引用本文： 劉萍. 全腸外營養在新生兒中的應用與護理. 華西醫學, 2014, 29(10): 1936-1938. doi: 10.7507/1002-0179.20140584 復制
全腸外營養（TPN）是指當患者不能耐受腸道內營養時，將人體所需的包括氨基酸、脂肪、蛋白質、維生素、電解質、微量元素等在內的各種營養物質，全部由靜脈輸入以滿足機體代謝及生長發育需要的一種方法[1-3]。TPN對于不能及時經腸道補充營養物質的患者具有重要的意義，可以使其維持良好的營養狀態，有助于疾病的恢復[4, 5]。在新生兒危重癥領域，TPN也是治療的重要手段[6, 7]。對于早產兒，特別是極低出生體質量兒和超低出生體質量兒，能量需求高，但早期大多不能完全耐受腸道內營養[1, 4, 6, 8]。這樣一來，腸外營養支持是必不可少的。在TPN的應用過程中，相應的護理措施是否到位也是決定TPN效果的重要因素。我科于2010年10月－2011年10月間，共對70 例新生兒危重癥患兒采取了TPN，經過積極的治療、正確的護理，取得滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2010年10月－2011年10月間收治的70例使用TPN的新生兒作研究對象。納入標準：進行TPN營養支持治療的新生兒。排除標準：有先天畸形，中途放棄治療自動出院的新生兒。70例患兒均有使用TPN的適應證，無使用TPN禁忌證，其中男42例，女28例；早產兒58例，足月兒12例；平均胎齡（33.7 ± 3.16）周；入科時體質量＞2 500 g 的患兒16例，1 500～2 500 g 28例，1 000～1 500 g 21例，＜1 000 g的患兒5例。患兒入院主要診斷：新生兒窒息27例，肺透明膜病25例，單純早產兒8例，壞死性小腸結腸炎5例，顱內出血5例。
1.2 TPN配置及輸注方法
TPN由10%葡萄糖液、50%葡萄糖液、生理鹽水、10%氯化鉀、18-氨基酸、20%脂肪乳劑、脂溶性維生素（商品名：維他利匹特）、水溶性維生素（商品名:水樂維他）組成。具體的劑量參照我院常規劑量進行配置，主要物質的具體要求如下：① 液體量：體質量≤1 500 g的患兒由70～80 mL/kg開始，每日增加10～15 mL至1周后維持在150～180 mL/kg，如有指征表明液體量欠缺可上下浮動10 mL/kg；體質量＞1 500 g的患兒由60～70 mL/kg開始，每日增加10～15 mL至1周后維持在150～180 mL/kg。② 能量：由每日167.4 kJ/kg開始，每日增加41.9 kJ/kg至每日418.6～460.4 kJ/kg左右。③ 以生理需要量補給鈉、鉀、鈣、水溶性維生素、脂溶性維生素。輸注部位經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）18例，外周靜脈置管52例。用輸液泵將每日總量在24 h內勻速注入，輸液時注意避光（加入脂肪乳劑者可以不用避光）。
1.3 護理
1.3.1 一般護理
護理措施參照我院常規護理措施執行。患兒裸體置入暖箱內，暖箱濕度在55%～65%之間。患兒取抬高頭肩部臥位，每2小時翻身1次。行呼吸機輔助通氣的患兒在常規護理措施的基礎上還配備專人行氣道護理。
1.3.2 TPN營養液的配置及使用護理
TPN營養液的配置過程在超凈工作臺完成，配置時按先配置電解質、水溶性維生素成分于葡萄糖液中，再與氨基酸混合搖勻，將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，與之前的配置的氨基酸溶液混合，輕搖備用，整個配置過程嚴格按照無菌技術要求執行。營養液現配現用，使用期限不超過24 h。輸注營養液前，嚴格檢查液體的質量，發現異常及時更換。營養液采用輸液泵均勻輸入體內，控制速度。營養液輸注通道嚴禁輸注其他藥物，以免影響營養液的穩定性。行TPN期間，嚴密觀患兒的生命指標的變化情況，每日監測血糖。靜脈穿刺套管針留置不超過72 h，如有液體滲漏或靜脈炎時及時拔出。
