網，當癌浸潤至黏膜下層后，擠壓、破壞血管網，使表層組織缺血壞死和易受胃酸侵蝕，引起黏膜表層脫落、糜爛，形成潰瘍并伴有出血[29]。所以對以消化道出血為主要表現的患者亦不建議行內鏡治療。但可能由于樣本量過小，本研究結果尚不能認為消化道出血與腫瘤浸潤深度有關（P=0.131）。
腫瘤的大小在內鏡治療的選擇中亦至關重要，多項研究表明，＜2 cm的早期胃癌多為黏膜內癌，當癌灶≥2 cm后，癌向黏膜下層浸潤率增高，一般認為范圍≥2 cm的凹陷性或病理為低分化腺癌的早期胃癌不適合內鏡下治療[18, 19]。本研究中腫瘤大小與腫瘤浸潤深度相關性不明顯（P=0.147），可能與樣本量過小有關。而患者性別、年齡、腫瘤部位及有無幽門螺桿菌感染與浸潤深度無相關性（P＞0.05），與文獻相符[17]。
隨著ESD的廣泛推廣，早期胃癌內鏡治療指征也逐漸放寬，但目前仍存在術前如何準確判斷淋巴結轉移可能性的問題[30]。術前正確判斷浸潤深度及有無淋巴結轉移，對治療方法的選擇尤為重要，對腫瘤進行正確評估有助于合理選擇治療方式。其根本原則應為腫瘤的根治性和良好的預后基礎上最大程度地減少創傷，提高術后生活質量。因此，在目前尚無更準確的方法幫助判斷早期胃癌是否有淋巴結轉移及浸潤黏膜下層的情況下，我們建議內鏡下大體分型為Ⅲ型，多有黏膜下層的浸潤，淋巴結轉移率高，不適合內鏡下治療。且該因素可在術前通過內鏡進行較好地評測，方便實際操作。由于本研究樣本量小，統計效能不足，腫瘤大小、合并消化道出血、腫瘤病理類型是否與早期胃癌浸潤深度有關，有待收集更多病例資料進行分析。
早期胃癌最早由日本內鏡學會提出，定義為腫瘤的浸潤局限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小，不管有無淋巴結轉移[1, 2]。對早期胃癌的診斷仍依靠內鏡和組織病理學檢查。早期胃癌傳統治療多行根治性手術，其術后5年生存率在90%以上，顯著高于進展期胃癌的30%～60% [3, 4]，但患者術后并發癥和生活質量卻不容樂觀。為此，近年多主張縮小手術范圍，治療策略包括部分胃切除術、內鏡手術、腹腔鏡手術等，以期達到在不影響根治徹底性的前提下，降低術后并發癥發生率和手術死亡率，提高患者術后生活質量。目前在日本，早期胃癌行內鏡黏膜下剝離術（ESD）已成為標準術式[5]，隨著內鏡器械及操作技術的不斷發展和完善，內鏡下的微創治療將會逐漸取代傳統的外科手術治療。我們回顧性分析了我院近5年診治的早期胃癌，以探討其臨床病理特征與浸潤深度的關系，為早期胃癌個體化治療的選擇提供依據，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入我院2008年1月－2013年1月經胃鏡及病理檢查確診的184例胃癌中的早期胃癌患者18例，檢出率為9.8%。其中男11例，女7例；年齡35～78歲，平均59.7歲；臨床癥狀表現為腹痛9例（50.0%），消化道出血6例（33.3%），吞咽哽噎2例（11.1%），貧血1例（5.6%）；體格檢查無特殊；實驗室檢查癌胚抗原均在正常范圍內；腹部增強CT及超聲檢查均無異常發現，未提示腹腔淋巴結腫大。病程1周～半年。
1.2 方法
所有患者均行D2胃癌根治術。為探討影響早期胃癌浸潤深度、淋巴結轉移的相關因素，觀察分析患者的年齡、性別、臨床癥狀、腫瘤部位、腫瘤大小、內鏡分型、組織學類型及是否幽門螺桿菌感染等8項是否為影響早期胃癌浸潤深度、淋巴結轉移的因素。
