引用本文： 李瑞恒. 自體帶角膜緣的大結膜片移植術治療復發性翼狀胬肉的療效觀察. 華西醫學, 2014, 29(10): 1915-1917. doi: 10.7507/1002-0179.20140577 復制
翼狀胬肉是眼科常見病和多發病，一般認為是受外界刺激而引起的一種慢性炎癥性疾病。目前其發病因素仍有許多爭議，流行病學調查顯示是內因（遺傳因素）和外因（環境因素）等共同作用的結果。在外因中，日光中的紫外線被人們普遍認為是最主要的環境因素。其具體發病機制仍未完全解釋清楚。目前治療主要為手術治療，手術方法較多，均有不同程度的復發率。我科自2010年1月－2013年2月分別采用翼狀胬肉切除+自體帶角膜緣的大結膜片移植術42例（42只眼），及翼狀胬肉切除+羊膜移植術28例（28只眼），現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月－2013年2月在我院住院及門診治療的復發性翼狀胬肉患者70例（70只眼），均為單眼患病。其中男32例，女38例，年齡42～65歲，平均56歲。既往都曾接受過一次手術治療，其中60例曾行單純切除術，10例曾行翼狀胬肉切除+羊膜移植術；翼狀胬肉頭部侵入角膜內2～4 mm，且均為鼻側胬肉，患者淚液分泌試驗Ⅰ（SchirmerⅠ）均正常，術前3 d常規妥布霉素+地塞米松眼藥水點眼。
1.2 方法
1.2.1 分組
患者采用隨機分組的方法分為兩組：
A組42例，其中男19例，女23例，年齡44～64歲，平均57歲，采用翼狀胬肉切除+自體帶角膜緣的大結膜片移植術；B組28例，其中男13例，女15例，年齡42～65歲，平均54.5歲，采用翼狀胬肉切除+羊膜移植術。兩組患者手術的主刀醫生均固定為同一人，羊膜為瑞濟生物羊膜。兩組患者性別、年齡構成差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2.2 胬肉的切除
鹽酸奧布卡因（商品名：倍諾喜）表面麻醉、聚維酮碘消毒液稀釋沖洗術眼，翼狀胬肉結膜下注射利多卡因0.4 mL，于半月皺襞前2 mm處剪開結膜，向兩側鈍性分離至胬肉體部兩側，向內眥部分離至淚阜處，胬肉兩側剪開胬肉，用虹膜復位器充分分離胬肉與鞏膜，淚阜處剪斷胬肉，逆行切除胬肉頭部；如果粘連明顯，則于半月皺襞前2 mm處剪開結膜并分離后，自胬肉頭部開始分離，仔細分離胬肉與鞏膜組織的粘連，切除胬肉，力求切除徹底，但必須注意不能傷及內直肌。暴露鞏膜區燒灼止血，使其表面干凈。
1.2.3 暴露鞏膜區的處理
A組：自體帶角膜緣的游離大結膜片的制作：用眼用圓規測量暴露鞏膜區的大小，上方結膜下注射利多卡因0.2 mL，剪切結膜片如測量尺寸大小，一定要帶有角膜緣結膜，盡量不損傷結膜下組織。縫合結膜片：將結膜片植于暴露鞏膜區，結膜片的角膜緣部與暴露區角膜緣對合，結膜上皮面向上，用10-0縫線縫合，角膜緣兩角處各縫合一針，帶淺層鞏膜，結膜片其余三面均與結膜切緣對合間斷縫合。B組：將復活的羊膜剪切成暴露鞏膜區的大小，縫合固定同A組，注意正反面。
1.2.4 術后處理
兩組患眼均加壓包扎24 h，第2天普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星眼藥水點眼，4次/d，第3天加用氟米龍眼藥水點眼（確保角膜上皮愈合后用），4次/d，以后用藥逐漸減量，持續點藥1～2個月，期間應注意眼壓，10 d拆除縫線。復查時常規視力、裂隙燈、SchirmerⅠ及眼壓檢查。
1.2.5 療效判斷標準
治愈：角膜上皮愈合良好，表面透明光滑，結膜移植片平復，光滑，無水腫，角結膜熒光素染色陰性，無明顯新生血管及胬肉樣組織增生；復發：結膜明顯充血肥厚，纖維血管樣組織進入角膜。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學分析，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
