引用本文： 龍世燕, 高明耀, 楊婕, 吳波. 感染性心內膜炎伴深靜脈血栓形成護理一例. 華西醫學, 2014, 29(10): 1990-1991. doi: 10.7507/1002-0179.20140603 復制
1 病例介紹
患者?女，43歲。因“頭痛伴夜間發熱1+個月”于2013年5月22日入院。體格檢查：體溫38.6℃，脈搏89次/min，呼吸20次/min，血壓117/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓約3 mm，對光反射靈敏，四肢肌張力正常、痛刺激正常，頸阻陽性。初步診斷為，頭痛:顱內感染？患者入院后體溫始終波動在37.7～39.1℃，頭部MRI提示：右側顳葉、島葉片團影；頭部增強MRI提示：右顳頂島葉病變。腰椎穿刺術：腦脊液初壓165 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），末壓100 mm H2O，腦脊液細胞650×109/L，有核細胞70%，糖、氯化物、蛋白未見異常。胸部CT提示：雙肺紋理增多，透光度減低，見散在磨玻璃片影，以雙肺下葉為著。心臟彩色多普勒超聲提示：二尖瓣及三尖瓣上多個散在贅生物，最大直徑約為3 mm。入院時抽血培養提示：草綠色鏈球菌生長。入院后2 d 右下肢小腿外側皮下出現片狀瘀點，皮溫增高，雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲提示：右側脛前動脈節段性狹窄、閉塞，遠端足背動脈流速減慢。確定診斷為：① 感染性心內膜炎；② 下肢靜脈血管栓塞；③ 細菌性腦膜腦炎。治療上給予左氧氟沙星0.4 g，2次/d，靜脈輸注；前列地爾（商品名：凱時）10 μg，靜脈注射，2次/d。5 d后，藥物敏感性（藥敏）試驗結果提示：對左氧氟沙星耐藥。請感染科會診后決定調整抗生素，使用萬古霉素500 mg，3次/d。血管外科會診后，考慮患者有皮下出血癥狀，無手術指征，且暫時不建議使用華法林抗凝治療，繼續抗感染治療后，隨訪觀察。給予燈盞細辛注射液及丹參注射液等活血化瘀治療。經精心治療及護理，患者臨床癥狀明顯減輕于2013年6月14日好轉出院。1個月后隨訪患者恢復良好，未見發熱、頭痛、下肢腫脹及瘀斑等癥狀。
2 護理
2.1 血管栓塞護理
住院期間密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，囑其臥床休息，防止栓子脫落栓塞。囑患者抬高患肢15～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前的記錄和健側周徑相比較。如患肢皮膚蒼白、皮溫降低、足背動脈消失，腫脹明顯，應立即通知醫生處理。囑患者進食高維生素、高蛋白、低脂的飲食，忌食辛甘肥厚的食物，以免增加血液黏度增加病情，同時保持患者大便通暢。告訴患者避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落[1]。囑患者及其家屬嚴禁按摩、推拿患肢，避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大，以免栓子脫落。囑其避免情緒激動，保持良好的精神狀態，有利于氣血運行及疾病的康復。
2.2 發熱護理
患者入院后體溫一直波動在37.7～39.1℃，當患者體溫＞38.5℃時給予冰塊物理降溫，柴胡注射液2 mL+復方氨林巴比妥注射液2 mL，肌肉注射。囑患者飲水2 000 mL/d，并記錄液體出入量。在退熱過程中，往往大量出汗，及時用干凈毛巾為患者擦拭和（或）更換汗濕衣物，以免著涼感冒。5 d后患者體溫降至37.5℃。
2.3 合理應用抗生素的護理
耐藥菌引起的醫院感染，已占到住院感染患者例數的30%左右[2]。該患者入院后根據血培養結果，立即做藥敏試驗，根據藥敏試驗結果及時換用抗生素，治療嚴格定時定量輸入，現配現用。由于患者使用抗生素，細菌容易在口腔內滋生繁殖，造成口腔菌群失調和口腔黏膜破損[3]。因此為其實施口腔護理，2次/d，住院期間該患者口腔無潰瘍及破損發生。
2.4 舒適護理
結合“綠色、節能、環保”理念，病房開展特殊時段優質護理，特別是午休時段，進行采光、光源、陪伴管理。為患者創造利于午休的環境，保持病房環境安靜，避免噪聲與知覺刺激，以免加重患者的頭痛及其他不適感。一切治療、護理、操作集中進行，動作輕柔。由于患者有畏光感，因此拉下窗簾，關閉大燈，戴眼罩，減輕光線的刺激，促進其舒適。
2.5 健康指導
