引用本文： 王小平, 鄧春萌, 王杰, 蔣振華, 李瑩, 彭歡. 全程營養管理模式對頭頸惡性腫瘤圍手術期營養的影響研究. 華西醫學, 2014, 29(10): 1845-1848. doi: 10.7507/1002-0179.20140562 復制
惡性腫瘤患者常伴發營養不良，據報道，大約31%～87%惡性腫瘤患者存在營養不良，約l5%的患者在確診6個月內體質量下降超過10%，尤以消化系統或頭頸部腫瘤最為常見[1]。對惡性腫瘤患者的營養治療已成為惡性腫瘤多學科綜合治療的重要組成部分[2]，頭頸惡性腫瘤采取以根治手術為主的綜合治療，因其解剖部位，手術會影響到咀嚼、吞咽甚至容顏、睡眠、心理等，勢必會影響到患者的飲食與營養，患者的康復又與營養密切相關。隨著臨床實踐與觀念的不斷更新，各學科分工日趨細化，營養在疾病預防與治療中的地位及作用已獲得認同。2012年3月－2013年6月，我們對入院的圍手術期頭頸惡性腫瘤患者實施全程營養管理，取得較好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年3月－2013年6月住院的頭頸惡性腫瘤患者64例，其中男56例，女8例；年齡44～76歲，平均58.37歲；腫瘤部位位于：鼻腔及鼻竇3例，口咽部4例，下咽及喉36例，大涎腺6例，口腔8例，甲狀腺5例，頸部轉移癌2例；按國際抗癌協會TNM分類標準臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期11例，Ⅲ期26例，Ⅳ期21例。納入標準：經病理檢查確診為頭頸部惡性腫瘤，未進行放射治療（放療）和化學治療（化療）擬行手術治療的患者，無代謝性及肝腎疾病；患者及家屬自愿參與本研究。排除標準：腫瘤已處終末期，單純解決氣道梗阻的患者；已進行術前放化療的患者及家屬不愿配合者。將患者隨機分成對照組和研究組各32例，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位及病理分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
臨床營養師于患者入院后24 h對其進行營養篩查，同時建立并完善營養病歷，包括：患者的一般社會學資料、病史、體格檢查、實驗室檢查、人體測量等。其中收集與營養評定相關的重要指標：體質量指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂中段肌圍（MAMC）、血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血肌酐（CRE）及血尿素（UREA）。在術后3 d再由同一營養師對患者進行術后營養狀態篩查，同時收集與營養評定相關的數據。對照組按照圍手術期頭頸惡性腫瘤的診療護理常規給予常規飲食指導及健康教育。研究組則在此基礎上實施全程營養管理，對有營養風險或營養不良患者實施由臨床營養師參與的營養支持小組（NST）進行干預，具體包括營養評價方法、營養支持途徑、制劑和用量等。
1.2.1 全程營養管理模式
① 建立臨床營養管理專業隊伍：組建NST，由責任組長醫師、主治醫師、臨床營養師、責任護士組成，責任組長醫師全面負責患者的臨床診療工作，主治醫師做好與臨床營養師及責任護士、患者、家屬等的溝通協調工作，在臨床診療工作中處主導地位。NST以團隊的方式對患者進行營養管理，根據患者的具體情況制定最佳的個體化營養方案，以提高營養管理效果。② 全程營養管理的實施方案：全程營養管理是指從患者入院到出院的任一階段的營養管理，包括出院后的家庭營養支持及隨訪工作；全程營養管理由NST負責，各自承擔不同的角色與任務，如營養篩查、營養干預、飲食指導、健康教育等；全程營養管理必須遵循科學、規范的原則，其目的是及早發現營養不良（足）及營養風險的患者，并給予營養干預及動態評價干預效果；全程營養管理要負責觀察并收集與營養相關的信息與數據，不斷總結經驗并評價效果。
