引用本文： 李紅, 何梅, 譚君, 肖妍芹. 品質管理圈活動在減少維持性透析患者急診透析次數中的應用. 華西醫學, 2014, 29(10): 1939-1942. doi: 10.7507/1002-0179.20140585 復制
血液透析（血透）是治療終末期腎臟病的主要腎臟替代治療措施之一 [1]。近年來，隨著血透相關技術的不斷發展，維持性血透患者的生存時間不斷延長。盡管如此，仍有部分維持性血透患者在控制攝入量、生活方式及飲食的調配等方面發生了不遵醫行為，使得患者在非常規透析時間來醫院急診透析，致使并發癥增加，生存質量受到了嚴重威脅。
品質管理（品管）圈是指在工作崗位上為了解決問題，自發結合成一個小團體，團員間分工合作，應用品管工具進行分析，解決工作場所中的關鍵性問題，以達到業績改善之目標[2]。透過團隊力量，結合群體智慧，持續從事各種問題的改善，使每位成員有參與感、滿足感、成就感，從而認識到工作的意義和目的[3]。我院血透中心于2012年12月成立品管圈，確立了“減少維持性透析患者急診透析次數”為活動主題，取得了較好的效果，現報告如下。
1 方法
1.1 成立品管圈
品管圈由血透中心8名護理人員和1名主治醫生組成，護理人員中主管護師2名，護師4名，護士2名，1名護師擔任圈長，護士長擔任輔導員。投票確定“馬拉松圈”為圈名，因為尿毒癥患者終生需要靠透析治療來延長生命，就像是在和生命進行一場馬拉松賽跑，而醫務人員便是引導他們與生命賽跑、與疾病抗戰的導航員。同時制作了富有寓意的圈徽。
1.2 選定主題，擬定活動計劃
采取品管圈中的頭腦風暴法[4]，圈員將日常工作中的常見問題進行羅列，針對每個問題進行了文獻檢索，再采用評價法對上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分，9人平均分為該方面得分，4項實得分之和為該問題總分（表 1），最終確定“減少維持透析患者急診透析次數”為活動主題，并繪制甘特圖擬定活動計劃。
表1
品管圈活動主題評價及選定表
1.3 現況把握
全體圈員通過查閱文獻收集引起急診透析的原因，根據5W1H原則（what、where、when、who、why、how）的方式，制作出查檢表進行數據收集[5]。收集了2013年2月3日－5月3日急診透析共35例次，平均每個月11.7例次。將查件表匯總（表 2）。
表2
查件表匯總情況
根據查檢數據表明水分增長過多、血鉀高、生活無規律占到不良原因的77.1%；根據80/20原則這3項成為本期活動改善的重點。
1.4 目標設定
圈員們查閱了相關文獻，并且與上級醫院進行了比較，但由于是第一次活動，選擇了通過品管方法的目標值設定公式[6]，將每月發生的急診透析進行了目標設定。目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）。改善重點即水分增長過多（40.0%）、血鉀高（22.9%）及生活無規律（14.3%）的累計構成比（77.1%）。圈能力是全體圈員打分得出為61%。因此本次活動的目標值即將每月維持性透析患者急診透析次數減少至11.7例次/月-（11.7例次/月×77.1%×61%）=6.2例次/月。
1.5 解析
明確目標后，圈員對改善重點進行解析。運用小骨集約法和大骨展開法進行特性要因分析，全體圈員通過評價法按80/20原則選定要因[7]：缺乏相關的宣教資料、患者不重視自我管理、健康宣教不到位和缺乏有效溝通。
1.6 對策擬定、實施與檢討
針對要因，全體圈員根據80/20原則及5W1H原則[8]，通過頭腦風暴提出改善對策，并對每一對策依可行性、效益性、實效性及圈能力等指標進行評價，根據評價結果進行對策選定，共選定6個對策進行改善實施。
1.6.1 制作血透健康教育手冊
采用圖文并茂、通俗易懂語言，從急診透析的危害、引起原因、如何預防等方面進行指導，重點突出正確控制水鈉攝入、認識高鉀食物種類、正確的食品烹飪方法等，將健康教育手冊發放給每一位透析患者。
1.6.2 落實健康教育工作責任制
