引用本文： 代曉輝. 同期不變換體位胸腔鏡下雙側肺大皰切除術的療效觀察. 華西醫學, 2014, 29(10): 1833-1836. doi: 10.7507/1002-0179.20140558 復制
肺大皰是胸外科常見病，體積較大的肺大皰可壓迫肺組織，引起胸悶、氣短、呼吸困難，肺大皰破裂常引起自發性氣胸，是胸外科急癥之一[1, 2]，反復發作的氣胸內科治療無效，需要手術干預才能痊愈。隨著外科腔鏡技術的發展，電視胸腔鏡肺大皰切除加胸膜固定術是目前最常用的手術方式，然而體位變換對胸腔鏡下肺大皰切除術的影響不得而知[3, 4]。我院2011年1月－2012年10月間分別采用同期不變換體位和變換體位行胸腔鏡下雙側肺大皰切除術，旨在探討同期不變換體位手術的可行性及臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2012年10月間收治雙側肺大皰切除術患者28例，其中男21例，女7例；年齡16～61歲，中位年齡18歲。以單側自發性氣胸入院26例，雙側自發性氣胸2例；單純氣胸25例，血氣胸2例，膿氣胸1例。所有患者均先予胸腔閉式引流術，然后采用奇偶數分配方法，即第1個患者分到同期不變換體位胸腔鏡下雙側肺大皰切除術組（不變換體位組），第2個患者分到同期變換體位胸腔鏡下雙側肺大皰切除術組（變換體位組），第3個又分到不變換體位組，依此類推。將所有患者平均分為兩組，每組各14例，不變換體位組男9例，女5例；中位年齡19歲；單側自發性氣胸入院13例（92.86%），雙側自發性氣胸1例（7.14%）；單純氣胸12例（85.72%），血氣胸1例（7.14%），膿氣胸1例（7.14%）。變換體位組男12例，女2例；中位年齡18歲；單側自發性氣胸入院13例（92.86%），雙側自發性氣胸1例（7.14%）；單純氣胸13例（92.86%），血氣胸1例（7.14%）。所有患者均先予胸腔閉式引流術，兩組患者在年齡、性別、氣胸發生情況方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
不變換體位組：① 患者全身麻醉，取平臥位，將加壓輸血器置于患者胸背部，每側2個，先術側的加壓輸血器充氣，結合傾斜手術床，使患者術側抬高并傾斜至15～20°，保持近乎側臥位，將患者雙上臂置于手術臺頭側支架上，向上向外展開，符合常規胸腔鏡手術體位，然后消毒鋪單。② 于腋中線第6或第7肋間作切口，由此置入胸腔鏡探查，于腋前線第3或第4肋間做切口，作為器械操作孔。根據探查情況確定第3個操作孔的位置，使3個孔呈倒三角形，必要時可作小切口。③ 詳細探查各肺葉情況，確定肺大皰和肺漏氣部位，可采用膨肺、注水等方法幫助尋找。④ 使用切割縫合器切除肺大皰和漏氣肺組織，對較小的肺大皰采用電灼或雙重結扎處理。處理完肺大皰后常規行注水試驗，確定無肺漏氣后用3%碘酊紗布摩擦壁層胸膜行胸膜固定。⑤ 術畢胸腔放置1～2根胸腔引流管，膨肺。一側手術完畢，將此側加壓輸血器放氣，并將另一側的加壓輸血器充氣，調整手術床傾斜度對另一側手術，方法同前。
變換體位組：術中變換體位方法采用的是先一側臥位，腋下墊高，上肢前伸固定，完成一側手術后再翻轉患者至另一側臥位。其余與不變換體位組相同。
1.3 療效判定指標
① 記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、引流時間、住院時間，以及并發癥發生情況。② 術后隨訪3～6個月，觀察并比較兩組患者肺大皰復發情況。
1.4 統計學方法
應用統計軟件SPSS 17.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
