引用本文： 吳瑤, 陳欣揚, 行雯婧, 李繼平. 多學科協作治療高齡呼吸機依賴患者護理一例. 華西醫學, 2014, 29(10): 1994-1996. doi: 10.7507/1002-0179.20140605 復制
1 病例介紹
患者?男，85歲。因“反復咳嗽伴喘息30年，復發伴加重1 d ”于2012年11月9日收入我院老年病科。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏104次/min，呼吸28次/min，血壓167/80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）90%；神志清楚；胸廓桶狀胸，雙肺叩診呈清音，右肺呼吸音極低。輔助檢查，動脈血氣分析提示二氧化碳分壓（PCO2）80 mm Hg。胸部CT檢查示：右側液氣胸，右肺壓縮約60%；肺氣腫；肺大皰；右肺內斑片、實變影；雙肺散在多個小結影，直徑約0.2～0.7 cm；雙腋窩、肺門及縱隔淋巴結增多、增大，右肺門淋巴結鈣化；心臟左、右心室增大，二尖瓣、主動脈瓣、左、右冠狀動脈及主動脈壁鈣化。初步診斷為：自發性血氣胸；慢性支氣管炎；慢性阻塞性肺疾病急性加重；肺氣腫；多發肺大皰；慢性肺源性心臟病。入院后給予頭孢美唑鈉抗感染治療，安置胸腔閉式引流管。患者經保守治療無效，出現大出血，于11月10日轉入胸外科經緊急術前準備后行“右側剖胸探查止血術，右肺上葉肺大皰切除術，右側凝固性血胸清除術，胸腔粘連烙斷術”，術畢送入胸外重癥監護病房監護，雙側胸腔閉式引流管、保留尿管及胃腸減壓均引流通暢。經氣管插管處予機械通氣治療：通氣模式為同步間歇指令（SIMV）+壓力支持（PS）+呼氣末正壓通氣（PEEP），呼吸頻率12次/min，潮氣量8 mL/kg，PEEP 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），PS 10 cm H2O，吸入氧氣濃度（FiO2）40%。心電監護示：心率134次/min，血壓110/65 mm Hg，SpO2為99%。術后予靜脈輸注紅細胞懸液、血漿及白蛋白；頭孢美唑鈉2 000 mg，靜脈滴注，每8小時1次；鹽酸氨溴索注射液120 mg，靜脈滴注，每8小時1次；奧美拉唑40 mg，靜脈滴注，每12小時1次；多索茶堿葡萄糖注射液300 mg，靜脈滴注，1次/d；靜脈泵入多巴胺3～5 μg/（kg·min）。11月17日行床旁經皮氣管切開，繼續機械通氣治療，血氣分析結果示：pH值7.443，PCO2 46.3 mm Hg，氧分壓（PO2）73 mm Hg，SpO2 97%。患者生命體征平穩，后行每日脫機篩查，并間斷脫機，表現為呼吸機依賴。重癥監護病房醫護人員密切監測生命體征、出入量、血常規、血液生物化學及凝血功能等指標，根據病情變化及時調整治療方案，做好各項治療及護理干預；呼吸治療師依據患者呼吸情況及血氣分析結果調整呼吸機參數，必要時行纖維支氣管鏡下吸痰，指導患者進行呼吸肌鍛煉及間斷脫機鍛煉；感染科醫師結合患者病情、體溫變化、血常規、痰培養及藥物敏感性試驗結果調整抗生素治療方案；康復治療師依據患者病情及生命體征變化，指導患者行肢體鍛煉；營養治療師結合患者病情、血常規及血液生物化學指標，調整腸內營養治療方案。經上述多學科團隊協作治療后患者病情好轉，于2012年12月12日10:00成功脫機，2 d后轉入胸外科病房。12月18日09:00患者因“突發呼吸困難，心率增快140次/min ”，急查血氣分析示：PCO2 87 mm Hg，PO2 133 mm Hg，SpO2 98%，再次轉入重癥監護病房，繼續經氣管切開處行機械通氣治療，于2013年2月20日13:10成功脫機，2 d后轉入老年病科病房繼續治療內科基礎疾病，于2013年4月2日治愈出院。1個月后電話隨訪，患者康復良好。