所有患者術后1～3 d角膜上皮完全修復，A組移植結膜片在術后第3～4 天出現水腫及充血，7～10 d 水腫及充血減輕，2～3周水腫及充血消失，上方切取結膜片處1 周左右完全愈合，隨訪3～24個月，所有患者SchirmerⅠ＞10 mm，有2只眼復發，治愈率95.1%；B組移植的羊膜亦在術后第3～4天出現水腫，但充血較輕，3～4周水腫消退，隨訪3～24個月，所有患者SchirmerⅠ＞10 mm，有4例復發，治愈率85.7%，兩組治愈率差異有統計學意義（χ2=6.80，P＜0.05）。
3 討論
在所有自行更新的組織中均有干細胞存在，它們是一些壽命長且有強大的細胞分裂潛力的細胞，自行繁衍承擔細胞和組織的更新。角膜上皮的干細胞坐落在角膜緣，實際上，角膜Vogt柵欄區乳頭狀結構中的某些基底細胞就是角膜緣的干細胞，角膜緣上皮不僅具有很高的增生能力，還有一種在正常環境中對抗結膜侵入角膜區的抑制生長作用，角膜緣干細胞的缺如導致早期的結膜橫向分化或角膜的結膜上皮化[1]。翼狀胬肉的發生一般認為可能是內因（遺傳因素）和外因（環境因素）等共同作用的結果，在環境因素中，翼狀胬肉的形成與紫外線作用有明顯關系，可能是最主要的環境因素，李淑琳[2]綜合了近年的研究結果指出：角膜緣干細胞功能障礙是翼狀胬肉發病的基礎，其主要從以下幾個方面促進翼狀胬肉的形成：氧化應激、光毒性、細胞因子代謝。由于紫外線損傷了干細胞，致使干細胞的功能下降及數目減少，角膜結膜屏障破壞，結膜上皮及發生轉化的成纖維細胞過度增生而胬肉形成。手術可使角膜緣淺層組織受到破壞，即同時角膜緣干細胞也基本被切除，使其失去了正常的生理屏障作用，傷口修復的上皮只能靠四周的結膜，即結膜橫向分化，同時新生血管容易侵及角膜，導致翼狀胬肉復發，自體角膜緣干細胞移植術，恰好利用角膜緣是角膜上皮干細胞所在的解剖學特點，通過自體組織移植的方法，補充該區干細胞，維持其正常生理功能，促進角膜上皮的修復，阻止結膜上皮的侵入。角膜緣干細胞的增殖、分化及細胞的向心性移行可修復、穩定受損角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉的形成[3]，角膜緣干細胞移植后，可重建和修復角膜緣上皮組織，恢復干細胞的數量和功能，并阻止結膜上皮和新生血管長入角膜，從而達到阻止翼狀胬肉復發的目的[4]。淚膜的不穩定，眼表組織容易發炎，術后胬肉容易復發，翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后植片較平整，眼表愈合后更光滑，淚膜穩定性更好[5]，這樣就會降低胬肉術后復發率。
由于角膜表面及結膜下胬肉殘存組織是形成胬肉術后復發的基礎，而鞏膜表面新生血管進入角膜創面是胬肉復發的基礎[1]。手術應在顯微鏡下進行，仔細操作，徹底切除角膜緣、鞏膜及角膜上的變性組織，切除應該包括周圍增厚的筋膜組織及與鞏膜粘連的瘢痕組織，但須注意不能損傷內直肌，鞏膜面徹底止血，移植結膜片時應特別注意，切取帶角膜緣干細胞的結膜片時盡量不帶結膜下組織，結膜片的角膜緣對應缺損區的角膜緣，結膜片的上皮面向上，移植結膜片下液體及氣體排出干凈，以利于移植瓣的成活。
自體移植是指移植物取自受者自身，不會發生排斥反應[6] 。角膜干細胞有柵欄作用，能阻止結膜上皮和結膜下纖維血管組織侵入角膜，從而防止胬肉術后復發[7]。自體帶角膜緣的大結膜片移植治療翼狀胬肉，取材于自體組織，材料易得，組織相容性好，不起排斥反應，供區常常位于上方球結膜，術后創面被上瞼遮蓋，容易自行愈合，不影響外觀，不易形成瘢痕，移植結膜片帶有角膜緣，重新修復了病變角膜緣上皮組織，增加了干細胞的數量及功能，使角膜上皮的修復加速，同時可以阻止結膜上皮及新生血管的侵入，達到治療翼狀胬肉和阻止復發的目的。大結膜片的移植，可立即重建暴露區眼表上皮，維持正常的上皮表型，減輕炎癥反應，減少新生血管的形成，同時預防了瞼球粘連、肉芽及瘢痕的形成。
羊膜中含有抑制細胞因子表達和調節細胞凋亡的成分，可以避免炎性細胞和細胞因子誘發角膜基質細胞及膠原纖維過度增生，阻止新生血管和瘢痕形成，可減少術后復發[8]，同時加速上皮化，維持正常上皮表型。但其效果明顯低于翼狀胬肉切除+自體帶角膜緣的大結膜片移植術。
