引用本文： 安婷, 馮黎維, 楊小玉. 新生兒外周靜脈置入中心靜脈導管堵管原因分析. 華西醫學, 2014, 29(10): 1964-1965. doi: 10.7507/1002-0179.20140594 復制
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）因留置時間長、耐受有刺激性或高滲透壓藥物輸入等優點，已廣泛應用于各大中型醫院新生兒外科病房。國內近10年新生兒PICC堵管率在12.5%～38.4%[1, 2]。我科自2010年正式開展PICC以來，共為97例新生兒進行PICC置管，其中17例發生堵管。為探討新生兒置管原因，提高護理質量，我們對2010年1月－2013年3月治療中發生堵管現象的患兒資料進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2013年3月，收治新生兒97例，其中早產兒32例，低體質量兒22例；男54例，女43例；置管時年齡12 h～27 d；先天性消化道畸形74例，食道閉鎖16例，新生兒腹膜炎7例，關節炎1例。
1.2 方法
由2名均取得PICC操作資質認可并具有8年以上小兒外科靜脈穿刺經驗的置管護士進行穿刺。材料選取美國BD公司生產的1.9fr PICC導管。敷貼采用美國3M公司生產的10 cm×10 cm透明敷貼。使用PICC期間液體均使用德國貝朗公司輸液泵輸入。置管方法按小兒PICC標準操作規程進行[3]，患兒日常管道的維護由PICC維護護士進行。
患兒穿刺后均由置管護士進行一對一跟蹤記錄，采用自行設計PICC置管記錄表，記錄患兒年齡、疾病、置管部位、置管時間、異常情況發生時間、處理措施、結果、處理人，并由相關責任人簽字確認。堵管發生后，由2名置管護士進行數據統計和原因分析。
2 結果
共17例患兒發生堵管，發生率17.5%。2例患兒因躁動明顯導致堵管。護士年資與PICC是否堵管有關，低年資護士堵管較多；且夜間堵管較多。堵管后再通成功12例，其中僅1例是在夜間再通成功，見表 1。2010年1月－2013年3月我科新生兒PICC堵管率呈逐年下降趨勢，見表 2。
表1
堵管患兒基本信息（按置管部位進行排序）
表2
2010年1月－2013年3月新生兒堵管率
3 討論
3.1 堵管原因分析
① 置管方法不當。因護士經驗不足，置管動作過大、過快，損傷血管內膜導致血栓性靜脈炎或未用生理鹽水充分沖洗無菌手套上的滑石粉導致微粒進入血管內均易導致堵管[4]。② 護士維護知識不足。不當的給藥和沖管，可導致管腔內溶液pH值變化，易產生藥物沉淀[5]。符琰等[6]發現，低年資護士對于沖管時機及輸液前如何檢查導管功能等知識的掌握欠佳，本研究結果與其一致。由表 1可見，患兒發生堵管前最后1次維護護士年資≤3年者占52.9%。雖經過維護培訓，但其對新生兒PICC相關并發癥發生原因、預防方法、缺乏理論與實踐經驗；本組患兒圍手術期大多需禁食3～14 d不等，期間需輸入全胃腸道外營養（TPN）進行營養支持，由于新生兒輸液速度較成人慢，PICC管腔細，若不及時維護，血液易反流在管腔內與藥物結合形成血栓而導致堵管發生；如護士缺乏相關經驗，在液體輸入完畢后未經鹽水沖管就用肝素封管或每組藥物間未間隔生理鹽水，均易使藥物混合后因pH值改變形成微粒或沉淀導致堵管。③ 工作量的影響。表 1可見，堵管多發生在夜間及周末，夜間堵管占64.7%，周末堵管占41.7%，周末夜間堵管占29.4%。PICC維護是一項細致的工作，維護1次約10～20 min。低年資護士多被安排輪轉夜班，且因在夜間及周末護士的平均工作量偏大，易缺乏耐心而未能做到足量封管、按時封管從而導致堵管，或當血液反流發生，易出現處理不及時、不恰當等情況而發生堵管。有報道顯示，一旦發生血液反流應在6 h內立即予以處理，此時段血栓形成時間尚短，溶栓的成功率較高[7]。④ 患兒躁動回血導致。本組2例患兒躁動明顯導致回血造成輸液泵報警停止工作后堵管。