指導患者出院后注意休息，適當鍛煉。平衡膳食，并定期到醫院復查凝血酶原時間，規律用藥，觀察有無牙齦、消化道出血，要注意有無頭痛、嘔吐、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，防止出血或血栓形成。避免用力排便，引起腹壓增高影響回流。強調預防感染的重要性，特別是預防上呼吸道感染，如出現發熱、呼吸困難、胸痛、紫紺等癥狀應及時就診。
3 討論
感染性心內膜炎是由于致病微生物的侵入而導致心內膜、心瓣膜甚至大動脈內膜感染性炎癥病變。以發熱、心臟雜音、脾大、瘀點、周圍血管栓塞等為特點[4]。本例患者以頭痛、發熱為主要臨床表現，結合有高熱、脾大、皮膚瘀點等臨床特點，考慮血源性感染可能性大。經血培養、心臟彩色多普勒超聲檢查證實為感染性心內膜炎繼發顱內感染；同時經下肢靜脈彩色多普勒超聲證實周圍血管血栓形成。該類患者要警惕腦卒中的風險。在血培養和藥敏試驗的結果基礎上，積極給予抗感染治療，同時經血管外科會診不給予手術和抗凝治療情況下，給予了燈盞細辛，丹參等活血化瘀治療，并給予血栓護理、發熱、舒適度等護理。且對于不能進行手術取栓和抗凝治療的下肢深靜脈血栓形成者，對其及家屬的健康宣教尤為重要。正確的護理和生活指導有助于避免血栓脫落造成的其他器官栓塞及致命的風險。
感染性心內膜炎在臨床表現中最常見的是發熱，占80%～90%[5]。給予物理降溫可防止患者多器官功能受損。早期合理使用抗生素積極控制感染對患者的預后至關重要[6]。血培養對診斷和抗生素的選擇有指導意義。且護理工作中，合理采血時機可有效提高血培養的陽性率。我們將采血時間選在寒戰或體溫正在升高之時和應用抗生素之前，以提高血培養陽性率[7]。本例患者起初使用左氧氟沙星抗感染，未見明顯療效，后進行血培養和藥敏試驗確定感染細菌的類型（草綠色鏈球菌）并選擇正確的抗生素（萬古霉素）[7]。該患者根據藥敏試驗換用萬古霉素后，臨床癥狀逐漸緩解。感染性心內膜炎患者需要足療程使用抗生素，該類患者容易繼發二重感染，以口腔真菌感染最為常見。口腔護理對預防患者二重感染，以及進一步的口腔黏膜損傷有積極作用。因此，我們為其實施口腔護理，保證了患者住院期間口腔未發生感染，并無潰瘍及破損，這對患者的預后和康復尤為重要。
綜上，該患者病情特殊，在對其進行有效的臨床治療，并輔以優質的護理服務后，其病情得到恢復。但對于此類患者護理措施的改進，還需要長期大量臨床工作的深入探索和隨訪證實。
1 病例介紹
患者?女，43歲。因“頭痛伴夜間發熱1+個月”于2013年5月22日入院。體格檢查：體溫38.6℃，脈搏89次/min，呼吸20次/min，血壓117/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓約3 mm，對光反射靈敏，四肢肌張力正常、痛刺激正常，頸阻陽性。初步診斷為，頭痛:顱內感染？患者入院后體溫始終波動在37.7～39.1℃，頭部MRI提示：右側顳葉、島葉片團影；頭部增強MRI提示：右顳頂島葉病變。腰椎穿刺術：腦脊液初壓165 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），末壓100 mm H2O，腦脊液細胞650×109/L，有核細胞70%，糖、氯化物、蛋白未見異常。胸部CT提示：雙肺紋理增多，透光度減低，見散在磨玻璃片影，以雙肺下葉為著。心臟彩色多普勒超聲提示：二尖瓣及三尖瓣上多個散在贅生物，最大直徑約為3 mm。入院時抽血培養提示：草綠色鏈球菌生長。入院后2 d 右下肢小腿外側皮下出現片狀瘀點，皮溫增高，雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲提示：右側脛前動脈節段性狹窄、閉塞，遠端足背動脈流速減慢。確定診斷為：① 感染性心內膜炎；② 下肢靜脈血管栓塞；③ 細菌性腦膜腦炎。治療上給予左氧氟沙星0.4 g，2次/d，靜脈輸注；前列地爾（商品名：凱時）10 μg，靜脈注射，2次/d。5 d后，藥物敏感性（藥敏）試驗結果提示：對左氧氟沙星耐藥。請感染科會診后決定調整抗生素，使用萬古霉素500 mg，3次/d。血管外科會診后，考慮患者有皮下出血癥狀，無手術指征，且暫時不建議使用華法林抗凝治療，繼續抗感染治療后，隨訪觀察。給予燈盞細辛注射液及丹參注射液等活血化瘀治療。經精心治療及護理，患者臨床癥狀明顯減輕于2013年6月14日好轉出院。1個月后隨訪患者恢復良好，未見發熱、頭痛、下肢腫脹及瘀斑等癥狀。
2 護理
2.1 血管栓塞護理
