電休克治療是精神科常用的一種治療手段，但易導致缺氧等并發癥的發生。改良電休克治療（MECT）技術的引入，為精神病患者提供了新的治療手段，同時也對麻醉用藥提出了新的要求。雖然現有麻醉用藥具有一定抗癲癇作用，但降低了MECT發作時間，影響療效。現對近年來MECT麻醉誘導所需骨骼肌松弛藥、麻醉藥和輔助用藥對MECT治療影響的研究進展進行介紹和比較，為MECT麻醉用藥提供參考。
引用本文： 賀銀, 羅朝志. 改良電休克治療麻醉用藥研究進展. 華西醫學, 2014, 29(10): 1983-1985. doi: 10.7507/1002-0179.20140600 復制
電休克治療是精神科常用的一種治療手段，能夠快速改善精神病患者癥狀，主要用于重癥抑郁、躁狂急性發作、精神分裂癥等。但患者在清醒狀態下進行治療，電刺激引起全身強直性肌肉抽搐，牙關緊閉，可導致心血管意外（心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死等）、頭痛、骨折、肌痛、嘔吐、缺氧、認知功能障礙等并發癥[1]。為了盡可能減少患者治療后肌痛等并發癥的發生及減輕對治療的恐懼感，電休克治療中引入了麻醉技術，使患者在全身麻醉狀態下進行電休克治療，即改良電休克治療（MECT）。MECT可以為精神病患者提供更舒適的治療，同時也對麻醉提出了新的要求——快速入睡和蘇醒，血流動力學穩定，不影響治療效果和神經保護作用。現就近年來MECT麻醉誘導所需骨骼肌松弛藥（肌松藥）、麻醉藥和輔助用藥對其治療影響的研究進展進行介紹和比較，以期為MECT麻醉用藥提供參考。
1 肌松藥在MECT的應用
為了減輕電休克治療期間全身肌肉強直痙攣導致的骨折及蘇醒后嚴重肌痛，同時又能快速恢復肌力，Holmberg等[2]于1951年將琥珀酰膽堿用于電休克治療，降低了嚴重肌痛和骨折的發生率。琥珀酰膽堿的常規劑量為0.5～1.0 mg/kg，對于癲癇樣發作可能導致骨折等并發癥的高風險患者（如合并骨質疏松、未愈合骨折等合并癥）則可能需要較高劑量琥珀酰膽堿以保證充足的骨骼肌松弛。琥珀酰膽堿是目前唯一一種起效和恢復時間都最短的肌松藥，但其可導致高鉀血癥，具有不能用于惡性高熱家族史患者等不足，還需進一步尋求一種替代琥珀酰膽堿的短效肌松藥。雖然電休克治療本身可能導致治療后健忘，但還是有部分患者對電擊前肌肉松弛導致的窒息感有回憶，這種不良回憶使得患者拒絕繼續接受治療。
2 靜脈麻醉藥在MECT的應用
2.1 巴比妥類
為了避免術中知曉和術后記憶，1959年，Friedman[3]將美索比妥用于電休克治療患者鎮靜，且對治療效果沒有明顯影響。美索比妥有注射痛，但起效和蘇醒快，經濟實惠，其抗癲癇作用小，但隨著劑量增加而增強，美國精神病協會推薦使用劑量為0.75～1.00 mg/kg[4]。硫噴妥鈉也是巴比妥類催眠藥，但其抗癲癇作用較強，鎮靜時間更長，且易發生呼吸抑制和喉痙攣。研究發現，用硫噴妥鈉誘導患者的心律失常發生率高于用美索比妥誘導患者[5]。Mccleave等[6]通過比較硫噴妥鈉和美索比妥在電休克治療中的作用，發現兩者間心血管并發癥的發生率無差異且具有相似的誘導起效時間和恢復時間。
隨著新型鎮靜藥的研發，丙泊酚、依托咪酯陸續上市并廣泛應用于臨床麻醉，但他們仍未能取代美索比妥成為標準MECT麻醉藥。直到21世紀初，大量廠家停止生產美索比妥，使得麻醉醫生不得不將更多目光投入到非巴比妥類麻醉藥的研究。
2.2 非巴比妥類
