引用本文： 成莉莉. 超聲定位微創經皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術圍手術期護理. 華西醫學, 2014, 29(10): 1956-1958. doi: 10.7507/1002-0179.20140591 復制
腎、輸尿管結石是泌尿外科的常見病，多發病。治療腎、輸尿管結石的目的是解除梗阻，保護腎臟功能，取盡結石，預防復發。隨著微創技術的更新和發展，超聲定位微創經皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術（MPCNL）作為泌尿微創手術的一種，以其目標準確、腎組織損傷小、術中安全、結石清除率高等優點[1]逐步取代了傳統的開放性手術。2007年11月－2012年12月，我們對采用MPCNL治療的421例腎結石輸尿管上段結石患者，實施積極有效的圍手術期護理，術后效果均較滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者421例，其中男267例，女154例。年齡2.3～73.0歲，平均46歲。腎結石323例，輸尿管上段結石98例。腎結石大小直徑1.2～5.2 cm，輸尿管結石大小直徑0.8～1.2 cm。主要癥狀為患側腰痛，血尿等；術前經尿路X線平片（KUB）、超聲檢查和CT等輔助檢查，173例患者加作靜脈腎盂造影（IVU）以明確診斷及確定結石部位，并做尿液培養和術前抗感染治療。患者的術前知情同意并簽署知情同意書。
1.2 手術方法
采用全身麻醉（全麻）。麻醉滿意后先取膀胱截石位，從患側輸尿管逆行插入F5～F7輸尿管導管，留置F16雙腔氣囊尿管；然后更換體位為俯臥位，腹部墊枕呈拱形，輸尿管導管推水形成人工腎積水。取第11肋間或第12肋下、肩胛下線與腋后線之間為穿刺區域，B型超聲確定最佳穿刺部位、穿刺角度及深度，避開肺及肋骨。在選定位置作長約1 cm切口，切開皮膚以及筋膜，在B型超聲引導下將18 G腎穿刺針穿刺結石所在腎盞或積水腎盞，有尿液流出后置入導絲，沿導絲用擴張器從F8～F18逐步擴張腎穿刺通道，留置F16～F20塑料外鞘，退出擴張器建立通道。經通道置入F8/9.8WOLF輸尿管鏡，MCC微電腦灌注泵沖水保持視野清晰，尋找結石。通過瑞士EMS氣壓彈道碎石機擊碎結石，小結石及碎屑在水壓沖洗下由外鞘管沖出，較大碎塊用取石鉗取出，術畢留置F6～F8雙J管及F14～F18腎造瘺管。術后7～9 d復查KUB，結石殘留者酌情行再次MPCNL或體外沖擊波碎石術（ESWL）。
2 結果
421例患者中B型超聲定位穿刺成功397例，中轉小切口手控法19例，中轉開放手術5例。一期碎石成功取凈結石245例，二期取凈61例，59例術后因腎小盞結石殘留再行體外沖擊波碎石治療，32例結石殘留者拒絕進行一步治療。術后均無大出血、感染、氣胸、雙J管移位或脫落等嚴重并發癥發生，術后住院7～20 d，平均10.5 d，均痊愈出院。術后隨訪少數患者有腰部不適情況，術后1個月取出雙J管后癥狀消失。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
由于MPCNL是一項較新的泌尿微創手術，患者對該項手術了解甚少，多存在對手術的擔心、焦慮、恐懼等心理反應。術前心理因素會引起交感神經興奮，節前纖維釋放乙酰膽堿，使體內兒茶酚胺大量釋放，引起血壓升高，心率加快[2]，而術前血壓正常，可降低腎周血腫和腎出血的可能性[3]。因此，術前用患者易懂的語言 ，如是彝族患者且不懂漢語的就由科室內的雙語護士用彝語為其講解MPCNL相關知識、手術方式、術后并發癥及注意事項，使其認識手術的優點，打消對手術的擔心及顧慮，減少情緒波動，避免因心理因素引起血壓升高而引發或加重術中、術后出血。
3.1.2 術前準備