2 護理
2.1 呼吸治療的護理配合
2.1.1 呼吸道管理
患者肺部感染、肺功能差，合理的呼吸道護理干預有利于促進患者脫機。① 體位管理。抬高床頭30～45°，以防止患者因床頭太低時產生嘔吐及誤吸。同時，患者肺部功能及殘余容量增大，改善患者的通氣功能，有利于通氣[1]。② 口腔護理。牙齒和牙周提供了細菌定植的區域，口腔護理不佳可增加口咽部的細菌定植及牙菌斑堆積。而口咽部細菌和帶有呼吸道病原體牙菌斑的定植是呼吸機相關性肺炎的重要原因。主管護士予含三氯羥基二苯醚1.5～2.0 g/L的漱口液行棉球口腔擦洗，4次/d。氣管插管期間予口腔沖洗結合口腔擦洗。口腔護理可減少口腔內細菌的定植，維持口腔健康的環境[2]。③ 吸痰。患者呼吸道分泌物多，且長期應用機械通氣治療，采用密閉式吸痰法，可防止患者的飛沫傳播至空氣中，亦可防止吸痰時呼氣末正壓的功效消失。必要時，呼吸治療師行纖維支氣管鏡下吸痰。④ 加濕系統。通過應用含熱導絲濕化器的呼吸機管路和熱濕轉化器進行呼吸氣體的加濕、加溫。熱濕轉化器即人工鼻，它通過收集并保存呼出氣中的熱和水氣來溫熱和濕化吸入的氣體，保證氣道內獲得有效濕化，并對細菌有一定過濾作用[3]。
2.1.2 呼吸肌鍛煉
呼吸肌功能障礙是呼吸機依賴產生的危險因素之一。患者高齡，有吸煙史約20年，患有慢性呼吸系統疾病，并做了肺大皰切除術，呼吸肌鍛煉可預防和改善患者呼吸肌疲勞。目前推薦復合呼吸肌肉訓練方法是：用鼻快速用力吸氣和鼓腹后，進行緩慢縮唇呼氣和逐漸縮腹[4]。根據病情，由呼吸治療師指導、主管護士協助患者取半臥位或坐位，練習15～20 min/次，2～3次/d。注意指導患者吸氣時使腹部隆起和呼氣時下陷，以增加膈肌的活動范圍，增加肺活量，改善心肺功能；并增強咳嗽能力，減少肺部感染。膈肌每向下移動1 cm可增大肺通氣量250～300 mL [5]。而呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀，緩慢呼出，是通過增加氣道阻力來避免外周小氣道提前塌陷閉合，有利于肺泡內氣體排出，且有助于下一次吸氣時吸入更多的氣體，在增加氣量和肺泡換氣的同時，使二氧化碳排出增多，改善肺功能，緩解病情。
2.1.3 脫機護理
選擇最佳的撤機時機和通氣模式能夠有效預防醫源性損傷，對呼吸機依賴患者成功撤機有重要意義。間斷脫機鍛煉，又稱自主呼吸試驗，在臨床情況明顯改善時，嚴格觀察患者生命體征，開始白天試脫機2～3次/d，每次停機的時間為20～30 min，以后逐漸延長到每次停用1～2 h。若無異常情況出現，可逐步延長停機的時間。2 d后患者能夠自己呼吸，才考慮做夜間脫機[5]。待患者氣管切開后生命體征平穩，于2012年11月24日起每日行脫機篩查，并白天試脫機，停機前采用自主呼吸模式進行過渡支持30 min，患者脫機困難；11月28日起呼吸機模式改為自主呼吸模式（SPONT），白天間斷脫機；12月6日起患者白天脫機，夜間應用SPONT模式帶機支持；12月12日10:00成功停機，2 d后患者轉入胸外科病房。12月18日09:00患者因“突發呼吸困難，心率增快140次/min ”再次轉入重癥監護病房待病情平穩后，于12月20日行脫機篩查，并白天試脫機；12月21日呼吸機模式改為SPONT；12月22日10:00起停機2 d后，血氣分析提示二氧化碳潴留明顯，予SPONT模式帶機；12月26日起間斷脫機，夜間睡眠時應用SPONT模式帶機支持；2013年2月20日13:10成功停機，2 d后患者轉入老年病科病房。脫機鍛煉期間，主管護士密切觀察患者生命體征，尤其是呼吸頻率及節律、SpO2、動脈血氣分析結果，發現異常及時匯報呼吸治療師及重癥監護病房醫師進行處理。
