引用本文： 劉亞, 賈乾斌, 秦敏, 周雪麗, 李孜, 唐曉紅. 持續質量改進在腹腔鏡下腹膜透析置管中的應用. 華西醫學, 2014, 29(10): 1827-1831. doi: 10.7507/1002-0179.20140556 復制
腹膜透析管路的暢通是腹膜透析得以順利進行的前提和保障，腹膜透析管的機械性故障是除腹膜炎之外造成腹膜透析技術失敗的另一重要原因[1]。腹膜透析置管技術與腹膜透析管的功能密切相關。隨著麻醉技術、外科微創技術的不斷提高，腹腔鏡下腹膜透析置管技術已逐漸開展，具有插管準確到位、創傷小、疼痛減輕明顯、術后并發癥少等優點，國內相關報道也不斷增加[2-6]。我院腹膜透析中心于2011年首次嘗試使用這一技術進行腹膜透析置管，經過3個月的初步探索，如何提高這一技術的質量使其得以普及成為當時亟待解決的問題。
持續質量改進（CQI）最早源于上世紀50年代的工業企業質量管理領域，現已逐步滲透到歐美地區的醫療健康服務行業。CQI在醫療實踐過程中以患者需求為動力，強調醫生、護士、管理者、患者乃至社會共同參與，持續收集資料、動態觀察、隨時對質量管理加以改進。在具體操作過程中它包括設計、實施、檢查、應用（PDCA）4個步驟[7]。近年來，CQI管理理念也在透析領域中不斷滲透，對提高腹膜透析治療質量取得了明顯成效[8, 9]。
我中心長期將CQI理念應用于腹膜透析質量管理中。在實施腹腔鏡下腹膜透析置管技術過程中應用CQI管理理念與模式，對手術并發癥、腹膜透析導管功能進行監測，改進手術方法與患者管理流程，改良患者術后護理方法，現將這一過程報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院終末期腎臟病（ESRD）擬行腹膜透析治療患者，CQI前（2011年1月－3月）于腹腔鏡下行置管手術29例；CQI后（2011年4月－2012年1月）腹腔鏡下置管41例。所用腹膜透析管均為雙滌綸套Tenckhoff直管，所有患者術后在我科門診規律隨訪6個月以上。
1.2 持續質量改進過程
1.2.1 設計
① 現況與問題：在制定CQI的計劃之前，我們對本中心既往（2010年）傳統開腹置管手術的并發癥、住院時間及手術費用與2011年開始采用全身麻醉下腹腔鏡置管最初3個月相關指標進行全面的調查，仔細分析其特點。同時閱讀了國際腹膜透析協會（ISPD）相關指南[10]的建議以及相關文獻和會議資料，分析和比較與其他腹膜透析中心術后并發癥發生情況的不同以及與指南推薦目標值的差異。
在調查過程中我們發現，在CQI前1年，開腹下行腹膜透析導管置入共166例，并發癥中最為突出的是導管末端移位或堵管共18例次（10.84%），雖然根據2010年ISPD所發表的關于腹膜透析手術置管臨床指南，導管失功率應＜20%[10]，但有文獻報道腹腔鏡術后腹膜透析導管移位發生率僅2.7%[11]，另有國外文獻報道由于大網膜包裹造成的堵管發生率為4.0%～34.5%[12, 13]。仍有相當部分的患者需要二次手術重新置管。
在行腹腔鏡置管的最初3個月共進行腹膜透析導管置入29例，其中發生導管末端移位2例次（6.90%），漏液13例次（44.83%）。術后導管功能障礙有所減少，術后漏液的發生率非常高。
② 目標設定：因為術后導管功能障礙仍是明顯影響腹膜透析治療順利進行的關鍵，我們把術后初期導管功能障礙的發生率設定為3%，較CQI之前腹腔鏡手術的發生率減少一半。而術后漏液在腹腔鏡手術術后明顯高于開腹手術，我們設定將漏液發生率為與之前開腹手術相當，即8%左右。其余指標均應優于或相當于開腹手術。
