引用本文： 張一敏, 戴燕, 馬洪升, 稅章林. 日間手術臨時取消原因分析及對策. 華西醫學, 2014, 29(10): 1943-1945. doi: 10.7507/1002-0179.20140586 復制
日間手術是一種全新的醫療模式，它在國外已發展得相當成熟，于2009年在我院開展。它是在保證醫療質量及患者安全的情況下，手術患者在24 h內完成入院、手術及出院的全過程。日間手術配備有相應的獨立手術室及日間手術病房。日間手術患者就診流程包括門診就診、術前常規檢查、麻醉評估、手術預約、手術、出院和術后隨訪指導7個環節[1]。日間手術采取術前預約制度，包括手術患者的術前檢查、麻醉訪視、手術醫生、麻醉醫生、手術間及手術器械物品的準備及相關配合人員的協調安排[2]。日間手術的完成需要多科室及人員的協作配合。在我們實際工作中，日間手術當日臨時取消手術的情況時有發生。這不僅降低了手術室、日間手術病房、相關科室及人員的工作效率，造成日間手術病房的床位利用率下降，相關器械消毒及物品準備的浪費，也大大影響了相關工作人員的工作積極性。更重要的是，手術患者經過了禁食、禁飲、灌腸、檢查等術前準備及患者經歷了術前心理緊張、焦慮、路途來回奔波，很容易引起患者及家屬的不滿和誤解，甚至引起醫療糾紛。因此本文對我科手術患者臨時取消手術的原因進行回顧性分析并提出對策，以盡量避免此類情況的發生，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科為三級甲等醫院的日間手術病房，是獨立的日間手術中心，床位24張。日間手術患者都于24 h內完成入院、手術及出院。2012年10月－2013年10月共行日間手術7 068例次，其中有985例次因各種原因臨時取消，取消率為13.9%。
1.2 方法
組建臨時取消手術原因分析品質管理圈（品管圈），品管圈圈員討論后確立日間手術臨時取消登記制度，制定日間手術臨時取消登記專用表格。內容包括：手術日期、患者姓名、性別、年齡、住院號、術前診斷、擬行手術名稱和臨時取消原因。表格由護士詢問患者后填寫，填寫后由患者簽字確認。指派3名預約處護士統計所有臨時取消原因，之后再由品管圈成員進行分類。
2 結果
我科于2012年10月－2013年10月日間手術臨時取消共985例次。手術取消的原因大致可分為4大類：疾病因素、患者及家屬臨時拒絕手術、術前準備不足和意外。患者因疾病因素造成日間手術臨時取消的情況達598例次（60.71%），其中最多的為高血壓257例次（26.00%），上呼吸道感染184例次（18.70%）；其次是患者及家屬拒絕手術。見表 1。
表1
日間手術臨時取消原因（n=985)
3 討論
3.1 疾病因素的處理
3.1.1 高血壓
據調查高血壓患者中部分為原發性高血壓，他們在術前一直規律的服藥，血壓控制的比較理想，但因術前禁食、禁飲、過度緊張恐懼、手術當天未服降壓藥等因素，使患者血壓驟升。因此，相關醫務人員應對患者做好這方面的健康教育，盡量縮短術前禁食、禁飲時間，指導患者術前規律口服降壓藥，以盡量減少此類原因造成的手術臨時取消。另一部分患者血壓升高則是由手術應激引起的。手術室環境陌生、即將開始手術的氣氛緊張等，對日間手術患者造成強烈的心理刺激，患者表現為心率加快，血壓升高[3]。為此，日間手術病房醫生及護士應對手術患者做好心理護理，減輕其緊張情緒，增強其信心，使之能更好的應對手術。有研究提示對高血壓患者的麻醉，醫務人員需要保持高度警惕但不輕易取消手術[4]。Spahn等[5]研究顯示，高血壓患者僅僅因術前血壓升高而發生圍手術期死亡的可能性不大，他們認為患者更可能因為醫務人員對高血壓病理生理變化缺乏了解及控制導致的不充分的術前、術中準備而發生圍手術期死亡。高血壓患者的理想血壓的控制是一個長期而緩慢的過程。在日間手術麻醉過程中重點是對圍手術期心臟及心血管功能的保護。
3.1.2 上呼吸道感染
因上呼吸道感染取消手術的大多為小兒及體弱的患者。麻醉會大大增加此類患者并發癥的發生率，如呼吸道梗阻或阻塞、支氣管痙攣等。從而嚴重影響患者的手術預后。根據我院日間手術臨床路徑，日間手術患者若呼吸道感染癥狀嚴重（如發熱、咯痰），經麻醉醫生評估，麻醉風險評估（ASA）評分＞2級需取消手術，至癥狀消失再預約手術。日間手術預約處護士應對上呼吸道感染的易感患者做特殊指導。指導體質差的患者多休息、注意保暖；小兒應限制過多活動、避免到人群密集的地方、注意保暖等預防感冒的措施。
