引用本文： 許琪, 魏紅利, 王雪, 朱琳, 時春虎, 田金徽. 我國護理期刊系統評價/Meta分析的方法學質量評價. 華西醫學, 2014, 29(10): 1862-1867. doi: 10.7507/1002-0179.20140565 復制
近年隨著國內循證醫學的普及和發展，循證護理也在我國護理領域迅速推廣。系統評價作為循證醫學中高質量證據的來源，能為醫務工作者提供重要信息。據調查，國內護理領域系統評價/Meta分析文獻數量逐年增多[1]，Meta分析已成為被引用最多的研究類型[2]，但其方法學質量仍不甚清楚，有待評價。低質量的Meta分析勢必會影響研究結果的價值，誤導臨床決策者[3, 4]。有研究顯示，我國護理領域系統評價/Meta分析在文獻檢索、對異質性的處理、綜合分析方法及發表偏倚的識別上存在缺陷[5]，但未對導致缺陷的原因進行分析討論。鑒此，本研究選用國際通用的OQAQ評價量表[6]評價我國護理領域系統評價/Meta分析的方法學質量，并探討方法學質量與期刊來源、作者學術背景及研究資金來源等的關系。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入公開發表在我國護理學專業期刊上的、與護理干預或教育等相關的系統評價/Meta分析。
排除非中文文獻、非系統評價/Meta分析、非護理學相關系統評價/Meta分析、重復發表文獻、傳統綜述和循證護理實踐文獻。
1.2 檢索策略
以“系統評價”、“Meta分析”、“薈萃分析”、“循證評價”及“系統綜述”為檢索詞，采用主題詞與自由詞結合的方法，檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術文獻網絡出版總庫（CNKI）及中文科技期刊數據庫（VIP），全面收集我國護理期刊上公開發表的系統評價及Meta分析，檢索時間從數據庫建庫到2013年8月。
1.3 文獻篩選過程
由2名研究者通過閱讀數據庫檢索結果的題目和摘要，獲取初步納入的文獻，排除不符合納入標準的文獻。在重復發表的文獻中，如果存在文獻類型不一樣，而具體內容相同的文獻，則取公開發表的經同行審議的期刊論文為準。在文獻篩選和數據提取之前對研究者做相應的培訓和指導，篩選結果不一致的，則通過討論或參考第三方意見達成一致。
1.4 數據提取和質量評價
采用Excel 2003軟件建立國內護理系統評價/Meta分析的方法學質量評價信息采集表，包括一般信息（第一作者姓名及發表年代、文獻類型、期刊來源及資金支持等）和OQAQ指標及其評價結果。在數據提取之前，先對評價量表的使用進行培訓。OQAQ量表的條目包括：① 是否報告了檢索方法？② 檢索是否全面？③ 是否報告納入、排除標準？④ 是否避免了選擇性偏倚？⑤ 是否報告了納入研究真實性評價的標準？⑥ 評價方法是否恰當？⑦ 是否報告數據合并的方法？⑧ 數據合并是否恰當？⑨ 結論是否基于研究的數據？⑩ 整個系統評價質量如何？若按照規范執行了條目① ～⑨ 的具體要求，則被評為“是”，若使用不全面則為“部分報告”，若錯誤使用則為“否”，然后采用描述性統計分析計算各結果的百分比。條目⑩ 是對整個文獻質量進行評分（1～7分），評分越高質量越好。數據提取由2名研究者獨立完成，在評價結果一致性較好的基礎上再進行數據提取，對有歧義的評價項目請第3名研究者參與進行解決。
1.5 統計學方法
