引用本文： 呂宇, 劉華, 王慧, 吳佳玉, 魏道瓊, 周忠華, 代敏, 向錢. 神經外科重癥監護病房醫院感染目標性監測分析. 華西醫學, 2014, 29(10): 1908-1911. doi: 10.7507/1002-0179.20140575 復制
重癥監護病房（ICU）醫院感染目標性監測是醫院感染監控工作的一種發展趨勢。它集中有限的資源用于重點部門和重點環節監測，聚集已知有控制措施的醫院感染監測，能確定有效的標準，易于比較，具有靈活性[1]。我院根據《醫院感染監測規范》[2]要求，結合本院ICU實際情況，制定了ICU醫院感染目標性監測實施方案，于2013年1月－12月對神經外科ICU開展了目標性監測，現將監測結果分析如下。
1 資料與方法
1.1 監測對象
監測對象為2013年1月－12月入住神經外科ICU≥2 d的患者，以及轉出神經外科ICU 2 d內的患者。
1.2 監測方法
醫院感染管理辦公室根據《醫院感染監測規范》[2]，制定符合我院神經外科ICU實際情況的醫院感染目標性監測方案，每周至少3次對入住神經外科ICU時間≥2 d的患者進行前瞻性監測。查看患者的病程記錄、檢驗報告、體溫單等資料，并向病區醫護人員了解患者情況，收集目標性監測表格。監測表格由神經外科ICU醫院感染防控小組的護士填寫“ICU患者醫院感染監測常規記錄表”和“ICU患者各危險等級登記表”；由醫生填寫“ICU感染目標性監測患者日志”。
1.3 診斷標準
依據原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》[3]。
1.4 分析方法
匯總我院神經外科ICU 2013年1月－12月感染發病情況，分析其感染發病特點；將侵入性操作使用及感染情況與全國神經外科ICU監測結果[1]進行比較，分析其侵入性操作使用及感染發病特點。
根據文獻[4-6]以及頭腦風暴等確立多重耐藥菌感染或定植高危人群。針對高危人群，對我院神經外科ICU進行常規的多重耐藥菌篩查工作，篩查對象包括：① 由外院轉入我院的住院患者；② 近期使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物者；③ 有嚴重基礎疾病、免疫功能低下、長期反復住院及高齡者；④ 有呼吸機應用、插管或侵入性操作等病史者；⑤ 長期免疫抑制劑應用者；⑥ 既往曾攜帶或感染多重耐藥菌者。匯總多重耐藥菌實驗室篩查及檢出情況，分析其多重耐藥菌分布及特點。
1.5 統計學方法
使用Excel 2007和SPSS 15.0軟件對數據進行統計分析。運用χ2檢驗對感染率及器械使用率進行比較，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 感染情況
2013年1月－12月神經外科ICU納入監測的患者共1 178例，住院總時間為4 144 d，平均住院時間為3.52 d，其中發生醫院感染58例，感染率為4.92%，日感染率13.75‰。2013年1月－12月神經外科ICU醫院感染發病情況無線性變化趨勢（P＞0.05），1月、7月－12月的醫院感染發病率與其他幾月比較明顯偏高（χ2=4.209，P=0.040）。見表 1。
表1
神經外科ICU醫院感染情況
2.2 侵入性操作使用及感染情況
我院神經外科ICU呼吸機使用率及呼吸機相關性肺炎感染（VAP）發病率與全國神經外科ICU監測結果比較差異無統計學意義（P＞0.05）；中心靜脈插管和尿道插管的使用率比全國高（P＜0.05），中心靜脈置管相關血流感染（CLABSI）發病率和導尿管相關性尿路感染（CAUTI）發病率與全國比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
神經外科ICU侵入性操作使用及感染情況
2.3 多重耐藥菌監測情況
2.3.1 高危人群多重耐藥菌篩查情況
2013年全年神經外科ICU共篩查鼻拭子71份，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）陽性率為0.00%；肛拭子73份，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）菌陽性率為47.95%，耐萬古霉素腸球菌（VRE）陽性率為9.59%。見表 3。