手術均順利完成，無中轉開胸、術中及術后死亡患者。不變換體位組手術時間明顯短于變換體位組，術中出血量明顯少于變換體位組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后胸腔引流量、引流時間和住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者各項觀察指標比較（n=14，所有患者全部治愈出院，無肺部感染、傷口感染、張力性氣胸等并發癥。術后隨訪3～6個月，不變換體位組術后復發氣胸1例，經保守治療后痊愈，其余患者復查胸部X線片肺膨脹良好，胸悶、氣促癥狀消失或明顯改善；變換體位組復發肺大皰1例，但由于肺大皰較局限，患者無胸悶、氣促等癥狀，因此未予處理。兩組復發率均為7.14%，差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
肺大皰形成機制至今尚不清楚，但吸煙通過激活中性粒細胞和巨噬細胞導致的肺彈性纖維退化可能引起蛋白酶-抗蛋白酶、氧化-抗氧化系統失衡，促使肺大皰形成[5, 6]。肺大皰還常繼發于多種肺部疾病，包括肺間質病、哮喘、囊性纖維化、肉芽腫性疾病、慢性阻塞性肺疾病和肺囊腫[7]。因肺大皰的大小、原有肺部病變和并發癥的不同臨床表現不盡相同。小的肺大皰患者無明顯癥狀，單純肺大皰患者也常無癥狀。而體積較大的肺大皰可破裂引起自發性氣胸，尤其是雙側肺大皰破裂引起的雙側自發性氣胸是一種危及生命的疾病，心臟呼吸衰竭可以很快接踵而至，需要快速診斷和治療。
3.1 關于手術方式的選擇
開胸或胸腔鏡下手術可以同時或分期對雙側肺大皰進行有效的處理。開胸手術視野清晰，可以很清楚地看到胸腔各個位置肺大皰，但是開胸手術患者痛苦較大，并可能影響術后呼吸功能的恢復。相比之下，胸骨切開術痛苦較小，切口位置也能很好暴露肺上葉病變，但胸前傷口影響術后美觀，并有胸骨裂開以及并發胸骨骨髓炎、縱隔炎等風險[8]。電視胸腔鏡手術已成為胸外科疾病診斷和治療的主要手段，并已廣泛應用于肺大皰的治療，具有切口小、外形美觀、恢復快、處理肺大皰徹底、對肺功能影響較輕等優點[1-4]。但胸腔鏡常規在單側進行，因此雙側自發性氣胸患者通常需要行分期手術，也因此患者需要接受2次全身麻醉，而全身麻醉下正壓通氣可能會加劇對側（非術側）氣胸。出于這些原因，我們選擇同期進行胸腔鏡下肺大皰切除術，這一手術方式也得到許多先前研究結果的支持[9-12]，同期治療減少了患者行第2次手術的痛苦，也降低了患者精神負擔和經濟負擔。
3.2 關于體位的選擇
Maruyama等[13]報道同期胸腔鏡下肺大皰切除患者可取仰臥位，雙臂外展，背部用枕頭微微墊起，術中行雙腔氣管插管，分別在單肺通氣下行雙側肺大皰切除術，術后恢復順利，無任何復發跡象。雖然仰臥位與側臥位比較，肋間隙未完全打開置入套管針時有引起肋間神經損傷的風險，且仰臥位難以治療位于背部的肺大皰；然而，使用枕頭將背部墊高有利于置入套管針，且不干擾腔鏡工具的操作，加之隨著手術醫生手術經驗的增加，也能解決仰臥位的這些不利方面，從而避免了變換側臥位的麻煩，對雙側胸腔病變的同期治療是有益的。Watanabe等[14]也認為仰臥位下同期雙側胸腔鏡肺大皰切除術也能取得良好手術效果，且術后病死率較低。但大多數研究還是采取一側臥位完成該側手術后再翻轉至另一側臥位的做法[9-12, 15]，即一側手術結束后改平臥位，囑麻醉師行術側單肺通氣，觀察血氧飽和度、血壓變化，待穩定后翻轉至另一側同上述方法行對側手術。在本研究中，我們綜合考慮到上述情況，研究了同期雙側胸腔鏡手術中體位變換對手術的影響。術中變換體位方法采用的是標準側臥位，完成一側手術后再翻轉患者至另一側臥位。這種體位手術操作方便，不足之處是要重新消毒、鋪巾，操作繁瑣，使手術時間延長，而且變換體位時氣管插管位置可能發生改變，呼吸循環不穩，增加了麻醉難度和手術風險。不變換體位則采用仰臥位，在患者背部放置加壓輸血器，并將術側加壓輸血器充氣，使術側抬高，結合手術床側搖使患者保持近乎側臥位，一側手術結束后再將另一側加壓輸血器充氣。