引用本文： 羅娜, 田蕾蕾, 劉元婷. AdVance吊帶系統治療前列腺電切術后壓力性尿失禁的手術配合. 華西醫學, 2014, 29(10): 1953-1955. doi: 10.7507/1002-0179.20140590 復制
壓力性尿失禁是泌尿外科的常見疾病，隨著吊帶系統的不斷發展，其中女性壓力性尿失禁的治療已得到較為滿意的治療效果。但男性由于尿道的解剖結構與女性相比差異明顯，若完全照搬女性壓力性尿失禁的吊帶系統，往往治療效果不佳。所以男性壓力性尿失禁仍舊是泌尿外科臨床治療的一個難題。特別是隨著年齡的增長，男性需要進行前列腺增生癥外科治療的患者逐漸增多，也使得壓力性尿失禁在老年男性中逐漸升高，有文獻報道其患病率高達39%[1]。而其最常見原因當屬前列腺電切術后壓力性尿失禁（PPI），其發生率為2%[2]。PPI是前列腺切除術的一種常見手術并發癥，嚴重影響患者的生活質量。盆底肌肉鍛煉雖然可以促進PPI的盡早恢復，但是對持續半年以上的尿失禁則無效果。對于持續性壓力性尿失禁，主要的治療方法包括：尿道內注射治療、人工尿道括約肌植入、球部尿道懸吊術等。
球部尿道懸吊術是近年國外才興起的治療PPI的新技術，其機制是通過懸吊系統壓迫球部尿道，增加尿道內壓來達到控尿的目的。自從Berry等[3]首先報道以來，吊帶系統經半個世紀的不斷改進和完善已經日臻完美。而AdVance系統是該類手術器械的最新成果，于2006年在國外首先運用，獲得較好結果[4]。該系統較以往的器械具有操作簡便、費用低廉、療效可靠等特點。2010年3月和10月，我院泌尿外科率先在國內采用AdVance吊帶系統治療2例PPI患者，近期療效滿意，現將手術配合報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
PPI患者2例，年齡分別為69、74歲。PPI癥狀持續存在時間分別約10+個月和3+年，每日均需更換衛生墊約3～5次，尤以站立或咳嗽等腹壓增加情況下漏尿加重，必要時需以避孕套套扎陰莖以防漏尿，嚴重影響患者的生活質量。術前均行膀胱、尿道造影檢查未見尿道狹窄，未見異常通道。術前泌尿系統彩色多普勒超聲示膀胱充盈，膀胱壁未見增厚。前列腺特異性抗原（PSA）正常，血清肌酐分別為91.7、66.2 μmol/L。
1.2 方法
1.2.1 手術配合
① 術前訪視：在術前訪視患者時除了解患者的一般情況外，還應評估患者的心理狀況。長期尿失禁的患者身體難免有異味，患者會有自卑心理，因此訪視患者時應親切和藹地的對待患者，讓患者產生信任感。
② 手術區域皮膚準備：在術前訪視時應讓患者了解皮膚準備情況。患者于術前2～3 d，每日備皮1次，指導患者每天正確多次地使用稀釋后濃度為0.5%聚維酮碘溶液浸泡會陰部，術前1 d沐浴。注意保暖和避免感冒。患者在清潔時應注意避免擦破會陰部皮膚。術前2 h再用一次性備皮刀刮除手術區域的毛發。
③ 手術物品的準備：常規手術鋪巾用物；根據手術需要準備手術器械：手外器械包、會陰軟組織盤狀牽開器、顯微針持及顯微剪刀、AdVance吊帶、膀胱鏡器械、膀胱鏡攝像系統、硅膠尿管等。