表3
神經外科ICU多重耐藥菌篩查結果
2.3.2 送檢標本多重耐藥菌檢出情況
2013年神經外科ICU共送檢標本1 165份，分離出病原菌611份，分離率52.45%。病原菌前5位的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌。
多重耐藥菌檢出比例較高的是耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌、產ESBL菌（大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA。細菌對各類抗菌藥物耐藥性與既往研究結果類似，但鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較高。具體情況見表 4～6。
表4
神經外科ICU多重耐藥菌檢出情況
表5
神經外科ICU G+球菌抗菌藥物耐藥率情況（%）
表6
神經外科ICU G-桿菌抗菌藥物耐藥率情況（%）
3 討論
3.1 神經外科ICU醫院感染及侵入性操作感染特點
對我院神經外科ICU 2013年1月－12月醫院感染目標性監測發現，其醫院感染發病情況在各月份間無線性變化趨勢，感染率與日感染率分別在4.92%和13.75‰左右波動。導管使用方面，神經外科ICU尿管使用率較高（97.90%），中心靜脈置管和呼吸機使用較低，分別為28.40%和9.75%，與全國神經外科ICU目標性監測數據[1]比較，我院神經外科ICU中心靜脈置管和尿路插管的使用率較高，考慮與入住我院神經外科ICU患者的病情相對較重有關。同時，VAP、CLABSI、CAUTI的感染情況與全國神經外科ICU比較無明顯差異。
3.2 神經外科ICU醫院感染季節性特點及風險預警
我院神經外科ICU 2013年1月、7月－12月的醫院感染率比其他月份明顯偏高，與美國醫院感染監測（NHSN）結果類似。NHSN收集既往10年的監測數據，趨勢分析結果顯示7月－10月ICU內醫院感染病例數與11月－6月比較明顯偏高（P＜0.01）[7]。
醫院感染呈現明顯季節性，其主要原因可能是隨著夏秋季氣溫升高，常見的醫院感染病原微生物易在環境中滋生。如葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、化膿性鏈球菌最適生長溫度為37℃、黏質沙雷菌最適生長溫度為30～37℃、鮑曼不動桿菌最適生長溫度為34～35℃[8]。有學者認為，醫院感染的季節性變化和鮑曼不動桿菌引起的感染季節性變化有關[7, 9, 10]。結合我院神經外科ICU內鮑曼不動桿菌醫院感染防控的嚴峻形勢，我院2014年6月便提前發布了神經外科ICU鮑曼不動桿菌醫院感染風險預警，并有針對性地進行了風險評估，其效果評價有待進一步研究。
3.3 神經外科ICU病原菌分布及耐藥特點
神經外科ICU醫院感染以G-菌為主，病原菌分布前5位的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌。雖然多重耐藥菌篩查結果顯示，ESBL篩查陽性率較高（47.95%），但其感染順位仍在鮑曼不動桿菌之后，與其他同類研究結果基本一致[11, 12]。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌近年來在ICU越來越頻繁出現[13-15]，已成為ICU醫院感染防控的頭號對象，我院神經外科ICU監測發現鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥問題比較突出，與全國細菌耐藥監測結果及既往研究結果基本一致[16, 17]，這值得臨床醫護人員注意，并加強其醫院感染防控措施的落實。此外，G+球菌均對萬古霉素、利來唑胺比較敏感。
神經外科ICU患者多昏迷或意識不清，相對其他類型的ICU患者而言，氣道開放和輔助吸痰的機會較多，呼吸道的醫院感染風險較大[18]，特別是在7月－12月以及1月期間，神經外科ICU醫院感染發病率存在明顯增高的趨勢，需要醫院感染控制專（兼）職人員提高警惕，及時發出醫院感染風險預警，強化醫院感染風險管理[19]，防范于未然。此外應高度重視鮑曼不動桿菌醫院感染情況日益嚴重及對碳青霉烯類耐藥率逐漸升高的趨勢，結合國內外先進的醫院感染防控理念，探索創新醫院感染防控方法，盡可能地消除細菌環境儲源、切斷病原菌傳播途徑，確保醫療質量和醫療安全。