③ 組建團隊：CQI工作團隊的組建以共同的愿景以及特色的文化為基礎，這是順利完成CQI計劃的關鍵所在。團隊成員包括：腹膜透析醫生、普外科醫生、麻醉科醫生、腹膜透析護士、日間手術中心、其他科室相關人員、患者及家屬等。CQI團隊中各成員擔負著不同的職責。腹膜透析醫生：負責整個CQI的設計與實施，向患者及家屬詳細講解兩種手術置管方式的優缺點；部分患者根據病情不同建議選用不同的手術方式（如既往腹部手術病史、對疼痛敏感難以耐受的患者采用腹腔鏡手術，本身病情較重、心肺功能不佳的患者難以耐受全身麻醉，建議采用開腹手術）；負責開腹置管手術、制定腹膜透析處方，處理術后并發癥。普外科醫生：負責進行腹腔鏡手術，由專人進行，以利于手術方式的不斷總結與持續提高。麻醉科醫生：與腹膜透析醫生共同制定尿毒癥患者可進行全身麻醉的指征，在此基礎上反復修正，確保患者安全；負責腹腔鏡手術過程中患者的麻醉及術后蘇醒。腹膜透析護士：術前教育、術后護理與培訓，協助腹膜透析醫生共同處理并發癥；CQI數據的收集與總結。
④ 制定流程與監測指標：我們制定了腹腔鏡下腹膜透析置管手術及圍手術期管理的流程（圖 1）：首先，根據患者意愿及病情合理選擇手術方式；術前除按照腹膜透析置管手術常規準備外，安排麻醉醫師訪視確定患者是否能進行全身麻醉手術，根據麻醉醫師要求安排相關復查；對符合條件的患者由腹膜透析護士講解全身麻醉手術注意事項；手術過程中根據術中發現腹腔有粘連、網膜超過真骨盆的患者進行粘連解除術及預防性網膜固定術；術后加強患者及家屬的培訓，并進行操作考核，根據患者的殘腎功能制定初始透析的時機與劑量。
圖1
腹腔鏡下腹膜透析置管手術及圍手術期管理流程圖
⑤ 監測指標：術后嚴重出血、漏液、術后2周內腹膜透析相關感染（外口感染與腹膜炎）、導管移位與堵管、住院時間及費用。
1.2.2 實施
按照之前制定好的流程和計劃進行實施。根據之前3個月的數據與經驗，我們定期總結，并進行了以下改進。其一，定期與普外科醫生溝通總結制度，每月末將當月手術并發癥總結后與專門負責手術的外科醫生溝通討論，改進手術方式。改進內容包括：① 預防性網膜固定術：如針對之前出現的2例導管移位的患者進行了腹腔鏡下導管復位手術，均發現是由網膜冗長包裹所致。在其后的手術中如發現網膜超過真骨盆的患者進行預防性網膜固定術。② 針對漏液發生率較高，在擬進行腹膜透析導管置入處、trocar穿刺之前在腹直肌前鞘預置荷包，確保腹膜透析管內cuff放置在腹直肌內，收緊荷包，同時加強其他穿刺孔的縫合。③ 穿刺與置管位置：置管位置過高容易漂管，位置過低患者會有盆底刺激癥狀，根據不同體型的患者探討腹腔鏡手術腹膜透析置管切口位置應如何進行適當調整。其二，定期與麻醉醫生溝通，不斷修正尿毒癥患者可以進行全身麻醉的指征，術前血壓控制、術后蘇醒過程中的注意事項。其三，腹膜透析醫生護士共同討論改進方案。內容包括：① 針對滲液問題改變術后透析方案：對于有一定殘腎功能與內環境穩定的患者可安排術后2～4周再開始透析治療；對于術后需要立即開始透析治療的患者采取短時、少量、多次的間歇性膜膜透析（IPD）方案。② 改變患者培訓流程：由于腹腔鏡術后患者恢復較快，加強對患者與家屬的操作培訓，不需立即透析的患者改為門診培訓與考核。
1.2.3 檢驗
最初每月進行，在質量穩定后每3個月進行一次質量匯報，總結之前設立的監測指標，對于沒有達到設定目標的問題分析原因，進一步修訂治療計劃。