④ 擺放體位：患者采取膀胱截石位，常規全身麻醉后，患者先取仰臥水平位，使臀部位于手術臺腳節處。安置吊腿架，使吊腿架高于床緣約10～15 cm。將患者膝關節彎曲放置于吊腿架上，以大腿平面與手術臺垂直為宜。在腘窩處放置棉墊減壓，以保護皮膚、肌肉、血管和神經，約束帶固定雙腿。取下手術床床尾，用束腳帶固定床墊。
⑤ 消毒鋪巾：配合術者進行手術區域消毒。消毒平面上至臍部，下達大腿中下1/3處，應特別注意對會陰部皮膚的消毒。常規鋪巾后，用三角針2-0慕絲線將雙層治療巾縫合固定于肛門周圍，以覆蓋肛門區域，減少術中污染的可能。
1.2.2 手術操作
在潤滑劑輔助下留置F14雙腔硅膠尿管。用15#小圓刀在會陰部正中作縱向切口，長約5 cm左右。用有齒鑷、電刀沿中線逐層切開皮下組織，沿球海綿體肌中線向兩側分離，暴露尿道球部。將2張紗布分別放置在會陰部12點、6點鐘方向，使用會陰軟組織盤狀牽開器暴露手術野。充分游離球部尿道兩側及尿道遠端，以保證尿道有足夠的游離度。分別將股長收肌下方1 cm和恥骨支外側1 cm的交界處作為雙側的入針點，保持穿刺針手柄與患者的身體縱軸成45°入針。獲得2次突破感后旋轉穿刺針，盡可能地在尿道恥骨支交角的頂點處、在同側食指的引導下出針，連接吊帶后逆行回撤穿刺針，引出吊帶，將吊帶中央翼狀部分固定于尿道球部。牽拉雙側吊帶，使球部尿道向盆腔深入約2～4 cm。術中采用膀胱鏡檢查以觀察有無膀胱和尿道的損傷，同時觀察吊帶收緊前后尿道外括約肌的閉合情況，便于調整吊帶的最佳張力。經皮下隧道將吊帶自會陰部切口取出，剪去多余部分。可吸收線逐層縫合切口，無菌敷料包扎切口。留置導尿管1 d。
2 結果
2例患者手術時間分別為120、110 min。術后第1天拔出氣囊導尿管后均出院。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、吊帶腐蝕、排尿困難和尿路刺激癥狀。2例PPI患者手術治療后，分別隨訪12、18個月，漏尿癥狀基本緩解。
3 討論
PPI作為前列腺電切術后一種常見的并發癥，嚴重地影響著患者的生活質量，目前尚無令人滿意的治療方法。PPI常見治療方法包括：限制飲水、抗膽堿能藥物、陰莖集尿器、盆底功能鍛煉、尿道周圍注射填充劑、懸吊手術、人工尿道括約肌植入術等[2, 5-7]。當保守治療失敗時，可以考慮采取手術方法治療。人工尿道括約肌是目前治療PPI的金標準[7-9]，然而其并發癥發生率高，費用昂貴，術后無法恢復正常生理方式排尿而限制其臨床上的應用。球部尿道懸吊術治療PPI是近年來較為流行的新技術，其機制是通過壓迫球部尿道，增加尿道內壓來達到控尿的目的。由于球部尿道懸吊術操作簡便、費用低廉、療效可靠，近年來逐漸被大家所接受。
過去的各種男性吊帶手術主要依靠壓迫尿道，增加最大尿道壓力增強儲尿期的控尿能力。AdVance吊帶系統采取經閉孔途徑穿刺植入聚丙烯吊帶，通過重置后尿道位置，使尿道球部近端上移至骨盆出口處，在腹壓增高時傳導到膀胱的壓力可同時傳導到后尿道，從而增強此時后尿道的控尿能力，對尿道并不產生壓迫作用。
任何疾病的治療都離不開成功的護理。耐心地與患者進行溝通，并向其解釋手術的必要性、手術方式、各種注意事項等可以消除患者的緊張情緒，使其對治療充滿信心，以便更好地配合手術并能防止某些并發癥的出現。術前采用聚維酮碘溶液進行坐浴、備皮，術中對手術區域徹底地進行消毒及無菌操作均可有效地減少術后感染的發生。器械護士及巡回護士在術前、術中對器械進行準確、完備的準備和相關檢查可以提高手術效率，對手術流程和操作的熟悉可以在術中更準確地配合術者，使手術過程順利、流暢，減少出血量及手術時間，進一步減少術中、術后并發癥的發生。
