引用本文： 吳直惠, 黃建瓊, 周敏, 趙娟. 重度燒傷并發下肢深靜脈血栓開線的原因及護理對策. 華西醫學, 2014, 29(10): 1959-1961. doi: 10.7507/1002-0179.20140592 復制
下肢深靜脈血栓形成（DVT）主要出現在長期臥床不起的人群中，也可能是外科手術麻醉引起的并發癥[1]。重度燒傷患者由于清創換藥、手術損傷、體液大量丟失、長期臥床不起等原因導致下肢血流緩慢、血液淤滯而引起DVT。嚴重者發生栓子脫落，繼而形成肺栓塞危及生命。因此，重度燒傷患者在住院期間能給予早期的預防、診斷和治療有重要的意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年2月，我科共收治重度燒傷患者64例，其中電擊傷17例，化學燒傷3例，火焰燒傷44例。發生DVT 5例，其燒傷面積為47%～75%，年齡37～54歲，發生率為7.8%；均為男性，發生時間為傷后28～65 d；均無基礎疾病。5例發生DVT患者的基本情況見表 1。
表1
DVT患者基本情況
1.2 下肢DVT診斷標準
① 臨床表現：下肢皮膚出現花斑樣改變、皮溫升高，患者自覺腫脹、壓痛、麻木等[2]；② 經彩色多普勒超聲檢查或下肢深靜脈造影，如發現靜脈血栓即可確診[3]。
1.3 護理措施
1.3.1 篩查高危人群
重度燒傷患者發生DVT多見于：高齡、既往DVT病史、嚴重創傷、惡性腫瘤、長時間臥床、長時間機械通氣、股靜脈導管留置和血栓預防失敗等患者[4]。因此，護理人員應將上述高危患者作為重點預防對象，詳細制定適宜的護理計劃，有針對性的采取預防措施。
1.3.2 常規護理
下肢DVT發生后常表現為患肢疼痛、腫脹，淺靜脈曲張，活動時疼痛加劇。此時應囑患者絕對臥床休息1～2周，抬高患肢20～30°；制動、禁止局部按摩，以防止栓子脫落發生肺栓塞。保持床單清潔平整，按摩受壓部位，防止壓瘡發生。加強病房巡視，密切觀察肢體有無進行性腫脹和疼痛等異常情況發生。及時解除增加腹壓的因素，如腹脹、尿潴留、便秘等，以免影響下肢的靜脈回流。
1.3.3 心理護理
發生DVT后，腿部會疼痛、腫脹，大部分患者會擔心治療效果和治愈后的后遺癥，從而整天抑郁不振、悶悶不樂，存在很重的心理負擔，極大的影響了患者的康復質量。護士應細心的觀察患者的情緒變化，理解患者的感受，用通俗易懂的語言耐心細致地與患者和家屬進行交流，多進行非醫療活動的接觸和溝通，消除患者的疑慮，使其樹立戰勝疾病的信心，積極配合醫生、護士的治療，以取得最佳治療效果。
1.3.4 飲食護理
進食高蛋白、高纖維、高維生素、低脂易消化食物，多食利于降低血液黏稠度的食物，如湯類、新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等，少食動物脂肪及內臟[5]。少進或不進食干燥、易上火且不易消化的食物，以防出現便秘而用力排便，造成血栓脫落；另外，應囑患者多飲水，以保持大便通暢。
1.3.5 用藥護理
正確使用抗凝劑可以有效的降低DVT的發生率和后遺癥[1]。應遵醫囑準確使用溶栓、抗凝、抗聚治療，我科常用低分子右旋糖酐500 mL+香丹注射液20 mL靜脈滴注，1次/d，同時皮下注射低分子肝素鈣0.4 μg，2次/d；一般連續使用5～7 d。用藥過程中加強巡視，密切觀察患者有無出血傾向、紫紺、胸悶、憋氣等肺栓塞癥狀。注意觀察有無出血現象，警惕出現意識改變、頭痛、視力模糊等顱內出血癥狀。如有異常情況，應立即停藥，及時通知醫師處理[6]。本組患者無1例發生用藥意外。
1.3.6 健康宣教及出院指導
減少食鹽攝入；患肢抬高制動，適當保暖，以免在缺血狀態下增加耗氧量；下肢創面愈合后盡早穿彈力襪，持續3～6個月；堅持適量活動，避免長時間保持同一姿勢，以防復發；吸煙可致血管攣縮，增加血液黏稠度，故需嚴格戒煙[7]；嚴格遵醫囑劑量按時服藥；定期復查血常規及血漿凝血酶原時間測定/活化部分凝血活酶時間測定（PT/APTT）。
