引用本文： 俞蕾蕾, 胡嘉樂, 郝桂華, 阮洪. 成人患者人工氣道內吸引臨床實踐指南的內容分析研究. 華西醫學, 2014, 29(10): 1922-1926. doi: 10.7507/1002-0179.20140580 復制
人工氣道內吸引是一項人工氣道護理最常用和最重要的操作之一，是保證呼吸道通暢、維持適當肺泡通氣、氧合作用及氣體交換功能、降低肺部感染的關鍵[1]。不恰當的吸痰方法可造成不良后果，如低氧血癥、氣道黏膜損傷、肺不張、支氣管痙攣、感染、血流動力學的改變、心律失常、顱內壓增高、人工氣道阻塞等[2]。臨床實踐指南是指對特定臨床情景和問題，系統地幫助臨床醫護人員作出恰當處理的指導性意見[3]。國內各地各醫院按照機構規范進行人工氣道內吸引的臨床護理，但目前尚無統一的推薦，更缺乏嚴格意義上的循證性臨床實踐指南。臨床實踐大多來源于臨床經驗，缺乏從理論到實踐的證據支持，使得人工氣道內吸引臨床操作的科學性、規范性、有效性和安全性難以保障。本研究對國外成人患者人工氣道內吸引相關臨床實踐指南進行了分析和討論，以了解成人患者人工氣道內吸引相關臨床指南的發布現狀、推薦意見和應用說明，為構建適合我國本土的成人患者人工氣道內吸引臨床實踐指南提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入標準：① 成人患者人工氣道吸引的臨床實踐指南，或涉及成人患者人工氣道吸引相關內容的臨床實踐指南；② 以中、英文發布；③ 指南發布于2000年1月－2012年12月。排除標準：① 僅涉及嬰幼兒人工氣道吸痰相關內容的臨床實踐指南；② 重復收錄的指南；③ 有任何信息省略的非完整性指南，或僅包含簡介、目錄、摘要、推薦意見的簡要版本及最佳實踐信息手冊；④ 非循證性的個人書著。
1.2 文獻檢索
計算機檢索相關指南網站和電子數據庫，包括National Guideline Clearinghouse（NGC）、Registered Nurses’ Association of Ontario（RNAO）、Cochrance Library、The Joanna Briggs Institute、BMJ Clinical Evidence、PubMed、Embase、OVID。檢索時限：2000年1月－2012年12月。檢索詞：“氣道內吸引”、“人工氣道”、“氣道”、“吸痰”、“吸引”、“ clinical practice guideline ”、“ best practice ”、“ suction/suctioning ”、“ tracheal/endotracheal/airway/air hose/air duct/air passage/air tube/respiratory tract/respiratory passage/pharynx ”、“ artificial airway ”。
1.3 資料分析
采用內容分析法對納入的臨床實踐指南進行文獻內容分析，通過對文獻所含信息的整理和歸納，系統地、客觀地、定性地分析國外成人患者人工氣道內吸引相關內容。本次分析根據以下步驟：① 以納入的不同的臨床實踐指南為分析單位；② 提取文獻相關內容；③ 量化分析材料；④ 合并納入的不同臨床實踐指南中成人患者人工氣道內吸引相關內容；⑤ 根據合并的內容提取主題。
2 結果
2.1 指南檢索結果及一般情況
初納入的臨床實踐指南共6份，通過閱讀指南摘要或全文，其中3份因不符合納入標準排除，最終納入的符合標準的臨床實踐指南為3份[4-6]，均為英文發布。納入指南的一般情況見表 1。
表1
納入指南的一般情況
2.2 納入指南成人患者人工氣道內吸引相關內容
3份納入指南的推薦意見和應用說明中涉及成人患者人工氣道內吸引的內容主要包括吸引臨床指征、吸引必要的設備、可選擇的設備、設備檢查與設置等22項內容，納入指南涉及成人患者人工氣道內吸引的相關內容分析，見表 2。
表2
納入指南涉及成人患者人工氣道內吸引的相關內容分析
3 討論
人工氣道是將導管直接置入氣管或經鼻（口腔）插入氣管所建立的呼吸通道，用以清除氣道分泌物，輔助通氣及治療肺部疾病，人工氣道的建立極大地提高了危重患者的搶救成功率。然而，人工氣道的建立使呼吸道纖毛運動功能受到干擾，聲門因有管道通過而不能關閉，不能形成氣道高壓，不能有效咳嗽，呼吸道分泌物易淤積、阻塞而使氣道阻力增高，通氣不足，加重缺氧和二氧化碳潴留。對建立人工氣道的患者，人工氣道內吸引不僅是一種臨床護理，而且是非常重要的治療手段，其目的是利用負壓，經吸痰管將氣管內的痰液及誤吸物吸出，以保持呼吸道通暢[7]。人工氣道內吸引不單是吸痰管的插入吸引，還需要吸引前后的評估、給氧、濕化及并發癥的預防等護理支持。科學、規范的人工氣道內吸引有利于預防吸引相關的并發癥，提高患者的舒適度。
