引用本文： 鄧小娟, 楊彥春. 放射性腦損傷所致精神障礙一例. 華西醫學, 2014, 29(10): 1831-1832. doi: 10.7507/1002-0179.20140557 復制
1 病例介紹
患者?男，56歲，大學文化。因“言語夸大3年，加重伴記憶力下降2個月”于2012年8月2日入院。該患者8年前曾診斷為“鼻咽癌”T2期，活體組織檢查提示鼻咽低分化鱗癌，經6MV-X放射治療（放療），2 Gy/次，5次/周，照射野的上界為顱底基準線上0.5～3.0 cm，后界面頸聯合野為斜方肌前緣，耳前野為外耳孔前緣，照射總劑量70 Gy，放療結束后予順鉑+氟尿嘧啶化學療法（化療） 2周期，順鉑+氟尿嘧啶+長春瑞濱化療4周期，放化療順利完成。后連續5年復查無復發，近3年未復查。
入院時患者定向力差，記憶力差，注意力減退、反應遲鈍，理解力稍差，存在夸大妄想。簡易精神狀態量表評分14分，頭部及鼻咽部MRI示雙側顳葉內見軟組織不均信號影，較大損傷者位于右側顳葉，約3.7 cm×4.3 cm，呈囊狀顳角擴大，病灶周圍腦實質內見斑片狀水腫（圖 1），考慮為放射性腦損傷[放射性腦病（RE）]。給予奧氮平（商品名：再普樂，美國禮來公司）2.5 mg，每晚1次口服；利培酮（商品名：維思通，西安楊森公司）2 mg每天早上口服，3 mg每天晚上口服；胞磷膽堿鈉100 mg，3次/d，口服；地塞米松20 mg，1次/d，靜脈滴注。治療20 d后患者夸大妄想逐漸消除，仍有記憶力下降，反應遲鈍，注意力減退，定向力差，理解力稍差。患者于2012年8月24日出院，未再隨訪。
圖1
頭部及鼻咽部MRI影像 雙側顳葉內見軟組織不均信號影，較大損傷者位于右側顳葉，約3.7 cm×4.3 cm，呈囊狀顳角擴大(白箭)，病灶周圍腦實質內見斑片狀水腫
2 討論
鼻咽癌是我國南方常見惡性腫瘤之一，占頭頸部腫瘤的50%以上[1]，由于鼻咽解剖復雜，并考慮到手術對面容的損傷，同時鼻咽癌對放療較敏感，所以從60年代起放療便成為鼻咽癌治療的首選手段[2]。但鼻咽癌放療后遠期并發癥較多，其中RE是鼻咽癌放療后嚴重并發癥之一，發生率為0.9%～4.0%[3]。
RE是腦組織經電離輻射后產生的以神經系統損害為主的疾病，其主要病理改變為腦損傷和腦水腫。RE根據癥狀出現的時間可以分：① 急性損傷，發生在放療期間或在結束時出現；② 亞急性損傷：一般在照射后數周或6個月內出現；③ 遲發性損傷：一般在放療后6個月或數年內出現。鼻咽癌常規放療需包括顱底線上1.5～2.5 cm，因而不可避免照射到大腦顳葉下部分。劉雅潔等[4]研究發現，RE的發生以顳葉最為常見，占所有病灶的90.7%。顳葉受損精神障礙表現為人格改變、記憶力下降、注意力減退、思維貧乏、智力下降、理解困難、反應遲鈍、感情淡漠、定向力障礙等。顳葉損傷中也有病例明顯超過照射野范圍，說明其發生機制也與照射后血管損傷而繼發腦組織損傷有關，RE的臨床表現主要與損傷部位有關[5]。臨床上常觀察到患者首先出現記憶力下降，有文獻報道，記憶力下降是一項較敏感的腦損傷功能指標，下降程度與顳葉腦萎縮、軟化程度呈正比[6]。顱腦放療與以記憶功能下降為顯著特點的進行性認知功能下降有關聯。這與腦血管損傷造成的海馬區缺血、缺氧相關 [7]。本例患者8年前診斷鼻咽癌，并行放化療，放療單次劑量為2 Gy，總劑量達70 Gy，而引發RE的劑量閾值為：分次照射腦累積劑量≥60 Gy；一次照射或等效一次照射劑量≥l0 Gy。顯然該患者的總照射劑量≥60 Gy，存在RE發生的風險。Lee等[8]報道放療后10年腦損傷的發生率，其中總劑量達50.4 Gy、單次劑量4.2 Gy時RE發生率為18.6%；總劑量45.6 Gy、單次劑量3.8 Gy時RE發生率為4.8%；總劑量60 Gy、單次劑量2.5 Gy時RE發生率為4.6%。RE的發生與放療總劑量、分割劑量、個體放射敏感性以及照射容積等多種因素有關，以前兩者最重要，總劑量越高，分割劑量越大，RE發生率越高[9]。據文獻報道，RE的潛伏期為放療后9個月～16年[10]。患者3年前首先出現夸大妄想，近2個月出現記憶力下降，注意力減退、反應遲鈍等認知功能障礙，距放療5年時間屬遲發性損傷。患者RE典型記憶障礙出現時間較晚，先出現精神癥狀[11]。經過抗精神病藥物及神經營養、激素等治療后精神癥狀消除，認知功能受損無明顯改善。RE一旦發生，神經損害無法逆轉，預后不良。主要的治療方法包括藥物治療高壓氧治療和手術治療。藥物治療以皮質醇為主，主要為抗炎消水腫，抑制免疫反應，有研究顯示奧拉西坦與皮質激素聯用能降低放射性腦損傷的發生[12]。影像學提示廣泛腦水腫和占位效應，可行手術切除壞死灶，當腫瘤復發與放射性壞死難以區別，病灶占位又很明顯時，也應切除病灶[13]。