1.3.3 PICC護理
進行PICC置管時，嚴格按照無菌技術要求進行，置管后行X線定位，18例置入PICC的患兒中，1例導管尖端位于右心房予外拔調整，1例導管尖端位于頸內靜脈予以外拔調整，其余16例均位于上腔靜脈。使用PICC時做好對導管的維護，正壓沖封管，每周更換敷貼2次，每周更換肝素帽1次（注：新生兒使用PICC規范為肝素帽每周更換1次）。PICC使用期間2例出現PICC導管回血產生堵塞，經尿激酶溶栓后再通，所有PICC均使用至靜脈營養支持結束。
1.3.4 外周靜脈置管護理
由于TPN配置后溶液的滲透壓高，對血管的刺激性大，容易發生液體滲漏及靜脈炎等組織損傷。本組52例患兒采用的外周靜脈置管，在建立通道時選擇相對粗大的血管，輸注過程中加強巡視觀察。
1.4 檢測指標
所有患兒每日測體質量，并計算日增長的平均體質量，并同時檢測血漿滲透壓、電解質、血氣、肝功能、血脂等各項生理指標。TPN常規現配現用，每次使用均留樣放置于4℃冰箱保存24 h后行細菌培養。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料比較采用配對χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 疾病轉歸
70例患兒中1例因病情危重，搶救無效死亡；其余69例患兒均存活。患兒在我科平均住院時間為（15.7 ± 8.1）d。
2.2 營養狀況
患兒TPN平均使用時間為（6.4 ± 3.2）d，其中使用時間＞7 d的患兒21例。在使用TPN期間患兒的體質量平均日增長（19.6 ± 7.1）g。
2.3 營養相關指標
69例患兒在行TPN治療后，其血糖、總蛋白、白蛋白、甘油三酯水平在正常范圍內的例數明顯較治療前增多，治療前后相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
TPN治療前后各項生理指標達標的患兒例數變化情況比較（n=69，例）
2.4 不良反應
3例患兒在行TPN過程中發生穿刺部位出血時間延長，查凝血功能后予以對癥處理后出血停止。1例營養液配制后在使用11 h時出現液體上層少許分層，給予重新配置后未再出現。所有留樣的TPN溶液經細菌培養均為合格。在使用TPN過程中，采用PICC置管患兒均未發生導管相關血流感染；采用外周靜脈置管的患兒中有11例次發生靜脈炎，其中10例次為1級，1例次為2級，經過硫酸鎂外敷后均恢復。本組患兒中均未出現血糖波動、肝腎功能損害、膽汗淤積、高甘油三酯血癥。
3 討論
配方合理的TPN制劑對于危重癥患者的作用已經有大量的文獻報道[5, 9-11]。TPN被認為可以加速機體組織的修復，使機體達到正氮平衡，滿足機體生長發育的需要[12-14]。我們對重癥患兒進行了TPN治療，取得了良好的效果。同時也發現，有效的護理對于TPN作用的發揮有著至關重要的意義。
3.1 TPN配方
本研究所用TPN液系我科自行配制，先將葡萄糖、氨基酸與電解質相混合，以降低它們的濃度和滲透壓，再與脂肪乳劑混合，使脂肪顆粒的穩定性得到保持。本組中有1例在規范配置下營養液使用11 h時出現了液體上層少許分層，在重新計算陽性電解質的用量符合規范基礎上，考慮與初步混合時不夠均勻有關，給予重新配置后未再出現分層現象。TPN配方中，使用脂肪乳劑取代高滲葡萄糖液來提供非蛋白熱量減小了患兒的糖負荷，同時減少對血漿滲透壓的影響。臨床實際中，仍需要使用高滲葡萄糖，因脂肪乳劑的副作用較大[15, 16]。
3.2 TPN的作用
我們的研究顯示，TPN可以有效促進患兒體質量增長，使得患兒在治療過程中保持正氮平衡，體質量日增長為正值。同時行TPN治療后，患兒的血糖、總蛋白、白蛋白的達標例數較治療前有明顯的增加，有利于患兒的康復。此外，還有文獻報道，TPN可以促使患兒的血清蛋白、免疫球蛋白及補體水平升高，且對于患兒的神經系統的發育也有正面的效果[3, 6, 14]。
3.3 TPN的不良反應
