引用本文： 陶利平, 李驍, 陳霖, 吳春成, 胡兵, 王春暉. 經內鏡逆行胰膽管造影與開腹手術治療膽總管結石及其合并膽囊良性病變的成本-效果分析. 華西醫學, 2014, 29(10): 1823-1826. doi: 10.7507/1002-0179.20140555 復制
膽總管結石為臨床上常見病、多發病，其發病率逐年升高，部分患者同時合并膽囊良性病變（膽囊結石、急慢性膽囊炎、膽囊結石合并膽囊炎等）。傳統的開腹手術是治療這類疾病的重要手段。隨著消化內鏡和腹腔鏡等微創技術的發展，膽結石的治療理念已發生了很大轉變。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石、腹腔鏡膽囊切除及二者的聯合應用取代傳統的開腹手術已逐漸被廣大醫生和患者所接受。盡管如此，由于各種原因仍然有相當多的膽結石患者接受外科開腹手術治療。因此，從衛生經濟學的角度客觀評價不同治療方法的成本-效果具有重要的臨床和社會意義。
我國衛生保健體系正在發生重大變革，現狀是醫療保健預算增長的幅度遠遠跟不上醫療費用上漲的速度，衛生保健的經濟需求和資源提供出現了矛盾。在保證醫療效果和安全的前提下，降低醫療成本，獲得最大費用效益比是醫療單位、衛生行政管理機構及醫療保險機構不斷探索的課題[1]。我們對部分膽總管結石及其合并膽囊良性病變患者采取的不同治療方法進行了成本-效果分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準
① 2009年1月－2012年12月期間我院術前經腹部彩色多普勒超聲、上腹部CT、上腹部磁共振胰膽管成像（MRCP）明確診斷為單純膽總管結石或膽總管結石合并膽囊良性病變的患者；② 于住院期間接受ERCP或腹腔鏡或外科開腹手術治療。
1.2 排除標準
① 住院時出現與手術無關的其他嚴重心、肺、腦、腎等方面的疾病需延長住院時間者；② 合并肝內膽管結石者行手術治療者，術中或術后病理證實為膽道系統惡性腫瘤而需再次手術或其他治療者；③ 因其他原因住院治療，期間發現膽結石而行手術取石者。
1.3 一般資料
符合上述標準的單純膽總管結石患者769例，其中男285例，女484例；年齡（59.77 ± 16.20）歲；其中接受ERCP治療者596例（ERCP組），接受開腹手術治療者173例（手術取石組）。
符合上述標準的膽總管結石合并膽囊良性病變患者196例，其中男78例，女118例；年齡（56.80 ± 18.26）歲；其中接受ERCP+腹腔鏡膽囊切除（LC）聯合治療者29例（ERCP+LC組），接受單純腹腔鏡治療者38例（腹腔鏡組），接受開腹手術治療者129例（手術取石+切除組）。
單純膽總管結石患者各組間及膽總管結石合并膽囊良性病變患者各組之間比較，性別、年齡及術前總膽紅素、直接膽紅素、白細胞計數、中性粒細胞百分率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
各組患者間基線資料（1.4 治療方法
所有患者明確診斷后，于術前完善大小便常規、血常規、肝腎功、電解質、凝血常規、輸血前全套及心電圖、胸部X線片檢查。
ERCP組患者行ERCP常規膽管插管，造影明確結石部位和大小。采用十二指腸乳頭括約肌切開（EST）或柱狀氣囊擴張乳頭后取石，對結石較大者結合機械碎石后再取石。手術取石組患者行傳統的開腹膽總管切開取石、膽腸吻合術。
ERCP+LC組患者于ERCP取石后擇期行LC術。腹腔鏡組患者采用腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石+膽囊切除術。手術取石+切除組患者行開腹膽總管切開取石術+膽囊切除術。
1.5 成本計算
本研究中的成本指患者此次住院治療所產生的相關費用，包括住院費、藥費、診療費、護理費、材料費及手術費。
1.6 觀察指標
膽總管結石成功取出且無結石殘留和（或）成功切除膽囊視為治愈。觀察不同治療組患者的住院時間、術前準備時間、住院總費用、治愈率及術后并發癥發生率。
1.7 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，兩組間數據比較采用t檢驗，多組間數據比較采用方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 不同方法治療單純膽總管結石的成本-效果比較
ERCP組596例患者中，578例成功取凈結石，最大結石達3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，治愈率為96.98%（578/596）。其中15例因膽管內結石過多住院期間分2次ERCP手術取凈。18例ERCP取石不成功，原因包括：膽總管明顯狹窄、膽總管結石過大、膽總管解剖結構異常等，均于ERCP術后擇期行開腹膽總管切開取石治療。ERCP組術后并發癥發生率為2.52%（15/596），包括消化道出血5例，ERCP術后胰腺炎10例，均予以禁食、抑酸、止血等保守治療后治愈。