3.1.3 心臟病、檢驗單數據異常及糖尿病
對于這類患者，術前可指導在相關科室就診，控制好基礎疾病后再入日間手術病房手術，以保證手術的安全性。預約處護士對檢驗單一定要認真核查，如發現異常，及時指導患者到相關科室就診，以免到手術當天發現，因來不及處理而臨時取消手術。對于糖尿病患者，要加強術前評估及治療。日間手術的糖尿病患者術前應有充分時間調整用藥，將空腹血糖控制在接近正常水平約7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下，注意低血糖的發生[6]。這對減少此類患者麻醉和手術并發癥的發生及病死率十分重要[7]。
3.2 開設麻醉門診
開設麻醉門診，指導患者術前1～2周到麻醉門診就診，以對有合并癥而術前準備不足的患者有充足的時間進行治療，使日間手術能順利進行。術前麻醉評估訪視具有如下優點：① 合理使用醫療資源，避免醫療資源的浪費，節約人力、物力；② 讓手術患者對麻醉的方法、特點及安全性有充分了解，消除顧慮，減輕焦慮；③ 對患者進行綜合評估利于提高手術和麻醉的安全性；④ 對患者進行術前指導，明確告知患者禁食禁飲的具體要求及原因，避免意外進食等情況的發生。Boothe等[8]的研究顯示術前去麻醉門診接受訪視的患者的日間手術當日的取消率明顯低于未去麻醉門診就診的患者。
3.3 心理護理
住院患者術前在病房有幾天的適應期，而因日間手術的特殊性，患者需在入院當天行手術治療。對手術醫生的熟悉度、自身心理的適應度、手術病房的適應等都要求患者在短時間內適應并完成。日間手術的患者無論其手術大小或對手術成功的把握度有多高，對于手術患者而言，都有較強的精神應急源[9]。在這些因素的刺激下，通過交感神經系統作用，患者體內的腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌迅速增加，容易引起心率加快、血壓升高、精神緊張和身體顫動。患者對手術環境和手術器械等產生恐懼，甚至可出現應急心理反應[10]。本調查分析表明大多患者或家屬因對手術的嚴重焦慮與恐懼，懼怕手術的風險、擔心術后太快出院影響恢復而臨時拒絕手術。因此，加強醫患溝通，提供術前心理護理極其重要。
術前或在門診時，手術醫生詳細了解手術患者病情，按照手術臨床路徑篩選患者。醫生向患者說明手術的目的、意義、手術類型及手術與疾病的關系等，解除患者對手術的顧慮與恐懼，使患者有安全感，增強治療信心，從容接受手術。預約處護士向患者介紹術前準備的內容、目的、方法、術中的配合要點、參加人員及術后健康、電話隨訪等相關情況。護士耐心解答患者及其家屬對手術的疑問，并告知其日間手術的安全性，以減輕患者及其家屬的心理壓力，緩解焦慮情緒。對手術極度恐懼者可實施心理干預，對患者進行心理認知治療，嚴重者可指導其到心理衛生門診就診。特別是加強對女性患者的心理護理，避免其因緊張情緒導致內分泌失調、月經紊亂而取消手術。預約處護士在預約手術時要避開女性的月經期。
3.4 完善術前準備
住院部的手術患者術前檢查都是在住院部完成，有病房醫生的把關。日間手術患者的術前檢查則全部是在門診開單并完成，如果門診醫生開檢查單有漏項，這會給患者及其他工作人員帶來很多麻煩，嚴重者還可造成醫患糾紛。醫務人員必須加強責任心，認真、細致、及時指導患者做好術前檢查及準備。醫生嚴格按日間手術臨床路徑表開具檢查單，日間手術預約處護士在預約手術時再次檢查核對各項相關檢查是否完善。如有漏項，及時聯系相關醫生完善術前檢查。麻醉訪視時，麻醉醫生對術前檢查也要審核1次。經門診醫生、麻醉醫生及預約處護士三重把關以期減少術前檢查缺項的情況。如果手術遇到門診醫生與手術醫生意見不一致，采用疑難病會診機制，通過3名專科醫生進行會診，后再決定是否需要手術。
綜上所述，要確保日間手術按期順利進行，降低日間手術臨時取消率，需要手術醫生、麻醉師、日間手術病房護士等多部門人員相互協調配合，嚴格按手術臨床路徑完成工作[11, 12]。降低日間手術臨時取消率對提高日間手術質量、縮短患者術前等待時間，合理利用醫療資源及減少醫患糾紛具有重要意義。