手術配合要點：① 巡回護士應根據手術進程和需要及時調整患者的體位，注意保護受壓部位免受壓迫以及在改變體位時注意生命體征的變化[10]。正確的體位是保障手術順利進行和防止腘窩血管和神經受壓損傷的關鍵[11]，根據患者的身高調整腳架的高度，不僅有利于術者操作，還可預防膀胱損傷及術后排尿困難等并發癥[12]。② 器械護士要密切關注手術進程，吊帶以及協助置入體內的器械應注意保護，不應過早拆開。在放置網片之前要協助術者洗手并更換手套，以便最大限度地減少感染機會。巡回護士應遵醫囑預防性地使用抗生素并督促術者及器械護士的無菌操作[13]。③ 調整吊帶的松緊度為手術的關鍵環節，應采取寧松勿緊的原則。吊帶置入過緊可引起術后尿潴留和排尿困難。器械護士在傳遞器械和抽取護套時應輕柔小心，避免影響吊帶的松緊度。④ 手術全程，巡回護士應注意給患者保暖，檢查患者吊腿架的角度，隨著時間的推移，幫助患者適度活動膝關節，避免腘神經等損傷。
器械護士、巡回護士及術者作為一個手術團隊，必須有良好的分工、配合及相互支持。團隊成員之間應加強交流，互相學習、批評、進步，不斷改進和提高臨床工作水平和醫療質量，以便更好地為患者服務。
AdVance經閉孔吊帶系統治療男性PPI具有手術時間短、出血少、操作簡便、手術安全、可重復手術、并發癥發生率低等優點，因此，可普遍推廣應用。護理配合是手術成功的重要因素，作為手術室護士，除了準確準備手術器械外，還需要關注和管理無菌技術，以保證手術的質量。
壓力性尿失禁是泌尿外科的常見疾病，隨著吊帶系統的不斷發展，其中女性壓力性尿失禁的治療已得到較為滿意的治療效果。但男性由于尿道的解剖結構與女性相比差異明顯，若完全照搬女性壓力性尿失禁的吊帶系統，往往治療效果不佳。所以男性壓力性尿失禁仍舊是泌尿外科臨床治療的一個難題。特別是隨著年齡的增長，男性需要進行前列腺增生癥外科治療的患者逐漸增多，也使得壓力性尿失禁在老年男性中逐漸升高，有文獻報道其患病率高達39%[1]。而其最常見原因當屬前列腺電切術后壓力性尿失禁（PPI），其發生率為2%[2]。PPI是前列腺切除術的一種常見手術并發癥，嚴重影響患者的生活質量。盆底肌肉鍛煉雖然可以促進PPI的盡早恢復，但是對持續半年以上的尿失禁則無效果。對于持續性壓力性尿失禁，主要的治療方法包括：尿道內注射治療、人工尿道括約肌植入、球部尿道懸吊術等。
球部尿道懸吊術是近年國外才興起的治療PPI的新技術，其機制是通過懸吊系統壓迫球部尿道，增加尿道內壓來達到控尿的目的。自從Berry等[3]首先報道以來，吊帶系統經半個世紀的不斷改進和完善已經日臻完美。而AdVance系統是該類手術器械的最新成果，于2006年在國外首先運用，獲得較好結果[4]。該系統較以往的器械具有操作簡便、費用低廉、療效可靠等特點。2010年3月和10月，我院泌尿外科率先在國內采用AdVance吊帶系統治療2例PPI患者，近期療效滿意，現將手術配合報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