1.2.4 應用
如果通過連續監測，患者置管手術并發癥不斷下降，達到設定目標，我們就將質量改進流程長期應用于臨床工作中。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 圍手術期并發癥比較
2.1.1 導管功能障礙
2010年開腹手術術后發生腹膜透析導管末端移位或堵管共18例次（10.84%），均通過再次開腹手術重新置管成功糾正。腹腔鏡手術CQI前術后發生腹膜透析管功能障礙2例（6.90%），經腹腔鏡手術糾正，均為大網膜包裹所致導管移位及堵塞。CQI后對術中發現網膜冗長者予以網膜固定，腹膜透析管功能障礙僅1例（2.44%），與2010年傳統開腹手術相比差異無統計學意義（P=0.131），但發生率明顯降低，與腹腔鏡手術CQI之前相比有明顯下降，雖差異無統計學意義（P=0.566），但達到我們之前所設定的減少一半的目標。
2.1.2 出血
2010年開腹手術術后明顯出血3例次（1.81%）；腹腔鏡手術CQI前術后無患者因活動性出血需輸血治療；CQI后發生嚴重出血1例（2.44%），該患者為血友病患者，予以輸入冷沉淀及紅細胞懸液等內科保守處理后出血停止。開腹手術、腹腔鏡CQI前后術后出血發生率差異無統計學意義。
2.1.3 圍手術期腹膜透析相關性感染
2010年開腹手術術后2周內發生腹膜炎3例次（1.81%），隧道及外口感染5例次（3.01%）。腹腔鏡手術CQI前術后發生腹膜透析相關性腹膜炎2例，CQI后術后僅發生腹膜炎1例，CQI前后術后2周內均無外口及隧道感染。三者在腹膜炎、隧道及外口感染方面均差異無統計學意義。
2.1.4 漏液
開腹手術術后漏液12例次（7.23%），腹腔鏡手術CQI前發生腹膜透析液滲漏13例（44.83%），而CQI后漏液僅4例（9.76%），基本達到事先所設定為8%的目標值，且CQI前后比較差異有統計學意義（P= 0.001）；CQI后腹腔鏡手術的漏液發生率與開腹手術差異無統計學意義（P=0.528）。
2.2 手術相關衛生經濟學指標比較
2010年行開腹手術的患者平均住院時間為17.30 d，腹腔鏡手術CQI前為11.60 d，CQI之后為9.24 d，差異有統計學意義。2010年行開腹手術的患者平均住院費用為17 997.32元，腹腔鏡手術CQI前為15 768.70元，CQI之后為13 454.52元，差異有統計學意義。
3 討論
根據2010年ISPD所發表的關于腹膜透析手術置管臨床指南[10]，導管失功率應＜20%，術后明顯出血發生率應＜1%，術后2周內隧道出口感染率及腹膜炎發生率＜5%，腸穿孔率應＜1%。在我們既往的開腹手術術后，導管功能障礙發生率為10.84%，術后明顯出血為1.81%，腹膜炎發生率為1.81%，隧道及外口感染發生率為3.01%，無腸穿孔發生。可見，我中心在開腹置管手術相關并發癥的發生率基本在指南的要求以內，但術后導管功能障礙仍較高。
當我們將腹腔鏡這一微創技術應用到腹膜透析置管后，最初3個月的探索顯示兩種手術方式在出血、感染方面無明顯差異，腹腔鏡手術術后腹膜透析導管功能障礙發生率有所下降，但術后漏液發生率較前明顯增加。圍繞提高腹腔鏡手術質量的CQI開展之后，我們在減少術后導管并發癥方面繼續提高，術后漏液發生率也大大減少，二者均基本達到我們在CQI之前設定的目標值。同時，CQI過程中對于術后并發癥的減少、手術及住院流程的改進，還降低了患者腹膜透析置管的住院時間和住院費用，取得了良好的社會-經濟學效益。