將數據錄入Excel 2003軟件，使用Meta-Analyst（Beta 3.13）軟件對研究結果進行描述性統計分析，按OQAQ條目逐一報告被評為“是”的系統評價文獻數占總文獻數的百分比，并以期刊來源、作者學術背景及是否報告資金來源等進行分層分析，條目⑩ 統計結果以均數 ± 標準差表示。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢得到713條記錄，按照納入、排除標準進行初篩和全文篩選，最終納入74篇文獻[7-80]。篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻基本信息
74篇文獻中17篇為系統評價，57篇為Meta分析。發表期刊有18種，有9篇來自中國科學引文數據庫（CSCD）即《中華護理雜志》，65篇出自非CSCD文章；沒有系統評價或Meta分析提前注冊計劃書；納入文獻涉及了13個護理學領域，為基礎護理（37篇）、健康教育（9篇）、內科護理（8篇）、護理教育和護理干預（20篇）的文獻。2004年－2011年，文獻年度發表情況逐年上升，2010年高達28篇，2011年回降至15篇。
2.3 方法學質量評價
74篇系統評價/Meta分析研究OQAQ評分平均為（2.92 ± 1.63）分，不同得分文獻所占比例見圖 2。71篇（95.9%）研究未報告檢索方法；68篇（91.9%）研究檢索不夠全面，如未提供檢索策略、檢索方法描述不適當等；41篇（55.4%）的研究納入排除標準較好，但少部分研究仍缺乏納入排除清單及流程圖；51篇（68.9%）研究未或部分避免了選擇性偏倚；僅32篇（43.2%）研究報告納入研究真實性評價的標準；62篇（83.8%）研究評價方法不恰當，如未選用國際通用量表；45篇（60.8%）研究部分描述數據合并方法；45篇（60.8%）研究的數據合并方法恰當；僅22篇（29.7%）研究數據支持結論。
圖2
OQAQ不同得分的文獻所占比例
2.4 分層分析
對納入文獻就期刊來源、作者學術背景及資金來源等方面進行分層分析（表 1）。結果提示，發表在CSCD期刊的文獻比非CSCD上的文獻方法學質量高；擁有高學歷的作者完成的系統評價/Meta分析整體質量比低學歷作者完成的高；有資金支持的系統評價/Meta分析整體質量較未描述資金信息的高。
表1
OQAQ量表各條目的分層分析結果
3 討論
通過采用OQAQ量表，本研究對檢索到的74篇系統評價/Meta分析文獻的方法學質量進行評價，結果顯示，國內首篇護理文獻的系統評價發表于1999年[81]，即便國內護理文獻中系統評價以“循證”冠名[82]，我國護理類系統評價/Meta分析公開發表的數量呈指數增長[83]，但其方法學質量整體較低，OQAQ平均為（2.92 ± 1.63）分，尤其在文獻檢索、納入、排除流程及納入研究的質量評價等方面存在較大缺陷。分析原因，主要有以下幾種。
3.1 期刊來源
一個國家科技論文被不同的期刊收錄和引用的指標，是評價該國的國際學術地位、科學研究水平、科技實力和科技論文質量高低的重要標準。并且，從總體來看，一個國家的引文水平取決于該國科學家的論文質量，而總體的論文質量又取決于該國的科技發展水平。但是也應該看到，同樣一篇論文發表在影響大的期刊上和發表在一般期刊上其引用情況可能會有很大的差異[84]。本研究的缺陷之一是，僅納入護理期刊上發表的系統評價，沒有納入綜合醫學期刊及循證醫學類期刊上發表的護理系統評價。
3.2 作者學術背景
我國高等護理教育起步較晚，目前臨床護理崗位仍至少有2/3的護理人員只接受過中等專業教育，且護士畢業后的繼續教育尚未引起重視，由于理論知識的缺乏影響了循證護理知識的掌握，雖然近幾年高等護理教育有很大發展，有一些研究生、本科生畢業分配到醫院從事護理工作，但護理高等教育的發展遠不能滿足對高素質人才的需求。相當多的護理工作者缺乏科研設計和統計學知識，外語水平低，撰寫論文能力差。據統計，當前發表的護理論文，大多是個人護理經驗總結、體會和護理病例報道等描述性文章，雖有一定的學術價值與實用價值，但因諸多因素的影響，各研究之間缺乏可比性，因而限制了其推廣應用[85]。