PPI患者2例，年齡分別為69、74歲。PPI癥狀持續存在時間分別約10+個月和3+年，每日均需更換衛生墊約3～5次，尤以站立或咳嗽等腹壓增加情況下漏尿加重，必要時需以避孕套套扎陰莖以防漏尿，嚴重影響患者的生活質量。術前均行膀胱、尿道造影檢查未見尿道狹窄，未見異常通道。術前泌尿系統彩色多普勒超聲示膀胱充盈，膀胱壁未見增厚。前列腺特異性抗原（PSA）正常，血清肌酐分別為91.7、66.2 μmol/L。
1.2 方法
1.2.1 手術配合
① 術前訪視：在術前訪視患者時除了解患者的一般情況外，還應評估患者的心理狀況。長期尿失禁的患者身體難免有異味，患者會有自卑心理，因此訪視患者時應親切和藹地的對待患者，讓患者產生信任感。
② 手術區域皮膚準備：在術前訪視時應讓患者了解皮膚準備情況。患者于術前2～3 d，每日備皮1次，指導患者每天正確多次地使用稀釋后濃度為0.5%聚維酮碘溶液浸泡會陰部，術前1 d沐浴。注意保暖和避免感冒。患者在清潔時應注意避免擦破會陰部皮膚。術前2 h再用一次性備皮刀刮除手術區域的毛發。
③ 手術物品的準備：常規手術鋪巾用物；根據手術需要準備手術器械：手外器械包、會陰軟組織盤狀牽開器、顯微針持及顯微剪刀、AdVance吊帶、膀胱鏡器械、膀胱鏡攝像系統、硅膠尿管等。
④ 擺放體位：患者采取膀胱截石位，常規全身麻醉后，患者先取仰臥水平位，使臀部位于手術臺腳節處。安置吊腿架，使吊腿架高于床緣約10～15 cm。將患者膝關節彎曲放置于吊腿架上，以大腿平面與手術臺垂直為宜。在腘窩處放置棉墊減壓，以保護皮膚、肌肉、血管和神經，約束帶固定雙腿。取下手術床床尾，用束腳帶固定床墊。
⑤ 消毒鋪巾：配合術者進行手術區域消毒。消毒平面上至臍部，下達大腿中下1/3處，應特別注意對會陰部皮膚的消毒。常規鋪巾后，用三角針2-0慕絲線將雙層治療巾縫合固定于肛門周圍，以覆蓋肛門區域，減少術中污染的可能。
1.2.2 手術操作
在潤滑劑輔助下留置F14雙腔硅膠尿管。用15#小圓刀在會陰部正中作縱向切口，長約5 cm左右。用有齒鑷、電刀沿中線逐層切開皮下組織，沿球海綿體肌中線向兩側分離，暴露尿道球部。將2張紗布分別放置在會陰部12點、6點鐘方向，使用會陰軟組織盤狀牽開器暴露手術野。充分游離球部尿道兩側及尿道遠端，以保證尿道有足夠的游離度。分別將股長收肌下方1 cm和恥骨支外側1 cm的交界處作為雙側的入針點，保持穿刺針手柄與患者的身體縱軸成45°入針。獲得2次突破感后旋轉穿刺針，盡可能地在尿道恥骨支交角的頂點處、在同側食指的引導下出針，連接吊帶后逆行回撤穿刺針，引出吊帶，將吊帶中央翼狀部分固定于尿道球部。牽拉雙側吊帶，使球部尿道向盆腔深入約2～4 cm。術中采用膀胱鏡檢查以觀察有無膀胱和尿道的損傷，同時觀察吊帶收緊前后尿道外括約肌的閉合情況，便于調整吊帶的最佳張力。經皮下隧道將吊帶自會陰部切口取出，剪去多余部分。可吸收線逐層縫合切口，無菌敷料包扎切口。留置導尿管1 d。
2 結果
2例患者手術時間分別為120、110 min。術后第1天拔出氣囊導尿管后均出院。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、吊帶腐蝕、排尿困難和尿路刺激癥狀。2例PPI患者手術治療后，分別隨訪12、18個月，漏尿癥狀基本緩解。