腹膜透析導管功能障礙主要包括導管移位及導管堵塞，我中心主要為導管移位，根據二次手術發現多為網膜包裹。根據文獻報道，極少數患者還存在輸卵管傘部包裹導管所致堵塞[3]。在CQI的過程中，我們不斷加強術后護理、預防及處理便秘、腹膜透析管沖洗等措施確保管路通暢。特別針對網膜包裹，多發生在術后2周，與網膜對異物的排斥與清除功能有關，我們與外科醫生共同探討，對于網膜冗長患者采用可吸收線進行預防性網膜固定懸吊，使得術后導管功能障礙由之前的6.90%下降至2.44%，達到CQI所設定的目標，與開腹手術相比差異無統計學意義。網膜固定技術操作簡便，未明顯延長手術時間，未見穿孔、出血等并發癥發生，值得在腹腔鏡腹膜透析置管操作中予以推薦[6, 14]，必要時可行輸卵管固定術[15]。國內有文獻報道，在腹腔鏡腹膜透析置管術中可行腹膜透析管末端固定于腹腔底部，也可降低導管移位，對清除已包裹透析管的大網膜和預防包裹有良好效果[16, 17]。從而避免這些組織的附著導致腹膜透析管的堵塞或移位。
由于腹腔鏡下進行腹膜透析置管時，無法和開腹手術一樣在腹直肌后鞘及腹膜預置荷包、有效防止腹膜透析液從管周滲漏，使得腹腔鏡勢必較開腹手術術后漏液的發生率更高。在CQI過程中，我們從兩方面來減少滲液的發生，一方面加強縫合，創造性提出在腹直肌前鞘預置荷包；另一方面延長術后IPD治療時間或改變既往術后立即治療的模式。進行腹透置管的患者大多都需要術后立即透析治療。CQI后對于這部分患者術后IPD治療的時間由3 d延長為7 d，腹膜透析液一般為1 000 mL/次，4次/d。有文獻觀察腹膜透析液引流時間不宜過長，流速不能過快，一般要求引流不超過20 min[18]，因長時間或過快引流腹膜透析液可能造成導管末端負壓增大，吸引網膜包裹腹膜透析管。在臨床中應注意觀察及時處理。對于有一定殘余腎功能患者推遲腹膜透析開始治療的時間，如無明顯并發癥術后3 d天即可出院，其后在門診進行操作培訓與沖管，術后2～4周開始透析治療。經過以上努力，CQI后漏液發生率明顯降低，與CQI之前差異有統計學意義，基本達到CQI預期的目標值。
腹腔鏡患者均采用靜脈全身麻醉聯合吸入麻醉技術，所有手術病例均無麻醉意外發生。術前嚴格規定納入患者的適應證，排除存在肺部感染、心腦血管疾病、血紅蛋白＜60 g/L及老年患者，術前3 d內復查無明顯電解質紊亂；術中注意術中嚴密監測生命體征，術后進行常規24 h心電監護。
與此同時，CQI之后腹膜透析置管患者的住院時間與住院費用也明顯降低。這一方面由于腹腔鏡手術本身創傷小、術后恢復快，雖然手術費用高于傳統開腹手術，但術后住院時間與費用明顯下降。另一方面得益于CQI過程中對手術技巧與細節地不斷總結與改進，使得手術并發癥明顯降低；同時改進術后培訓與透析治療的模式，減少術后住院時間與費用。
我們在此次CQI過程中改變傳統事后管理的回顧性個案分析方式，采用持續的針對具體過程問題的資料收集、質量評估方法進行質量改進，將CQI過程中不斷修訂的方法與流程運用于實際臨床過程之中，從而提高腹腔鏡在腹膜透析置管中運用的質量。而在運用的過程中，我們發現了新的問題，比如我中心就診的尿毒癥患者往往是出現了明顯尿毒癥癥狀或并發癥才愿意接受透析治療，如何加強對患者的教育，使得腹膜透析置管這一手術能從目前急診/半急診手術轉變為擇期手術，這對于減少術后并發癥、提高腹腔鏡手術治療的指征又將有很大的幫助。可見，在CQI過程中，可通過常規檢測和評估，發現問題的發展趨勢，在問題發生前就采取積極的預防措施或改進措施，變被動為主動。將優化的措施再次應用到CQI循環，循環往復的過程中使得腹膜透析置管的手術質量與衛生經濟學效益呈螺旋式上升。
