引用本文： 周玉仙, 涂麗娜. 重癥監護病房呼吸機相關性肺炎目標監測分析. 華西醫學, 2014, 29(10): 1933-1935. doi: 10.7507/1002-0179.20140583 復制
呼吸機相關性肺炎（VAP）指患者在應用機械通氣治療48 h后或停用機械通氣拔除人工氣道48 h內所發生的肺實質感染性炎癥[1]。VAP是一種嚴重的醫院感染，其特點是發生率高，死亡率高，治療費用高[2]。目標監測主要是針對重點人群、重點感染部位開展的醫院感染監測，能及時掌握VAP危險因素，提前采取干預措施，降低VAP的發生率。本研究對我院重癥監護病房（ICU）2013年1月－7月行有創機械通氣的患者進行目標監測，并與全面綜合性監測進行比較，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇入住ICU應用人工氣道進行機械通氣≥48 h 患者，轉出ICU后隨診48 h。將2013年1月－7月實施目標監測患者設為觀察組，將2012年1月－7月實施全面綜合性監測患者設為對照組。觀察組79例，男54例，女25例；年齡16～86歲，平均（56.5 ± 10.3）歲；使用呼吸機時間2～28 d，平均5.8 d。對照組76例，男53例，女23歲；年齡17～86歲，平均（57.1 ± 10.7）歲；使用呼吸機時間2～29 d，平均5.9 d。兩組患者基礎疾病的分類見表 1。兩組患者年齡、性別、疾病類型、使用呼吸機時間等基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
兩組患者基礎疾病的分類（例）
1.2 監測辦法
對照組：實施常規護理措施，如病情觀察、口腔護理2次/d、使用普通吸痰管、遵醫囑進行護理，ICU醫生發現感染病例及時上報醫院感染管理科，未對患者實施干預措施。觀察組：制定ICU目標監測方案并對醫護人員進行培訓。由主管醫生填寫《目標監測患者日志》，包括患者病情、呼吸機使用情況、抗菌藥物應用、血常規及微生物培養結果；醫院感染監測醫生每周進行患者病情危險等級評定，主任、護士長督促各項預防措施的落實。對使用呼吸機患者實施干預措施：① 加強口腔護理，每6小時1次，采取口腔沖洗與擦拭相結合，清洗前檢查氣囊壓力，保持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；② 制定30°、45°三角形量角，對無禁忌的患者，床頭抬高30～45°；③ 使用封閉式吸痰管，吸痰時嚴格執行無菌技術操作；④ 定時清除聲門下分泌物，每6小時1次；⑤ 嚴格執行手衛生規范，在ICU配備充足洗手設施及干手裝置，提高醫護人員手衛生的依從性；⑥ 及時清除呼吸機冷凝水，防止逆流；⑦ 合理使用抗菌藥物；⑧ 每日評估是否可以撤機和拔管，減少插管時間。
1.3 標本采集
采用無菌技術，按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內，2 h內送檢，并進行抗菌藥物敏感性試驗。
1.4 診斷標準
按照中華醫學會呼吸病分會制定的VAP診斷標準：使用機械通氣48 h后或撤機拔管48 h內，胸部X線片可見新出現的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，同時具備下列條件之一：外周血白細胞計數＞10.0×109/L；體溫＞37.5℃；呼吸道有膿性分泌物，分離出新的病原菌。
1.5 統計學方法
所有數據采用SPSS 16.0進行統計分析，組間比較采用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 VAP發生情況
觀察組79例中發生VAP 10例，對照組76例中發生VAP 24例。通過嚴格實施干預措施，VAP的發生率顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者VAP的發生情況見表 2。
表2
兩組患者VAP的發生情況
2.2 病原菌分布