結果顯示不變換體位組手術時間明顯短于變換體位組，術中出血量明顯少于變換體位組，這是由于術側加壓輸血器充氣結合手術床側搖也能使患者術側抬高并傾斜至15～20°，符合常規胸腔鏡手術體位，有利于手術操作，對于操作復雜、粘連較重的患者也能方便處理；而且在進行對側手術時不影響術側胸腔引流，避免了2次翻身、2次消毒，減少了手術程序，因此節省了手術時間，進而減少了術中出血量[16]，對患者更加有利。此外，加壓輸血器是手術室常備器械，方便易得，也使得術中不變換體位變得可行。然而，因為不用變換體位，術者操作靈活性不足，在處理慢性阻塞性肺疾病伴發Ⅲ型肺大皰、位于葉間裂內部的較大的肺大皰或基底部深在的巨型肺大皰等效果受限[17]。
3.3 術中及術后注意事項
本研究中所有患者全部治愈出院，無肺部感染、傷口感染、張力性氣胸等并發癥。術后隨訪3～6個月，兩組患者肺大皰復發率均為7.14%。為預防術中并發癥及術后肺大皰復發，我們體會：① 術前應充分評估其心肺功能能否耐受，對肺壓縮較嚴重側先行手術。② 術中操作應輕柔，避免加重肺的機械損傷；密切觀察血氧飽和度、氣道壓力變化，若出現血氧飽和度下降、氣道壓力增高、對側呼吸音減弱等，提示對側可能出現張力性氣胸，應及時檢查對側胸腔引流管是否引流通暢以及開放術側支氣管插管等；對于彌漫性肺大皰患者術中仔細探查，特別是肺尖以及肺表面有明顯淤血或纖維素覆蓋的可疑部位仔細探查，同時切除部位應距肺大皰邊緣5 mm以免殘留病變，切除后予3%碘酊紗布摩擦壁層胸膜行胸膜固定術。③ 一側術畢重新調整體位行對側操作前需對雙側肺進行充分吸痰，并使用纖維支氣管鏡確定雙腔管的位置良好，避免發生肺不張而影響術后肺功能恢復，術后常規給予少量激素和利尿劑，能有效減少降低手術的并發癥及氣胸復發率[9, 18]。
綜上所述，對于術前心肺功能耐受的雙側肺大皰患者，行雙側同期不變換體位手術治療安全、有效，不僅能避免二次手術給患者帶來的痛苦，還避免了2次翻身、2次消毒的弊端，減少手術程序，節省手術時間，對患者更加有利。
肺大皰是胸外科常見病，體積較大的肺大皰可壓迫肺組織，引起胸悶、氣短、呼吸困難，肺大皰破裂常引起自發性氣胸，是胸外科急癥之一[1, 2]，反復發作的氣胸內科治療無效，需要手術干預才能痊愈。隨著外科腔鏡技術的發展，電視胸腔鏡肺大皰切除加胸膜固定術是目前最常用的手術方式，然而體位變換對胸腔鏡下肺大皰切除術的影響不得而知[3, 4]。我院2011年1月－2012年10月間分別采用同期不變換體位和變換體位行胸腔鏡下雙側肺大皰切除術，旨在探討同期不變換體位手術的可行性及臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年1月－2012年10月間收治雙側肺大皰切除術患者28例，其中男21例，女7例；年齡16～61歲，中位年齡18歲。以單側自發性氣胸入院26例，雙側自發性氣胸2例；單純氣胸25例，血氣胸2例，膿氣胸1例。所有患者均先予胸腔閉式引流術，然后采用奇偶數分配方法，即第1個患者分到同期不變換體位胸腔鏡下雙側肺大皰切除術組（不變換體位組），第2個患者分到同期變換體位胸腔鏡下雙側肺大皰切除術組（變換體位組），第3個又分到不變換體位組，依此類推。將所有患者平均分為兩組，每組各14例，不變換體位組男9例，女5例；中位年齡19歲；單側自發性氣胸入院13例（92.86%），雙側自發性氣胸1例（7.14%）；單純氣胸12例（85.72%），血氣胸1例（7.14%），膿氣胸1例（7.14%）。變換體位組男12例，女2例；中位年齡18歲；單側自發性氣胸入院13例（92.86%），雙側自發性氣胸1例（7.14%）；單純氣胸13例（92.86%），血氣胸1例（7.14%）。所有患者均先予胸腔閉式引流術，兩組患者在年齡、性別、氣胸發生情況方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 手術方法