1.2.2 營養風險篩查及營養狀況評價
進行合理營養治療的前提條件必須要正確地評定每例患者的個體營養狀況，即使在治療觀察中也要進行再評價，以便及時調整治療方案。評定患者的營養狀況，一般分為2個步驟：首先進行初步篩查，然后進行綜合評定[2]。本研究營養篩查工具選用營養風險篩查量表（NRS2002）[3]，≥3分者結合臨床實際情況，進一步行綜合營養評定。
① NRS2002：該量表為歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）推薦，適用于住院患者營養風險篩查。主要包括3個方面的內容：營養狀況受損評分（0～3分）；疾病嚴重程度評分（0～3分）；年齡評分，在以上評分基礎上年齡≥70歲加1分。量表總分為0～7分。NRS評分≥3分為具有營養風險，需要根據患者的臨床情況，給予營養干預；NRS評分＜3分雖無營養風險，但應在住院期間每周篩查1次。NRS2002是國際上第1個采用循證醫學方法開發的為住院患者進行營養風險篩查的工具[4]，此工具基于128項隨機臨床研究，循證醫學證據充分，減少了評價時因主觀因素引發的誤差，較為客觀地反映被測者的營養風險，同時簡便易行、易于推廣。已被中華醫學會腸外腸內營養學分會選擇和推薦作為判斷患者是否需要營養治療的篩查工具[5]。
② 進一步綜合營養評定：經過篩查后，有營養風險的患者需進行營養治療，但還要進行“評定”，結合病史、體格檢查、實驗室檢查、人體測量等多項指標來綜合判斷。對因營養因素可能對患者臨床結局產生影響的環節進行相關干預。
1.2.3 營養干預策略
對于有營養風險或營養不良的患者，對照組由醫師或護士進行常規營養指導：能經口進食的患者告知飲食原則，不具體了解患者進食的種類及量，經口進食有困難的患者靜脈輸注以葡萄糖為主要供能物質的水電解質溶液，在術后2 d管飼流質飲食，必要時單瓶輸注氨基酸、脂肪乳；研究組則進行規范的全程營養管理，進行營養支持的時機為一旦明確存在營養風險或營養不良，支持目的為彌補實際攝入與預計攝入的差距，從而改善患者的營養狀態[6]。營養支持的途徑首選腸內營養（EN），EN不耐受時聯合腸外營養（PN）。因不具備條件進行能量消耗的測定，熱能按照104.6 ～125.52 kJ/（kg·d）供給[7]。熱氮比為100～150︰1，三大營養素所占比例為碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質15%～20%。EN為營養科提供的整蛋白型全營養素（商品名：力衡全），PN為中心藥房遵醫囑使用3 L袋配置的腸外營養液。術后3 d對其進行篩查評定。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件處理數據。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者手術前后營養狀況
對64例頭頸惡性腫瘤患者術前NRS2002評分≥3分者19 例（29.7%），其中對照組9例（28.1%），研究組10 例（31.2%），兩組患者術前評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后NRS2002 評分≥3分者31 例（48.4%），其中對照組19例（59.4%），研究組12例（37.5%），兩組患者術后評分差異有統計學意義（P＜0.01），見表 1。
表1
兩組患者手術前后營養狀況比較（n=32，例）
2.2 兩組患者手術前后營養相關的各項指標情況
兩組患者術后BMI、TSF、MAMC、PA、CRE指標有明顯差異，差異具有統計學意義（P＜0.01）；ALB、UREA指標相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者手術前后與營養相關的指標比較（n=32，2.3 兩組患者術后并發癥、住院時間及費用情況