觀察指標：① 由于50歲以后胃癌發病率明顯升高，而年輕的胃癌患者組織學多為未分化型，預后差[6]，因此本研究將年齡分為＜50歲和≥50歲。② 臨床癥狀上有無消化道出血。③ 根據日本胃癌學會《胃癌治療指南》中內鏡下黏膜切除術（EMR）及ESD手術適應證[7]，腫瘤大小按腫瘤長徑分為＜2 cm和≥2 cm。④ 腫瘤位置根據日本胃癌處理規約英文第2版判定[8]：胃分為上區、中區、下區3個區；分化程度分為分化型（高分化腺癌和中分化腺癌）和未分化型（低分化腺癌和印戒細胞癌）。⑤ 所有病理切片均由1名病理科醫生進行復閱評判。內鏡分型按照2003年發表的食管、胃、結腸淺表性瘤樣病變的巴黎分型[9]分為Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（淺表型），包括3個亞型：Ⅱa型（淺表隆起型）、Ⅱb型（淺表平坦型）、Ⅱc型（淺表凹陷型）；Ⅲ型（凹陷型）。⑥ 幽門螺桿菌檢測：胃鏡檢查時于胃竇小彎及胃體大彎各取活體組織1塊行快速尿素酶試驗（福建三強HDUTSQ-H104試劑盒）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.5統計軟件包進行數據分析。對本組患者的年齡、性別、有無消化道出血及幽門螺桿菌感染、腫瘤大小及部位、病理分型等情況進行單因素分析，采用Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腫瘤部位、腫瘤大小與內鏡分型
18例早期胃癌患者均經外科手術及術后病理證實，腫瘤僅累及黏膜、黏膜下層，并只有1個癌灶。病變部位：上區（賁門3例，胃底1例）4例（22.2%），中區（胃體8例，胃角3例）11例（61.1%），下區（胃竇）3例（16.7%）。腫瘤病灶大小：腫瘤直徑≥2 cm 7例，其余11例＜2 cm。根據巴黎分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型12例（Ⅱa型1例、Ⅱb型4例、Ⅱc型7例），Ⅲ型5例（均為低分化腺癌，均浸潤至黏膜下層，其中3例有淋巴結轉移）。
2.2 幽門螺桿菌感染率
18例早期胃癌患者均通過活體組織檢查進行了快速尿素酶試驗，其陽性率為33.3%（6/18）。
2.3 組織學分型及淋巴結轉移率
18例早期胃癌患者的術后病理：黏膜下層浸潤9例，其中淋巴結轉移3例，占33.3%；黏膜內癌9例，均無淋巴結轉移。病理組織學分類：未分化型（包括低分化腺癌及印戒細胞癌）9例，其中癌細胞浸潤至黏膜下層7例，伴淋巴結轉移3例；分化型9例，其中浸潤至黏膜下層2例，無淋巴結轉移。
2.4 臨床病理特征與浸潤深度的關系
18例早期胃癌患者的性別、年齡、腫瘤部位、有無消化道出血、腫瘤大小、有無幽門螺桿菌感染及分化程度與浸潤深度無關（P＞0.05）。內鏡分型為Ⅲ型的5例患者均為低分化腺癌，均浸潤至黏膜下層，其中有淋巴結轉移3例。而Ⅱ型的12例患者中僅有3例浸潤至黏膜下層，且均無淋巴結轉移（P=0.009）。見表 1。
表1
早期胃癌患者的臨床病理特征與浸潤深度的關系（例）
3 討論