TPN的不良反應主要包括機械損傷、血糖波動、感染、肝功損害及膽汁淤積等。有研究報道，TPN會加重肝臟負擔，使凝血因子合成減少，加重出血[1, 5, 10]。本研究中也觀察到有3例患兒出現穿刺部位出血時間延長的現象。對于行TPN治療的危重癥新生兒來說，應嚴密觀察有無腹脹、黃疸加重、嘔吐、尿色加深、排便異常及出血傾向等，及時給予對癥處理，并每周監測肝功能，肝功能異常或黃疸加重者應及時調整腸外營養并給予保肝治療[2]。3例患兒經過處理后查凝血功能正常，予對癥處理后止血。本研究中未出現導管相關性血流感染，這與我們在實施TPN的過程中，嚴格執行消毒、無菌操作等有關。本組患兒在行TPN治療前，有17例低血糖及1例高血糖。在行TPN治療期間，我們密切監測血糖水平，及時調整使用的糖濃度及輸注速度，18例血糖異常患兒的血糖恢復正常，所有患兒的血糖均穩定在正常水平。
3.4 TPN過程中的護理
隨著醫學模式的轉變、現代護理學的發展，健康教育已成為護理人員的根本任務。特別是對于危重癥的新生兒來說，取得患兒家長的理解和支持對于臨床工作的開展尤為重要。因此，在患兒行TPN治療前，應對患兒家長全面介紹TPN支持治療的臨床意義、適應證、禁忌證和可能發生的并發癥，得到家屬的信任與理解，并讓患兒家長簽署知情同意書。
對于實施TPN支持治療的患兒應由專人負責，并設立專職的小組對專職人員進行培訓使其對業務熟練，以保障TPN支持治療的質量。TPN過程中，應嚴格執行消毒隔離制度和查對制度，嚴格無菌操作[3, 6]。
PICC置管在TPN治療中有著舉足輕重的作用。所有患兒穿刺置管后應密切觀察其生命體征，做好導管維護，嚴防導管相關血流感染的發生。如患兒出現與病情變化無關的而又難以解釋的發熱時，應考慮導管感染的可能性[6, 8]。本組中52例患兒行外周靜脈置管有11例次發生不同程度的靜脈炎，靜脈炎發生率占21.15%，雖然盡早發現，經處理后可恢復，但仍然建議在進行TPN時盡量選擇PICC。
綜上所述，TPN在危重新生兒及早產兒中的救治中起著重要的營養支持作用。規范TPN使用，做好TPN應用的護理能減少不良反應，使患兒達到良好的宮外生長速率，提高危重新生兒及早產兒的救治成功率。
全腸外營養（TPN）是指當患者不能耐受腸道內營養時，將人體所需的包括氨基酸、脂肪、蛋白質、維生素、電解質、微量元素等在內的各種營養物質，全部由靜脈輸入以滿足機體代謝及生長發育需要的一種方法[1-3]。TPN對于不能及時經腸道補充營養物質的患者具有重要的意義，可以使其維持良好的營養狀態，有助于疾病的恢復[4, 5]。在新生兒危重癥領域，TPN也是治療的重要手段[6, 7]。對于早產兒，特別是極低出生體質量兒和超低出生體質量兒，能量需求高，但早期大多不能完全耐受腸道內營養[1, 4, 6, 8]。這樣一來，腸外營養支持是必不可少的。在TPN的應用過程中，相應的護理措施是否到位也是決定TPN效果的重要因素。我科于2010年10月－2011年10月間，共對70 例新生兒危重癥患兒采取了TPN，經過積極的治療、正確的護理，取得滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2010年10月－2011年10月間收治的70例使用TPN的新生兒作研究對象。納入標準：進行TPN營養支持治療的新生兒。排除標準：有先天畸形，中途放棄治療自動出院的新生兒。70例患兒均有使用TPN的適應證，無使用TPN禁忌證，其中男42例，女28例；早產兒58例，足月兒12例；平均胎齡（33.7 ± 3.16）周；入科時體質量＞2 500 g 的患兒16例，1 500～2 500 g 28例，1 000～1 500 g 21例，＜1 000 g的患兒5例。患兒入院主要診斷：新生兒窒息27例，肺透明膜病25例，單純早產兒8例，壞死性小腸結腸炎5例，顱內出血5例。
1.2 TPN配置及輸注方法