手術取石組173例患者中，165例成功取凈結石，治愈率為95.34% （165/173）。8例患者結石未取凈，其中3例術后擇期行ERCP取石成功，5例術后擇期再次住院行膽道鏡取石成功。術后并發癥發生率為2.07%（4/173），包括膽道出血2例，術后梗阻性黃疸1例，術后膽漏1例，予以藥物止血、再次手術、引流等治療后治愈。
兩組患者的治愈率及術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但ERCP組患者住院時間、術前準備時間及住院總費用均短于或小于手術取石者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
不同方法治療單純膽總管結石的成本-效果比較結果
2.2 不同方法治療膽總管結石合并膽囊良性病變的成本-效果比較
29例ERCP+LC組患者中，28例成功取石，住院期間均擇期完成LC術，治愈率為96.55%（28/29）。1例患者因膽總管明顯狹窄，ERCP取石不成功而轉外科開腹手術。術后出現1例并發癥，為消化道出血，經內鏡下止血治療后治愈。
124例手術取石+切除組患者中，119例成功取石，治愈率為95.97%（119/124）。5例結石未取凈者中，1例術后擇期行ERCP取石成功，4例術后擇期再次住院行膽道鏡取石成功。術后出現并發癥4例，其中膽道出血3例，術后梗阻性黃疸1例，經藥物止血、引流等治療后痊愈。
38例腹腔鏡組患者中，36例成功取石，治愈率為94.74%（36/38）。2例患者分別因嚴重膽總管出血及腹腔粘連轉開腹手術。術后出現并發癥1例，為膽道出血，經藥物止血保守治療后治愈。
3組患者的治愈率及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；ERCP+LC組與腹腔鏡組住院總費用、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但前者術前準備時間明顯短于后者，差異有統計學意義（P＜0.05）；ERCP+LC組的住院總費用、住院時間及術前準備時間明顯少于或短于手術取石+切除組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
不同方法治療膽總管結石合并膽囊良性病變的成本-效果比較結果
3 討論
膽結石是消化系統常見的疾病之一，包括單純膽管結石、膽囊結石、膽管結石合并膽囊結石等。外科開腹手術是治療這類疾病的主要手段。近幾十年來，隨著治療性ERCP和腹腔鏡技術的廣泛應用，膽結石的治療逐漸向微創化發展。與傳統外科手術比較，微創治療具有患者痛苦小、住院時間短、術后恢復快及花費少等優點[2]。本研究結果顯示，接受ERCP治療者與接受傳統外科治療者在膽總管結石治愈率及術后并發癥發生率方面差異均無統計學意義（P＞0.05），說明ERCP具有與外科手術同等的療效。從成本-效果分析看，ERCP無論在住院總費用還是在住院時間及術前準備時間方面，均優于外科開腹手術。本研究中，596例單純膽總管結石患者選擇ERCP治療，而選擇外科開腹手術治療者為173例。雖然前者數量明顯多于后者，但仍然有相當部分患者接受了外科手術治療。究其原因，一方面與部分外科醫生對ERCP治療認識不足有關，另一方面也與患者對該技術了解較少有關。因此，ERCP治療膽總管結石還有待更廣泛全面的開展，使患者真正受益。
膽總管結石合并膽囊良性病變者，目前治療方案主要有：ERCP + LC術、開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術、腹腔鏡下膽總管探查取石術+膽囊切除術。已有文獻表明，以ERCP及腹腔鏡為代表的膽道微創手術與傳統外科手術療效相同，更兼有費用少、住院時間短、患者痛苦少等特點[3-7]。本研究結果可見，ERCP + LC組、腹腔鏡組與手術取石+切除組在治愈率及術后并發癥發生率方面差異均無統計學意義； 而與開腹手術相比，微創治療無論在治療費用、住院時間及術前準備時間方面均更有優勢。有文獻報道，單純腹腔鏡手術與ERCP +擇期LC術比較，前者住院時間及住院費用短于或少于后者[8, 9]。本研究中接受ERCP +擇期LC術者與接受單純腹腔鏡者相比，住院總費用差異無統計學意義。循證醫學研究也發現，一次性腹腔鏡手術與ERCP +擇期LC術在治療膽總管結石合并膽囊結石方面，無論是病死率、并發癥發生率，還是結石取凈率方面差異均無統計學意義[10, 11]。新近有文獻報道，同臺1次完成ERCP+LC手術與ERCP術后擇期再行LC術具有同樣的安全性，有助于進一步降低住院費用，節約住院時間[12, 13]。盡管微創治療具有諸多優勢，但本研究膽總管結石合并膽囊良性病變者，仍以選擇傳統外科開腹手術居多。分析可能原因如下：① ERCP+LC術需分2步完成，部分患者為避免“麻煩”，選擇一勞永逸。② 患者對微創治療知之甚少，擔心微創治療技術不成熟，仍選擇傳統手術。