腹膜透析管路的暢通是腹膜透析得以順利進行的前提和保障，腹膜透析管的機械性故障是除腹膜炎之外造成腹膜透析技術失敗的另一重要原因[1]。腹膜透析置管技術與腹膜透析管的功能密切相關。隨著麻醉技術、外科微創技術的不斷提高，腹腔鏡下腹膜透析置管技術已逐漸開展，具有插管準確到位、創傷小、疼痛減輕明顯、術后并發癥少等優點，國內相關報道也不斷增加[2-6]。我院腹膜透析中心于2011年首次嘗試使用這一技術進行腹膜透析置管，經過3個月的初步探索，如何提高這一技術的質量使其得以普及成為當時亟待解決的問題。
持續質量改進（CQI）最早源于上世紀50年代的工業企業質量管理領域，現已逐步滲透到歐美地區的醫療健康服務行業。CQI在醫療實踐過程中以患者需求為動力，強調醫生、護士、管理者、患者乃至社會共同參與，持續收集資料、動態觀察、隨時對質量管理加以改進。在具體操作過程中它包括設計、實施、檢查、應用（PDCA）4個步驟[7]。近年來，CQI管理理念也在透析領域中不斷滲透，對提高腹膜透析治療質量取得了明顯成效[8, 9]。
我中心長期將CQI理念應用于腹膜透析質量管理中。在實施腹腔鏡下腹膜透析置管技術過程中應用CQI管理理念與模式，對手術并發癥、腹膜透析導管功能進行監測，改進手術方法與患者管理流程，改良患者術后護理方法，現將這一過程報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院終末期腎臟病（ESRD）擬行腹膜透析治療患者，CQI前（2011年1月－3月）于腹腔鏡下行置管手術29例；CQI后（2011年4月－2012年1月）腹腔鏡下置管41例。所用腹膜透析管均為雙滌綸套Tenckhoff直管，所有患者術后在我科門診規律隨訪6個月以上。
1.2 持續質量改進過程
1.2.1 設計
① 現況與問題：在制定CQI的計劃之前，我們對本中心既往（2010年）傳統開腹置管手術的并發癥、住院時間及手術費用與2011年開始采用全身麻醉下腹腔鏡置管最初3個月相關指標進行全面的調查，仔細分析其特點。同時閱讀了國際腹膜透析協會（ISPD）相關指南[10]的建議以及相關文獻和會議資料，分析和比較與其他腹膜透析中心術后并發癥發生情況的不同以及與指南推薦目標值的差異。
在調查過程中我們發現，在CQI前1年，開腹下行腹膜透析導管置入共166例，并發癥中最為突出的是導管末端移位或堵管共18例次（10.84%），雖然根據2010年ISPD所發表的關于腹膜透析手術置管臨床指南，導管失功率應＜20%[10]，但有文獻報道腹腔鏡術后腹膜透析導管移位發生率僅2.7%[11]，另有國外文獻報道由于大網膜包裹造成的堵管發生率為4.0%～34.5%[12, 13]。仍有相當部分的患者需要二次手術重新置管。
在行腹腔鏡置管的最初3個月共進行腹膜透析導管置入29例，其中發生導管末端移位2例次（6.90%），漏液13例次（44.83%）。術后導管功能障礙有所減少，術后漏液的發生率非常高。
② 目標設定：因為術后導管功能障礙仍是明顯影響腹膜透析治療順利進行的關鍵，我們把術后初期導管功能障礙的發生率設定為3%，較CQI之前腹腔鏡手術的發生率減少一半。而術后漏液在腹腔鏡手術術后明顯高于開腹手術，我們設定將漏液發生率為與之前開腹手術相當，即8%左右。其余指標均應優于或相當于開腹手術。