丙泊酚起效和蘇醒快的優點為眾多麻醉醫生所青睞，被廣泛用于臨床。和美索比妥比較發現，盡管丙泊酚誘導后會導致一定程度的血壓降低，但這種缺點正好避免了治療過程中血壓劇烈升高，能更好地維持血流動力學的相對平穩，同時還能促進患者認知功能的恢復[7]。MECT導致的發作后早期認知功能障礙包括記憶和非記憶能力（注意力和知覺）的改變[8]，這種延長的意識不清狀態使得患者需要被密切觀察和延遲離開恢復室，減慢了治療的周轉，增加了醫療費用。大量研究表明可以通過調整波形、刺激強度、電極放置等MECT治療參數來減輕認知功能障礙的嚴重程度[9, 10]。Butterfield等[11]在丙泊酚與硫噴妥鈉的研究中發現丙泊酚降低了治療后早期認知功能障礙的發生率，其機制可能與丙泊酚抑制谷氨酸脫羧酶65的過多表達和平衡海馬內谷氨酸和γ-氨基丁酸的比例有關[12]。盡管丙泊酚具有潛在的抗癲癇性質，但與美索比妥比較，Geretsegger等[13]發現其誘導電休克的患者癲癇樣發作減少到63%，通過調整刺激參數取得了同樣的效果。在和硫噴妥鈉的比較研究中發現兩者癲癇樣發作的持續時間并無差異[14]，如果腦電圖癲癇波持續時間超過最小值25 s[4]，那么組間5～9 s的差異可能對治療效果沒有重要作用，但這一假設尚需進一步研究證明。
依托咪酯對心血管的抑制作用弱，可用于并存心血管疾病患者誘導，但由于嘔吐、肌肉震顫等副作用而不常用于MECT麻醉。研究發現，與丙泊酚和硫噴妥鈉比較，三者對血壓和心率的影響沒有差異[15]。依托咪酯可以促進癲癇發作，研究發現依托咪酯延長發作時間和降低刺激強度[16]，其作用可能和降低癲癇發作閾值有關；對于多次MECT治療后發作時間縮短或者不發作的患者，依托咪酯可作為優先選擇。
盡管有研究報道氯胺酮可增加癲癇發作的持續時間，已被推薦用于癲癇發作閾值高的患者[17]，但其具有誘導和蘇醒緩慢，致幻作用和可能引起新的精神癥狀的缺點，使氯胺酮并不常用于MECT。氯胺酮可通過肌肉注射發揮作用，對呼吸抑制輕，方便用于需要約束的躁狂和興奮患者鎮靜，防止傷人和自傷。近年來研究發現氯胺酮可降低認知功能的損傷[18]，而且小樣本研究提示其對嚴重抑郁患者可產生快速抗抑郁作用[19, 20]，這一發現吸引了眾多學者的關注。Abdallah等[21]將0.5 mg/kg氯胺酮與硫噴妥鈉聯用于MECT，患者未能快速改善抑郁癥狀。這種差異可能與給藥方式、給藥時間及藥物配伍等不一致有關。
3 吸入麻醉藥在MECT的應用
誘導和蘇醒平穩快速的優點使七氟烷廣泛應用于臨床，在與美索比妥比較中發現,用8%七氟烷誘導入睡和蘇醒較慢，離開觀察室時間延長但無明顯臨床意義，動作發作和腦電圖癲癇波發作時間縮短了25%～30%[22]。Rasmussen等[23]用濃度為6%～8%的七氟烷、丙泊酚和硫噴妥鈉進行MECT誘導，發現七氟烷的發作時間比后兩者長。盡管七氟烷可用于建立靜脈通道困難患者的誘導，但是MECT通常未在手術間實施，不能提供所需麻醉機，且廢氣泄露污染環境等原因限制了其應用。
4 阿片類鎮痛藥在MECT的應用
隨著MECT治療次數增加，患者產生一定的抵抗作用，表現為在相同的刺激強度下，患者癲癇樣發作持續時間縮短或者不發作，其原因可能與鎮靜藥的抗癲癇作用有關。為了取得較好療效則需提高刺激強度或者減少鎮靜藥劑量。而前人研究提示電刺激強度越高，認知功能障礙發生率越高[4]。為了減少鎮靜藥用量，一些學者將超短效阿片類藥物瑞芬太尼和阿芬太尼聯用于患者鎮靜，延長了癲癇樣發作持續時間[24]。盡管美索比妥和阿芬太尼合用使發作時間延長了51%，但治療后惡心嘔吐、意識不清和躁動的發生率相應增加[25]。Bailine等[26]建議對于此類發生惡心嘔吐的患者，尤其是年輕患者，改用丙泊酚鎮靜將大大改善這一不良反應。不足的是這些研究樣本量較小，可能存在誤差和偏倚。如果有大樣本隨機雙盲試驗重復這一結論，那么丙泊酚將可能替代美索比妥成為MECT標準麻醉鎮靜藥。
5 結語