手術前應該檢查患者的淚液量，對于干眼癥患者應該注意，手術后可能加重干眼癥的癥狀，對于淚液量較少，但未達到干眼癥者，切除胬肉組織時盡量多保留結膜組織。
翼狀胬肉是眼科常見病和多發病，一般認為是受外界刺激而引起的一種慢性炎癥性疾病。目前其發病因素仍有許多爭議，流行病學調查顯示是內因（遺傳因素）和外因（環境因素）等共同作用的結果。在外因中，日光中的紫外線被人們普遍認為是最主要的環境因素。其具體發病機制仍未完全解釋清楚。目前治療主要為手術治療，手術方法較多，均有不同程度的復發率。我科自2010年1月－2013年2月分別采用翼狀胬肉切除+自體帶角膜緣的大結膜片移植術42例（42只眼），及翼狀胬肉切除+羊膜移植術28例（28只眼），現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月－2013年2月在我院住院及門診治療的復發性翼狀胬肉患者70例（70只眼），均為單眼患病。其中男32例，女38例，年齡42～65歲，平均56歲。既往都曾接受過一次手術治療，其中60例曾行單純切除術，10例曾行翼狀胬肉切除+羊膜移植術；翼狀胬肉頭部侵入角膜內2～4 mm，且均為鼻側胬肉，患者淚液分泌試驗Ⅰ（SchirmerⅠ）均正常，術前3 d常規妥布霉素+地塞米松眼藥水點眼。
1.2 方法
1.2.1 分組
患者采用隨機分組的方法分為兩組：
A組42例，其中男19例，女23例，年齡44～64歲，平均57歲，采用翼狀胬肉切除+自體帶角膜緣的大結膜片移植術；B組28例，其中男13例，女15例，年齡42～65歲，平均54.5歲，采用翼狀胬肉切除+羊膜移植術。兩組患者手術的主刀醫生均固定為同一人，羊膜為瑞濟生物羊膜。兩組患者性別、年齡構成差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2.2 胬肉的切除
鹽酸奧布卡因（商品名：倍諾喜）表面麻醉、聚維酮碘消毒液稀釋沖洗術眼，翼狀胬肉結膜下注射利多卡因0.4 mL，于半月皺襞前2 mm處剪開結膜，向兩側鈍性分離至胬肉體部兩側，向內眥部分離至淚阜處，胬肉兩側剪開胬肉，用虹膜復位器充分分離胬肉與鞏膜，淚阜處剪斷胬肉，逆行切除胬肉頭部；如果粘連明顯，則于半月皺襞前2 mm處剪開結膜并分離后，自胬肉頭部開始分離，仔細分離胬肉與鞏膜組織的粘連，切除胬肉，力求切除徹底，但必須注意不能傷及內直肌。暴露鞏膜區燒灼止血，使其表面干凈。
1.2.3 暴露鞏膜區的處理
A組：自體帶角膜緣的游離大結膜片的制作：用眼用圓規測量暴露鞏膜區的大小，上方結膜下注射利多卡因0.2 mL，剪切結膜片如測量尺寸大小，一定要帶有角膜緣結膜，盡量不損傷結膜下組織。縫合結膜片：將結膜片植于暴露鞏膜區，結膜片的角膜緣部與暴露區角膜緣對合，結膜上皮面向上，用10-0縫線縫合，角膜緣兩角處各縫合一針，帶淺層鞏膜，結膜片其余三面均與結膜切緣對合間斷縫合。B組：將復活的羊膜剪切成暴露鞏膜區的大小，縫合固定同A組，注意正反面。
1.2.4 術后處理
兩組患眼均加壓包扎24 h，第2天普拉洛芬滴眼液、左氧氟沙星眼藥水點眼，4次/d，第3天加用氟米龍眼藥水點眼（確保角膜上皮愈合后用），4次/d，以后用藥逐漸減量，持續點藥1～2個月，期間應注意眼壓，10 d拆除縫線。復查時常規視力、裂隙燈、SchirmerⅠ及眼壓檢查。
1.2.5 療效判斷標準
治愈：角膜上皮愈合良好，表面透明光滑，結膜移植片平復，光滑，無水腫，角結膜熒光素染色陰性，無明顯新生血管及胬肉樣組織增生；復發：結膜明顯充血肥厚，纖維血管樣組織進入角膜。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.5統計軟件進行統計學分析，計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