重癥監護病房（ICU）醫院感染目標性監測是醫院感染監控工作的一種發展趨勢。它集中有限的資源用于重點部門和重點環節監測，聚集已知有控制措施的醫院感染監測，能確定有效的標準，易于比較，具有靈活性[1]。我院根據《醫院感染監測規范》[2]要求，結合本院ICU實際情況，制定了ICU醫院感染目標性監測實施方案，于2013年1月－12月對神經外科ICU開展了目標性監測，現將監測結果分析如下。
1 資料與方法
1.1 監測對象
監測對象為2013年1月－12月入住神經外科ICU≥2 d的患者，以及轉出神經外科ICU 2 d內的患者。
1.2 監測方法
醫院感染管理辦公室根據《醫院感染監測規范》[2]，制定符合我院神經外科ICU實際情況的醫院感染目標性監測方案，每周至少3次對入住神經外科ICU時間≥2 d的患者進行前瞻性監測。查看患者的病程記錄、檢驗報告、體溫單等資料，并向病區醫護人員了解患者情況，收集目標性監測表格。監測表格由神經外科ICU醫院感染防控小組的護士填寫“ICU患者醫院感染監測常規記錄表”和“ICU患者各危險等級登記表”；由醫生填寫“ICU感染目標性監測患者日志”。
1.3 診斷標準
依據原衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》[3]。
1.4 分析方法
匯總我院神經外科ICU 2013年1月－12月感染發病情況，分析其感染發病特點；將侵入性操作使用及感染情況與全國神經外科ICU監測結果[1]進行比較，分析其侵入性操作使用及感染發病特點。
根據文獻[4-6]以及頭腦風暴等確立多重耐藥菌感染或定植高危人群。針對高危人群，對我院神經外科ICU進行常規的多重耐藥菌篩查工作，篩查對象包括：① 由外院轉入我院的住院患者；② 近期使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物者；③ 有嚴重基礎疾病、免疫功能低下、長期反復住院及高齡者；④ 有呼吸機應用、插管或侵入性操作等病史者；⑤ 長期免疫抑制劑應用者；⑥ 既往曾攜帶或感染多重耐藥菌者。匯總多重耐藥菌實驗室篩查及檢出情況，分析其多重耐藥菌分布及特點。
1.5 統計學方法
使用Excel 2007和SPSS 15.0軟件對數據進行統計分析。運用χ2檢驗對感染率及器械使用率進行比較，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 感染情況
2013年1月－12月神經外科ICU納入監測的患者共1 178例，住院總時間為4 144 d，平均住院時間為3.52 d，其中發生醫院感染58例，感染率為4.92%，日感染率13.75‰。2013年1月－12月神經外科ICU醫院感染發病情況無線性變化趨勢（P＞0.05），1月、7月－12月的醫院感染發病率與其他幾月比較明顯偏高（χ2=4.209，P=0.040）。見表 1。
表1
神經外科ICU醫院感染情況
2.2 侵入性操作使用及感染情況
我院神經外科ICU呼吸機使用率及呼吸機相關性肺炎感染（VAP）發病率與全國神經外科ICU監測結果比較差異無統計學意義（P＞0.05）；中心靜脈插管和尿道插管的使用率比全國高（P＜0.05），中心靜脈置管相關血流感染（CLABSI）發病率和導尿管相關性尿路感染（CAUTI）發病率與全國比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
神經外科ICU侵入性操作使用及感染情況
2.3 多重耐藥菌監測情況
2.3.1 高危人群多重耐藥菌篩查情況
2013年全年神經外科ICU共篩查鼻拭子71份，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）陽性率為0.00%；肛拭子73份，產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）菌陽性率為47.95%，耐萬古霉素腸球菌（VRE）陽性率為9.59%。見表 3。
表3
神經外科ICU多重耐藥菌篩查結果
2.3.2 送檢標本多重耐藥菌檢出情況