34例VAP感染患者中，共分離出病原菌36株，其中G-桿菌31株，占86.11%，最常見的為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌；G+球菌 5株，占13.89%，主要為金黃色葡萄球菌。36株病原菌分布構成比例見表 3。檢出耐藥菌株18株，其中16株為G-種菌。
表3
病原菌分布構成比
2.3 VAP發生的危險因素
VAP的發生與機械通氣時間、廣譜抗菌藥物的使用、患者的年齡等因素有密切關系，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
危險因素與VAP的關系
3 討論
本研究結果顯示，目標監測組VAP的發生率、感染率為12.65%、21.73‰，顯著低于全面綜合性監測組的31.57%、53.33‰。提示對機械通氣患者進行目標監測、提前采取干預措施，對降低VAP的發生率具有重要的意義：① 口腔細菌定植是機械通氣患者發生VAP的重要途徑，合理的口腔護理能使定植菌減少，并可提高黏膜的防御能力[3]，降低逆行感染；保持氣囊壓力在25～30 cm H2O，可防止聲門分泌物下滑至肺部。② 患者的臥位與VAP密切相關，半臥位是預防VAP的有效措施，抬高床頭30～45°可防止胃液反流誤吸，減少胃內細菌移行并定植[4]。③ 使用封閉式吸痰管，可在不中斷機械通氣的同時，吸引氣道分泌物，避免無菌操作不嚴，將外界的細菌帶入氣道，減少交叉感染的機會[5]。④ 氣管導管氣囊上方常有大量分泌物積存，隨吞咽和呼吸動作氣管管徑發生變化，分泌物可沿氣囊壁流向下呼吸道，定時清除聲門下分泌物，可降低VAP的發生[6]。⑤ 手衛生是預防醫院感染最簡單、最經濟、最有效的措施[7]，采取干預措施后，醫護人員手衛生依從性從87%提高到98%，有效降低了醫院感染的發生。⑥ 呼吸機冷凝水中含有大量的細菌，保持集水杯位于呼吸環路的最低位置，及時清除冷凝水，防止逆流。⑦ 一般患者在入住ICU前，已使用廣譜的抗菌藥物，敏感菌被殺滅，耐藥菌繁殖成優勢菌，因此應根據感染性標本細菌培養和藥物敏感性試驗結果選擇有效的抗菌藥物。⑧ 每日停用鎮靜劑，評估患者意識，盡早停機拔管，可有效降低VAP的發生率[3]。
此外，兩組患者檢出病原菌36株，主要是G-桿菌，占86.11%，其次是G+球菌，占13.89%，與國內報道一致[8]；檢出耐藥菌株18株，G-桿菌16株，以多重耐藥鮑曼不動桿菌、產超廣譜β-內酰胺酶菌多見。這與廣譜β-內酰胺類抗菌藥物，特別是第3代頭孢菌素的廣泛應用有關[9]。因此應根據藥物敏感性試驗合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產生。
研究結果顯示觀察組、對照組機械通氣時間≥7 d，VAP的發生率分別為20.00%、55.00%，顯著高于7 d內的發生率。說明機械通氣時間越長，VAP發生率就越高[10]，而VAP的發生導致機體抵抗力進一步下降，病情進一步惡化。因此使用呼吸機的過程中，應每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管時間。
患者的年齡也是影響VAP發生的重要因素。兩組結果顯示，年齡＜60歲，VAP的發生率為7.14%、21.95%，年齡≥60歲VAP的發生率為18.92%、42.86%。這是由于隨著年齡的增加，機體免疫功能減退，代償能力低下，且老年患者基礎疾病多，年齡越大使用呼吸機機械通氣時VAP的發生率越高[11]。因此應根據患者的年齡和病情，加強營養支持，提高機體免疫力，降低VAP的發生率。
目標監測是一種科學的監測方法，是醫院感染監控工作的一種發展趨勢[12]，它有利于對醫院感染高危人群、高發感染部位的監測，把感染管理的重點從關注結果的監測轉向預防為主的監測，提前采取干預措施，降低醫院感染的發生率。我院ICU采取目標監測后，VAP的發生率有所下降，但仍高文獻報道[13, 14]，這與呼吸機使用率高有關，我們將繼續加強醫院感染的監測與干預，加強醫務人員的培訓，嚴格掌握呼吸機使用的指征，降低使用率及VAP的發生率。