目前，國內關于人工氣道內吸引操作規范[8-11]多存在以下問題：① 各版本間存在一定差異，如吸痰負壓在數值上有＜100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、100～120 mm Hg及150～200 mm Hg 3個版本；② 各版本內容整體不夠全面，且在一些具體實踐上未有詳細說明，且缺少如吸引前評估、預充氧、膨肺技術等具體內容；③ 未給出不同臨床情景下所適宜的不同標準。以上的問題對人工氣道內吸引操作在臨床規范化的實施造成困難。吸痰作為氣道護理最重要和常見的操作，需要基于循證的臨床實踐指南規范其各項步驟。本文納入的3篇指南[4-6]在基于相關數據庫資源檢索的基礎上，包括了隨機對照試驗、交叉研究、個案研究、描述性研究、綜述、Meta分析等多種類型文獻，綜合了成人患者人工氣道內吸引相關證據，內容豐富，質量較高。3篇指南對無菌吸痰管尺寸的選擇、吸引的時間、生理鹽水滴注、預充氧方面均給出了一致的意見。Brooks 等[6]的指南內容涉及無菌吸痰管形狀的選擇、吸痰負壓的選擇、密閉式吸痰及開放式吸痰、吸痰過程中監測指標、吸痰后效果評價指標及吸痰并發癥。其中吸痰的負壓值、無菌吸痰管形狀的選擇、密閉式吸痰及開放式吸痰效果比較、吸痰并發癥預防及不同臨床情景下適宜的標準等方面，尚缺乏高質量、大樣本的實證性依據。American Association for Respiratory Care [5]發布的指南中推薦嬰幼兒應采用淺吸引代替深吸引，減少對氣管黏膜的損傷。然而3篇文獻均未對成人患者吸痰管插入的深度給出推薦意見。
本文納入的3個指南在人工氣道內吸引評估、準備、實施、效果評價4個階段為國內臨床實踐提供基于證據的標準，彌補了國內現有規范多而不統一、內容不全面、缺乏科學性的不足，為系統制定成人患者人工氣道內吸引臨床實踐規范、流程與管理表單提供依據。而在臨床實踐指南的應用過程中，應以循證護理的觀念對納入指南進行客觀分析和評價，不能一味照搬和套用[12]。臨床實踐指南的使用中應充分考慮指南應用對象的社會人口學特征、臨床特征是否與指南目標人群一致，并結合當地實際的應用環境[13]。
綜上所述，研究人員及臨床護理人員應結合我國實際醫療情況，在現有國外臨床實踐指南的基礎上，構建適合中國本土的成人患者人工氣道內吸引臨床實踐指南，以利于完善目前的人工氣道內吸引護理實踐，為成人患者人工氣道內吸引提供基于循證的最佳實踐信息，為患者提供基于循證的安全保障。
人工氣道內吸引是一項人工氣道護理最常用和最重要的操作之一，是保證呼吸道通暢、維持適當肺泡通氣、氧合作用及氣體交換功能、降低肺部感染的關鍵[1]。不恰當的吸痰方法可造成不良后果，如低氧血癥、氣道黏膜損傷、肺不張、支氣管痙攣、感染、血流動力學的改變、心律失常、顱內壓增高、人工氣道阻塞等[2]。臨床實踐指南是指對特定臨床情景和問題，系統地幫助臨床醫護人員作出恰當處理的指導性意見[3]。國內各地各醫院按照機構規范進行人工氣道內吸引的臨床護理，但目前尚無統一的推薦，更缺乏嚴格意義上的循證性臨床實踐指南。臨床實踐大多來源于臨床經驗，缺乏從理論到實踐的證據支持，使得人工氣道內吸引臨床操作的科學性、規范性、有效性和安全性難以保障。本研究對國外成人患者人工氣道內吸引相關臨床實踐指南進行了分析和討論，以了解成人患者人工氣道內吸引相關臨床指南的發布現狀、推薦意見和應用說明，為構建適合我國本土的成人患者人工氣道內吸引臨床實踐指南提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入標準：① 成人患者人工氣道吸引的臨床實踐指南，或涉及成人患者人工氣道吸引相關內容的臨床實踐指南；② 以中、英文發布；③ 指南發布于2000年1月－2012年12月。排除標準：① 僅涉及嬰幼兒人工氣道吸痰相關內容的臨床實踐指南；② 重復收錄的指南；③ 有任何信息省略的非完整性指南，或僅包含簡介、目錄、摘要、推薦意見的簡要版本及最佳實踐信息手冊；④ 非循證性的個人書著。
1.2 文獻檢索
計算機檢索相關指南網站和電子數據庫，包括National Guideline Clearinghouse（NGC）、Registered Nurses’ Association of Ontario（RNAO）、Cochrance Library、The Joanna Briggs Institute、BMJ Clinical Evidence、PubMed、Embase、OVID。檢索時限：2000年1月－2012年12月。檢索詞：“氣道內吸引”、“人工氣道”、“氣道”、“吸痰”、“吸引”、“ clinical practice guideline ”、“ best practice ”、“ suction/suctioning ”、“ tracheal/endotracheal/airway/air hose/air duct/air passage/air tube/respiratory tract/respiratory passage/pharynx ”、“ artificial airway ”。