3.3 資金來源
資金是科學研究順利開展的基本保障，基金資助的研究課題代表了本學科領域中主要的研究方向或一段時期內的工作重點，基金論文數量是評價研究群體科研能力及水平的重要標準。近年來，我國護理領域研究的資金支持力度有大幅提升，但仍低于我國科學研究基金支持的平均值[86, 87]。
至今，仇瑤琴等[83]、蘇茜等[88]及靳英輝等[5]均對我國護理領域系統評價/Meta分析的方法學質量進行評價分析，其中仇瑤琴等[83]未采用任何評價標準，僅進行文獻綜述提出護理期刊Meta分析刊文的主要問題；蘇茜等[88]采用“國際循證實踐領域普遍應用的證據推薦意見的級別”對文獻質量進行分級；靳英輝等[5]使用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）測量工具對文獻質量進行評價，但未考慮期刊來源、作者學術背景及資金來源等對文獻質量的影響。本研究收集了我國護理期刊公開發表的系統評價/Meta分析，探討期刊來源、作者學術背景及資金來源等因素對方法學質量的影響。然而，本研究也存在一些不足，如僅檢索護理類的雜志，未收集循證醫學類期刊發表的護理類系統評價/Meta分析。
綜上所述，我國護理學領域的系統評價/Meta分析的方法學質量整體較低，在文獻檢索、納入排除、質量評價及數據分析方面表現尤其突出。護理研究人員應接受循證醫學的專業培訓，以研究小組開展循證護理研究，嚴格而詳細地規范發表研究成果，保證結果的可重復性。我國目前護理期刊仍處于初級階段，缺乏充足的科研經費支持[11]，應當引起相關部門的高度注意，對護理學科提供更多的關注和更大的政策傾斜，以保證護理研究課題質量。此外，應由循證醫學專業審稿專家審查護理期刊的系統評價及Meta分析稿件[89]。
近年隨著國內循證醫學的普及和發展，循證護理也在我國護理領域迅速推廣。系統評價作為循證醫學中高質量證據的來源，能為醫務工作者提供重要信息。據調查，國內護理領域系統評價/Meta分析文獻數量逐年增多[1]，Meta分析已成為被引用最多的研究類型[2]，但其方法學質量仍不甚清楚，有待評價。低質量的Meta分析勢必會影響研究結果的價值，誤導臨床決策者[3, 4]。有研究顯示，我國護理領域系統評價/Meta分析在文獻檢索、對異質性的處理、綜合分析方法及發表偏倚的識別上存在缺陷[5]，但未對導致缺陷的原因進行分析討論。鑒此，本研究選用國際通用的OQAQ評價量表[6]評價我國護理領域系統評價/Meta分析的方法學質量，并探討方法學質量與期刊來源、作者學術背景及研究資金來源等的關系。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
納入公開發表在我國護理學專業期刊上的、與護理干預或教育等相關的系統評價/Meta分析。
排除非中文文獻、非系統評價/Meta分析、非護理學相關系統評價/Meta分析、重復發表文獻、傳統綜述和循證護理實踐文獻。
1.2 檢索策略
以“系統評價”、“Meta分析”、“薈萃分析”、“循證評價”及“系統綜述”為檢索詞，采用主題詞與自由詞結合的方法，檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國學術文獻網絡出版總庫（CNKI）及中文科技期刊數據庫（VIP），全面收集我國護理期刊上公開發表的系統評價及Meta分析，檢索時間從數據庫建庫到2013年8月。
1.3 文獻篩選過程