健康教育方法應符合個體化患者的需要，針對不同患者給予相應的健康指導，提高教育效果。合理安排健康教育的時間，注意健康教育的時間和內容的科學結合[9]。將患者平均分配到每一位責任護士，建立健康教育登記本，實行專人負責；責任護士負責對自己所管的維持性透析患者制定健康教育計劃，有針對性地進行個體化的健康教育；同時成立督導小組，定期對健康教育工作進展及健康教育效果進行檢查。
1.6.3 建立患者飛信群
由專人負責，定時向患者及家屬發送健康教育信息，強調正確飲食及水分控制；飛信群按年齡分為老年患者群和青年患者群，有針對地進行短信發送。
1.6.4 建立血透中心醫患QQ群
由專人負責，加強患者之間、醫患之間、護患之間的溝通交流，及時解答患者及家屬的疑問。QQ群為醫患、護患、患患之間搭建了信息交流平臺，交流的同時加深了醫患之間的理解與信任，提高了患者對醫院服務滿意度[10]。
1.6.5 開展同伴教育
同伴教育是指具有相同背景、共同經歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現教育目標的一種教育形式[11]。在維持性透析患者中選擇遵醫行為及自我管理較好的5名患者作為同伴教育者。品管圈成員先對同伴教育者進行相關知識培訓，再定期舉辦腎友會活動，由同伴教育者對其他透析患者進行自我管理經驗、正確飲食和控水相關知識介紹，同時開展患者討論、趣味競猜、游戲等活動，增強患者間的交流。
2 結果
2.1 有形成果
收集2013年7月2日－10月2日維持性透析患者發生急診透析次數為16例次，平均每月5.3例次，超過預期目標值6.2例次/月。預期降幅為47%，實際降幅54%。通過改善前后柏拉圖對比，可以看到引起急診透析的主要不良原因都有不同程度的減少（圖 1、2）。
圖1
改善前柏拉圖
圖2
改善后柏拉圖
2.2 無形成果
活動前后9位圈員就解決問題能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、和諧度、品管圈手法的運用進行評價，算出平均分，通過此次活動，全體圈員各方面能力有了很大提高（表 3）。
表3
活動前后無形成果對比（分）
3 討論
維持性透析患者每次血透約丟失氨基酸及肽類10～30 g，同時伴有水溶性維生素和微量元素丟失，造成患者營養不良及各種臟器功能減退，既不能參與正常的社會活動，又不能履行各種角色功能，如家庭角色、工作角色等，其生活質量較普通人顯著低下，尤其在生理功能、社會功能和精神健康方面[12] 。由于飲水過量、感染、情緒激動、高鉀飲食、酸中毒等可導致尿毒癥性肺水腫、心律失常、高血壓等并發癥，常需急診血透，并增加周期血透的次數，加重患者經濟負擔的同時進一步降低了其生活質量。因此，消除或減少急診血透誘因成為促進血透患者全面康復的一個重要措施[12]。隨著醫學模式的轉變，在“生物-心理-社會”醫學模式的基礎上，減少急診透析次數，減少透析相關并發癥，使患者達到最佳透析狀態，爭取回歸社會，同時也實現對慢性病患者的規范化管理。
將品管圈活動運用到醫療護理服務行業是實現降低成本、提高效益的有效途徑，更是深化質量管理的關鍵環節[13]。通過開展品管圈活動，我們找到了引起急診透析的真正原因，制定對策并實施，有效降低了維持性透析患者的急診透析次數。對于患者而言，能減少并發癥的發生，提高生活質量，避免額外透析所產生的治療費用，或者因并發癥的發生需再次入院的醫療費用，減少家庭負擔；對醫院而言能無形當中降低了醫療成本，減少了醫務人員急診加班的次數，減輕了勞動負荷；對社會而言，因避免了額外增加的醫療費用，從而減輕了國家醫療保險的負擔，加強了慢性病患者的規范化管理，提高了社會滿意度。
品管圈是通過組員間的相互協作，依據計劃、實施、檢查、行動（PDCA）循環的程序展開，找出和分析發生問題的原因，設定目標、制定對策并實施和進行效果評價等。品管圈活動強調的是群體的集體智慧，從尊重人性出發，通過輕松愉快的現場管理方式，使護士自發地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感[14]。在對策實施過程中，每位圈員分工合作，既是實施者，又是管理者，充分發揮圈員積極性，激發了參與管理的意識，培養了護理人員在工作中能夠運用科學的方法主動尋找問題、解決問題的能力[15]，提升了圈員解決問題的能力，也提升了整個團隊合作精神、自信心，加強了凝聚力，從“要我做”到“我要做”，質量持續改進成為自發行為。由于是品管圈第一次活動，在實施過程中也存在著許多問題，如對問題的解析還不夠深入，個別圈員對數據的分析、圖形的制作還不熟練，還需進一步學習。