2.2 感染的預防與護理
控制患者肺部感染是成功撤機的重要前提。患者多次復查痰培養提示：鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體、嗜麥芽窄食單孢菌；復查胸部X線片提示：慢性支氣管炎、肺氣腫征象，雙肺間質性改變伴多發感染灶，右側胸膜增厚、粘連，雙側胸腔積液。重癥監護病房醫師給予機械通氣，安置胸腔閉式引流管，祛痰，呼吸、循環等對癥支持治療；并請感染科醫師會診，結合患者體溫變化、血常規、痰培養及藥物敏感性試驗結果，先后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉、亞胺培南西司他丁鈉聯合鹽酸萬古霉素、鹽酸萬古霉素聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合環丙沙星、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合米諾環素等的抗生素治療方案；主管護士每日參與醫療查房，掌握患者病情動態，遵醫囑準確給藥，及時采集血常規、血液生物化學、痰培養等檢查標本，嚴密觀察患者生命體征。保持手部衛生是最基本及最有效減低交叉感染的措施[6]。感染控制護士督導每位醫務人員在以下5種情況下按六步/七步洗手法洗手或用速干手消毒液消毒手：接觸患者前，無菌操作前，接觸患者后，接觸患者的血液或體液后，接觸患者環境后。患者轉出重癥監護病房時，體溫由反復升高（最高39.2℃），之后逐漸接近正常（最高37.7℃）；白細胞計數由16.08×109/L降至6.33×109/L；中性分葉核粒細胞百分率由90.9%降至81.0%。
2.3 康復治療與護理配合
在完全臥床期間，肌肉重量每周減少5%，并以此速度下降，其中骨骼肌強度每天以1.0%～1.5%的速度下降[7]。病情穩定初期，患者因畏懼手術及氣管切開傷口疼痛而安靜臥床，主管護士對其進行健康宣教，講解肢體鍛煉可延緩肌肉萎縮，改善心肺功能，促進患者早日脫機等相關知識。患者接受意見后，由康復治療師每日指導患者行肢體鍛煉，包括上肢活動法和下肢活動法，2次/d，每次鍛煉時間由康復治療師根據患者的具體情況而定，主管護士在旁協助，并嚴密監護。上肢活動法包括上肢伸屈運動、上舉及適當的擴胸運動，由于患者高齡，且為避免影響手術切口愈合，在重癥監護病房期間未做擴胸運動。通過上肢運動可以減緩關節僵硬、預防胸壁強直和胸壁肌肉萎縮，減輕肩背部疼痛和胸部壓迫感，增加肺活量。下肢活動法是協助患者取坐位，吸氣時雙腿伸直，呼氣時雙腿屈曲，通過下肢活動法能協助橫膈肌呼吸。《2003危重患者運動指南》[8]提出，危重患者運動時心率的安全范圍是患者50%～60%的最大心率（最大心率=220 -患者的年齡）；在危重患者運動或肢體被動運動時，血壓可增加10%，超過20%時建議停止運動。該指南還建議，超過90%的SpO2是允許患者運動的安全底線。患者在重癥監護病房嚴格按照臨床指征進行鍛煉，康復鍛煉過程中未出現運動不良反應，轉出重癥監護病房時肌力為Ⅴ級。
2.4 營養治療的護理配合
合理的營養支持給予患者足夠的熱量，可增強呼吸肌功能，提高呼吸機依賴患者的脫機成功率。據推薦，機械通氣患者熱能來源應為50%～60%糖類、20%蛋白質、20%～30%脂肪[9]。術后第2天，營養治療師會診，結合血常規及血液生物化學指標（血紅蛋白81 g/L，白蛋白22.5 g/L，葡萄糖7.35 mmol/L，膽固醇1.59 mmol/L），診斷為中度蛋白質營養不良，結合腹部聽診及患者出入量、消化情況，準確估算并制定腸內營養液的配方，以補充營養及微量元素、維持酸堿平衡及糾正電解質紊亂。以后營養治療師每日到重癥監護病房查看患者病情以調整營養治療方案，主管護士協助其收集患者的實驗室相關檢查結果。患者轉出重癥監護病房時，血常規及血液生物化學指標：血紅蛋白86 g/L，白蛋白35.8 g/L，葡萄糖4.86 mmol/L，膽固醇2.56 mmol/L。提示患者營養逐步好轉。