③ 組建團隊：CQI工作團隊的組建以共同的愿景以及特色的文化為基礎，這是順利完成CQI計劃的關鍵所在。團隊成員包括：腹膜透析醫生、普外科醫生、麻醉科醫生、腹膜透析護士、日間手術中心、其他科室相關人員、患者及家屬等。CQI團隊中各成員擔負著不同的職責。腹膜透析醫生：負責整個CQI的設計與實施，向患者及家屬詳細講解兩種手術置管方式的優缺點；部分患者根據病情不同建議選用不同的手術方式（如既往腹部手術病史、對疼痛敏感難以耐受的患者采用腹腔鏡手術，本身病情較重、心肺功能不佳的患者難以耐受全身麻醉，建議采用開腹手術）；負責開腹置管手術、制定腹膜透析處方，處理術后并發癥。普外科醫生：負責進行腹腔鏡手術，由專人進行，以利于手術方式的不斷總結與持續提高。麻醉科醫生：與腹膜透析醫生共同制定尿毒癥患者可進行全身麻醉的指征，在此基礎上反復修正，確保患者安全；負責腹腔鏡手術過程中患者的麻醉及術后蘇醒。腹膜透析護士：術前教育、術后護理與培訓，協助腹膜透析醫生共同處理并發癥；CQI數據的收集與總結。
④ 制定流程與監測指標：我們制定了腹腔鏡下腹膜透析置管手術及圍手術期管理的流程（圖 1）：首先，根據患者意愿及病情合理選擇手術方式；術前除按照腹膜透析置管手術常規準備外，安排麻醉醫師訪視確定患者是否能進行全身麻醉手術，根據麻醉醫師要求安排相關復查；對符合條件的患者由腹膜透析護士講解全身麻醉手術注意事項；手術過程中根據術中發現腹腔有粘連、網膜超過真骨盆的患者進行粘連解除術及預防性網膜固定術；術后加強患者及家屬的培訓，并進行操作考核，根據患者的殘腎功能制定初始透析的時機與劑量。
圖1
腹腔鏡下腹膜透析置管手術及圍手術期管理流程圖
⑤ 監測指標：術后嚴重出血、漏液、術后2周內腹膜透析相關感染（外口感染與腹膜炎）、導管移位與堵管、住院時間及費用。
1.2.2 實施
按照之前制定好的流程和計劃進行實施。根據之前3個月的數據與經驗，我們定期總結，并進行了以下改進。其一，定期與普外科醫生溝通總結制度，每月末將當月手術并發癥總結后與專門負責手術的外科醫生溝通討論，改進手術方式。改進內容包括：① 預防性網膜固定術：如針對之前出現的2例導管移位的患者進行了腹腔鏡下導管復位手術，均發現是由網膜冗長包裹所致。在其后的手術中如發現網膜超過真骨盆的患者進行預防性網膜固定術。② 針對漏液發生率較高，在擬進行腹膜透析導管置入處、trocar穿刺之前在腹直肌前鞘預置荷包，確保腹膜透析管內cuff放置在腹直肌內，收緊荷包，同時加強其他穿刺孔的縫合。③ 穿刺與置管位置：置管位置過高容易漂管，位置過低患者會有盆底刺激癥狀，根據不同體型的患者探討腹腔鏡手術腹膜透析置管切口位置應如何進行適當調整。其二，定期與麻醉醫生溝通，不斷修正尿毒癥患者可以進行全身麻醉的指征，術前血壓控制、術后蘇醒過程中的注意事項。其三，腹膜透析醫生護士共同討論改進方案。內容包括：① 針對滲液問題改變術后透析方案：對于有一定殘腎功能與內環境穩定的患者可安排術后2～4周再開始透析治療；對于術后需要立即開始透析治療的患者采取短時、少量、多次的間歇性膜膜透析（IPD）方案。② 改變患者培訓流程：由于腹腔鏡術后患者恢復較快，加強對患者與家屬的操作培訓，不需立即透析的患者改為門診培訓與考核。
1.2.3 檢驗
最初每月進行，在質量穩定后每3個月進行一次質量匯報，總結之前設立的監測指標，對于沒有達到設定目標的問題分析原因，進一步修訂治療計劃。
1.2.4 應用