① 完善相關輔助檢查：KUB、B型超聲和CT等，部分患者加作IVU以明確診斷及確定結石部位；心、肺、肝、腎功能檢查，確認患者是否能耐受手術和麻醉；高血壓和糖尿病患者血壓和血糖要控制在正常范圍。② 術前腸道準備：術前晚清潔灌腸，術前禁食12 h，禁飲4 h。③ 體位訓練：由于術中大部分時間為俯臥位，故術前應指導患者練習俯臥位，訓練時應在患者腹部墊軟枕，要求患者呼吸盡量淺、慢，以適應術中的體位需要，預防術中患者不能耐受俯臥位而造成手術中止[4]。先從俯臥30 min開始訓練，逐漸延長至3 h。④ 做尿液培養和術前抗感染治療，準備手術。
3.2 術后護理
3.2.1 一般護理
予全麻術后護理常規，清醒后4～6 h后可飲水，觀察各種引流管引流液的顏色、性質及量的變化，發現異常及時報告醫生。術后1周絕對臥床休息，采用軸線翻身法翻身，避免腰部不當活動而引起或加重術后出血。
3.2.2 尿管護理
妥善固定，定時擠壓尿管，保持尿管持續通暢。定時觀察尿液的顏色、性質及量。每日行尿道口護理，2次/d；引流袋不能高于膀胱水平，每周更換引流袋2次；嚴格無菌操作，避免泌尿系逆行感染。
3.2.3 腎造瘺管護理
妥善固定，定時擠壓腎造瘺管，保持引流通暢，防止扭曲脫落，預防感染，每日更換引流袋，造瘺口敷料保持清潔干燥。密切觀察引流液顏色，如引流液顏色鮮紅，夾閉腎造瘺管12～24 h，如出血較多，引流液呈鮮紅色或有血塊，提示術后活動性出血，立即通知醫生處理，及時運用止血藥物，一般出血可控制。如無異常，術后7 d可拔除腎造瘺管，拔管前先夾管24 h，觀察尿液顏色性質、有無腰腹痛、發熱等反應，拔管前復查KUB，以上情況正常且決定不行二次手術者可拔管。如殘余結石需要二期手術則保留造瘺管，二期術后的造瘺管一般在術后第2天即可拔除，拔管后3～4 d內，應督促患者每2～4 小時排尿1次，以免膀胱過度充盈[4]。
3.2.4 并發癥的觀察及護理
① 出血的觀察及護理。出血是MPCNL最嚴重、最常見的并發癥之一。A.術中出血主要發生在穿刺和皮腎通道擴張時，大出血的原因可能為穿刺損傷了肋間血管、腎實質血管或腎門血管[5]。術前如合并尿路感染及高血壓病或糖尿病也增加了出血的危險性。該組患者術中出血約10～400 mL，平均50 mL，術中輸血5例。發生術中出血，術后應夾閉腎造瘺管6～8 h后再開放，如無繼續出血，腎造瘺管引流液術后1～2 d為淡紅色或暗紅色，3～4 d后逐漸清亮。同時觀察傷口敷料有無滲血，腰腹部疼痛情況。B.術后出血與術后早期過多活動及用力不當有關。術后出血主要表現為肉眼可見血尿，腎造瘺管周圍滲血，一般術后均有少量出血，并逐漸減少，尿液于1～3 d內由紅漸轉清，無需特殊處理[6]。如引流液鮮紅色、量較多、血尿進行性加重，可能為腎實質較大血管損傷而出血。如發現腎造瘺管引流液突然變為鮮紅色且易凝聚成血塊或傷口敷料有大量血性滲液時，應立即夾閉腎造瘺管，使血液致腎輸尿管內壓力上升，形成壓迫止血狀態，從而達到止血的目的[7]。該組患者術后要求絕對臥床休息1周，并采用軸線翻身法翻身，以避免翻身時腰部活動不當而引發出血。具體方法：翻身時由操作者將患者平移至操作者同側床旁，下肢屈曲，脊柱保持在同一軸線上，操作者一手置患者肩背部，一手置臀部，向左或右側翻轉患者成側位。通過該法本組患者無術后大出血發生。② 感染的觀察及護理。感染的原因可能與輸尿管逆行插管、灌注液的沖洗及手術時間長、腎盂內壓過高等有關[8]。術后應監測患者的生命體征，定時測量體溫，復查血常規；術后常規應用抗生素，大量飲水，3 000 mL/d，起到內沖洗的作用，以保持尿管和腎造瘺管的通暢，預防感染的發生。
3.2.5 留置雙J管護理
由于輸尿管內置雙J管，應向患者告知置管情況，囑不要做腰腹部劇烈運動，避免劇烈咳嗽等腹壓增高的動作，以免引起血尿或雙J管移位。術后1個月在膀胱鏡下拔出雙J管。
4 結語
MPCNL已逐步取代傳統的開放性手術成為目前治療腎及輸尿管上段結石的主要方法。做好圍手術期護理是確保手術成功、促進患者盡早康復的關鍵。在圍術期不僅需要給予充分的術前準備、有效的心理護理、術后各種管道的加強護理，還要注意預防和降低嚴重并發癥的發生，特別是術后出血的預防。因此本研究針對術后出血等并發癥特別要求患者術后1周絕對臥床休息，并且采用軸線翻身法翻身等護理措施，有效地預防了術后出血的發生，提高了手術成功率，促進患者盡早康復，值得臨床借鑒。