不變換體位組：① 患者全身麻醉，取平臥位，將加壓輸血器置于患者胸背部，每側2個，先術側的加壓輸血器充氣，結合傾斜手術床，使患者術側抬高并傾斜至15～20°，保持近乎側臥位，將患者雙上臂置于手術臺頭側支架上，向上向外展開，符合常規胸腔鏡手術體位，然后消毒鋪單。② 于腋中線第6或第7肋間作切口，由此置入胸腔鏡探查，于腋前線第3或第4肋間做切口，作為器械操作孔。根據探查情況確定第3個操作孔的位置，使3個孔呈倒三角形，必要時可作小切口。③ 詳細探查各肺葉情況，確定肺大皰和肺漏氣部位，可采用膨肺、注水等方法幫助尋找。④ 使用切割縫合器切除肺大皰和漏氣肺組織，對較小的肺大皰采用電灼或雙重結扎處理。處理完肺大皰后常規行注水試驗，確定無肺漏氣后用3%碘酊紗布摩擦壁層胸膜行胸膜固定。⑤ 術畢胸腔放置1～2根胸腔引流管，膨肺。一側手術完畢，將此側加壓輸血器放氣，并將另一側的加壓輸血器充氣，調整手術床傾斜度對另一側手術，方法同前。
變換體位組：術中變換體位方法采用的是先一側臥位，腋下墊高，上肢前伸固定，完成一側手術后再翻轉患者至另一側臥位。其余與不變換體位組相同。
1.3 療效判定指標
① 記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、引流時間、住院時間，以及并發癥發生情況。② 術后隨訪3～6個月，觀察并比較兩組患者肺大皰復發情況。
1.4 統計學方法
應用統計軟件SPSS 17.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
手術均順利完成，無中轉開胸、術中及術后死亡患者。不變換體位組手術時間明顯短于變換體位組，術中出血量明顯少于變換體位組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后胸腔引流量、引流時間和住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者各項觀察指標比較（n=14，所有患者全部治愈出院，無肺部感染、傷口感染、張力性氣胸等并發癥。術后隨訪3～6個月，不變換體位組術后復發氣胸1例，經保守治療后痊愈，其余患者復查胸部X線片肺膨脹良好，胸悶、氣促癥狀消失或明顯改善；變換體位組復發肺大皰1例，但由于肺大皰較局限，患者無胸悶、氣促等癥狀，因此未予處理。兩組復發率均為7.14%，差異無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
肺大皰形成機制至今尚不清楚，但吸煙通過激活中性粒細胞和巨噬細胞導致的肺彈性纖維退化可能引起蛋白酶-抗蛋白酶、氧化-抗氧化系統失衡，促使肺大皰形成[5, 6]。肺大皰還常繼發于多種肺部疾病，包括肺間質病、哮喘、囊性纖維化、肉芽腫性疾病、慢性阻塞性肺疾病和肺囊腫[7]。因肺大皰的大小、原有肺部病變和并發癥的不同臨床表現不盡相同。小的肺大皰患者無明顯癥狀，單純肺大皰患者也常無癥狀。而體積較大的肺大皰可破裂引起自發性氣胸，尤其是雙側肺大皰破裂引起的雙側自發性氣胸是一種危及生命的疾病，心臟呼吸衰竭可以很快接踵而至，需要快速診斷和治療。
3.1 關于手術方式的選擇
開胸或胸腔鏡下手術可以同時或分期對雙側肺大皰進行有效的處理。開胸手術視野清晰，可以很清楚地看到胸腔各個位置肺大皰，但是開胸手術患者痛苦較大，并可能影響術后呼吸功能的恢復。相比之下，胸骨切開術痛苦較小，切口位置也能很好暴露肺上葉病變，但胸前傷口影響術后美觀，并有胸骨裂開以及并發胸骨骨髓炎、縱隔炎等風險[8]。電視胸腔鏡手術已成為胸外科疾病診斷和治療的主要手段，并已廣泛應用于肺大皰的治療，具有切口小、外形美觀、恢復快、處理肺大皰徹底、對肺功能影響較輕等優點[1-4]。但胸腔鏡常規在單側進行，因此雙側自發性氣胸患者通常需要行分期手術，也因此患者需要接受2次全身麻醉，而全身麻醉下正壓通氣可能會加劇對側（非術側）氣胸。出于這些原因，我們選擇同期進行胸腔鏡下肺大皰切除術，這一手術方式也得到許多先前研究結果的支持[9-12]，同期治療減少了患者行第2次手術的痛苦，也降低了患者精神負擔和經濟負擔。