3 討論
PPI作為前列腺電切術后一種常見的并發癥，嚴重地影響著患者的生活質量，目前尚無令人滿意的治療方法。PPI常見治療方法包括：限制飲水、抗膽堿能藥物、陰莖集尿器、盆底功能鍛煉、尿道周圍注射填充劑、懸吊手術、人工尿道括約肌植入術等[2, 5-7]。當保守治療失敗時，可以考慮采取手術方法治療。人工尿道括約肌是目前治療PPI的金標準[7-9]，然而其并發癥發生率高，費用昂貴，術后無法恢復正常生理方式排尿而限制其臨床上的應用。球部尿道懸吊術治療PPI是近年來較為流行的新技術，其機制是通過壓迫球部尿道，增加尿道內壓來達到控尿的目的。由于球部尿道懸吊術操作簡便、費用低廉、療效可靠，近年來逐漸被大家所接受。
過去的各種男性吊帶手術主要依靠壓迫尿道，增加最大尿道壓力增強儲尿期的控尿能力。AdVance吊帶系統采取經閉孔途徑穿刺植入聚丙烯吊帶，通過重置后尿道位置，使尿道球部近端上移至骨盆出口處，在腹壓增高時傳導到膀胱的壓力可同時傳導到后尿道，從而增強此時后尿道的控尿能力，對尿道并不產生壓迫作用。
任何疾病的治療都離不開成功的護理。耐心地與患者進行溝通，并向其解釋手術的必要性、手術方式、各種注意事項等可以消除患者的緊張情緒，使其對治療充滿信心，以便更好地配合手術并能防止某些并發癥的出現。術前采用聚維酮碘溶液進行坐浴、備皮，術中對手術區域徹底地進行消毒及無菌操作均可有效地減少術后感染的發生。器械護士及巡回護士在術前、術中對器械進行準確、完備的準備和相關檢查可以提高手術效率，對手術流程和操作的熟悉可以在術中更準確地配合術者，使手術過程順利、流暢，減少出血量及手術時間，進一步減少術中、術后并發癥的發生。
手術配合要點：① 巡回護士應根據手術進程和需要及時調整患者的體位，注意保護受壓部位免受壓迫以及在改變體位時注意生命體征的變化[10]。正確的體位是保障手術順利進行和防止腘窩血管和神經受壓損傷的關鍵[11]，根據患者的身高調整腳架的高度，不僅有利于術者操作，還可預防膀胱損傷及術后排尿困難等并發癥[12]。② 器械護士要密切關注手術進程，吊帶以及協助置入體內的器械應注意保護，不應過早拆開。在放置網片之前要協助術者洗手并更換手套，以便最大限度地減少感染機會。巡回護士應遵醫囑預防性地使用抗生素并督促術者及器械護士的無菌操作[13]。③ 調整吊帶的松緊度為手術的關鍵環節，應采取寧松勿緊的原則。吊帶置入過緊可引起術后尿潴留和排尿困難。器械護士在傳遞器械和抽取護套時應輕柔小心，避免影響吊帶的松緊度。④ 手術全程，巡回護士應注意給患者保暖，檢查患者吊腿架的角度，隨著時間的推移，幫助患者適度活動膝關節，避免腘神經等損傷。
器械護士、巡回護士及術者作為一個手術團隊，必須有良好的分工、配合及相互支持。團隊成員之間應加強交流，互相學習、批評、進步，不斷改進和提高臨床工作水平和醫療質量，以便更好地為患者服務。
AdVance經閉孔吊帶系統治療男性PPI具有手術時間短、出血少、操作簡便、手術安全、可重復手術、并發癥發生率低等優點，因此，可普遍推廣應用。護理配合是手術成功的重要因素，作為手術室護士，除了準確準備手術器械外，還需要關注和管理無菌技術，以保證手術的質量。