如果通過連續監測，患者置管手術并發癥不斷下降，達到設定目標，我們就將質量改進流程長期應用于臨床工作中。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 圍手術期并發癥比較
2.1.1 導管功能障礙
2010年開腹手術術后發生腹膜透析導管末端移位或堵管共18例次（10.84%），均通過再次開腹手術重新置管成功糾正。腹腔鏡手術CQI前術后發生腹膜透析管功能障礙2例（6.90%），經腹腔鏡手術糾正，均為大網膜包裹所致導管移位及堵塞。CQI后對術中發現網膜冗長者予以網膜固定，腹膜透析管功能障礙僅1例（2.44%），與2010年傳統開腹手術相比差異無統計學意義（P=0.131），但發生率明顯降低，與腹腔鏡手術CQI之前相比有明顯下降，雖差異無統計學意義（P=0.566），但達到我們之前所設定的減少一半的目標。
2.1.2 出血
2010年開腹手術術后明顯出血3例次（1.81%）；腹腔鏡手術CQI前術后無患者因活動性出血需輸血治療；CQI后發生嚴重出血1例（2.44%），該患者為血友病患者，予以輸入冷沉淀及紅細胞懸液等內科保守處理后出血停止。開腹手術、腹腔鏡CQI前后術后出血發生率差異無統計學意義。
2.1.3 圍手術期腹膜透析相關性感染
2010年開腹手術術后2周內發生腹膜炎3例次（1.81%），隧道及外口感染5例次（3.01%）。腹腔鏡手術CQI前術后發生腹膜透析相關性腹膜炎2例，CQI后術后僅發生腹膜炎1例，CQI前后術后2周內均無外口及隧道感染。三者在腹膜炎、隧道及外口感染方面均差異無統計學意義。
2.1.4 漏液
開腹手術術后漏液12例次（7.23%），腹腔鏡手術CQI前發生腹膜透析液滲漏13例（44.83%），而CQI后漏液僅4例（9.76%），基本達到事先所設定為8%的目標值，且CQI前后比較差異有統計學意義（P= 0.001）；CQI后腹腔鏡手術的漏液發生率與開腹手術差異無統計學意義（P=0.528）。
2.2 手術相關衛生經濟學指標比較
2010年行開腹手術的患者平均住院時間為17.30 d，腹腔鏡手術CQI前為11.60 d，CQI之后為9.24 d，差異有統計學意義。2010年行開腹手術的患者平均住院費用為17 997.32元，腹腔鏡手術CQI前為15 768.70元，CQI之后為13 454.52元，差異有統計學意義。
3 討論
根據2010年ISPD所發表的關于腹膜透析手術置管臨床指南[10]，導管失功率應＜20%，術后明顯出血發生率應＜1%，術后2周內隧道出口感染率及腹膜炎發生率＜5%，腸穿孔率應＜1%。在我們既往的開腹手術術后，導管功能障礙發生率為10.84%，術后明顯出血為1.81%，腹膜炎發生率為1.81%，隧道及外口感染發生率為3.01%，無腸穿孔發生。可見，我中心在開腹置管手術相關并發癥的發生率基本在指南的要求以內，但術后導管功能障礙仍較高。
當我們將腹腔鏡這一微創技術應用到腹膜透析置管后，最初3個月的探索顯示兩種手術方式在出血、感染方面無明顯差異，腹腔鏡手術術后腹膜透析導管功能障礙發生率有所下降，但術后漏液發生率較前明顯增加。圍繞提高腹腔鏡手術質量的CQI開展之后，我們在減少術后導管并發癥方面繼續提高，術后漏液發生率也大大減少，二者均基本達到我們在CQI之前設定的目標值。同時，CQI過程中對于術后并發癥的減少、手術及住院流程的改進，還降低了患者腹膜透析置管的住院時間和住院費用，取得了良好的社會-經濟學效益。