對照組術后8例患者發生并發癥，其中切口感染5例，咽瘺1例，肺部感染2例；研究組術后2例出現并發癥，均為切口感染，兩組患者無其他嚴重并發癥出現，其術后并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院時間及費用比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥、住院時間及費用情況比較（n=32）
3 討論
3.1 全程營養管理模式能明顯改善頭頸惡性腫瘤圍手術期營養狀況
營養篩查、營養評定與營養干預是營養診療的3個關鍵步驟[8]。惡性腫瘤患者一經明確診斷，即應進行營養篩查[2]。頭頸部腫瘤存在營養風險的比例最高[9]，全程營養管理模式的核心就是發揮營養管理專業團隊的優勢，及時篩查出有營養風險或營養不足的腫瘤患者，盡早進行營養干預及營養支持治療，從而維持與改善患者的營養狀態。從研究數據分析可知，頭頸惡性腫瘤營養風險或營養不足發生率為29.7%～48.4%，通過實施全程營養管理，研究組術后NRS評分≥3分的例次明顯少于對照組；與營養相關的各項監測指標除ALB、UREA均明顯改善，而BMI、TSF、PA、CRE改善更加明顯；術后并發癥較對照組減少，住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低，使患者從規范的營養治療受益，改善了患者的臨床結局。NRS2002是唯一以發現醫院內哪些患者可通過營養支持改善結局為目標的篩查工具[10]。
3.2 專業營養管理團隊對頭頸惡性腫瘤圍手術期患者實施營養管理有其必要性
隨著社會和科學發展，生活水平提高，臨床營養治療將更加受到重視[11]。在發達國家，臨床營養治療已成為一種規范的醫療行為，而我國臨床營養治療長期落后于整體醫療水平的發展[12]，臨床醫生未進行系統的營養學理論及技術的學習培訓，無法正確判斷：什么情況對患者行營養治療，做何種治療及何時停止治療。由此必然促使建立一支對臨床營養專業感興趣及解決臨床營養問題的NST，國內僅有少數醫院開設了臨床營養病房，大部分營養師往往在患者出現并發癥或嚴重營養不良后才被邀請會診。NST的目標是為患者提供合理、全面、有效的營養支持，其成員須有相當的臨床和營養學雙重知識背景和技術水平，掌握更為前沿的臨床營養研究動向和熱點內容。營養師幾乎是NST的固定成員，主要負責EN營養，重點在飲食方面，評價患者的營養狀況，對營養治療策略、標準和原則提出意見和建議[13]。本研究表明，由營養師組成的營養支持團隊對患者進行營養管理是有效的，專業營養管理團隊對患者實施營養管理是必要的。
3.3 全程營養管理模式在頭頸惡性腫瘤圍手術期營養管理具有實用性
營養不良是影響惡性腫瘤患者術后恢復的重要原因[14]，早期動態地進行營養篩查及營養評定對術后康復是十分關鍵的。圍手術期不同程度的營養不良是腫瘤外科面臨的問題[15]，腫瘤營養學的概念正被逐漸接受[16]，它有異于一般意義的營養學，需要腫瘤學家及營養學家共同努力推動其研究與發展[2]。全程營養管理模式就是在這一觀念的推動下，以解決臨床實際營養問題為目的，有利于頭頸惡性腫瘤圍手術期的營養管理的一種管理策略，也為患者下一步的腫瘤治療提供良好的身體基礎和生理條件[17]。通過實施全程營養管理模式，有營養專家參與的NST負責對患者進行營養管理，能及早發現患者的營養風險及營養不良，根據患者的病情、營養狀況及時進行規范、科學的營養干預，可有效地改善患者的營養狀況及預后。當前在惡性腫瘤的治療中，雖然對營養問題給予了足夠的關注與重視，但又面臨營養學科人才缺乏的狀況[12]，探索一套符合當前國情又適合每一家醫院的營養管理模式，是醫務工作者為之努力的方向。采取由NST負責實施的全程營養管理模式值得借鑒。