2013年神經外科ICU共送檢標本1 165份，分離出病原菌611份，分離率52.45%。病原菌前5位的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌。
多重耐藥菌檢出比例較高的是耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌、產ESBL菌（大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和MRSA。細菌對各類抗菌藥物耐藥性與既往研究結果類似，但鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較高。具體情況見表 4～6。
表4
神經外科ICU多重耐藥菌檢出情況
表5
神經外科ICU G+球菌抗菌藥物耐藥率情況（%）
表6
神經外科ICU G-桿菌抗菌藥物耐藥率情況（%）
3 討論
3.1 神經外科ICU醫院感染及侵入性操作感染特點
對我院神經外科ICU 2013年1月－12月醫院感染目標性監測發現，其醫院感染發病情況在各月份間無線性變化趨勢，感染率與日感染率分別在4.92%和13.75‰左右波動。導管使用方面，神經外科ICU尿管使用率較高（97.90%），中心靜脈置管和呼吸機使用較低，分別為28.40%和9.75%，與全國神經外科ICU目標性監測數據[1]比較，我院神經外科ICU中心靜脈置管和尿路插管的使用率較高，考慮與入住我院神經外科ICU患者的病情相對較重有關。同時，VAP、CLABSI、CAUTI的感染情況與全國神經外科ICU比較無明顯差異。
3.2 神經外科ICU醫院感染季節性特點及風險預警
我院神經外科ICU 2013年1月、7月－12月的醫院感染率比其他月份明顯偏高，與美國醫院感染監測（NHSN）結果類似。NHSN收集既往10年的監測數據，趨勢分析結果顯示7月－10月ICU內醫院感染病例數與11月－6月比較明顯偏高（P＜0.01）[7]。
醫院感染呈現明顯季節性，其主要原因可能是隨著夏秋季氣溫升高，常見的醫院感染病原微生物易在環境中滋生。如葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、化膿性鏈球菌最適生長溫度為37℃、黏質沙雷菌最適生長溫度為30～37℃、鮑曼不動桿菌最適生長溫度為34～35℃[8]。有學者認為，醫院感染的季節性變化和鮑曼不動桿菌引起的感染季節性變化有關[7, 9, 10]。結合我院神經外科ICU內鮑曼不動桿菌醫院感染防控的嚴峻形勢，我院2014年6月便提前發布了神經外科ICU鮑曼不動桿菌醫院感染風險預警，并有針對性地進行了風險評估，其效果評價有待進一步研究。
3.3 神經外科ICU病原菌分布及耐藥特點
神經外科ICU醫院感染以G-菌為主，病原菌分布前5位的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌。雖然多重耐藥菌篩查結果顯示，ESBL篩查陽性率較高（47.95%），但其感染順位仍在鮑曼不動桿菌之后，與其他同類研究結果基本一致[11, 12]。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌近年來在ICU越來越頻繁出現[13-15]，已成為ICU醫院感染防控的頭號對象，我院神經外科ICU監測發現鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥問題比較突出，與全國細菌耐藥監測結果及既往研究結果基本一致[16, 17]，這值得臨床醫護人員注意，并加強其醫院感染防控措施的落實。此外，G+球菌均對萬古霉素、利來唑胺比較敏感。
神經外科ICU患者多昏迷或意識不清，相對其他類型的ICU患者而言，氣道開放和輔助吸痰的機會較多，呼吸道的醫院感染風險較大[18]，特別是在7月－12月以及1月期間，神經外科ICU醫院感染發病率存在明顯增高的趨勢，需要醫院感染控制專（兼）職人員提高警惕，及時發出醫院感染風險預警，強化醫院感染風險管理[19]，防范于未然。此外應高度重視鮑曼不動桿菌醫院感染情況日益嚴重及對碳青霉烯類耐藥率逐漸升高的趨勢，結合國內外先進的醫院感染防控理念，探索創新醫院感染防控方法，盡可能地消除細菌環境儲源、切斷病原菌傳播途徑，確保醫療質量和醫療安全。