TPN由10%葡萄糖液、50%葡萄糖液、生理鹽水、10%氯化鉀、18-氨基酸、20%脂肪乳劑、脂溶性維生素（商品名：維他利匹特）、水溶性維生素（商品名:水樂維他）組成。具體的劑量參照我院常規劑量進行配置，主要物質的具體要求如下：① 液體量：體質量≤1 500 g的患兒由70～80 mL/kg開始，每日增加10～15 mL至1周后維持在150～180 mL/kg，如有指征表明液體量欠缺可上下浮動10 mL/kg；體質量＞1 500 g的患兒由60～70 mL/kg開始，每日增加10～15 mL至1周后維持在150～180 mL/kg。② 能量：由每日167.4 kJ/kg開始，每日增加41.9 kJ/kg至每日418.6～460.4 kJ/kg左右。③ 以生理需要量補給鈉、鉀、鈣、水溶性維生素、脂溶性維生素。輸注部位經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）18例，外周靜脈置管52例。用輸液泵將每日總量在24 h內勻速注入，輸液時注意避光（加入脂肪乳劑者可以不用避光）。
1.3 護理
1.3.1 一般護理
護理措施參照我院常規護理措施執行。患兒裸體置入暖箱內，暖箱濕度在55%～65%之間。患兒取抬高頭肩部臥位，每2小時翻身1次。行呼吸機輔助通氣的患兒在常規護理措施的基礎上還配備專人行氣道護理。
1.3.2 TPN營養液的配置及使用護理
TPN營養液的配置過程在超凈工作臺完成，配置時按先配置電解質、水溶性維生素成分于葡萄糖液中，再與氨基酸混合搖勻，將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，與之前的配置的氨基酸溶液混合，輕搖備用，整個配置過程嚴格按照無菌技術要求執行。營養液現配現用，使用期限不超過24 h。輸注營養液前，嚴格檢查液體的質量，發現異常及時更換。營養液采用輸液泵均勻輸入體內，控制速度。營養液輸注通道嚴禁輸注其他藥物，以免影響營養液的穩定性。行TPN期間，嚴密觀患兒的生命指標的變化情況，每日監測血糖。靜脈穿刺套管針留置不超過72 h，如有液體滲漏或靜脈炎時及時拔出。
1.3.3 PICC護理
進行PICC置管時，嚴格按照無菌技術要求進行，置管后行X線定位，18例置入PICC的患兒中，1例導管尖端位于右心房予外拔調整，1例導管尖端位于頸內靜脈予以外拔調整，其余16例均位于上腔靜脈。使用PICC時做好對導管的維護，正壓沖封管，每周更換敷貼2次，每周更換肝素帽1次（注：新生兒使用PICC規范為肝素帽每周更換1次）。PICC使用期間2例出現PICC導管回血產生堵塞，經尿激酶溶栓后再通，所有PICC均使用至靜脈營養支持結束。
1.3.4 外周靜脈置管護理
由于TPN配置后溶液的滲透壓高，對血管的刺激性大，容易發生液體滲漏及靜脈炎等組織損傷。本組52例患兒采用的外周靜脈置管，在建立通道時選擇相對粗大的血管，輸注過程中加強巡視觀察。
1.4 檢測指標
所有患兒每日測體質量，并計算日增長的平均體質量，并同時檢測血漿滲透壓、電解質、血氣、肝功能、血脂等各項生理指標。TPN常規現配現用，每次使用均留樣放置于4℃冰箱保存24 h后行細菌培養。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料比較采用配對χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 疾病轉歸
70例患兒中1例因病情危重，搶救無效死亡；其余69例患兒均存活。患兒在我科平均住院時間為（15.7 ± 8.1）d。
2.2 營養狀況
患兒TPN平均使用時間為（6.4 ± 3.2）d，其中使用時間＞7 d的患兒21例。在使用TPN期間患兒的體質量平均日增長（19.6 ± 7.1）g。
2.3 營養相關指標
69例患兒在行TPN治療后，其血糖、總蛋白、白蛋白、甘油三酯水平在正常范圍內的例數明顯較治療前增多，治療前后相比差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
TPN治療前后各項生理指標達標的患兒例數變化情況比較（n=69，例）
2.4 不良反應