綜上所述，盡管美索比妥十分接近理想麻醉藥要求，但由于其難以獲得而為其他藥物（目前臨床最常用為丙泊酚）取代。盡管丙泊酚可縮短癲癇發作時間，但其是否降低治療效果，尚無明確定論。臨床上對于應用丙泊酚鎮靜接受MECT的患者不發作或者效果較差，則常用等效價依托咪酯鎮靜。迄今為止，還沒有一種麻醉藥既起效和蘇醒迅速，維持血流動力學穩定，不良反應少，又保護神經功能，不影響MECT療效。麻醉藥物對于MECT治療癲癇發作時間，腦電圖癲癇波持續時間的改變，以及這些改變對MECT短期效果和長期預后，精神病復發率等的影響尚無明確結論，還需大樣本臨床隨機對照試驗進一步研究。
電休克治療是精神科常用的一種治療手段，能夠快速改善精神病患者癥狀，主要用于重癥抑郁、躁狂急性發作、精神分裂癥等。但患者在清醒狀態下進行治療，電刺激引起全身強直性肌肉抽搐，牙關緊閉，可導致心血管意外（心律失常、充血性心力衰竭、心肌梗死等）、頭痛、骨折、肌痛、嘔吐、缺氧、認知功能障礙等并發癥[1]。為了盡可能減少患者治療后肌痛等并發癥的發生及減輕對治療的恐懼感，電休克治療中引入了麻醉技術，使患者在全身麻醉狀態下進行電休克治療，即改良電休克治療（MECT）。MECT可以為精神病患者提供更舒適的治療，同時也對麻醉提出了新的要求——快速入睡和蘇醒，血流動力學穩定，不影響治療效果和神經保護作用。現就近年來MECT麻醉誘導所需骨骼肌松弛藥（肌松藥）、麻醉藥和輔助用藥對其治療影響的研究進展進行介紹和比較，以期為MECT麻醉用藥提供參考。
1 肌松藥在MECT的應用
為了減輕電休克治療期間全身肌肉強直痙攣導致的骨折及蘇醒后嚴重肌痛，同時又能快速恢復肌力，Holmberg等[2]于1951年將琥珀酰膽堿用于電休克治療，降低了嚴重肌痛和骨折的發生率。琥珀酰膽堿的常規劑量為0.5～1.0 mg/kg，對于癲癇樣發作可能導致骨折等并發癥的高風險患者（如合并骨質疏松、未愈合骨折等合并癥）則可能需要較高劑量琥珀酰膽堿以保證充足的骨骼肌松弛。琥珀酰膽堿是目前唯一一種起效和恢復時間都最短的肌松藥，但其可導致高鉀血癥，具有不能用于惡性高熱家族史患者等不足，還需進一步尋求一種替代琥珀酰膽堿的短效肌松藥。雖然電休克治療本身可能導致治療后健忘，但還是有部分患者對電擊前肌肉松弛導致的窒息感有回憶，這種不良回憶使得患者拒絕繼續接受治療。
2 靜脈麻醉藥在MECT的應用
2.1 巴比妥類
為了避免術中知曉和術后記憶，1959年，Friedman[3]將美索比妥用于電休克治療患者鎮靜，且對治療效果沒有明顯影響。美索比妥有注射痛，但起效和蘇醒快，經濟實惠，其抗癲癇作用小，但隨著劑量增加而增強，美國精神病協會推薦使用劑量為0.75～1.00 mg/kg[4]。硫噴妥鈉也是巴比妥類催眠藥，但其抗癲癇作用較強，鎮靜時間更長，且易發生呼吸抑制和喉痙攣。研究發現，用硫噴妥鈉誘導患者的心律失常發生率高于用美索比妥誘導患者[5]。Mccleave等[6]通過比較硫噴妥鈉和美索比妥在電休克治療中的作用，發現兩者間心血管并發癥的發生率無差異且具有相似的誘導起效時間和恢復時間。
隨著新型鎮靜藥的研發，丙泊酚、依托咪酯陸續上市并廣泛應用于臨床麻醉，但他們仍未能取代美索比妥成為標準MECT麻醉藥。直到21世紀初，大量廠家停止生產美索比妥，使得麻醉醫生不得不將更多目光投入到非巴比妥類麻醉藥的研究。
2.2 非巴比妥類
丙泊酚起效和蘇醒快的優點為眾多麻醉醫生所青睞，被廣泛用于臨床。和美索比妥比較發現，盡管丙泊酚誘導后會導致一定程度的血壓降低，但這種缺點正好避免了治療過程中血壓劇烈升高，能更好地維持血流動力學的相對平穩，同時還能促進患者認知功能的恢復[7]。MECT導致的發作后早期認知功能障礙包括記憶和非記憶能力（注意力和知覺）的改變[8]，這種延長的意識不清狀態使得患者需要被密切觀察和延遲離開恢復室，減慢了治療的周轉，增加了醫療費用。大量研究表明可以通過調整波形、刺激強度、電極放置等MECT治療參數來減輕認知功能障礙的嚴重程度[9, 10]。Butterfield等[11]在丙泊酚與硫噴妥鈉的研究中發現丙泊酚降低了治療后早期認知功能障礙的發生率，其機制可能與丙泊酚抑制谷氨酸脫羧酶65的過多表達和平衡海馬內谷氨酸和γ-氨基丁酸的比例有關[12]。盡管丙泊酚具有潛在的抗癲癇性質，但與美索比妥比較，Geretsegger等[13]發現其誘導電休克的患者癲癇樣發作減少到63%，通過調整刺激參數取得了同樣的效果。在和硫噴妥鈉的比較研究中發現兩者癲癇樣發作的持續時間并無差異[14]，如果腦電圖癲癇波持續時間超過最小值25 s[4]，那么組間5～9 s的差異可能對治療效果沒有重要作用，但這一假設尚需進一步研究證明。