1.3.7 并發癥護理
① 出血。出血是DVT患者溶栓治療中最常見的并發癥，故應嚴密觀察生命體征變化，尤其是血壓變化，注意有無局部及全身出血傾向。嚴格執行醫囑，保證用藥劑量準確。遵醫囑定時查血常規、PT/APTT、尿常規、大便隱血試驗等，發現異常及時通知醫生調整治療方案。本組患者在溶栓治療過程中出現輕微牙齦出血1例，大便隱血試驗（+）1例。② 肺栓塞。肺栓塞是最嚴重的并發癥。患者若出現呼吸困難、紫紺、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀，需警惕肺栓塞的可能，應立即配合醫生積極處理，予心電監護、高流量吸氧，建立靜脈通道等，并安撫患者及家屬，讓患者絕對臥床制動，避免劇烈咳嗽。必要時配合醫生做好急診手術取栓準備。
1.3.8 觀察記錄
觀察患肢顏色、溫度、腫脹及疼痛程度等，患肢適當給予保暖，禁止熱敷[8]。每天定時測量雙下肢同一平面腿圍，多點測量，一般選擇兩側大、小腿中部及踝關節三處同一水平，并做好標記，詳細記錄測量結果，以判斷腫脹程度有無變化[9]。定期復查血常規、PT/APTT及彩色多普勒超聲檢查，以判斷治療效果，并制定進一步治療方案。
1.3.9 預防措施
① 減少DVT的危險因素：患肢供血障礙，局部壓迫易引起缺血、缺氧，應加強患者病情及下肢血循環的觀察，如皮膚顏色、溫度、腫脹程度、深壓痛等，如有異常應及時匯報醫生，給予及時的處理。② 進行早期功能鍛煉：保持舒適并恰當的體位，抬高患肢，根據實際情況盡早的進行下肢被動和主動活動。鑒于重度燒傷患者不能下床的特殊性，應鼓勵并幫助患者進行早期有計劃、有步驟的功能鍛煉，即可行雙下肢肌肉等長收縮及踝、膝關節的主動、被動伸屈活動；同時應加強床上翻身或翻身床翻身。雙下肢未受傷的重度燒傷患者應常規穿戴彈力襪或用彈力繃帶減少靜脈淤血和增加回流，爭取早日下床行走。以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔的形式循序漸進地進行功能鍛煉。③ 正確的穿刺：嚴禁在患肢進行穿刺，盡量選擇上肢靜脈穿刺，使用靜脈留置針或鎖骨下深靜脈置管補液，減少不必要的股靜脈穿刺補液。掌握正確穿刺方法，爭取一次性操作成功，避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，對靜脈刺激性強的藥物盡量避免經外周靜脈輸入，或加大藥物稀釋量，控制藥物輸入速度。
2 結果
在醫護人員精心治療護理下，本組64例患者僅5例發生DVT，發生率為7.8%，且5例患者中未發生出血、肺栓塞等并發癥。
3 討論
通常血管內皮系統、凝血和纖溶系統之間的調控及相互作用得以維持血液系統的正常狀態，若其中仍一因素出現異常即可導致病理性血栓或岀血[10]。重度燒傷患者因體液丟失過多，食欲不佳，均存在不同程度的貧血，抵抗力嚴重下降，消瘦明顯，體質非常虛弱，從而出現血液濃縮，黏稠度增高導致血栓形成。其次，若重度燒傷患者特別是有雙下肢燒傷的患者因長期臥床不起，又因怕疼痛而不愿或拒絕翻身，下肢靜脈處于長期受壓狀態，血流緩慢淤滯，極易形成血栓。再者，重度燒傷患者住院期間會經歷幾次大的清創換藥，手術及浸浴換藥等治療，手術范圍廣，創傷大，手術創傷致組織大量破壞分解，引起血小板反應性增高，具有抗凝作用的蛋白質C減少，使血液形成高凝狀態[11]，從而促使血栓形成。
此外，重度燒傷特別是處于休克期的患者，因其體液丟失過多，早期需快速大劑量的補液，鈉低者均要根據檢驗結果補充適當的高滲氯化鈉。而機械損傷如靜脈穿刺、手術損傷血管、長期捆扎和化學損傷，輸注各種刺激性強的高滲溶液等均可破壞血管的內皮結構，使血栓形成[12]。
綜上，重度燒傷患者是DVT的高危人群，因此，早期正確評估和識別存在的危險因素，篩查高危人群，制定個性化的護理計劃，同時早期采取如被動或主動活動肢體等干預措施是預防重度燒傷患者后期并發DVT的關鍵。而早期診斷、早期治療是有效治療的關鍵[13]。一旦發生DVT應及時采取制動、溶栓等積極有效的治療和護理措施，促使栓子溶解，并防止栓子脫落，促進患者康復。