惡性腫瘤需要綜合治療[18]，頭頸惡性腫瘤在術后還需要進行放療和（或）化療，本研究已重視了出院后跟蹤并評估患者的營養狀況，但對相關資料的收集及數據的統計未跟上，是下一步研究的方向；同時營養支持小組還缺少藥劑師、經濟師的參與，進行腸外營養指導及對全程營養管理模式進行經濟成本核算等工作，這也是要力求完善的方面。
惡性腫瘤患者常伴發營養不良，據報道，大約31%～87%惡性腫瘤患者存在營養不良，約l5%的患者在確診6個月內體質量下降超過10%，尤以消化系統或頭頸部腫瘤最為常見[1]。對惡性腫瘤患者的營養治療已成為惡性腫瘤多學科綜合治療的重要組成部分[2]，頭頸惡性腫瘤采取以根治手術為主的綜合治療，因其解剖部位，手術會影響到咀嚼、吞咽甚至容顏、睡眠、心理等，勢必會影響到患者的飲食與營養，患者的康復又與營養密切相關。隨著臨床實踐與觀念的不斷更新，各學科分工日趨細化，營養在疾病預防與治療中的地位及作用已獲得認同。2012年3月－2013年6月，我們對入院的圍手術期頭頸惡性腫瘤患者實施全程營養管理，取得較好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年3月－2013年6月住院的頭頸惡性腫瘤患者64例，其中男56例，女8例；年齡44～76歲，平均58.37歲；腫瘤部位位于：鼻腔及鼻竇3例，口咽部4例，下咽及喉36例，大涎腺6例，口腔8例，甲狀腺5例，頸部轉移癌2例；按國際抗癌協會TNM分類標準臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期11例，Ⅲ期26例，Ⅳ期21例。納入標準：經病理檢查確診為頭頸部惡性腫瘤，未進行放射治療（放療）和化學治療（化療）擬行手術治療的患者，無代謝性及肝腎疾病；患者及家屬自愿參與本研究。排除標準：腫瘤已處終末期，單純解決氣道梗阻的患者；已進行術前放化療的患者及家屬不愿配合者。將患者隨機分成對照組和研究組各32例，兩組患者性別、年齡、腫瘤部位及病理分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
臨床營養師于患者入院后24 h對其進行營養篩查，同時建立并完善營養病歷，包括：患者的一般社會學資料、病史、體格檢查、實驗室檢查、人體測量等。其中收集與營養評定相關的重要指標：體質量指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂中段肌圍（MAMC）、血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血肌酐（CRE）及血尿素（UREA）。在術后3 d再由同一營養師對患者進行術后營養狀態篩查，同時收集與營養評定相關的數據。對照組按照圍手術期頭頸惡性腫瘤的診療護理常規給予常規飲食指導及健康教育。研究組則在此基礎上實施全程營養管理，對有營養風險或營養不良患者實施由臨床營養師參與的營養支持小組（NST）進行干預，具體包括營養評價方法、營養支持途徑、制劑和用量等。
1.2.1 全程營養管理模式
① 建立臨床營養管理專業隊伍：組建NST，由責任組長醫師、主治醫師、臨床營養師、責任護士組成，責任組長醫師全面負責患者的臨床診療工作，主治醫師做好與臨床營養師及責任護士、患者、家屬等的溝通協調工作，在臨床診療工作中處主導地位。NST以團隊的方式對患者進行營養管理，根據患者的具體情況制定最佳的個體化營養方案，以提高營養管理效果。② 全程營養管理的實施方案：全程營養管理是指從患者入院到出院的任一階段的營養管理，包括出院后的家庭營養支持及隨訪工作；全程營養管理由NST負責，各自承擔不同的角色與任務，如營養篩查、營養干預、飲食指導、健康教育等；全程營養管理必須遵循科學、規范的原則，其目的是及早發現營養不良（足）及營養風險的患者，并給予營養干預及動態評價干預效果；全程營養管理要負責觀察并收集與營養相關的信息與數據，不斷總結經驗并評價效果。
1.2.2 營養風險篩查及營養狀況評價