依托咪酯對心血管的抑制作用弱，可用于并存心血管疾病患者誘導，但由于嘔吐、肌肉震顫等副作用而不常用于MECT麻醉。研究發現，與丙泊酚和硫噴妥鈉比較，三者對血壓和心率的影響沒有差異[15]。依托咪酯可以促進癲癇發作，研究發現依托咪酯延長發作時間和降低刺激強度[16]，其作用可能和降低癲癇發作閾值有關；對于多次MECT治療后發作時間縮短或者不發作的患者，依托咪酯可作為優先選擇。
盡管有研究報道氯胺酮可增加癲癇發作的持續時間，已被推薦用于癲癇發作閾值高的患者[17]，但其具有誘導和蘇醒緩慢，致幻作用和可能引起新的精神癥狀的缺點，使氯胺酮并不常用于MECT。氯胺酮可通過肌肉注射發揮作用，對呼吸抑制輕，方便用于需要約束的躁狂和興奮患者鎮靜，防止傷人和自傷。近年來研究發現氯胺酮可降低認知功能的損傷[18]，而且小樣本研究提示其對嚴重抑郁患者可產生快速抗抑郁作用[19, 20]，這一發現吸引了眾多學者的關注。Abdallah等[21]將0.5 mg/kg氯胺酮與硫噴妥鈉聯用于MECT，患者未能快速改善抑郁癥狀。這種差異可能與給藥方式、給藥時間及藥物配伍等不一致有關。
3 吸入麻醉藥在MECT的應用
誘導和蘇醒平穩快速的優點使七氟烷廣泛應用于臨床，在與美索比妥比較中發現,用8%七氟烷誘導入睡和蘇醒較慢，離開觀察室時間延長但無明顯臨床意義，動作發作和腦電圖癲癇波發作時間縮短了25%～30%[22]。Rasmussen等[23]用濃度為6%～8%的七氟烷、丙泊酚和硫噴妥鈉進行MECT誘導，發現七氟烷的發作時間比后兩者長。盡管七氟烷可用于建立靜脈通道困難患者的誘導，但是MECT通常未在手術間實施，不能提供所需麻醉機，且廢氣泄露污染環境等原因限制了其應用。
4 阿片類鎮痛藥在MECT的應用
隨著MECT治療次數增加，患者產生一定的抵抗作用，表現為在相同的刺激強度下，患者癲癇樣發作持續時間縮短或者不發作，其原因可能與鎮靜藥的抗癲癇作用有關。為了取得較好療效則需提高刺激強度或者減少鎮靜藥劑量。而前人研究提示電刺激強度越高，認知功能障礙發生率越高[4]。為了減少鎮靜藥用量，一些學者將超短效阿片類藥物瑞芬太尼和阿芬太尼聯用于患者鎮靜，延長了癲癇樣發作持續時間[24]。盡管美索比妥和阿芬太尼合用使發作時間延長了51%，但治療后惡心嘔吐、意識不清和躁動的發生率相應增加[25]。Bailine等[26]建議對于此類發生惡心嘔吐的患者，尤其是年輕患者，改用丙泊酚鎮靜將大大改善這一不良反應。不足的是這些研究樣本量較小，可能存在誤差和偏倚。如果有大樣本隨機雙盲試驗重復這一結論，那么丙泊酚將可能替代美索比妥成為MECT標準麻醉鎮靜藥。
5 結語
綜上所述，盡管美索比妥十分接近理想麻醉藥要求，但由于其難以獲得而為其他藥物（目前臨床最常用為丙泊酚）取代。盡管丙泊酚可縮短癲癇發作時間，但其是否降低治療效果，尚無明確定論。臨床上對于應用丙泊酚鎮靜接受MECT的患者不發作或者效果較差，則常用等效價依托咪酯鎮靜。迄今為止，還沒有一種麻醉藥既起效和蘇醒迅速，維持血流動力學穩定，不良反應少，又保護神經功能，不影響MECT療效。麻醉藥物對于MECT治療癲癇發作時間，腦電圖癲癇波持續時間的改變，以及這些改變對MECT短期效果和長期預后，精神病復發率等的影響尚無明確結論，還需大樣本臨床隨機對照試驗進一步研究。