2.5 心理護理
長時間的機械通氣可使患者對自身呼吸能力產生懷疑，并在心理上對呼吸機產生一定程度的依賴。例如，某次脫機后即刻心電監護示生命體征平穩，SpO2＞95%，但患者主觀感覺呼吸困難，拒絕停機。由重癥監護病房主管醫生和護士及呼吸治療師給患者講解病情及脫機過程，使患者對脫機過程中可能產生的不適有思想準備；主管護士通過語言、手勢、卡片、寫字板與患者有效溝通交流，以增強其對護士的信任，消除恐懼感，安心治療；同時充分調動社會支持資源，叮囑家屬安慰患者，于每日16:00－16:30家屬探視時間鼓勵家屬與患者進行交流。通過以上心理支持措施，患者增加了脫機的信心，負面情緒得以改善，以積極的態度配合治療。
3 討論
呼吸機依賴是指患者脫離呼吸機后不能自行調節，從而干擾并延長了脫機過程[9]。Pattison等[10]研究發現，呼吸機依賴會抑制患者的咳嗽、排痰能力，增加肺部感染的機會和途徑，增加患者病死率。對呼吸機依賴的患者，針對產生呼吸機依賴的多種危險因素，采用多學科協作治療具有重大意義。肺部本身的疾病可導致肺順應性下降，通氣阻力增加，換氣功能障礙，通氣量增加，均可增加呼吸肌的負擔，是導致呼吸機依賴發生的重要原因[11]。本例患者高齡，有吸煙史，有慢性呼吸系統疾病，并做了肺大皰切除術，機械通氣時機體處于高代謝狀態，通過分解蛋白質來提供能量，易引發呼吸肌肌力和功能下降，增加了患者對呼吸機的依賴性。而呼吸機依賴是導致建立人工氣道應用機械通氣患者脫機困難、撤機失敗的主要原因之一。針對本例患者，通過加強呼吸道管理、呼吸肌鍛煉、選擇適宜的脫機模式、控制肺部感染、進行呼吸康復鍛煉、提供合理營養支持及有效的心理支持對其進行治療與護理，取得了良好的效果。這不僅體現了精心的護理配合是患者成功脫機的重要因素，更體現了有效的多學科合作是治療呼吸機依賴的重要途徑。
1 病例介紹
患者?男，85歲。因“反復咳嗽伴喘息30年，復發伴加重1 d ”于2012年11月9日收入我院老年病科。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏104次/min，呼吸28次/min，血壓167/80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）90%；神志清楚；胸廓桶狀胸，雙肺叩診呈清音，右肺呼吸音極低。輔助檢查，動脈血氣分析提示二氧化碳分壓（PCO2）80 mm Hg。胸部CT檢查示：右側液氣胸，右肺壓縮約60%；肺氣腫；肺大皰；右肺內斑片、實變影；雙肺散在多個小結影，直徑約0.2～0.7 cm；雙腋窩、肺門及縱隔淋巴結增多、增大，右肺門淋巴結鈣化；心臟左、右心室增大，二尖瓣、主動脈瓣、左、右冠狀動脈及主動脈壁鈣化。初步診斷為：自發性血氣胸；慢性支氣管炎；慢性阻塞性肺疾病急性加重；肺氣腫；多發肺大皰；慢性肺源性心臟病。入院后給予頭孢美唑鈉抗感染治療，安置胸腔閉式引流管。患者經保守治療無效，出現大出血，于11月10日轉入胸外科經緊急術前準備后行“右側剖胸探查止血術，右肺上葉肺大皰切除術，右側凝固性血胸清除術，胸腔粘連烙斷術”，術畢送入胸外重癥監護病房監護，雙側胸腔閉式引流管、保留尿管及胃腸減壓均引流通暢。經氣管插管處予機械通氣治療：通氣模式為同步間歇指令（SIMV）+壓力支持（PS）+呼氣末正壓通氣（PEEP），呼吸頻率12次/min，潮氣量8 mL/kg，PEEP 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），PS 10 cm H2O，吸入氧氣濃度（FiO2）40%。