3例患兒在行TPN過程中發生穿刺部位出血時間延長，查凝血功能后予以對癥處理后出血停止。1例營養液配制后在使用11 h時出現液體上層少許分層，給予重新配置后未再出現。所有留樣的TPN溶液經細菌培養均為合格。在使用TPN過程中，采用PICC置管患兒均未發生導管相關血流感染；采用外周靜脈置管的患兒中有11例次發生靜脈炎，其中10例次為1級，1例次為2級，經過硫酸鎂外敷后均恢復。本組患兒中均未出現血糖波動、肝腎功能損害、膽汗淤積、高甘油三酯血癥。
3 討論
配方合理的TPN制劑對于危重癥患者的作用已經有大量的文獻報道[5, 9-11]。TPN被認為可以加速機體組織的修復，使機體達到正氮平衡，滿足機體生長發育的需要[12-14]。我們對重癥患兒進行了TPN治療，取得了良好的效果。同時也發現，有效的護理對于TPN作用的發揮有著至關重要的意義。
3.1 TPN配方
本研究所用TPN液系我科自行配制，先將葡萄糖、氨基酸與電解質相混合，以降低它們的濃度和滲透壓，再與脂肪乳劑混合，使脂肪顆粒的穩定性得到保持。本組中有1例在規范配置下營養液使用11 h時出現了液體上層少許分層，在重新計算陽性電解質的用量符合規范基礎上，考慮與初步混合時不夠均勻有關，給予重新配置后未再出現分層現象。TPN配方中，使用脂肪乳劑取代高滲葡萄糖液來提供非蛋白熱量減小了患兒的糖負荷，同時減少對血漿滲透壓的影響。臨床實際中，仍需要使用高滲葡萄糖，因脂肪乳劑的副作用較大[15, 16]。
3.2 TPN的作用
我們的研究顯示，TPN可以有效促進患兒體質量增長，使得患兒在治療過程中保持正氮平衡，體質量日增長為正值。同時行TPN治療后，患兒的血糖、總蛋白、白蛋白的達標例數較治療前有明顯的增加，有利于患兒的康復。此外，還有文獻報道，TPN可以促使患兒的血清蛋白、免疫球蛋白及補體水平升高，且對于患兒的神經系統的發育也有正面的效果[3, 6, 14]。
3.3 TPN的不良反應
TPN的不良反應主要包括機械損傷、血糖波動、感染、肝功損害及膽汁淤積等。有研究報道，TPN會加重肝臟負擔，使凝血因子合成減少，加重出血[1, 5, 10]。本研究中也觀察到有3例患兒出現穿刺部位出血時間延長的現象。對于行TPN治療的危重癥新生兒來說，應嚴密觀察有無腹脹、黃疸加重、嘔吐、尿色加深、排便異常及出血傾向等，及時給予對癥處理，并每周監測肝功能，肝功能異常或黃疸加重者應及時調整腸外營養并給予保肝治療[2]。3例患兒經過處理后查凝血功能正常，予對癥處理后止血。本研究中未出現導管相關性血流感染，這與我們在實施TPN的過程中，嚴格執行消毒、無菌操作等有關。本組患兒在行TPN治療前，有17例低血糖及1例高血糖。在行TPN治療期間，我們密切監測血糖水平，及時調整使用的糖濃度及輸注速度，18例血糖異常患兒的血糖恢復正常，所有患兒的血糖均穩定在正常水平。
3.4 TPN過程中的護理
隨著醫學模式的轉變、現代護理學的發展，健康教育已成為護理人員的根本任務。特別是對于危重癥的新生兒來說，取得患兒家長的理解和支持對于臨床工作的開展尤為重要。因此，在患兒行TPN治療前，應對患兒家長全面介紹TPN支持治療的臨床意義、適應證、禁忌證和可能發生的并發癥，得到家屬的信任與理解，并讓患兒家長簽署知情同意書。
對于實施TPN支持治療的患兒應由專人負責，并設立專職的小組對專職人員進行培訓使其對業務熟練，以保障TPN支持治療的質量。TPN過程中，應嚴格執行消毒隔離制度和查對制度，嚴格無菌操作[3, 6]。
PICC置管在TPN治療中有著舉足輕重的作用。所有患兒穿刺置管后應密切觀察其生命體征，做好導管維護，嚴防導管相關血流感染的發生。如患兒出現與病情變化無關的而又難以解釋的發熱時，應考慮導管感染的可能性[6, 8]。本組中52例患兒行外周靜脈置管有11例次發生不同程度的靜脈炎，靜脈炎發生率占21.15%，雖然盡早發現，經處理后可恢復，但仍然建議在進行TPN時盡量選擇PICC。
綜上所述，TPN在危重新生兒及早產兒中的救治中起著重要的營養支持作用。規范TPN使用，做好TPN應用的護理能減少不良反應，使患兒達到良好的宮外生長速率，提高危重新生兒及早產兒的救治成功率。