進行合理營養治療的前提條件必須要正確地評定每例患者的個體營養狀況，即使在治療觀察中也要進行再評價，以便及時調整治療方案。評定患者的營養狀況，一般分為2個步驟：首先進行初步篩查，然后進行綜合評定[2]。本研究營養篩查工具選用營養風險篩查量表（NRS2002）[3]，≥3分者結合臨床實際情況，進一步行綜合營養評定。
① NRS2002：該量表為歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）推薦，適用于住院患者營養風險篩查。主要包括3個方面的內容：營養狀況受損評分（0～3分）；疾病嚴重程度評分（0～3分）；年齡評分，在以上評分基礎上年齡≥70歲加1分。量表總分為0～7分。NRS評分≥3分為具有營養風險，需要根據患者的臨床情況，給予營養干預；NRS評分＜3分雖無營養風險，但應在住院期間每周篩查1次。NRS2002是國際上第1個采用循證醫學方法開發的為住院患者進行營養風險篩查的工具[4]，此工具基于128項隨機臨床研究，循證醫學證據充分，減少了評價時因主觀因素引發的誤差，較為客觀地反映被測者的營養風險，同時簡便易行、易于推廣。已被中華醫學會腸外腸內營養學分會選擇和推薦作為判斷患者是否需要營養治療的篩查工具[5]。
② 進一步綜合營養評定：經過篩查后，有營養風險的患者需進行營養治療，但還要進行“評定”，結合病史、體格檢查、實驗室檢查、人體測量等多項指標來綜合判斷。對因營養因素可能對患者臨床結局產生影響的環節進行相關干預。
1.2.3 營養干預策略
對于有營養風險或營養不良的患者，對照組由醫師或護士進行常規營養指導：能經口進食的患者告知飲食原則，不具體了解患者進食的種類及量，經口進食有困難的患者靜脈輸注以葡萄糖為主要供能物質的水電解質溶液，在術后2 d管飼流質飲食，必要時單瓶輸注氨基酸、脂肪乳；研究組則進行規范的全程營養管理，進行營養支持的時機為一旦明確存在營養風險或營養不良，支持目的為彌補實際攝入與預計攝入的差距，從而改善患者的營養狀態[6]。營養支持的途徑首選腸內營養（EN），EN不耐受時聯合腸外營養（PN）。因不具備條件進行能量消耗的測定，熱能按照104.6 ～125.52 kJ/（kg·d）供給[7]。熱氮比為100～150︰1，三大營養素所占比例為碳水化合物50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白質15%～20%。EN為營養科提供的整蛋白型全營養素（商品名：力衡全），PN為中心藥房遵醫囑使用3 L袋配置的腸外營養液。術后3 d對其進行篩查評定。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件處理數據。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者手術前后營養狀況
對64例頭頸惡性腫瘤患者術前NRS2002評分≥3分者19 例（29.7%），其中對照組9例（28.1%），研究組10 例（31.2%），兩組患者術前評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后NRS2002 評分≥3分者31 例（48.4%），其中對照組19例（59.4%），研究組12例（37.5%），兩組患者術后評分差異有統計學意義（P＜0.01），見表 1。
表1
兩組患者手術前后營養狀況比較（n=32，例）
2.2 兩組患者手術前后營養相關的各項指標情況
兩組患者術后BMI、TSF、MAMC、PA、CRE指標有明顯差異，差異具有統計學意義（P＜0.01）；ALB、UREA指標相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者手術前后與營養相關的指標比較（n=32，2.3 兩組患者術后并發癥、住院時間及費用情況