心電監護示：心率134次/min，血壓110/65 mm Hg，SpO2為99%。術后予靜脈輸注紅細胞懸液、血漿及白蛋白；頭孢美唑鈉2 000 mg，靜脈滴注，每8小時1次；鹽酸氨溴索注射液120 mg，靜脈滴注，每8小時1次；奧美拉唑40 mg，靜脈滴注，每12小時1次；多索茶堿葡萄糖注射液300 mg，靜脈滴注，1次/d；靜脈泵入多巴胺3～5 μg/（kg·min）。11月17日行床旁經皮氣管切開，繼續機械通氣治療，血氣分析結果示：pH值7.443，PCO2 46.3 mm Hg，氧分壓（PO2）73 mm Hg，SpO2 97%。患者生命體征平穩，后行每日脫機篩查，并間斷脫機，表現為呼吸機依賴。重癥監護病房醫護人員密切監測生命體征、出入量、血常規、血液生物化學及凝血功能等指標，根據病情變化及時調整治療方案，做好各項治療及護理干預；呼吸治療師依據患者呼吸情況及血氣分析結果調整呼吸機參數，必要時行纖維支氣管鏡下吸痰，指導患者進行呼吸肌鍛煉及間斷脫機鍛煉；感染科醫師結合患者病情、體溫變化、血常規、痰培養及藥物敏感性試驗結果調整抗生素治療方案；康復治療師依據患者病情及生命體征變化，指導患者行肢體鍛煉；營養治療師結合患者病情、血常規及血液生物化學指標，調整腸內營養治療方案。經上述多學科團隊協作治療后患者病情好轉，于2012年12月12日10:00成功脫機，2 d后轉入胸外科病房。12月18日09:00患者因“突發呼吸困難，心率增快140次/min ”，急查血氣分析示：PCO2 87 mm Hg，PO2 133 mm Hg，SpO2 98%，再次轉入重癥監護病房，繼續經氣管切開處行機械通氣治療，于2013年2月20日13:10成功脫機，2 d后轉入老年病科病房繼續治療內科基礎疾病，于2013年4月2日治愈出院。1個月后電話隨訪，患者康復良好。
2 護理
2.1 呼吸治療的護理配合
2.1.1 呼吸道管理
患者肺部感染、肺功能差，合理的呼吸道護理干預有利于促進患者脫機。① 體位管理。抬高床頭30～45°，以防止患者因床頭太低時產生嘔吐及誤吸。同時，患者肺部功能及殘余容量增大，改善患者的通氣功能，有利于通氣[1]。② 口腔護理。牙齒和牙周提供了細菌定植的區域，口腔護理不佳可增加口咽部的細菌定植及牙菌斑堆積。而口咽部細菌和帶有呼吸道病原體牙菌斑的定植是呼吸機相關性肺炎的重要原因。主管護士予含三氯羥基二苯醚1.5～2.0 g/L的漱口液行棉球口腔擦洗，4次/d。氣管插管期間予口腔沖洗結合口腔擦洗。口腔護理可減少口腔內細菌的定植，維持口腔健康的環境[2]。③ 吸痰。患者呼吸道分泌物多，且長期應用機械通氣治療，采用密閉式吸痰法，可防止患者的飛沫傳播至空氣中，亦可防止吸痰時呼氣末正壓的功效消失。必要時，呼吸治療師行纖維支氣管鏡下吸痰。④ 加濕系統。通過應用含熱導絲濕化器的呼吸機管路和熱濕轉化器進行呼吸氣體的加濕、加溫。熱濕轉化器即人工鼻，它通過收集并保存呼出氣中的熱和水氣來溫熱和濕化吸入的氣體，保證氣道內獲得有效濕化，并對細菌有一定過濾作用[3]。
2.1.2 呼吸肌鍛煉
呼吸肌功能障礙是呼吸機依賴產生的危險因素之一。患者高齡，有吸煙史約20年，患有慢性呼吸系統疾病，并做了肺大皰切除術，呼吸肌鍛煉可預防和改善患者呼吸肌疲勞。目前推薦復合呼吸肌肉訓練方法是：用鼻快速用力吸氣和鼓腹后，進行緩慢縮唇呼氣和逐漸縮腹[4]。根據病情，由呼吸治療師指導、主管護士協助患者取半臥位或坐位，練習15～20 min/次，2～3次/d。注意指導患者吸氣時使腹部隆起和呼氣時下陷，以增加膈肌的活動范圍，增加肺活量，改善心肺功能；并增強咳嗽能力，減少肺部感染。膈肌每向下移動1 cm可增大肺通氣量250～300 mL [5]。而呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀，緩慢呼出，是通過增加氣道阻力來避免外周小氣道提前塌陷閉合，有利于肺泡內氣體排出，且有助于下一次吸氣時吸入更多的氣體，在增加氣量和肺泡換氣的同時，使二氧化碳排出增多，改善肺功能，緩解病情。