下肢深靜脈血栓形成（DVT）主要出現在長期臥床不起的人群中，也可能是外科手術麻醉引起的并發癥[1]。重度燒傷患者由于清創換藥、手術損傷、體液大量丟失、長期臥床不起等原因導致下肢血流緩慢、血液淤滯而引起DVT。嚴重者發生栓子脫落，繼而形成肺栓塞危及生命。因此，重度燒傷患者在住院期間能給予早期的預防、診斷和治療有重要的意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年2月，我科共收治重度燒傷患者64例，其中電擊傷17例，化學燒傷3例，火焰燒傷44例。發生DVT 5例，其燒傷面積為47%～75%，年齡37～54歲，發生率為7.8%；均為男性，發生時間為傷后28～65 d；均無基礎疾病。5例發生DVT患者的基本情況見表 1。
表1
DVT患者基本情況
1.2 下肢DVT診斷標準
① 臨床表現：下肢皮膚出現花斑樣改變、皮溫升高，患者自覺腫脹、壓痛、麻木等[2]；② 經彩色多普勒超聲檢查或下肢深靜脈造影，如發現靜脈血栓即可確診[3]。
1.3 護理措施
1.3.1 篩查高危人群
重度燒傷患者發生DVT多見于：高齡、既往DVT病史、嚴重創傷、惡性腫瘤、長時間臥床、長時間機械通氣、股靜脈導管留置和血栓預防失敗等患者[4]。因此，護理人員應將上述高危患者作為重點預防對象，詳細制定適宜的護理計劃，有針對性的采取預防措施。
1.3.2 常規護理
下肢DVT發生后常表現為患肢疼痛、腫脹，淺靜脈曲張，活動時疼痛加劇。此時應囑患者絕對臥床休息1～2周，抬高患肢20～30°；制動、禁止局部按摩，以防止栓子脫落發生肺栓塞。保持床單清潔平整，按摩受壓部位，防止壓瘡發生。加強病房巡視，密切觀察肢體有無進行性腫脹和疼痛等異常情況發生。及時解除增加腹壓的因素，如腹脹、尿潴留、便秘等，以免影響下肢的靜脈回流。
1.3.3 心理護理
發生DVT后，腿部會疼痛、腫脹，大部分患者會擔心治療效果和治愈后的后遺癥，從而整天抑郁不振、悶悶不樂，存在很重的心理負擔，極大的影響了患者的康復質量。護士應細心的觀察患者的情緒變化，理解患者的感受，用通俗易懂的語言耐心細致地與患者和家屬進行交流，多進行非醫療活動的接觸和溝通，消除患者的疑慮，使其樹立戰勝疾病的信心，積極配合醫生、護士的治療，以取得最佳治療效果。
1.3.4 飲食護理
進食高蛋白、高纖維、高維生素、低脂易消化食物，多食利于降低血液黏稠度的食物，如湯類、新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等，少食動物脂肪及內臟[5]。少進或不進食干燥、易上火且不易消化的食物，以防出現便秘而用力排便，造成血栓脫落；另外，應囑患者多飲水，以保持大便通暢。
1.3.5 用藥護理
正確使用抗凝劑可以有效的降低DVT的發生率和后遺癥[1]。應遵醫囑準確使用溶栓、抗凝、抗聚治療，我科常用低分子右旋糖酐500 mL+香丹注射液20 mL靜脈滴注，1次/d，同時皮下注射低分子肝素鈣0.4 μg，2次/d；一般連續使用5～7 d。用藥過程中加強巡視，密切觀察患者有無出血傾向、紫紺、胸悶、憋氣等肺栓塞癥狀。注意觀察有無出血現象，警惕出現意識改變、頭痛、視力模糊等顱內出血癥狀。如有異常情況，應立即停藥，及時通知醫師處理[6]。本組患者無1例發生用藥意外。
1.3.6 健康宣教及出院指導
減少食鹽攝入；患肢抬高制動，適當保暖，以免在缺血狀態下增加耗氧量；下肢創面愈合后盡早穿彈力襪，持續3～6個月；堅持適量活動，避免長時間保持同一姿勢，以防復發；吸煙可致血管攣縮，增加血液黏稠度，故需嚴格戒煙[7]；嚴格遵醫囑劑量按時服藥；定期復查血常規及血漿凝血酶原時間測定/活化部分凝血活酶時間測定（PT/APTT）。
1.3.7 并發癥護理