由2名研究者通過閱讀數據庫檢索結果的題目和摘要，獲取初步納入的文獻，排除不符合納入標準的文獻。在重復發表的文獻中，如果存在文獻類型不一樣，而具體內容相同的文獻，則取公開發表的經同行審議的期刊論文為準。在文獻篩選和數據提取之前對研究者做相應的培訓和指導，篩選結果不一致的，則通過討論或參考第三方意見達成一致。
1.4 數據提取和質量評價
采用Excel 2003軟件建立國內護理系統評價/Meta分析的方法學質量評價信息采集表，包括一般信息（第一作者姓名及發表年代、文獻類型、期刊來源及資金支持等）和OQAQ指標及其評價結果。在數據提取之前，先對評價量表的使用進行培訓。OQAQ量表的條目包括：① 是否報告了檢索方法？② 檢索是否全面？③ 是否報告納入、排除標準？④ 是否避免了選擇性偏倚？⑤ 是否報告了納入研究真實性評價的標準？⑥ 評價方法是否恰當？⑦ 是否報告數據合并的方法？⑧ 數據合并是否恰當？⑨ 結論是否基于研究的數據？⑩ 整個系統評價質量如何？若按照規范執行了條目① ～⑨ 的具體要求，則被評為“是”，若使用不全面則為“部分報告”，若錯誤使用則為“否”，然后采用描述性統計分析計算各結果的百分比。條目⑩ 是對整個文獻質量進行評分（1～7分），評分越高質量越好。數據提取由2名研究者獨立完成，在評價結果一致性較好的基礎上再進行數據提取，對有歧義的評價項目請第3名研究者參與進行解決。
1.5 統計學方法
將數據錄入Excel 2003軟件，使用Meta-Analyst（Beta 3.13）軟件對研究結果進行描述性統計分析，按OQAQ條目逐一報告被評為“是”的系統評價文獻數占總文獻數的百分比，并以期刊來源、作者學術背景及是否報告資金來源等進行分層分析，條目⑩ 統計結果以均數 ± 標準差表示。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢得到713條記錄，按照納入、排除標準進行初篩和全文篩選，最終納入74篇文獻[7-80]。篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
2.2 納入文獻基本信息
74篇文獻中17篇為系統評價，57篇為Meta分析。發表期刊有18種，有9篇來自中國科學引文數據庫（CSCD）即《中華護理雜志》，65篇出自非CSCD文章；沒有系統評價或Meta分析提前注冊計劃書；納入文獻涉及了13個護理學領域，為基礎護理（37篇）、健康教育（9篇）、內科護理（8篇）、護理教育和護理干預（20篇）的文獻。2004年－2011年，文獻年度發表情況逐年上升，2010年高達28篇，2011年回降至15篇。
2.3 方法學質量評價
74篇系統評價/Meta分析研究OQAQ評分平均為（2.92 ± 1.63）分，不同得分文獻所占比例見圖 2。71篇（95.9%）研究未報告檢索方法；68篇（91.9%）研究檢索不夠全面，如未提供檢索策略、檢索方法描述不適當等；41篇（55.4%）的研究納入排除標準較好，但少部分研究仍缺乏納入排除清單及流程圖；51篇（68.9%）研究未或部分避免了選擇性偏倚；僅32篇（43.2%）研究報告納入研究真實性評價的標準；62篇（83.8%）研究評價方法不恰當，如未選用國際通用量表；45篇（60.8%）研究部分描述數據合并方法；45篇（60.8%）研究的數據合并方法恰當；僅22篇（29.7%）研究數據支持結論。
圖2
OQAQ不同得分的文獻所占比例
2.4 分層分析
對納入文獻就期刊來源、作者學術背景及資金來源等方面進行分層分析（表 1）。結果提示，發表在CSCD期刊的文獻比非CSCD上的文獻方法學質量高；擁有高學歷的作者完成的系統評價/Meta分析整體質量比低學歷作者完成的高；有資金支持的系統評價/Meta分析整體質量較未描述資金信息的高。