2.1.3 脫機護理
選擇最佳的撤機時機和通氣模式能夠有效預防醫源性損傷，對呼吸機依賴患者成功撤機有重要意義。間斷脫機鍛煉，又稱自主呼吸試驗，在臨床情況明顯改善時，嚴格觀察患者生命體征，開始白天試脫機2～3次/d，每次停機的時間為20～30 min，以后逐漸延長到每次停用1～2 h。若無異常情況出現，可逐步延長停機的時間。2 d后患者能夠自己呼吸，才考慮做夜間脫機[5]。待患者氣管切開后生命體征平穩，于2012年11月24日起每日行脫機篩查，并白天試脫機，停機前采用自主呼吸模式進行過渡支持30 min，患者脫機困難；11月28日起呼吸機模式改為自主呼吸模式（SPONT），白天間斷脫機；12月6日起患者白天脫機，夜間應用SPONT模式帶機支持；12月12日10:00成功停機，2 d后患者轉入胸外科病房。12月18日09:00患者因“突發呼吸困難，心率增快140次/min ”再次轉入重癥監護病房待病情平穩后，于12月20日行脫機篩查，并白天試脫機；12月21日呼吸機模式改為SPONT；12月22日10:00起停機2 d后，血氣分析提示二氧化碳潴留明顯，予SPONT模式帶機；12月26日起間斷脫機，夜間睡眠時應用SPONT模式帶機支持；2013年2月20日13:10成功停機，2 d后患者轉入老年病科病房。脫機鍛煉期間，主管護士密切觀察患者生命體征，尤其是呼吸頻率及節律、SpO2、動脈血氣分析結果，發現異常及時匯報呼吸治療師及重癥監護病房醫師進行處理。
2.2 感染的預防與護理
控制患者肺部感染是成功撤機的重要前提。患者多次復查痰培養提示：鮑曼/醋酸鈣不動桿菌復合體、嗜麥芽窄食單孢菌；復查胸部X線片提示：慢性支氣管炎、肺氣腫征象，雙肺間質性改變伴多發感染灶，右側胸膜增厚、粘連，雙側胸腔積液。重癥監護病房醫師給予機械通氣，安置胸腔閉式引流管，祛痰，呼吸、循環等對癥支持治療；并請感染科醫師會診，結合患者體溫變化、血常規、痰培養及藥物敏感性試驗結果，先后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、亞胺培南西司他丁鈉、亞胺培南西司他丁鈉聯合鹽酸萬古霉素、鹽酸萬古霉素聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合環丙沙星、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合米諾環素等的抗生素治療方案；主管護士每日參與醫療查房，掌握患者病情動態，遵醫囑準確給藥，及時采集血常規、血液生物化學、痰培養等檢查標本，嚴密觀察患者生命體征。保持手部衛生是最基本及最有效減低交叉感染的措施[6]。感染控制護士督導每位醫務人員在以下5種情況下按六步/七步洗手法洗手或用速干手消毒液消毒手：接觸患者前，無菌操作前，接觸患者后，接觸患者的血液或體液后，接觸患者環境后。患者轉出重癥監護病房時，體溫由反復升高（最高39.2℃），之后逐漸接近正常（最高37.7℃）；白細胞計數由16.08×109/L降至6.33×109/L；中性分葉核粒細胞百分率由90.9%降至81.0%。
2.3 康復治療與護理配合