腹膜透析導管功能障礙主要包括導管移位及導管堵塞，我中心主要為導管移位，根據二次手術發現多為網膜包裹。根據文獻報道，極少數患者還存在輸卵管傘部包裹導管所致堵塞[3]。在CQI的過程中，我們不斷加強術后護理、預防及處理便秘、腹膜透析管沖洗等措施確保管路通暢。特別針對網膜包裹，多發生在術后2周，與網膜對異物的排斥與清除功能有關，我們與外科醫生共同探討，對于網膜冗長患者采用可吸收線進行預防性網膜固定懸吊，使得術后導管功能障礙由之前的6.90%下降至2.44%，達到CQI所設定的目標，與開腹手術相比差異無統計學意義。網膜固定技術操作簡便，未明顯延長手術時間，未見穿孔、出血等并發癥發生，值得在腹腔鏡腹膜透析置管操作中予以推薦[6, 14]，必要時可行輸卵管固定術[15]。國內有文獻報道，在腹腔鏡腹膜透析置管術中可行腹膜透析管末端固定于腹腔底部，也可降低導管移位，對清除已包裹透析管的大網膜和預防包裹有良好效果[16, 17]。從而避免這些組織的附著導致腹膜透析管的堵塞或移位。
由于腹腔鏡下進行腹膜透析置管時，無法和開腹手術一樣在腹直肌后鞘及腹膜預置荷包、有效防止腹膜透析液從管周滲漏，使得腹腔鏡勢必較開腹手術術后漏液的發生率更高。在CQI過程中，我們從兩方面來減少滲液的發生，一方面加強縫合，創造性提出在腹直肌前鞘預置荷包；另一方面延長術后IPD治療時間或改變既往術后立即治療的模式。進行腹透置管的患者大多都需要術后立即透析治療。CQI后對于這部分患者術后IPD治療的時間由3 d延長為7 d，腹膜透析液一般為1 000 mL/次，4次/d。有文獻觀察腹膜透析液引流時間不宜過長，流速不能過快，一般要求引流不超過20 min[18]，因長時間或過快引流腹膜透析液可能造成導管末端負壓增大，吸引網膜包裹腹膜透析管。在臨床中應注意觀察及時處理。對于有一定殘余腎功能患者推遲腹膜透析開始治療的時間，如無明顯并發癥術后3 d天即可出院，其后在門診進行操作培訓與沖管，術后2～4周開始透析治療。經過以上努力，CQI后漏液發生率明顯降低，與CQI之前差異有統計學意義，基本達到CQI預期的目標值。
腹腔鏡患者均采用靜脈全身麻醉聯合吸入麻醉技術，所有手術病例均無麻醉意外發生。術前嚴格規定納入患者的適應證，排除存在肺部感染、心腦血管疾病、血紅蛋白＜60 g/L及老年患者，術前3 d內復查無明顯電解質紊亂；術中注意術中嚴密監測生命體征，術后進行常規24 h心電監護。
與此同時，CQI之后腹膜透析置管患者的住院時間與住院費用也明顯降低。這一方面由于腹腔鏡手術本身創傷小、術后恢復快，雖然手術費用高于傳統開腹手術，但術后住院時間與費用明顯下降。另一方面得益于CQI過程中對手術技巧與細節地不斷總結與改進，使得手術并發癥明顯降低；同時改進術后培訓與透析治療的模式，減少術后住院時間與費用。
我們在此次CQI過程中改變傳統事后管理的回顧性個案分析方式，采用持續的針對具體過程問題的資料收集、質量評估方法進行質量改進，將CQI過程中不斷修訂的方法與流程運用于實際臨床過程之中，從而提高腹腔鏡在腹膜透析置管中運用的質量。而在運用的過程中，我們發現了新的問題，比如我中心就診的尿毒癥患者往往是出現了明顯尿毒癥癥狀或并發癥才愿意接受透析治療，如何加強對患者的教育，使得腹膜透析置管這一手術能從目前急診/半急診手術轉變為擇期手術，這對于減少術后并發癥、提高腹腔鏡手術治療的指征又將有很大的幫助。可見，在CQI過程中，可通過常規檢測和評估，發現問題的發展趨勢，在問題發生前就采取積極的預防措施或改進措施，變被動為主動。將優化的措施再次應用到CQI循環，循環往復的過程中使得腹膜透析置管的手術質量與衛生經濟學效益呈螺旋式上升。