① 出血。出血是DVT患者溶栓治療中最常見的并發癥，故應嚴密觀察生命體征變化，尤其是血壓變化，注意有無局部及全身出血傾向。嚴格執行醫囑，保證用藥劑量準確。遵醫囑定時查血常規、PT/APTT、尿常規、大便隱血試驗等，發現異常及時通知醫生調整治療方案。本組患者在溶栓治療過程中出現輕微牙齦出血1例，大便隱血試驗（+）1例。② 肺栓塞。肺栓塞是最嚴重的并發癥。患者若出現呼吸困難、紫紺、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀，需警惕肺栓塞的可能，應立即配合醫生積極處理，予心電監護、高流量吸氧，建立靜脈通道等，并安撫患者及家屬，讓患者絕對臥床制動，避免劇烈咳嗽。必要時配合醫生做好急診手術取栓準備。
1.3.8 觀察記錄
觀察患肢顏色、溫度、腫脹及疼痛程度等，患肢適當給予保暖，禁止熱敷[8]。每天定時測量雙下肢同一平面腿圍，多點測量，一般選擇兩側大、小腿中部及踝關節三處同一水平，并做好標記，詳細記錄測量結果，以判斷腫脹程度有無變化[9]。定期復查血常規、PT/APTT及彩色多普勒超聲檢查，以判斷治療效果，并制定進一步治療方案。
1.3.9 預防措施
① 減少DVT的危險因素：患肢供血障礙，局部壓迫易引起缺血、缺氧，應加強患者病情及下肢血循環的觀察，如皮膚顏色、溫度、腫脹程度、深壓痛等，如有異常應及時匯報醫生，給予及時的處理。② 進行早期功能鍛煉：保持舒適并恰當的體位，抬高患肢，根據實際情況盡早的進行下肢被動和主動活動。鑒于重度燒傷患者不能下床的特殊性，應鼓勵并幫助患者進行早期有計劃、有步驟的功能鍛煉，即可行雙下肢肌肉等長收縮及踝、膝關節的主動、被動伸屈活動；同時應加強床上翻身或翻身床翻身。雙下肢未受傷的重度燒傷患者應常規穿戴彈力襪或用彈力繃帶減少靜脈淤血和增加回流，爭取早日下床行走。以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔的形式循序漸進地進行功能鍛煉。③ 正確的穿刺：嚴禁在患肢進行穿刺，盡量選擇上肢靜脈穿刺，使用靜脈留置針或鎖骨下深靜脈置管補液，減少不必要的股靜脈穿刺補液。掌握正確穿刺方法，爭取一次性操作成功，避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，對靜脈刺激性強的藥物盡量避免經外周靜脈輸入，或加大藥物稀釋量，控制藥物輸入速度。
2 結果
在醫護人員精心治療護理下，本組64例患者僅5例發生DVT，發生率為7.8%，且5例患者中未發生出血、肺栓塞等并發癥。
3 討論
通常血管內皮系統、凝血和纖溶系統之間的調控及相互作用得以維持血液系統的正常狀態，若其中仍一因素出現異常即可導致病理性血栓或岀血[10]。重度燒傷患者因體液丟失過多，食欲不佳，均存在不同程度的貧血，抵抗力嚴重下降，消瘦明顯，體質非常虛弱，從而出現血液濃縮，黏稠度增高導致血栓形成。其次，若重度燒傷患者特別是有雙下肢燒傷的患者因長期臥床不起，又因怕疼痛而不愿或拒絕翻身，下肢靜脈處于長期受壓狀態，血流緩慢淤滯，極易形成血栓。再者，重度燒傷患者住院期間會經歷幾次大的清創換藥，手術及浸浴換藥等治療，手術范圍廣，創傷大，手術創傷致組織大量破壞分解，引起血小板反應性增高，具有抗凝作用的蛋白質C減少，使血液形成高凝狀態[11]，從而促使血栓形成。
此外，重度燒傷特別是處于休克期的患者，因其體液丟失過多，早期需快速大劑量的補液，鈉低者均要根據檢驗結果補充適當的高滲氯化鈉。而機械損傷如靜脈穿刺、手術損傷血管、長期捆扎和化學損傷，輸注各種刺激性強的高滲溶液等均可破壞血管的內皮結構，使血栓形成[12]。
綜上，重度燒傷患者是DVT的高危人群，因此，早期正確評估和識別存在的危險因素，篩查高危人群，制定個性化的護理計劃，同時早期采取如被動或主動活動肢體等干預措施是預防重度燒傷患者后期并發DVT的關鍵。而早期診斷、早期治療是有效治療的關鍵[13]。一旦發生DVT應及時采取制動、溶栓等積極有效的治療和護理措施，促使栓子溶解，并防止栓子脫落，促進患者康復。