3.2 對策
① 在日常護理工作中，加強PICC維護操作示范及理論培訓，尤其是并發癥的觀察與處理。② 由年資高、專科經驗豐富護士與低年資護士共同對新生兒PICC進行維護并對低年資護士進行指導。③ 及時徹底沖管，在對TPN等高黏稠度液體輸注時，若時間＞4 h，需徹底沖洗導管，以避免此類物質在管腔內殘存[8]。在輸入TPN期間，需間隔4～6 h對管道進行生理鹽水沖管，然后再用≤10 U肝素液封管，避免管道堵塞。④ 在序貫輸入多種藥物時，需認真閱讀藥物說明書、合理安排輸液順序，避免不合理藥物配置。如須輸入有配伍禁忌的藥物，需間隔輸入其他無禁忌液體或更換輸液器，以減少堵管率。我科要求凡使用PICC輸入藥物，須使用分裝袋輸液器，將藥物加入分裝袋中，輸液前后均放10 mL以上生理鹽水進行滴注沖管。高濃度溶液以低速輸入。⑤ 護士長在排班時應考慮到夜間可能出的現復雜專科護理問題，安排高年資護士與低年資護士同班，降低堵管風險。對持續輸液患兒，可采取注射泵24 h連續注入肝素液1 U/mL預防堵塞[9]。間斷輸液患兒可引進預沖式封管液以減少護士抽吸藥物時間。⑥ 強化健康教育，告知家長一旦發現回血或輸液器報警需及時告知護士。根據我科經驗，凡發現回血或輸液泵報警后護士在1 min內及時處理者，97%不會發生堵管。
綜上，新生兒外周血管條件差，血管纖細，PICC可降低長期靜脈治療患兒的穿刺頻率，緩解其痛苦。良好的護理干預可以降低新生兒PICC堵管率。但如何提高穿刺者技巧，避免不當的藥物配置，做好維護護士相關理論、操作培訓，降低堵管率，延長PICC留置時間，提高護理質量，值得所有護理同仁思考。
經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）因留置時間長、耐受有刺激性或高滲透壓藥物輸入等優點，已廣泛應用于各大中型醫院新生兒外科病房。國內近10年新生兒PICC堵管率在12.5%～38.4%[1, 2]。我科自2010年正式開展PICC以來，共為97例新生兒進行PICC置管，其中17例發生堵管。為探討新生兒置管原因，提高護理質量，我們對2010年1月－2013年3月治療中發生堵管現象的患兒資料進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2013年3月，收治新生兒97例，其中早產兒32例，低體質量兒22例；男54例，女43例；置管時年齡12 h～27 d；先天性消化道畸形74例，食道閉鎖16例，新生兒腹膜炎7例，關節炎1例。
1.2 方法
由2名均取得PICC操作資質認可并具有8年以上小兒外科靜脈穿刺經驗的置管護士進行穿刺。材料選取美國BD公司生產的1.9fr PICC導管。敷貼采用美國3M公司生產的10 cm×10 cm透明敷貼。使用PICC期間液體均使用德國貝朗公司輸液泵輸入。置管方法按小兒PICC標準操作規程進行[3]，患兒日常管道的維護由PICC維護護士進行。
患兒穿刺后均由置管護士進行一對一跟蹤記錄，采用自行設計PICC置管記錄表，記錄患兒年齡、疾病、置管部位、置管時間、異常情況發生時間、處理措施、結果、處理人，并由相關責任人簽字確認。堵管發生后，由2名置管護士進行數據統計和原因分析。
2 結果