3.2 關于體位的選擇
Maruyama等[13]報道同期胸腔鏡下肺大皰切除患者可取仰臥位，雙臂外展，背部用枕頭微微墊起，術中行雙腔氣管插管，分別在單肺通氣下行雙側肺大皰切除術，術后恢復順利，無任何復發跡象。雖然仰臥位與側臥位比較，肋間隙未完全打開置入套管針時有引起肋間神經損傷的風險，且仰臥位難以治療位于背部的肺大皰；然而，使用枕頭將背部墊高有利于置入套管針，且不干擾腔鏡工具的操作，加之隨著手術醫生手術經驗的增加，也能解決仰臥位的這些不利方面，從而避免了變換側臥位的麻煩，對雙側胸腔病變的同期治療是有益的。Watanabe等[14]也認為仰臥位下同期雙側胸腔鏡肺大皰切除術也能取得良好手術效果，且術后病死率較低。但大多數研究還是采取一側臥位完成該側手術后再翻轉至另一側臥位的做法[9-12, 15]，即一側手術結束后改平臥位，囑麻醉師行術側單肺通氣，觀察血氧飽和度、血壓變化，待穩定后翻轉至另一側同上述方法行對側手術。在本研究中，我們綜合考慮到上述情況，研究了同期雙側胸腔鏡手術中體位變換對手術的影響。術中變換體位方法采用的是標準側臥位，完成一側手術后再翻轉患者至另一側臥位。這種體位手術操作方便，不足之處是要重新消毒、鋪巾，操作繁瑣，使手術時間延長，而且變換體位時氣管插管位置可能發生改變，呼吸循環不穩，增加了麻醉難度和手術風險。不變換體位則采用仰臥位，在患者背部放置加壓輸血器，并將術側加壓輸血器充氣，使術側抬高，結合手術床側搖使患者保持近乎側臥位，一側手術結束后再將另一側加壓輸血器充氣。結果顯示不變換體位組手術時間明顯短于變換體位組，術中出血量明顯少于變換體位組，這是由于術側加壓輸血器充氣結合手術床側搖也能使患者術側抬高并傾斜至15～20°，符合常規胸腔鏡手術體位，有利于手術操作，對于操作復雜、粘連較重的患者也能方便處理；而且在進行對側手術時不影響術側胸腔引流，避免了2次翻身、2次消毒，減少了手術程序，因此節省了手術時間，進而減少了術中出血量[16]，對患者更加有利。此外，加壓輸血器是手術室常備器械，方便易得，也使得術中不變換體位變得可行。然而，因為不用變換體位，術者操作靈活性不足，在處理慢性阻塞性肺疾病伴發Ⅲ型肺大皰、位于葉間裂內部的較大的肺大皰或基底部深在的巨型肺大皰等效果受限[17]。
3.3 術中及術后注意事項
本研究中所有患者全部治愈出院，無肺部感染、傷口感染、張力性氣胸等并發癥。術后隨訪3～6個月，兩組患者肺大皰復發率均為7.14%。為預防術中并發癥及術后肺大皰復發，我們體會：① 術前應充分評估其心肺功能能否耐受，對肺壓縮較嚴重側先行手術。② 術中操作應輕柔，避免加重肺的機械損傷；密切觀察血氧飽和度、氣道壓力變化，若出現血氧飽和度下降、氣道壓力增高、對側呼吸音減弱等，提示對側可能出現張力性氣胸，應及時檢查對側胸腔引流管是否引流通暢以及開放術側支氣管插管等；對于彌漫性肺大皰患者術中仔細探查，特別是肺尖以及肺表面有明顯淤血或纖維素覆蓋的可疑部位仔細探查，同時切除部位應距肺大皰邊緣5 mm以免殘留病變，切除后予3%碘酊紗布摩擦壁層胸膜行胸膜固定術。③ 一側術畢重新調整體位行對側操作前需對雙側肺進行充分吸痰，并使用纖維支氣管鏡確定雙腔管的位置良好，避免發生肺不張而影響術后肺功能恢復，術后常規給予少量激素和利尿劑，能有效減少降低手術的并發癥及氣胸復發率[9, 18]。
綜上所述，對于術前心肺功能耐受的雙側肺大皰患者，行雙側同期不變換體位手術治療安全、有效，不僅能避免二次手術給患者帶來的痛苦，還避免了2次翻身、2次消毒的弊端，減少手術程序，節省手術時間，對患者更加有利。