隨著內鏡診斷及治療技術的不斷提高，越來越多的早期胃癌被發現并在內鏡下進行治療。在2003年－2005年的統計中，日本早期胃癌檢診學會所屬的醫療機構中，早期胃癌占檢出胃癌總數的70%，其中約50%的患者接受了EMR或ESD[10]。目前在日本國立癌癥中心，早期胃癌的內鏡下治療已經超過了外科手術而成為主要治療方法[11]。內鏡微創技術使一部分早期胃癌患者避免了傳統手術治療的痛苦及風險，且治療效果可與傳統手術相媲美。但這種微創治療有一定的指征，淋巴結無轉移是早期胃癌接受內鏡手術的先決條件，術前準確判斷腫瘤浸潤深度是早期胃癌內鏡治療的關鍵。然而微創手術后，因懷疑伴有淋巴結轉移而施以補救外科手術、導致承受不必要創傷的患者也不在少數[12]。過分強調縮小手術有可能增加術后癌癥復發的幾率。因此，術前正確判斷有無淋巴結轉移對于手術方式的選擇至關重要。
在早期胃癌中，黏膜內癌的淋巴結轉移率為1%～3%，而黏膜下癌達到11%～20%[13, 14]。淋巴結轉移是胃癌擴散的主要方式，是影響胃癌手術療效和預后的最重要因素之一，淋巴結無轉移的患者預后明顯優于淋巴結轉移的患者。有淋巴結轉移的患者5年生存率為70.0%，明顯低于早期胃癌87.9%的總體水平[15]。但對早期胃癌淋巴結轉移的評估是一難點。常規評估主要是通過影像學手段進行評估，而主要參數則是相關淋巴結的大小。循證醫學表明螺旋CT、MRI等判斷淋巴結轉移，總的來說，效果不盡如人意且費用昂貴[16, 17]。超聲內鏡（EUS）可以發現胃周腫大淋巴結，Tseng等[18]對74例胃癌患者在手術前進行EUS檢查，評估腫瘤侵犯深度、淋巴結轉移情況，結果對腫瘤浸潤深度診斷準確率為T1 100%、T2 74%、T3 87%、T4 86%，對淋巴結轉移診斷準確率為72%，表明EUS對腫瘤浸潤深度有較高的準確率，但對區域淋巴結轉移則價值有限。早期胃癌淋巴結轉移率較低，體積較小，因此常規影像學檢查手段難以正確地評估其淋巴結轉移情況。吳道宏等[19]的研究也表明轉移淋巴結與無轉移淋巴結大小差異無統計學意義，因此術前通過影像學檢查淋巴結大小來評估淋巴結有無轉移不準確。
目前對淋巴結轉移的評估主要是通過對相關危險因素的分析進而預測淋巴結轉移的風險。已有研究表明，腫瘤直徑≥2 cm、浸潤黏膜下層、分化程度差是早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素[20, 21]。浸潤到黏膜下者淋巴結轉移率高，預后相對較差[4]，因此腫瘤的浸潤深度常是決定治療方案選擇的重要依據。EUS對胃癌的分期評估仍然是目前最可靠的非手術方法，尤其是T分期[16]。Ohashi等[22]對行EMR治療的早期胃癌患者術前行EUS檢查，EUS提示黏膜下層及更深結構無改變46例，EMR病理顯示37例為黏膜內癌，9例侵犯至黏膜下淺層，準確率為80.3%。但有Meta分析表明EUS對黏膜下層浸潤深度的判斷，其準確性差異較大，靈敏度為18.2%～100.0%，特異度為34.7%～100.0%[23]。腫瘤的部位、大小及超聲影像的質量是影響診斷準確率的主要因素，而與組織學類型、病灶形態無關[24]。