共17例患兒發生堵管，發生率17.5%。2例患兒因躁動明顯導致堵管。護士年資與PICC是否堵管有關，低年資護士堵管較多；且夜間堵管較多。堵管后再通成功12例，其中僅1例是在夜間再通成功，見表 1。2010年1月－2013年3月我科新生兒PICC堵管率呈逐年下降趨勢，見表 2。
表1
堵管患兒基本信息（按置管部位進行排序）
表2
2010年1月－2013年3月新生兒堵管率
3 討論
3.1 堵管原因分析
① 置管方法不當。因護士經驗不足，置管動作過大、過快，損傷血管內膜導致血栓性靜脈炎或未用生理鹽水充分沖洗無菌手套上的滑石粉導致微粒進入血管內均易導致堵管[4]。② 護士維護知識不足。不當的給藥和沖管，可導致管腔內溶液pH值變化，易產生藥物沉淀[5]。符琰等[6]發現，低年資護士對于沖管時機及輸液前如何檢查導管功能等知識的掌握欠佳，本研究結果與其一致。由表 1可見，患兒發生堵管前最后1次維護護士年資≤3年者占52.9%。雖經過維護培訓，但其對新生兒PICC相關并發癥發生原因、預防方法、缺乏理論與實踐經驗；本組患兒圍手術期大多需禁食3～14 d不等，期間需輸入全胃腸道外營養（TPN）進行營養支持，由于新生兒輸液速度較成人慢，PICC管腔細，若不及時維護，血液易反流在管腔內與藥物結合形成血栓而導致堵管發生；如護士缺乏相關經驗，在液體輸入完畢后未經鹽水沖管就用肝素封管或每組藥物間未間隔生理鹽水，均易使藥物混合后因pH值改變形成微粒或沉淀導致堵管。③ 工作量的影響。表 1可見，堵管多發生在夜間及周末，夜間堵管占64.7%，周末堵管占41.7%，周末夜間堵管占29.4%。PICC維護是一項細致的工作，維護1次約10～20 min。低年資護士多被安排輪轉夜班，且因在夜間及周末護士的平均工作量偏大，易缺乏耐心而未能做到足量封管、按時封管從而導致堵管，或當血液反流發生，易出現處理不及時、不恰當等情況而發生堵管。有報道顯示，一旦發生血液反流應在6 h內立即予以處理，此時段血栓形成時間尚短，溶栓的成功率較高[7]。④ 患兒躁動回血導致。本組2例患兒躁動明顯導致回血造成輸液泵報警停止工作后堵管。
3.2 對策
① 在日常護理工作中，加強PICC維護操作示范及理論培訓，尤其是并發癥的觀察與處理。② 由年資高、專科經驗豐富護士與低年資護士共同對新生兒PICC進行維護并對低年資護士進行指導。③ 及時徹底沖管，在對TPN等高黏稠度液體輸注時，若時間＞4 h，需徹底沖洗導管，以避免此類物質在管腔內殘存[8]。在輸入TPN期間，需間隔4～6 h對管道進行生理鹽水沖管，然后再用≤10 U肝素液封管，避免管道堵塞。④ 在序貫輸入多種藥物時，需認真閱讀藥物說明書、合理安排輸液順序，避免不合理藥物配置。如須輸入有配伍禁忌的藥物，需間隔輸入其他無禁忌液體或更換輸液器，以減少堵管率。我科要求凡使用PICC輸入藥物，須使用分裝袋輸液器，將藥物加入分裝袋中，輸液前后均放10 mL以上生理鹽水進行滴注沖管。高濃度溶液以低速輸入。⑤ 護士長在排班時應考慮到夜間可能出的現復雜專科護理問題，安排高年資護士與低年資護士同班，降低堵管風險。對持續輸液患兒，可采取注射泵24 h連續注入肝素液1 U/mL預防堵塞[9]。間斷輸液患兒可引進預沖式封管液以減少護士抽吸藥物時間。⑥ 強化健康教育，告知家長一旦發現回血或輸液器報警需及時告知護士。根據我科經驗，凡發現回血或輸液泵報警后護士在1 min內及時處理者，97%不會發生堵管。
綜上，新生兒外周血管條件差，血管纖細，PICC可降低長期靜脈治療患兒的穿刺頻率，緩解其痛苦。良好的護理干預可以降低新生兒PICC堵管率。但如何提高穿刺者技巧，避免不當的藥物配置，做好維護護士相關理論、操作培訓，降低堵管率，延長PICC留置時間，提高護理質量，值得所有護理同仁思考。