腎、輸尿管結石是泌尿外科的常見病，多發病。治療腎、輸尿管結石的目的是解除梗阻，保護腎臟功能，取盡結石，預防復發。隨著微創技術的更新和發展，超聲定位微創經皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術（MPCNL）作為泌尿微創手術的一種，以其目標準確、腎組織損傷小、術中安全、結石清除率高等優點[1]逐步取代了傳統的開放性手術。2007年11月－2012年12月，我們對采用MPCNL治療的421例腎結石輸尿管上段結石患者，實施積極有效的圍手術期護理，術后效果均較滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者421例，其中男267例，女154例。年齡2.3～73.0歲，平均46歲。腎結石323例，輸尿管上段結石98例。腎結石大小直徑1.2～5.2 cm，輸尿管結石大小直徑0.8～1.2 cm。主要癥狀為患側腰痛，血尿等；術前經尿路X線平片（KUB）、超聲檢查和CT等輔助檢查，173例患者加作靜脈腎盂造影（IVU）以明確診斷及確定結石部位，并做尿液培養和術前抗感染治療。患者的術前知情同意并簽署知情同意書。
1.2 手術方法
采用全身麻醉（全麻）。麻醉滿意后先取膀胱截石位，從患側輸尿管逆行插入F5～F7輸尿管導管，留置F16雙腔氣囊尿管；然后更換體位為俯臥位，腹部墊枕呈拱形，輸尿管導管推水形成人工腎積水。取第11肋間或第12肋下、肩胛下線與腋后線之間為穿刺區域，B型超聲確定最佳穿刺部位、穿刺角度及深度，避開肺及肋骨。在選定位置作長約1 cm切口，切開皮膚以及筋膜，在B型超聲引導下將18 G腎穿刺針穿刺結石所在腎盞或積水腎盞，有尿液流出后置入導絲，沿導絲用擴張器從F8～F18逐步擴張腎穿刺通道，留置F16～F20塑料外鞘，退出擴張器建立通道。經通道置入F8/9.8WOLF輸尿管鏡，MCC微電腦灌注泵沖水保持視野清晰，尋找結石。通過瑞士EMS氣壓彈道碎石機擊碎結石，小結石及碎屑在水壓沖洗下由外鞘管沖出，較大碎塊用取石鉗取出，術畢留置F6～F8雙J管及F14～F18腎造瘺管。術后7～9 d復查KUB，結石殘留者酌情行再次MPCNL或體外沖擊波碎石術（ESWL）。
2 結果
421例患者中B型超聲定位穿刺成功397例，中轉小切口手控法19例，中轉開放手術5例。一期碎石成功取凈結石245例，二期取凈61例，59例術后因腎小盞結石殘留再行體外沖擊波碎石治療，32例結石殘留者拒絕進行一步治療。術后均無大出血、感染、氣胸、雙J管移位或脫落等嚴重并發癥發生，術后住院7～20 d，平均10.5 d，均痊愈出院。術后隨訪少數患者有腰部不適情況，術后1個月取出雙J管后癥狀消失。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
由于MPCNL是一項較新的泌尿微創手術，患者對該項手術了解甚少，多存在對手術的擔心、焦慮、恐懼等心理反應。術前心理因素會引起交感神經興奮，節前纖維釋放乙酰膽堿，使體內兒茶酚胺大量釋放，引起血壓升高，心率加快[2]，而術前血壓正常，可降低腎周血腫和腎出血的可能性[3]。因此，術前用患者易懂的語言 ，如是彝族患者且不懂漢語的就由科室內的雙語護士用彝語為其講解MPCNL相關知識、手術方式、術后并發癥及注意事項，使其認識手術的優點，打消對手術的擔心及顧慮，減少情緒波動，避免因心理因素引起血壓升高而引發或加重術中、術后出血。
3.1.2 術前準備
① 完善相關輔助檢查：KUB、B型超聲和CT等，部分患者加作IVU以明確診斷及確定結石部位；心、肺、肝、腎功能檢查，確認患者是否能耐受手術和麻醉；高血壓和糖尿病患者血壓和血糖要控制在正常范圍。② 術前腸道準備：術前晚清潔灌腸，術前禁食12 h，禁飲4 h。③ 體位訓練：由于術中大部分時間為俯臥位，故術前應指導患者練習俯臥位，訓練時應在患者腹部墊軟枕，要求患者呼吸盡量淺、慢，以適應術中的體位需要，預防術中患者不能耐受俯臥位而造成手術中止[4]。先從俯臥30 min開始訓練，逐漸延長至3 h。④ 做尿液培養和術前抗感染治療，準備手術。