血液透析（血透）是治療終末期腎臟病的主要腎臟替代治療措施之一 [1]。近年來，隨著血透相關技術的不斷發展，維持性血透患者的生存時間不斷延長。盡管如此，仍有部分維持性血透患者在控制攝入量、生活方式及飲食的調配等方面發生了不遵醫行為，使得患者在非常規透析時間來醫院急診透析，致使并發癥增加，生存質量受到了嚴重威脅。
品質管理（品管）圈是指在工作崗位上為了解決問題，自發結合成一個小團體，團員間分工合作，應用品管工具進行分析，解決工作場所中的關鍵性問題，以達到業績改善之目標[2]。透過團隊力量，結合群體智慧，持續從事各種問題的改善，使每位成員有參與感、滿足感、成就感，從而認識到工作的意義和目的[3]。我院血透中心于2012年12月成立品管圈，確立了“減少維持性透析患者急診透析次數”為活動主題，取得了較好的效果，現報告如下。
1 方法
1.1 成立品管圈
品管圈由血透中心8名護理人員和1名主治醫生組成，護理人員中主管護師2名，護師4名，護士2名，1名護師擔任圈長，護士長擔任輔導員。投票確定“馬拉松圈”為圈名，因為尿毒癥患者終生需要靠透析治療來延長生命，就像是在和生命進行一場馬拉松賽跑，而醫務人員便是引導他們與生命賽跑、與疾病抗戰的導航員。同時制作了富有寓意的圈徽。
1.2 選定主題，擬定活動計劃
采取品管圈中的頭腦風暴法[4]，圈員將日常工作中的常見問題進行羅列，針對每個問題進行了文獻檢索，再采用評價法對上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分，9人平均分為該方面得分，4項實得分之和為該問題總分（表 1），最終確定“減少維持透析患者急診透析次數”為活動主題，并繪制甘特圖擬定活動計劃。
表1
品管圈活動主題評價及選定表
1.3 現況把握
全體圈員通過查閱文獻收集引起急診透析的原因，根據5W1H原則（what、where、when、who、why、how）的方式，制作出查檢表進行數據收集[5]。收集了2013年2月3日－5月3日急診透析共35例次，平均每個月11.7例次。將查件表匯總（表 2）。
表2
查件表匯總情況
根據查檢數據表明水分增長過多、血鉀高、生活無規律占到不良原因的77.1%；根據80/20原則這3項成為本期活動改善的重點。
1.4 目標設定
圈員們查閱了相關文獻，并且與上級醫院進行了比較，但由于是第一次活動，選擇了通過品管方法的目標值設定公式[6]，將每月發生的急診透析進行了目標設定。目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）。改善重點即水分增長過多（40.0%）、血鉀高（22.9%）及生活無規律（14.3%）的累計構成比（77.1%）。圈能力是全體圈員打分得出為61%。因此本次活動的目標值即將每月維持性透析患者急診透析次數減少至11.7例次/月-（11.7例次/月×77.1%×61%）=6.2例次/月。
1.5 解析
明確目標后，圈員對改善重點進行解析。運用小骨集約法和大骨展開法進行特性要因分析，全體圈員通過評價法按80/20原則選定要因[7]：缺乏相關的宣教資料、患者不重視自我管理、健康宣教不到位和缺乏有效溝通。
1.6 對策擬定、實施與檢討
針對要因，全體圈員根據80/20原則及5W1H原則[8]，通過頭腦風暴提出改善對策，并對每一對策依可行性、效益性、實效性及圈能力等指標進行評價，根據評價結果進行對策選定，共選定6個對策進行改善實施。
1.6.1 制作血透健康教育手冊
采用圖文并茂、通俗易懂語言，從急診透析的危害、引起原因、如何預防等方面進行指導，重點突出正確控制水鈉攝入、認識高鉀食物種類、正確的食品烹飪方法等，將健康教育手冊發放給每一位透析患者。
1.6.2 落實健康教育工作責任制
健康教育方法應符合個體化患者的需要，針對不同患者給予相應的健康指導，提高教育效果。合理安排健康教育的時間，注意健康教育的時間和內容的科學結合[9]。將患者平均分配到每一位責任護士，建立健康教育登記本，實行專人負責；責任護士負責對自己所管的維持性透析患者制定健康教育計劃，有針對性地進行個體化的健康教育；同時成立督導小組，定期對健康教育工作進展及健康教育效果進行檢查。