日間手術是一種全新的醫療模式，它在國外已發展得相當成熟，于2009年在我院開展。它是在保證醫療質量及患者安全的情況下，手術患者在24 h內完成入院、手術及出院的全過程。日間手術配備有相應的獨立手術室及日間手術病房。日間手術患者就診流程包括門診就診、術前常規檢查、麻醉評估、手術預約、手術、出院和術后隨訪指導7個環節[1]。日間手術采取術前預約制度，包括手術患者的術前檢查、麻醉訪視、手術醫生、麻醉醫生、手術間及手術器械物品的準備及相關配合人員的協調安排[2]。日間手術的完成需要多科室及人員的協作配合。在我們實際工作中，日間手術當日臨時取消手術的情況時有發生。這不僅降低了手術室、日間手術病房、相關科室及人員的工作效率，造成日間手術病房的床位利用率下降，相關器械消毒及物品準備的浪費，也大大影響了相關工作人員的工作積極性。更重要的是，手術患者經過了禁食、禁飲、灌腸、檢查等術前準備及患者經歷了術前心理緊張、焦慮、路途來回奔波，很容易引起患者及家屬的不滿和誤解，甚至引起醫療糾紛。因此本文對我科手術患者臨時取消手術的原因進行回顧性分析并提出對策，以盡量避免此類情況的發生，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科為三級甲等醫院的日間手術病房，是獨立的日間手術中心，床位24張。日間手術患者都于24 h內完成入院、手術及出院。2012年10月－2013年10月共行日間手術7 068例次，其中有985例次因各種原因臨時取消，取消率為13.9%。
1.2 方法
組建臨時取消手術原因分析品質管理圈（品管圈），品管圈圈員討論后確立日間手術臨時取消登記制度，制定日間手術臨時取消登記專用表格。內容包括：手術日期、患者姓名、性別、年齡、住院號、術前診斷、擬行手術名稱和臨時取消原因。表格由護士詢問患者后填寫，填寫后由患者簽字確認。指派3名預約處護士統計所有臨時取消原因，之后再由品管圈成員進行分類。
2 結果
我科于2012年10月－2013年10月日間手術臨時取消共985例次。手術取消的原因大致可分為4大類：疾病因素、患者及家屬臨時拒絕手術、術前準備不足和意外。患者因疾病因素造成日間手術臨時取消的情況達598例次（60.71%），其中最多的為高血壓257例次（26.00%），上呼吸道感染184例次（18.70%）；其次是患者及家屬拒絕手術。見表 1。
表1
日間手術臨時取消原因（n=985)
3 討論
3.1 疾病因素的處理
3.1.1 高血壓
據調查高血壓患者中部分為原發性高血壓，他們在術前一直規律的服藥，血壓控制的比較理想，但因術前禁食、禁飲、過度緊張恐懼、手術當天未服降壓藥等因素，使患者血壓驟升。因此，相關醫務人員應對患者做好這方面的健康教育，盡量縮短術前禁食、禁飲時間，指導患者術前規律口服降壓藥，以盡量減少此類原因造成的手術臨時取消。另一部分患者血壓升高則是由手術應激引起的。手術室環境陌生、即將開始手術的氣氛緊張等，對日間手術患者造成強烈的心理刺激，患者表現為心率加快，血壓升高[3]。為此，日間手術病房醫生及護士應對手術患者做好心理護理，減輕其緊張情緒，增強其信心，使之能更好的應對手術。有研究提示對高血壓患者的麻醉，醫務人員需要保持高度警惕但不輕易取消手術[4]。Spahn等[5]研究顯示，高血壓患者僅僅因術前血壓升高而發生圍手術期死亡的可能性不大，他們認為患者更可能因為醫務人員對高血壓病理生理變化缺乏了解及控制導致的不充分的術前、術中準備而發生圍手術期死亡。高血壓患者的理想血壓的控制是一個長期而緩慢的過程。在日間手術麻醉過程中重點是對圍手術期心臟及心血管功能的保護。
3.1.2 上呼吸道感染
因上呼吸道感染取消手術的大多為小兒及體弱的患者。麻醉會大大增加此類患者并發癥的發生率，如呼吸道梗阻或阻塞、支氣管痙攣等。從而嚴重影響患者的手術預后。根據我院日間手術臨床路徑，日間手術患者若呼吸道感染癥狀嚴重（如發熱、咯痰），經麻醉醫生評估，麻醉風險評估（ASA）評分＞2級需取消手術，至癥狀消失再預約手術。日間手術預約處護士應對上呼吸道感染的易感患者做特殊指導。指導體質差的患者多休息、注意保暖；小兒應限制過多活動、避免到人群密集的地方、注意保暖等預防感冒的措施。