因此我們希望通過研究早期胃癌內鏡病理特征，結合EUS從而有助于更準確地判斷浸潤深度。根據食管、胃、結腸淺表性瘤樣病變的巴黎分型[9]，本研究中的大體分型以Ⅱc和Ⅲ型為主，占66.7%，與張桂英等[25]報道的58.2%相近，其次是Ⅱb，Ⅰ型和Ⅱa型相對較少。大體分型中的Ⅰ型和Ⅲ型較Ⅱ型浸潤深度較深[4]。Gotoda等[26]研究發現，在3 016例黏膜內癌患者中合并潰瘍的淋巴結轉移率為3.4%（59/1 732），未合并潰瘍的僅為0.5%（6/1 284），差異有統計學意義（P＜0.001）。本組中Ⅲ型早期胃癌均有黏膜下浸潤（P=0.009），淋巴結轉移率高達60.0%，因此對于Ⅲ型早期胃癌不適合內鏡下微創治療。
早期胃癌的組織學分型分為兩大類：分化型和未分化型。分化型早期胃癌包括高、中分化腺癌及管狀腺癌和乳頭狀腺癌，而未分化型則包括了低分化腺癌、未分化腺癌、黏液腺癌和印戒細胞癌。同樣在Gotoda等[26]的研究中，分化型早期胃黏膜內癌患者的淋巴結轉移率僅為0.4%（7/1 647），而未分化型患者則為4.2%（58/1 369）。提示未分化型早期胃癌發生轉移的危險明顯高于分化型，即使根據臨床檢查的指標認為是較早期的病變，也存在較高的轉移危險性。朱敏等[27]對經內鏡治療的169例早期胃癌患者進行長期隨訪，隨訪時間13～57個月（中位時間24.5個月），其中129例分化良好的患者中只有4例復發，占3.1%，而40例分化不良的患者中有8例復發，占20.0%，差異有統計學意義（P=0.039），提示分化不良型的早期胃癌是內鏡治療后腫瘤復發的危險因素之一。日本內鏡協會提出早期胃癌內鏡EMR和ESD的絕對適應證為淋巴結轉移可能性非常低并可被完全切除的腫瘤，即：＜2 cm分化型的腺癌、無潰瘍形成、浸潤局限于黏膜內[7]。本研究結果尚不能認為腫瘤病理類型與腫瘤浸潤深度有關（P=0.057），可能與樣本量過小有關。
雖然早期胃癌臨床表現及體征缺乏特異性[28]，但合并消化道出血多提示黏膜下浸潤的可能性大。這是因為胃黏膜的黏膜肌下有供應黏膜層血液的毛細血管網，當癌浸潤至黏膜下層后，擠壓、破壞血管網，使表層組織缺血壞死和易受胃酸侵蝕，引起黏膜表層脫落、糜爛，形成潰瘍并伴有出血[29]。所以對以消化道出血為主要表現的患者亦不建議行內鏡治療。但可能由于樣本量過小，本研究結果尚不能認為消化道出血與腫瘤浸潤深度有關（P=0.131）。
腫瘤的大小在內鏡治療的選擇中亦至關重要，多項研究表明，＜2 cm的早期胃癌多為黏膜內癌，當癌灶≥2 cm后，癌向黏膜下層浸潤率增高，一般認為范圍≥2 cm的凹陷性或病理為低分化腺癌的早期胃癌不適合內鏡下治療[18, 19]。本研究中腫瘤大小與腫瘤浸潤深度相關性不明顯（P=0.147），可能與樣本量過小有關。而患者性別、年齡、腫瘤部位及有無幽門螺桿菌感染與浸潤深度無相關性（P＞0.05），與文獻相符[17]。
隨著ESD的廣泛推廣，早期胃癌內鏡治療指征也逐漸放寬，但目前仍存在術前如何準確判斷淋巴結轉移可能性的問題[30]。術前正確判斷浸潤深度及有無淋巴結轉移，對治療方法的選擇尤為重要，對腫瘤進行正確評估有助于合理選擇治療方式。其根本原則應為腫瘤的根治性和良好的預后基礎上最大程度地減少創傷，提高術后生活質量。因此，在目前尚無更準確的方法幫助判斷早期胃癌是否有淋巴結轉移及浸潤黏膜下層的情況下，我們建議內鏡下大體分型為Ⅲ型，多有黏膜下層的浸潤，淋巴結轉移率高，不適合內鏡下治療。且該因素可在術前通過內鏡進行較好地評測，方便實際操作。由于本研究樣本量小，統計效能不足，腫瘤大小、合并消化道出血、腫瘤病理類型是否與早期胃癌浸潤深度有關，有待收集更多病例資料進行分析。