總之，ERCP已逐漸成為治療膽總管結石特別是單純膽總管結石的首選。臨床需結合患者實際情況綜合考慮，對不同患者選擇恰當的治療方式，做到個體化治療。這樣才能達到既取出結石，緩解患者痛苦，又減少并發癥和費用支出的目的。
膽總管結石為臨床上常見病、多發病，其發病率逐年升高，部分患者同時合并膽囊良性病變（膽囊結石、急慢性膽囊炎、膽囊結石合并膽囊炎等）。傳統的開腹手術是治療這類疾病的重要手段。隨著消化內鏡和腹腔鏡等微創技術的發展，膽結石的治療理念已發生了很大轉變。經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石、腹腔鏡膽囊切除及二者的聯合應用取代傳統的開腹手術已逐漸被廣大醫生和患者所接受。盡管如此，由于各種原因仍然有相當多的膽結石患者接受外科開腹手術治療。因此，從衛生經濟學的角度客觀評價不同治療方法的成本-效果具有重要的臨床和社會意義。
我國衛生保健體系正在發生重大變革，現狀是醫療保健預算增長的幅度遠遠跟不上醫療費用上漲的速度，衛生保健的經濟需求和資源提供出現了矛盾。在保證醫療效果和安全的前提下，降低醫療成本，獲得最大費用效益比是醫療單位、衛生行政管理機構及醫療保險機構不斷探索的課題[1]。我們對部分膽總管結石及其合并膽囊良性病變患者采取的不同治療方法進行了成本-效果分析，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準
① 2009年1月－2012年12月期間我院術前經腹部彩色多普勒超聲、上腹部CT、上腹部磁共振胰膽管成像（MRCP）明確診斷為單純膽總管結石或膽總管結石合并膽囊良性病變的患者；② 于住院期間接受ERCP或腹腔鏡或外科開腹手術治療。
1.2 排除標準
① 住院時出現與手術無關的其他嚴重心、肺、腦、腎等方面的疾病需延長住院時間者；② 合并肝內膽管結石者行手術治療者，術中或術后病理證實為膽道系統惡性腫瘤而需再次手術或其他治療者；③ 因其他原因住院治療，期間發現膽結石而行手術取石者。
1.3 一般資料
符合上述標準的單純膽總管結石患者769例，其中男285例，女484例；年齡（59.77 ± 16.20）歲；其中接受ERCP治療者596例（ERCP組），接受開腹手術治療者173例（手術取石組）。
符合上述標準的膽總管結石合并膽囊良性病變患者196例，其中男78例，女118例；年齡（56.80 ± 18.26）歲；其中接受ERCP+腹腔鏡膽囊切除（LC）聯合治療者29例（ERCP+LC組），接受單純腹腔鏡治療者38例（腹腔鏡組），接受開腹手術治療者129例（手術取石+切除組）。
單純膽總管結石患者各組間及膽總管結石合并膽囊良性病變患者各組之間比較，性別、年齡及術前總膽紅素、直接膽紅素、白細胞計數、中性粒細胞百分率差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
各組患者間基線資料（1.4 治療方法
所有患者明確診斷后，于術前完善大小便常規、血常規、肝腎功、電解質、凝血常規、輸血前全套及心電圖、胸部X線片檢查。
ERCP組患者行ERCP常規膽管插管，造影明確結石部位和大小。采用十二指腸乳頭括約肌切開（EST）或柱狀氣囊擴張乳頭后取石，對結石較大者結合機械碎石后再取石。手術取石組患者行傳統的開腹膽總管切開取石、膽腸吻合術。
ERCP+LC組患者于ERCP取石后擇期行LC術。腹腔鏡組患者采用腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石+膽囊切除術。手術取石+切除組患者行開腹膽總管切開取石術+膽囊切除術。
1.5 成本計算
本研究中的成本指患者此次住院治療所產生的相關費用，包括住院費、藥費、診療費、護理費、材料費及手術費。
1.6 觀察指標
膽總管結石成功取出且無結石殘留和（或）成功切除膽囊視為治愈。觀察不同治療組患者的住院時間、術前準備時間、住院總費用、治愈率及術后并發癥發生率。
1.7 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，兩組間數據比較采用t檢驗，多組間數據比較采用方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 不同方法治療單純膽總管結石的成本-效果比較