3.2 術后護理
3.2.1 一般護理
予全麻術后護理常規，清醒后4～6 h后可飲水，觀察各種引流管引流液的顏色、性質及量的變化，發現異常及時報告醫生。術后1周絕對臥床休息，采用軸線翻身法翻身，避免腰部不當活動而引起或加重術后出血。
3.2.2 尿管護理
妥善固定，定時擠壓尿管，保持尿管持續通暢。定時觀察尿液的顏色、性質及量。每日行尿道口護理，2次/d；引流袋不能高于膀胱水平，每周更換引流袋2次；嚴格無菌操作，避免泌尿系逆行感染。
3.2.3 腎造瘺管護理
妥善固定，定時擠壓腎造瘺管，保持引流通暢，防止扭曲脫落，預防感染，每日更換引流袋，造瘺口敷料保持清潔干燥。密切觀察引流液顏色，如引流液顏色鮮紅，夾閉腎造瘺管12～24 h，如出血較多，引流液呈鮮紅色或有血塊，提示術后活動性出血，立即通知醫生處理，及時運用止血藥物，一般出血可控制。如無異常，術后7 d可拔除腎造瘺管，拔管前先夾管24 h，觀察尿液顏色性質、有無腰腹痛、發熱等反應，拔管前復查KUB，以上情況正常且決定不行二次手術者可拔管。如殘余結石需要二期手術則保留造瘺管，二期術后的造瘺管一般在術后第2天即可拔除，拔管后3～4 d內，應督促患者每2～4 小時排尿1次，以免膀胱過度充盈[4]。
3.2.4 并發癥的觀察及護理
① 出血的觀察及護理。出血是MPCNL最嚴重、最常見的并發癥之一。A.術中出血主要發生在穿刺和皮腎通道擴張時，大出血的原因可能為穿刺損傷了肋間血管、腎實質血管或腎門血管[5]。術前如合并尿路感染及高血壓病或糖尿病也增加了出血的危險性。該組患者術中出血約10～400 mL，平均50 mL，術中輸血5例。發生術中出血，術后應夾閉腎造瘺管6～8 h后再開放，如無繼續出血，腎造瘺管引流液術后1～2 d為淡紅色或暗紅色，3～4 d后逐漸清亮。同時觀察傷口敷料有無滲血，腰腹部疼痛情況。B.術后出血與術后早期過多活動及用力不當有關。術后出血主要表現為肉眼可見血尿，腎造瘺管周圍滲血，一般術后均有少量出血，并逐漸減少，尿液于1～3 d內由紅漸轉清，無需特殊處理[6]。如引流液鮮紅色、量較多、血尿進行性加重，可能為腎實質較大血管損傷而出血。如發現腎造瘺管引流液突然變為鮮紅色且易凝聚成血塊或傷口敷料有大量血性滲液時，應立即夾閉腎造瘺管，使血液致腎輸尿管內壓力上升，形成壓迫止血狀態，從而達到止血的目的[7]。該組患者術后要求絕對臥床休息1周，并采用軸線翻身法翻身，以避免翻身時腰部活動不當而引發出血。具體方法：翻身時由操作者將患者平移至操作者同側床旁，下肢屈曲，脊柱保持在同一軸線上，操作者一手置患者肩背部，一手置臀部，向左或右側翻轉患者成側位。通過該法本組患者無術后大出血發生。② 感染的觀察及護理。感染的原因可能與輸尿管逆行插管、灌注液的沖洗及手術時間長、腎盂內壓過高等有關[8]。術后應監測患者的生命體征，定時測量體溫，復查血常規；術后常規應用抗生素，大量飲水，3 000 mL/d，起到內沖洗的作用，以保持尿管和腎造瘺管的通暢，預防感染的發生。
3.2.5 留置雙J管護理
由于輸尿管內置雙J管，應向患者告知置管情況，囑不要做腰腹部劇烈運動，避免劇烈咳嗽等腹壓增高的動作，以免引起血尿或雙J管移位。術后1個月在膀胱鏡下拔出雙J管。
4 結語
MPCNL已逐步取代傳統的開放性手術成為目前治療腎及輸尿管上段結石的主要方法。做好圍手術期護理是確保手術成功、促進患者盡早康復的關鍵。在圍術期不僅需要給予充分的術前準備、有效的心理護理、術后各種管道的加強護理，還要注意預防和降低嚴重并發癥的發生，特別是術后出血的預防。因此本研究針對術后出血等并發癥特別要求患者術后1周絕對臥床休息，并且采用軸線翻身法翻身等護理措施，有效地預防了術后出血的發生，提高了手術成功率，促進患者盡早康復，值得臨床借鑒。