1.6.3 建立患者飛信群
由專人負責，定時向患者及家屬發送健康教育信息，強調正確飲食及水分控制；飛信群按年齡分為老年患者群和青年患者群，有針對地進行短信發送。
1.6.4 建立血透中心醫患QQ群
由專人負責，加強患者之間、醫患之間、護患之間的溝通交流，及時解答患者及家屬的疑問。QQ群為醫患、護患、患患之間搭建了信息交流平臺，交流的同時加深了醫患之間的理解與信任，提高了患者對醫院服務滿意度[10]。
1.6.5 開展同伴教育
同伴教育是指具有相同背景、共同經歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現教育目標的一種教育形式[11]。在維持性透析患者中選擇遵醫行為及自我管理較好的5名患者作為同伴教育者。品管圈成員先對同伴教育者進行相關知識培訓，再定期舉辦腎友會活動，由同伴教育者對其他透析患者進行自我管理經驗、正確飲食和控水相關知識介紹，同時開展患者討論、趣味競猜、游戲等活動，增強患者間的交流。
2 結果
2.1 有形成果
收集2013年7月2日－10月2日維持性透析患者發生急診透析次數為16例次，平均每月5.3例次，超過預期目標值6.2例次/月。預期降幅為47%，實際降幅54%。通過改善前后柏拉圖對比，可以看到引起急診透析的主要不良原因都有不同程度的減少（圖 1、2）。
圖1
改善前柏拉圖
圖2
改善后柏拉圖
2.2 無形成果
活動前后9位圈員就解決問題能力、責任心、溝通協調能力、自信心、團隊凝聚力、積極性、和諧度、品管圈手法的運用進行評價，算出平均分，通過此次活動，全體圈員各方面能力有了很大提高（表 3）。
表3
活動前后無形成果對比（分）
3 討論
維持性透析患者每次血透約丟失氨基酸及肽類10～30 g，同時伴有水溶性維生素和微量元素丟失，造成患者營養不良及各種臟器功能減退，既不能參與正常的社會活動，又不能履行各種角色功能，如家庭角色、工作角色等，其生活質量較普通人顯著低下，尤其在生理功能、社會功能和精神健康方面[12] 。由于飲水過量、感染、情緒激動、高鉀飲食、酸中毒等可導致尿毒癥性肺水腫、心律失常、高血壓等并發癥，常需急診血透，并增加周期血透的次數，加重患者經濟負擔的同時進一步降低了其生活質量。因此，消除或減少急診血透誘因成為促進血透患者全面康復的一個重要措施[12]。隨著醫學模式的轉變，在“生物-心理-社會”醫學模式的基礎上，減少急診透析次數，減少透析相關并發癥，使患者達到最佳透析狀態，爭取回歸社會，同時也實現對慢性病患者的規范化管理。
將品管圈活動運用到醫療護理服務行業是實現降低成本、提高效益的有效途徑，更是深化質量管理的關鍵環節[13]。通過開展品管圈活動，我們找到了引起急診透析的真正原因，制定對策并實施，有效降低了維持性透析患者的急診透析次數。對于患者而言，能減少并發癥的發生，提高生活質量，避免額外透析所產生的治療費用，或者因并發癥的發生需再次入院的醫療費用，減少家庭負擔；對醫院而言能無形當中降低了醫療成本，減少了醫務人員急診加班的次數，減輕了勞動負荷；對社會而言，因避免了額外增加的醫療費用，從而減輕了國家醫療保險的負擔，加強了慢性病患者的規范化管理，提高了社會滿意度。
品管圈是通過組員間的相互協作，依據計劃、實施、檢查、行動（PDCA）循環的程序展開，找出和分析發生問題的原因，設定目標、制定對策并實施和進行效果評價等。品管圈活動強調的是群體的集體智慧，從尊重人性出發，通過輕松愉快的現場管理方式，使護士自發地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感[14]。在對策實施過程中，每位圈員分工合作，既是實施者，又是管理者，充分發揮圈員積極性，激發了參與管理的意識，培養了護理人員在工作中能夠運用科學的方法主動尋找問題、解決問題的能力[15]，提升了圈員解決問題的能力，也提升了整個團隊合作精神、自信心，加強了凝聚力，從“要我做”到“我要做”，質量持續改進成為自發行為。由于是品管圈第一次活動，在實施過程中也存在著許多問題，如對問題的解析還不夠深入，個別圈員對數據的分析、圖形的制作還不熟練，還需進一步學習。