綜上所述，對ICU機械通氣患者進行目標監測，并提前采取干預措施，可明顯降低VAP的發生率，減少住院時間和醫療費用，節約醫療資源。
呼吸機相關性肺炎（VAP）指患者在應用機械通氣治療48 h后或停用機械通氣拔除人工氣道48 h內所發生的肺實質感染性炎癥[1]。VAP是一種嚴重的醫院感染，其特點是發生率高，死亡率高，治療費用高[2]。目標監測主要是針對重點人群、重點感染部位開展的醫院感染監測，能及時掌握VAP危險因素，提前采取干預措施，降低VAP的發生率。本研究對我院重癥監護病房（ICU）2013年1月－7月行有創機械通氣的患者進行目標監測，并與全面綜合性監測進行比較，現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇入住ICU應用人工氣道進行機械通氣≥48 h 患者，轉出ICU后隨診48 h。將2013年1月－7月實施目標監測患者設為觀察組，將2012年1月－7月實施全面綜合性監測患者設為對照組。觀察組79例，男54例，女25例；年齡16～86歲，平均（56.5 ± 10.3）歲；使用呼吸機時間2～28 d，平均5.8 d。對照組76例，男53例，女23歲；年齡17～86歲，平均（57.1 ± 10.7）歲；使用呼吸機時間2～29 d，平均5.9 d。兩組患者基礎疾病的分類見表 1。兩組患者年齡、性別、疾病類型、使用呼吸機時間等基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
表1
兩組患者基礎疾病的分類（例）
1.2 監測辦法
對照組：實施常規護理措施，如病情觀察、口腔護理2次/d、使用普通吸痰管、遵醫囑進行護理，ICU醫生發現感染病例及時上報醫院感染管理科，未對患者實施干預措施。觀察組：制定ICU目標監測方案并對醫護人員進行培訓。由主管醫生填寫《目標監測患者日志》，包括患者病情、呼吸機使用情況、抗菌藥物應用、血常規及微生物培養結果；醫院感染監測醫生每周進行患者病情危險等級評定，主任、護士長督促各項預防措施的落實。對使用呼吸機患者實施干預措施：① 加強口腔護理，每6小時1次，采取口腔沖洗與擦拭相結合，清洗前檢查氣囊壓力，保持在25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；② 制定30°、45°三角形量角，對無禁忌的患者，床頭抬高30～45°；③ 使用封閉式吸痰管，吸痰時嚴格執行無菌技術操作；④ 定時清除聲門下分泌物，每6小時1次；⑤ 嚴格執行手衛生規范，在ICU配備充足洗手設施及干手裝置，提高醫護人員手衛生的依從性；⑥ 及時清除呼吸機冷凝水，防止逆流；⑦ 合理使用抗菌藥物；⑧ 每日評估是否可以撤機和拔管，減少插管時間。
1.3 標本采集
采用無菌技術，按吸痰法將痰吸入無菌集痰器內，2 h內送檢，并進行抗菌藥物敏感性試驗。
1.4 診斷標準
按照中華醫學會呼吸病分會制定的VAP診斷標準：使用機械通氣48 h后或撤機拔管48 h內，胸部X線片可見新出現的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，同時具備下列條件之一：外周血白細胞計數＞10.0×109/L；體溫＞37.5℃；呼吸道有膿性分泌物，分離出新的病原菌。
1.5 統計學方法
所有數據采用SPSS 16.0進行統計分析，組間比較采用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 VAP發生情況
觀察組79例中發生VAP 10例，對照組76例中發生VAP 24例。通過嚴格實施干預措施，VAP的發生率顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者VAP的發生情況見表 2。
表2
兩組患者VAP的發生情況
2.2 病原菌分布
34例VAP感染患者中，共分離出病原菌36株，其中G-桿菌31株，占86.11%，最常見的為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌；G+球菌 5株，占13.89%，主要為金黃色葡萄球菌。36株病原菌分布構成比例見表 3。檢出耐藥菌株18株，其中16株為G-種菌。