3.1.3 心臟病、檢驗單數據異常及糖尿病
對于這類患者，術前可指導在相關科室就診，控制好基礎疾病后再入日間手術病房手術，以保證手術的安全性。預約處護士對檢驗單一定要認真核查，如發現異常，及時指導患者到相關科室就診，以免到手術當天發現，因來不及處理而臨時取消手術。對于糖尿病患者，要加強術前評估及治療。日間手術的糖尿病患者術前應有充分時間調整用藥，將空腹血糖控制在接近正常水平約7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下，注意低血糖的發生[6]。這對減少此類患者麻醉和手術并發癥的發生及病死率十分重要[7]。
3.2 開設麻醉門診
開設麻醉門診，指導患者術前1～2周到麻醉門診就診，以對有合并癥而術前準備不足的患者有充足的時間進行治療，使日間手術能順利進行。術前麻醉評估訪視具有如下優點：① 合理使用醫療資源，避免醫療資源的浪費，節約人力、物力；② 讓手術患者對麻醉的方法、特點及安全性有充分了解，消除顧慮，減輕焦慮；③ 對患者進行綜合評估利于提高手術和麻醉的安全性；④ 對患者進行術前指導，明確告知患者禁食禁飲的具體要求及原因，避免意外進食等情況的發生。Boothe等[8]的研究顯示術前去麻醉門診接受訪視的患者的日間手術當日的取消率明顯低于未去麻醉門診就診的患者。
3.3 心理護理
住院患者術前在病房有幾天的適應期，而因日間手術的特殊性，患者需在入院當天行手術治療。對手術醫生的熟悉度、自身心理的適應度、手術病房的適應等都要求患者在短時間內適應并完成。日間手術的患者無論其手術大小或對手術成功的把握度有多高，對于手術患者而言，都有較強的精神應急源[9]。在這些因素的刺激下，通過交感神經系統作用，患者體內的腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌迅速增加，容易引起心率加快、血壓升高、精神緊張和身體顫動。患者對手術環境和手術器械等產生恐懼，甚至可出現應急心理反應[10]。本調查分析表明大多患者或家屬因對手術的嚴重焦慮與恐懼，懼怕手術的風險、擔心術后太快出院影響恢復而臨時拒絕手術。因此，加強醫患溝通，提供術前心理護理極其重要。
術前或在門診時，手術醫生詳細了解手術患者病情，按照手術臨床路徑篩選患者。醫生向患者說明手術的目的、意義、手術類型及手術與疾病的關系等，解除患者對手術的顧慮與恐懼，使患者有安全感，增強治療信心，從容接受手術。預約處護士向患者介紹術前準備的內容、目的、方法、術中的配合要點、參加人員及術后健康、電話隨訪等相關情況。護士耐心解答患者及其家屬對手術的疑問，并告知其日間手術的安全性，以減輕患者及其家屬的心理壓力，緩解焦慮情緒。對手術極度恐懼者可實施心理干預，對患者進行心理認知治療，嚴重者可指導其到心理衛生門診就診。特別是加強對女性患者的心理護理，避免其因緊張情緒導致內分泌失調、月經紊亂而取消手術。預約處護士在預約手術時要避開女性的月經期。
3.4 完善術前準備
住院部的手術患者術前檢查都是在住院部完成，有病房醫生的把關。日間手術患者的術前檢查則全部是在門診開單并完成，如果門診醫生開檢查單有漏項，這會給患者及其他工作人員帶來很多麻煩，嚴重者還可造成醫患糾紛。醫務人員必須加強責任心，認真、細致、及時指導患者做好術前檢查及準備。醫生嚴格按日間手術臨床路徑表開具檢查單，日間手術預約處護士在預約手術時再次檢查核對各項相關檢查是否完善。如有漏項，及時聯系相關醫生完善術前檢查。麻醉訪視時，麻醉醫生對術前檢查也要審核1次。經門診醫生、麻醉醫生及預約處護士三重把關以期減少術前檢查缺項的情況。如果手術遇到門診醫生與手術醫生意見不一致，采用疑難病會診機制，通過3名專科醫生進行會診，后再決定是否需要手術。
綜上所述，要確保日間手術按期順利進行，降低日間手術臨時取消率，需要手術醫生、麻醉師、日間手術病房護士等多部門人員相互協調配合，嚴格按手術臨床路徑完成工作[11, 12]。降低日間手術臨時取消率對提高日間手術質量、縮短患者術前等待時間，合理利用醫療資源及減少醫患糾紛具有重要意義。