1.3 資料分析
采用內容分析法對納入的臨床實踐指南進行文獻內容分析，通過對文獻所含信息的整理和歸納，系統地、客觀地、定性地分析國外成人患者人工氣道內吸引相關內容。本次分析根據以下步驟：① 以納入的不同的臨床實踐指南為分析單位；② 提取文獻相關內容；③ 量化分析材料；④ 合并納入的不同臨床實踐指南中成人患者人工氣道內吸引相關內容；⑤ 根據合并的內容提取主題。
2 結果
2.1 指南檢索結果及一般情況
初納入的臨床實踐指南共6份，通過閱讀指南摘要或全文，其中3份因不符合納入標準排除，最終納入的符合標準的臨床實踐指南為3份[4-6]，均為英文發布。納入指南的一般情況見表 1。
表1
納入指南的一般情況
2.2 納入指南成人患者人工氣道內吸引相關內容
3份納入指南的推薦意見和應用說明中涉及成人患者人工氣道內吸引的內容主要包括吸引臨床指征、吸引必要的設備、可選擇的設備、設備檢查與設置等22項內容，納入指南涉及成人患者人工氣道內吸引的相關內容分析，見表 2。
表2
納入指南涉及成人患者人工氣道內吸引的相關內容分析
3 討論
人工氣道是將導管直接置入氣管或經鼻（口腔）插入氣管所建立的呼吸通道，用以清除氣道分泌物，輔助通氣及治療肺部疾病，人工氣道的建立極大地提高了危重患者的搶救成功率。然而，人工氣道的建立使呼吸道纖毛運動功能受到干擾，聲門因有管道通過而不能關閉，不能形成氣道高壓，不能有效咳嗽，呼吸道分泌物易淤積、阻塞而使氣道阻力增高，通氣不足，加重缺氧和二氧化碳潴留。對建立人工氣道的患者，人工氣道內吸引不僅是一種臨床護理，而且是非常重要的治療手段，其目的是利用負壓，經吸痰管將氣管內的痰液及誤吸物吸出，以保持呼吸道通暢[7]。人工氣道內吸引不單是吸痰管的插入吸引，還需要吸引前后的評估、給氧、濕化及并發癥的預防等護理支持。科學、規范的人工氣道內吸引有利于預防吸引相關的并發癥，提高患者的舒適度。
目前，國內關于人工氣道內吸引操作規范[8-11]多存在以下問題：① 各版本間存在一定差異，如吸痰負壓在數值上有＜100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、100～120 mm Hg及150～200 mm Hg 3個版本；② 各版本內容整體不夠全面，且在一些具體實踐上未有詳細說明，且缺少如吸引前評估、預充氧、膨肺技術等具體內容；③ 未給出不同臨床情景下所適宜的不同標準。以上的問題對人工氣道內吸引操作在臨床規范化的實施造成困難。吸痰作為氣道護理最重要和常見的操作，需要基于循證的臨床實踐指南規范其各項步驟。本文納入的3篇指南[4-6]在基于相關數據庫資源檢索的基礎上，包括了隨機對照試驗、交叉研究、個案研究、描述性研究、綜述、Meta分析等多種類型文獻，綜合了成人患者人工氣道內吸引相關證據，內容豐富，質量較高。3篇指南對無菌吸痰管尺寸的選擇、吸引的時間、生理鹽水滴注、預充氧方面均給出了一致的意見。Brooks 等[6]的指南內容涉及無菌吸痰管形狀的選擇、吸痰負壓的選擇、密閉式吸痰及開放式吸痰、吸痰過程中監測指標、吸痰后效果評價指標及吸痰并發癥。其中吸痰的負壓值、無菌吸痰管形狀的選擇、密閉式吸痰及開放式吸痰效果比較、吸痰并發癥預防及不同臨床情景下適宜的標準等方面，尚缺乏高質量、大樣本的實證性依據。American Association for Respiratory Care [5]發布的指南中推薦嬰幼兒應采用淺吸引代替深吸引，減少對氣管黏膜的損傷。然而3篇文獻均未對成人患者吸痰管插入的深度給出推薦意見。
本文納入的3個指南在人工氣道內吸引評估、準備、實施、效果評價4個階段為國內臨床實踐提供基于證據的標準，彌補了國內現有規范多而不統一、內容不全面、缺乏科學性的不足，為系統制定成人患者人工氣道內吸引臨床實踐規范、流程與管理表單提供依據。而在臨床實踐指南的應用過程中，應以循證護理的觀念對納入指南進行客觀分析和評價，不能一味照搬和套用[12]。臨床實踐指南的使用中應充分考慮指南應用對象的社會人口學特征、臨床特征是否與指南目標人群一致，并結合當地實際的應用環境[13]。
綜上所述，研究人員及臨床護理人員應結合我國實際醫療情況，在現有國外臨床實踐指南的基礎上，構建適合中國本土的成人患者人工氣道內吸引臨床實踐指南，以利于完善目前的人工氣道內吸引護理實踐，為成人患者人工氣道內吸引提供基于循證的最佳實踐信息，為患者提供基于循證的安全保障。