在完全臥床期間，肌肉重量每周減少5%，并以此速度下降，其中骨骼肌強度每天以1.0%～1.5%的速度下降[7]。病情穩定初期，患者因畏懼手術及氣管切開傷口疼痛而安靜臥床，主管護士對其進行健康宣教，講解肢體鍛煉可延緩肌肉萎縮，改善心肺功能，促進患者早日脫機等相關知識。患者接受意見后，由康復治療師每日指導患者行肢體鍛煉，包括上肢活動法和下肢活動法，2次/d，每次鍛煉時間由康復治療師根據患者的具體情況而定，主管護士在旁協助，并嚴密監護。上肢活動法包括上肢伸屈運動、上舉及適當的擴胸運動，由于患者高齡，且為避免影響手術切口愈合，在重癥監護病房期間未做擴胸運動。通過上肢運動可以減緩關節僵硬、預防胸壁強直和胸壁肌肉萎縮，減輕肩背部疼痛和胸部壓迫感，增加肺活量。下肢活動法是協助患者取坐位，吸氣時雙腿伸直，呼氣時雙腿屈曲，通過下肢活動法能協助橫膈肌呼吸。《2003危重患者運動指南》[8]提出，危重患者運動時心率的安全范圍是患者50%～60%的最大心率（最大心率=220 -患者的年齡）；在危重患者運動或肢體被動運動時，血壓可增加10%，超過20%時建議停止運動。該指南還建議，超過90%的SpO2是允許患者運動的安全底線。患者在重癥監護病房嚴格按照臨床指征進行鍛煉，康復鍛煉過程中未出現運動不良反應，轉出重癥監護病房時肌力為Ⅴ級。
2.4 營養治療的護理配合
合理的營養支持給予患者足夠的熱量，可增強呼吸肌功能，提高呼吸機依賴患者的脫機成功率。據推薦，機械通氣患者熱能來源應為50%～60%糖類、20%蛋白質、20%～30%脂肪[9]。術后第2天，營養治療師會診，結合血常規及血液生物化學指標（血紅蛋白81 g/L，白蛋白22.5 g/L，葡萄糖7.35 mmol/L，膽固醇1.59 mmol/L），診斷為中度蛋白質營養不良，結合腹部聽診及患者出入量、消化情況，準確估算并制定腸內營養液的配方，以補充營養及微量元素、維持酸堿平衡及糾正電解質紊亂。以后營養治療師每日到重癥監護病房查看患者病情以調整營養治療方案，主管護士協助其收集患者的實驗室相關檢查結果。患者轉出重癥監護病房時，血常規及血液生物化學指標：血紅蛋白86 g/L，白蛋白35.8 g/L，葡萄糖4.86 mmol/L，膽固醇2.56 mmol/L。提示患者營養逐步好轉。
2.5 心理護理
長時間的機械通氣可使患者對自身呼吸能力產生懷疑，并在心理上對呼吸機產生一定程度的依賴。例如，某次脫機后即刻心電監護示生命體征平穩，SpO2＞95%，但患者主觀感覺呼吸困難，拒絕停機。由重癥監護病房主管醫生和護士及呼吸治療師給患者講解病情及脫機過程，使患者對脫機過程中可能產生的不適有思想準備；主管護士通過語言、手勢、卡片、寫字板與患者有效溝通交流，以增強其對護士的信任，消除恐懼感，安心治療；同時充分調動社會支持資源，叮囑家屬安慰患者，于每日16:00－16:30家屬探視時間鼓勵家屬與患者進行交流。通過以上心理支持措施，患者增加了脫機的信心，負面情緒得以改善，以積極的態度配合治療。
3 討論
呼吸機依賴是指患者脫離呼吸機后不能自行調節，從而干擾并延長了脫機過程[9]。Pattison等[10]研究發現，呼吸機依賴會抑制患者的咳嗽、排痰能力，增加肺部感染的機會和途徑，增加患者病死率。對呼吸機依賴的患者，針對產生呼吸機依賴的多種危險因素，采用多學科協作治療具有重大意義。肺部本身的疾病可導致肺順應性下降，通氣阻力增加，換氣功能障礙，通氣量增加，均可增加呼吸肌的負擔，是導致呼吸機依賴發生的重要原因[11]。本例患者高齡，有吸煙史，有慢性呼吸系統疾病，并做了肺大皰切除術，機械通氣時機體處于高代謝狀態，通過分解蛋白質來提供能量，易引發呼吸肌肌力和功能下降，增加了患者對呼吸機的依賴性。而呼吸機依賴是導致建立人工氣道應用機械通氣患者脫機困難、撤機失敗的主要原因之一。針對本例患者，通過加強呼吸道管理、呼吸肌鍛煉、選擇適宜的脫機模式、控制肺部感染、進行呼吸康復鍛煉、提供合理營養支持及有效的心理支持對其進行治療與護理，取得了良好的效果。這不僅體現了精心的護理配合是患者成功脫機的重要因素，更體現了有效的多學科合作是治療呼吸機依賴的重要途徑。