對照組術后8例患者發生并發癥，其中切口感染5例，咽瘺1例，肺部感染2例；研究組術后2例出現并發癥，均為切口感染，兩組患者無其他嚴重并發癥出現，其術后并發癥發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者住院時間及費用比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥、住院時間及費用情況比較（n=32）
3 討論
3.1 全程營養管理模式能明顯改善頭頸惡性腫瘤圍手術期營養狀況
營養篩查、營養評定與營養干預是營養診療的3個關鍵步驟[8]。惡性腫瘤患者一經明確診斷，即應進行營養篩查[2]。頭頸部腫瘤存在營養風險的比例最高[9]，全程營養管理模式的核心就是發揮營養管理專業團隊的優勢，及時篩查出有營養風險或營養不足的腫瘤患者，盡早進行營養干預及營養支持治療，從而維持與改善患者的營養狀態。從研究數據分析可知，頭頸惡性腫瘤營養風險或營養不足發生率為29.7%～48.4%，通過實施全程營養管理，研究組術后NRS評分≥3分的例次明顯少于對照組；與營養相關的各項監測指標除ALB、UREA均明顯改善，而BMI、TSF、PA、CRE改善更加明顯；術后并發癥較對照組減少，住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低，使患者從規范的營養治療受益，改善了患者的臨床結局。NRS2002是唯一以發現醫院內哪些患者可通過營養支持改善結局為目標的篩查工具[10]。
3.2 專業營養管理團隊對頭頸惡性腫瘤圍手術期患者實施營養管理有其必要性
隨著社會和科學發展，生活水平提高，臨床營養治療將更加受到重視[11]。在發達國家，臨床營養治療已成為一種規范的醫療行為，而我國臨床營養治療長期落后于整體醫療水平的發展[12]，臨床醫生未進行系統的營養學理論及技術的學習培訓，無法正確判斷：什么情況對患者行營養治療，做何種治療及何時停止治療。由此必然促使建立一支對臨床營養專業感興趣及解決臨床營養問題的NST，國內僅有少數醫院開設了臨床營養病房，大部分營養師往往在患者出現并發癥或嚴重營養不良后才被邀請會診。NST的目標是為患者提供合理、全面、有效的營養支持，其成員須有相當的臨床和營養學雙重知識背景和技術水平，掌握更為前沿的臨床營養研究動向和熱點內容。營養師幾乎是NST的固定成員，主要負責EN營養，重點在飲食方面，評價患者的營養狀況，對營養治療策略、標準和原則提出意見和建議[13]。本研究表明，由營養師組成的營養支持團隊對患者進行營養管理是有效的，專業營養管理團隊對患者實施營養管理是必要的。
3.3 全程營養管理模式在頭頸惡性腫瘤圍手術期營養管理具有實用性
營養不良是影響惡性腫瘤患者術后恢復的重要原因[14]，早期動態地進行營養篩查及營養評定對術后康復是十分關鍵的。圍手術期不同程度的營養不良是腫瘤外科面臨的問題[15]，腫瘤營養學的概念正被逐漸接受[16]，它有異于一般意義的營養學，需要腫瘤學家及營養學家共同努力推動其研究與發展[2]。全程營養管理模式就是在這一觀念的推動下，以解決臨床實際營養問題為目的，有利于頭頸惡性腫瘤圍手術期的營養管理的一種管理策略，也為患者下一步的腫瘤治療提供良好的身體基礎和生理條件[17]。通過實施全程營養管理模式，有營養專家參與的NST負責對患者進行營養管理，能及早發現患者的營養風險及營養不良，根據患者的病情、營養狀況及時進行規范、科學的營養干預，可有效地改善患者的營養狀況及預后。當前在惡性腫瘤的治療中，雖然對營養問題給予了足夠的關注與重視，但又面臨營養學科人才缺乏的狀況[12]，探索一套符合當前國情又適合每一家醫院的營養管理模式，是醫務工作者為之努力的方向。采取由NST負責實施的全程營養管理模式值得借鑒。
惡性腫瘤需要綜合治療[18]，頭頸惡性腫瘤在術后還需要進行放療和（或）化療，本研究已重視了出院后跟蹤并評估患者的營養狀況，但對相關資料的收集及數據的統計未跟上，是下一步研究的方向；同時營養支持小組還缺少藥劑師、經濟師的參與，進行腸外營養指導及對全程營養管理模式進行經濟成本核算等工作，這也是要力求完善的方面。