住院期間密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，囑其臥床休息，防止栓子脫落栓塞。囑患者抬高患肢15～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與以前的記錄和健側周徑相比較。如患肢皮膚蒼白、皮溫降低、足背動脈消失，腫脹明顯，應立即通知醫生處理。囑患者進食高維生素、高蛋白、低脂的飲食，忌食辛甘肥厚的食物，以免增加血液黏度增加病情，同時保持患者大便通暢。告訴患者避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落[1]。囑患者及其家屬嚴禁按摩、推拿患肢，避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大，以免栓子脫落。囑其避免情緒激動，保持良好的精神狀態，有利于氣血運行及疾病的康復。
2.2 發熱護理
患者入院后體溫一直波動在37.7～39.1℃，當患者體溫＞38.5℃時給予冰塊物理降溫，柴胡注射液2 mL+復方氨林巴比妥注射液2 mL，肌肉注射。囑患者飲水2 000 mL/d，并記錄液體出入量。在退熱過程中，往往大量出汗，及時用干凈毛巾為患者擦拭和（或）更換汗濕衣物，以免著涼感冒。5 d后患者體溫降至37.5℃。
2.3 合理應用抗生素的護理
耐藥菌引起的醫院感染，已占到住院感染患者例數的30%左右[2]。該患者入院后根據血培養結果，立即做藥敏試驗，根據藥敏試驗結果及時換用抗生素，治療嚴格定時定量輸入，現配現用。由于患者使用抗生素，細菌容易在口腔內滋生繁殖，造成口腔菌群失調和口腔黏膜破損[3]。因此為其實施口腔護理，2次/d，住院期間該患者口腔無潰瘍及破損發生。
2.4 舒適護理
結合“綠色、節能、環保”理念，病房開展特殊時段優質護理，特別是午休時段，進行采光、光源、陪伴管理。為患者創造利于午休的環境，保持病房環境安靜，避免噪聲與知覺刺激，以免加重患者的頭痛及其他不適感。一切治療、護理、操作集中進行，動作輕柔。由于患者有畏光感，因此拉下窗簾，關閉大燈，戴眼罩，減輕光線的刺激，促進其舒適。
2.5 健康指導
指導患者出院后注意休息，適當鍛煉。平衡膳食，并定期到醫院復查凝血酶原時間，規律用藥，觀察有無牙齦、消化道出血，要注意有無頭痛、嘔吐、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，防止出血或血栓形成。避免用力排便，引起腹壓增高影響回流。強調預防感染的重要性，特別是預防上呼吸道感染，如出現發熱、呼吸困難、胸痛、紫紺等癥狀應及時就診。
3 討論
感染性心內膜炎是由于致病微生物的侵入而導致心內膜、心瓣膜甚至大動脈內膜感染性炎癥病變。以發熱、心臟雜音、脾大、瘀點、周圍血管栓塞等為特點[4]。本例患者以頭痛、發熱為主要臨床表現，結合有高熱、脾大、皮膚瘀點等臨床特點，考慮血源性感染可能性大。經血培養、心臟彩色多普勒超聲檢查證實為感染性心內膜炎繼發顱內感染；同時經下肢靜脈彩色多普勒超聲證實周圍血管血栓形成。該類患者要警惕腦卒中的風險。在血培養和藥敏試驗的結果基礎上，積極給予抗感染治療，同時經血管外科會診不給予手術和抗凝治療情況下，給予了燈盞細辛，丹參等活血化瘀治療，并給予血栓護理、發熱、舒適度等護理。且對于不能進行手術取栓和抗凝治療的下肢深靜脈血栓形成者，對其及家屬的健康宣教尤為重要。正確的護理和生活指導有助于避免血栓脫落造成的其他器官栓塞及致命的風險。
感染性心內膜炎在臨床表現中最常見的是發熱，占80%～90%[5]。給予物理降溫可防止患者多器官功能受損。早期合理使用抗生素積極控制感染對患者的預后至關重要[6]。血培養對診斷和抗生素的選擇有指導意義。且護理工作中，合理采血時機可有效提高血培養的陽性率。我們將采血時間選在寒戰或體溫正在升高之時和應用抗生素之前，以提高血培養陽性率[7]。本例患者起初使用左氧氟沙星抗感染，未見明顯療效，后進行血培養和藥敏試驗確定感染細菌的類型（草綠色鏈球菌）并選擇正確的抗生素（萬古霉素）[7]。該患者根據藥敏試驗換用萬古霉素后，臨床癥狀逐漸緩解。感染性心內膜炎患者需要足療程使用抗生素，該類患者容易繼發二重感染，以口腔真菌感染最為常見。口腔護理對預防患者二重感染，以及進一步的口腔黏膜損傷有積極作用。因此，我們為其實施口腔護理，保證了患者住院期間口腔未發生感染，并無潰瘍及破損，這對患者的預后和康復尤為重要。
綜上，該患者病情特殊，在對其進行有效的臨床治療，并輔以優質的護理服務后，其病情得到恢復。但對于此類患者護理措施的改進，還需要長期大量臨床工作的深入探索和隨訪證實。