所有患者術后1～3 d角膜上皮完全修復，A組移植結膜片在術后第3～4 天出現水腫及充血，7～10 d 水腫及充血減輕，2～3周水腫及充血消失，上方切取結膜片處1 周左右完全愈合，隨訪3～24個月，所有患者SchirmerⅠ＞10 mm，有2只眼復發，治愈率95.1%；B組移植的羊膜亦在術后第3～4天出現水腫，但充血較輕，3～4周水腫消退，隨訪3～24個月，所有患者SchirmerⅠ＞10 mm，有4例復發，治愈率85.7%，兩組治愈率差異有統計學意義（χ2=6.80，P＜0.05）。
3 討論
在所有自行更新的組織中均有干細胞存在，它們是一些壽命長且有強大的細胞分裂潛力的細胞，自行繁衍承擔細胞和組織的更新。角膜上皮的干細胞坐落在角膜緣，實際上，角膜Vogt柵欄區乳頭狀結構中的某些基底細胞就是角膜緣的干細胞，角膜緣上皮不僅具有很高的增生能力，還有一種在正常環境中對抗結膜侵入角膜區的抑制生長作用，角膜緣干細胞的缺如導致早期的結膜橫向分化或角膜的結膜上皮化[1]。翼狀胬肉的發生一般認為可能是內因（遺傳因素）和外因（環境因素）等共同作用的結果，在環境因素中，翼狀胬肉的形成與紫外線作用有明顯關系，可能是最主要的環境因素，李淑琳[2]綜合了近年的研究結果指出：角膜緣干細胞功能障礙是翼狀胬肉發病的基礎，其主要從以下幾個方面促進翼狀胬肉的形成：氧化應激、光毒性、細胞因子代謝。由于紫外線損傷了干細胞，致使干細胞的功能下降及數目減少，角膜結膜屏障破壞，結膜上皮及發生轉化的成纖維細胞過度增生而胬肉形成。手術可使角膜緣淺層組織受到破壞，即同時角膜緣干細胞也基本被切除，使其失去了正常的生理屏障作用，傷口修復的上皮只能靠四周的結膜，即結膜橫向分化，同時新生血管容易侵及角膜，導致翼狀胬肉復發，自體角膜緣干細胞移植術，恰好利用角膜緣是角膜上皮干細胞所在的解剖學特點，通過自體組織移植的方法，補充該區干細胞，維持其正常生理功能，促進角膜上皮的修復，阻止結膜上皮的侵入。角膜緣干細胞的增殖、分化及細胞的向心性移行可修復、穩定受損角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉的形成[3]，角膜緣干細胞移植后，可重建和修復角膜緣上皮組織，恢復干細胞的數量和功能，并阻止結膜上皮和新生血管長入角膜，從而達到阻止翼狀胬肉復發的目的[4]。淚膜的不穩定，眼表組織容易發炎，術后胬肉容易復發，翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后植片較平整，眼表愈合后更光滑，淚膜穩定性更好[5]，這樣就會降低胬肉術后復發率。
由于角膜表面及結膜下胬肉殘存組織是形成胬肉術后復發的基礎，而鞏膜表面新生血管進入角膜創面是胬肉復發的基礎[1]。手術應在顯微鏡下進行，仔細操作，徹底切除角膜緣、鞏膜及角膜上的變性組織，切除應該包括周圍增厚的筋膜組織及與鞏膜粘連的瘢痕組織，但須注意不能損傷內直肌，鞏膜面徹底止血，移植結膜片時應特別注意，切取帶角膜緣干細胞的結膜片時盡量不帶結膜下組織，結膜片的角膜緣對應缺損區的角膜緣，結膜片的上皮面向上，移植結膜片下液體及氣體排出干凈，以利于移植瓣的成活。
自體移植是指移植物取自受者自身，不會發生排斥反應[6] 。角膜干細胞有柵欄作用，能阻止結膜上皮和結膜下纖維血管組織侵入角膜，從而防止胬肉術后復發[7]。自體帶角膜緣的大結膜片移植治療翼狀胬肉，取材于自體組織，材料易得，組織相容性好，不起排斥反應，供區常常位于上方球結膜，術后創面被上瞼遮蓋，容易自行愈合，不影響外觀，不易形成瘢痕，移植結膜片帶有角膜緣，重新修復了病變角膜緣上皮組織，增加了干細胞的數量及功能，使角膜上皮的修復加速，同時可以阻止結膜上皮及新生血管的侵入，達到治療翼狀胬肉和阻止復發的目的。大結膜片的移植，可立即重建暴露區眼表上皮，維持正常的上皮表型，減輕炎癥反應，減少新生血管的形成，同時預防了瞼球粘連、肉芽及瘢痕的形成。
羊膜中含有抑制細胞因子表達和調節細胞凋亡的成分，可以避免炎性細胞和細胞因子誘發角膜基質細胞及膠原纖維過度增生，阻止新生血管和瘢痕形成，可減少術后復發[8]，同時加速上皮化，維持正常上皮表型。但其效果明顯低于翼狀胬肉切除+自體帶角膜緣的大結膜片移植術。
手術前應該檢查患者的淚液量，對于干眼癥患者應該注意，手術后可能加重干眼癥的癥狀，對于淚液量較少，但未達到干眼癥者，切除胬肉組織時盡量多保留結膜組織。