表1
OQAQ量表各條目的分層分析結果
3 討論
通過采用OQAQ量表，本研究對檢索到的74篇系統評價/Meta分析文獻的方法學質量進行評價，結果顯示，國內首篇護理文獻的系統評價發表于1999年[81]，即便國內護理文獻中系統評價以“循證”冠名[82]，我國護理類系統評價/Meta分析公開發表的數量呈指數增長[83]，但其方法學質量整體較低，OQAQ平均為（2.92 ± 1.63）分，尤其在文獻檢索、納入、排除流程及納入研究的質量評價等方面存在較大缺陷。分析原因，主要有以下幾種。
3.1 期刊來源
一個國家科技論文被不同的期刊收錄和引用的指標，是評價該國的國際學術地位、科學研究水平、科技實力和科技論文質量高低的重要標準。并且，從總體來看，一個國家的引文水平取決于該國科學家的論文質量，而總體的論文質量又取決于該國的科技發展水平。但是也應該看到，同樣一篇論文發表在影響大的期刊上和發表在一般期刊上其引用情況可能會有很大的差異[84]。本研究的缺陷之一是，僅納入護理期刊上發表的系統評價，沒有納入綜合醫學期刊及循證醫學類期刊上發表的護理系統評價。
3.2 作者學術背景
我國高等護理教育起步較晚，目前臨床護理崗位仍至少有2/3的護理人員只接受過中等專業教育，且護士畢業后的繼續教育尚未引起重視，由于理論知識的缺乏影響了循證護理知識的掌握，雖然近幾年高等護理教育有很大發展，有一些研究生、本科生畢業分配到醫院從事護理工作，但護理高等教育的發展遠不能滿足對高素質人才的需求。相當多的護理工作者缺乏科研設計和統計學知識，外語水平低，撰寫論文能力差。據統計，當前發表的護理論文，大多是個人護理經驗總結、體會和護理病例報道等描述性文章，雖有一定的學術價值與實用價值，但因諸多因素的影響，各研究之間缺乏可比性，因而限制了其推廣應用[85]。
3.3 資金來源
資金是科學研究順利開展的基本保障，基金資助的研究課題代表了本學科領域中主要的研究方向或一段時期內的工作重點，基金論文數量是評價研究群體科研能力及水平的重要標準。近年來，我國護理領域研究的資金支持力度有大幅提升，但仍低于我國科學研究基金支持的平均值[86, 87]。
至今，仇瑤琴等[83]、蘇茜等[88]及靳英輝等[5]均對我國護理領域系統評價/Meta分析的方法學質量進行評價分析，其中仇瑤琴等[83]未采用任何評價標準，僅進行文獻綜述提出護理期刊Meta分析刊文的主要問題；蘇茜等[88]采用“國際循證實踐領域普遍應用的證據推薦意見的級別”對文獻質量進行分級；靳英輝等[5]使用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）測量工具對文獻質量進行評價，但未考慮期刊來源、作者學術背景及資金來源等對文獻質量的影響。本研究收集了我國護理期刊公開發表的系統評價/Meta分析，探討期刊來源、作者學術背景及資金來源等因素對方法學質量的影響。然而，本研究也存在一些不足，如僅檢索護理類的雜志，未收集循證醫學類期刊發表的護理類系統評價/Meta分析。
綜上所述，我國護理學領域的系統評價/Meta分析的方法學質量整體較低，在文獻檢索、納入排除、質量評價及數據分析方面表現尤其突出。護理研究人員應接受循證醫學的專業培訓，以研究小組開展循證護理研究，嚴格而詳細地規范發表研究成果，保證結果的可重復性。我國目前護理期刊仍處于初級階段，缺乏充足的科研經費支持[11]，應當引起相關部門的高度注意，對護理學科提供更多的關注和更大的政策傾斜，以保證護理研究課題質量。此外，應由循證醫學專業審稿專家審查護理期刊的系統評價及Meta分析稿件[89]。