表3
病原菌分布構成比
2.3 VAP發生的危險因素
VAP的發生與機械通氣時間、廣譜抗菌藥物的使用、患者的年齡等因素有密切關系，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。
表4
危險因素與VAP的關系
3 討論
本研究結果顯示，目標監測組VAP的發生率、感染率為12.65%、21.73‰，顯著低于全面綜合性監測組的31.57%、53.33‰。提示對機械通氣患者進行目標監測、提前采取干預措施，對降低VAP的發生率具有重要的意義：① 口腔細菌定植是機械通氣患者發生VAP的重要途徑，合理的口腔護理能使定植菌減少，并可提高黏膜的防御能力[3]，降低逆行感染；保持氣囊壓力在25～30 cm H2O，可防止聲門分泌物下滑至肺部。② 患者的臥位與VAP密切相關，半臥位是預防VAP的有效措施，抬高床頭30～45°可防止胃液反流誤吸，減少胃內細菌移行并定植[4]。③ 使用封閉式吸痰管，可在不中斷機械通氣的同時，吸引氣道分泌物，避免無菌操作不嚴，將外界的細菌帶入氣道，減少交叉感染的機會[5]。④ 氣管導管氣囊上方常有大量分泌物積存，隨吞咽和呼吸動作氣管管徑發生變化，分泌物可沿氣囊壁流向下呼吸道，定時清除聲門下分泌物，可降低VAP的發生[6]。⑤ 手衛生是預防醫院感染最簡單、最經濟、最有效的措施[7]，采取干預措施后，醫護人員手衛生依從性從87%提高到98%，有效降低了醫院感染的發生。⑥ 呼吸機冷凝水中含有大量的細菌，保持集水杯位于呼吸環路的最低位置，及時清除冷凝水，防止逆流。⑦ 一般患者在入住ICU前，已使用廣譜的抗菌藥物，敏感菌被殺滅，耐藥菌繁殖成優勢菌，因此應根據感染性標本細菌培養和藥物敏感性試驗結果選擇有效的抗菌藥物。⑧ 每日停用鎮靜劑，評估患者意識，盡早停機拔管，可有效降低VAP的發生率[3]。
此外，兩組患者檢出病原菌36株，主要是G-桿菌，占86.11%，其次是G+球菌，占13.89%，與國內報道一致[8]；檢出耐藥菌株18株，G-桿菌16株，以多重耐藥鮑曼不動桿菌、產超廣譜β-內酰胺酶菌多見。這與廣譜β-內酰胺類抗菌藥物，特別是第3代頭孢菌素的廣泛應用有關[9]。因此應根據藥物敏感性試驗合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產生。
研究結果顯示觀察組、對照組機械通氣時間≥7 d，VAP的發生率分別為20.00%、55.00%，顯著高于7 d內的發生率。說明機械通氣時間越長，VAP發生率就越高[10]，而VAP的發生導致機體抵抗力進一步下降，病情進一步惡化。因此使用呼吸機的過程中，應每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管時間。
患者的年齡也是影響VAP發生的重要因素。兩組結果顯示，年齡＜60歲，VAP的發生率為7.14%、21.95%，年齡≥60歲VAP的發生率為18.92%、42.86%。這是由于隨著年齡的增加，機體免疫功能減退，代償能力低下，且老年患者基礎疾病多，年齡越大使用呼吸機機械通氣時VAP的發生率越高[11]。因此應根據患者的年齡和病情，加強營養支持，提高機體免疫力，降低VAP的發生率。
目標監測是一種科學的監測方法，是醫院感染監控工作的一種發展趨勢[12]，它有利于對醫院感染高危人群、高發感染部位的監測，把感染管理的重點從關注結果的監測轉向預防為主的監測，提前采取干預措施，降低醫院感染的發生率。我院ICU采取目標監測后，VAP的發生率有所下降，但仍高文獻報道[13, 14]，這與呼吸機使用率高有關，我們將繼續加強醫院感染的監測與干預，加強醫務人員的培訓，嚴格掌握呼吸機使用的指征，降低使用率及VAP的發生率。
綜上所述，對ICU機械通氣患者進行目標監測，并提前采取干預措施，可明顯降低VAP的發生率，減少住院時間和醫療費用，節約醫療資源。