1 病例介紹
患者?男，56歲，大學文化。因“言語夸大3年，加重伴記憶力下降2個月”于2012年8月2日入院。該患者8年前曾診斷為“鼻咽癌”T2期，活體組織檢查提示鼻咽低分化鱗癌，經6MV-X放射治療（放療），2 Gy/次，5次/周，照射野的上界為顱底基準線上0.5～3.0 cm，后界面頸聯合野為斜方肌前緣，耳前野為外耳孔前緣，照射總劑量70 Gy，放療結束后予順鉑+氟尿嘧啶化學療法（化療） 2周期，順鉑+氟尿嘧啶+長春瑞濱化療4周期，放化療順利完成。后連續5年復查無復發，近3年未復查。
入院時患者定向力差，記憶力差，注意力減退、反應遲鈍，理解力稍差，存在夸大妄想。簡易精神狀態量表評分14分，頭部及鼻咽部MRI示雙側顳葉內見軟組織不均信號影，較大損傷者位于右側顳葉，約3.7 cm×4.3 cm，呈囊狀顳角擴大，病灶周圍腦實質內見斑片狀水腫（圖 1），考慮為放射性腦損傷[放射性腦病（RE）]。給予奧氮平（商品名：再普樂，美國禮來公司）2.5 mg，每晚1次口服；利培酮（商品名：維思通，西安楊森公司）2 mg每天早上口服，3 mg每天晚上口服；胞磷膽堿鈉100 mg，3次/d，口服；地塞米松20 mg，1次/d，靜脈滴注。治療20 d后患者夸大妄想逐漸消除，仍有記憶力下降，反應遲鈍，注意力減退，定向力差，理解力稍差。患者于2012年8月24日出院，未再隨訪。
圖1
頭部及鼻咽部MRI影像 雙側顳葉內見軟組織不均信號影，較大損傷者位于右側顳葉，約3.7 cm×4.3 cm，呈囊狀顳角擴大(白箭)，病灶周圍腦實質內見斑片狀水腫
2 討論
鼻咽癌是我國南方常見惡性腫瘤之一，占頭頸部腫瘤的50%以上[1]，由于鼻咽解剖復雜，并考慮到手術對面容的損傷，同時鼻咽癌對放療較敏感，所以從60年代起放療便成為鼻咽癌治療的首選手段[2]。但鼻咽癌放療后遠期并發癥較多，其中RE是鼻咽癌放療后嚴重并發癥之一，發生率為0.9%～4.0%[3]。
RE是腦組織經電離輻射后產生的以神經系統損害為主的疾病，其主要病理改變為腦損傷和腦水腫。RE根據癥狀出現的時間可以分：① 急性損傷，發生在放療期間或在結束時出現；② 亞急性損傷：一般在照射后數周或6個月內出現；③ 遲發性損傷：一般在放療后6個月或數年內出現。鼻咽癌常規放療需包括顱底線上1.5～2.5 cm，因而不可避免照射到大腦顳葉下部分。劉雅潔等[4]研究發現，RE的發生以顳葉最為常見，占所有病灶的90.7%。顳葉受損精神障礙表現為人格改變、記憶力下降、注意力減退、思維貧乏、智力下降、理解困難、反應遲鈍、感情淡漠、定向力障礙等。顳葉損傷中也有病例明顯超過照射野范圍，說明其發生機制也與照射后血管損傷而繼發腦組織損傷有關，RE的臨床表現主要與損傷部位有關[5]。臨床上常觀察到患者首先出現記憶力下降，有文獻報道，記憶力下降是一項較敏感的腦損傷功能指標，下降程度與顳葉腦萎縮、軟化程度呈正比[6]。顱腦放療與以記憶功能下降為顯著特點的進行性認知功能下降有關聯。這與腦血管損傷造成的海馬區缺血、缺氧相關 [7]。本例患者8年前診斷鼻咽癌，并行放化療，放療單次劑量為2 Gy，總劑量達70 Gy，而引發RE的劑量閾值為：分次照射腦累積劑量≥60 Gy；一次照射或等效一次照射劑量≥l0 Gy。顯然該患者的總照射劑量≥60 Gy，存在RE發生的風險。Lee等[8]報道放療后10年腦損傷的發生率，其中總劑量達50.4 Gy、單次劑量4.2 Gy時RE發生率為18.6%；總劑量45.6 Gy、單次劑量3.8 Gy時RE發生率為4.8%；總劑量60 Gy、單次劑量2.5 Gy時RE發生率為4.6%。RE的發生與放療總劑量、分割劑量、個體放射敏感性以及照射容積等多種因素有關，以前兩者最重要，總劑量越高，分割劑量越大，RE發生率越高[9]。據文獻報道，RE的潛伏期為放療后9個月～16年[10]。患者3年前首先出現夸大妄想，近2個月出現記憶力下降，注意力減退、反應遲鈍等認知功能障礙，距放療5年時間屬遲發性損傷。患者RE典型記憶障礙出現時間較晚，先出現精神癥狀[11]。經過抗精神病藥物及神經營養、激素等治療后精神癥狀消除，認知功能受損無明顯改善。RE一旦發生，神經損害無法逆轉，預后不良。主要的治療方法包括藥物治療高壓氧治療和手術治療。藥物治療以皮質醇為主，主要為抗炎消水腫，抑制免疫反應，有研究顯示奧拉西坦與皮質激素聯用能降低放射性腦損傷的發生[12]。影像學提示廣泛腦水腫和占位效應，可行手術切除壞死灶，當腫瘤復發與放射性壞死難以區別，病灶占位又很明顯時，也應切除病灶[13]。