ERCP組596例患者中，578例成功取凈結石，最大結石達3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，治愈率為96.98%（578/596）。其中15例因膽管內結石過多住院期間分2次ERCP手術取凈。18例ERCP取石不成功，原因包括：膽總管明顯狹窄、膽總管結石過大、膽總管解剖結構異常等，均于ERCP術后擇期行開腹膽總管切開取石治療。ERCP組術后并發癥發生率為2.52%（15/596），包括消化道出血5例，ERCP術后胰腺炎10例，均予以禁食、抑酸、止血等保守治療后治愈。
手術取石組173例患者中，165例成功取凈結石，治愈率為95.34% （165/173）。8例患者結石未取凈，其中3例術后擇期行ERCP取石成功，5例術后擇期再次住院行膽道鏡取石成功。術后并發癥發生率為2.07%（4/173），包括膽道出血2例，術后梗阻性黃疸1例，術后膽漏1例，予以藥物止血、再次手術、引流等治療后治愈。
兩組患者的治愈率及術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但ERCP組患者住院時間、術前準備時間及住院總費用均短于或小于手術取石者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
不同方法治療單純膽總管結石的成本-效果比較結果
2.2 不同方法治療膽總管結石合并膽囊良性病變的成本-效果比較
29例ERCP+LC組患者中，28例成功取石，住院期間均擇期完成LC術，治愈率為96.55%（28/29）。1例患者因膽總管明顯狹窄，ERCP取石不成功而轉外科開腹手術。術后出現1例并發癥，為消化道出血，經內鏡下止血治療后治愈。
124例手術取石+切除組患者中，119例成功取石，治愈率為95.97%（119/124）。5例結石未取凈者中，1例術后擇期行ERCP取石成功，4例術后擇期再次住院行膽道鏡取石成功。術后出現并發癥4例，其中膽道出血3例，術后梗阻性黃疸1例，經藥物止血、引流等治療后痊愈。
38例腹腔鏡組患者中，36例成功取石，治愈率為94.74%（36/38）。2例患者分別因嚴重膽總管出血及腹腔粘連轉開腹手術。術后出現并發癥1例，為膽道出血，經藥物止血保守治療后治愈。
3組患者的治愈率及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；ERCP+LC組與腹腔鏡組住院總費用、住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但前者術前準備時間明顯短于后者，差異有統計學意義（P＜0.05）；ERCP+LC組的住院總費用、住院時間及術前準備時間明顯少于或短于手術取石+切除組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
不同方法治療膽總管結石合并膽囊良性病變的成本-效果比較結果
3 討論
膽結石是消化系統常見的疾病之一，包括單純膽管結石、膽囊結石、膽管結石合并膽囊結石等。外科開腹手術是治療這類疾病的主要手段。近幾十年來，隨著治療性ERCP和腹腔鏡技術的廣泛應用，膽結石的治療逐漸向微創化發展。與傳統外科手術比較，微創治療具有患者痛苦小、住院時間短、術后恢復快及花費少等優點[2]。本研究結果顯示，接受ERCP治療者與接受傳統外科治療者在膽總管結石治愈率及術后并發癥發生率方面差異均無統計學意義（P＞0.05），說明ERCP具有與外科手術同等的療效。從成本-效果分析看，ERCP無論在住院總費用還是在住院時間及術前準備時間方面，均優于外科開腹手術。本研究中，596例單純膽總管結石患者選擇ERCP治療，而選擇外科開腹手術治療者為173例。雖然前者數量明顯多于后者，但仍然有相當部分患者接受了外科手術治療。究其原因，一方面與部分外科醫生對ERCP治療認識不足有關，另一方面也與患者對該技術了解較少有關。因此，ERCP治療膽總管結石還有待更廣泛全面的開展，使患者真正受益。
膽總管結石合并膽囊良性病變者，目前治療方案主要有：ERCP + LC術、開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術、腹腔鏡下膽總管探查取石術+膽囊切除術。已有文獻表明，以ERCP及腹腔鏡為代表的膽道微創手術與傳統外科手術療效相同，更兼有費用少、住院時間短、患者痛苦少等特點[3-7]。本研究結果可見，ERCP + LC組、腹腔鏡組與手術取石+切除組在治愈率及術后并發癥發生率方面差異均無統計學意義； 而與開腹手術相比，微創治療無論在治療費用、住院時間及術前準備時間方面均更有優勢。有文獻報道，單純腹腔鏡手術與ERCP +擇期LC術比較，前者住院時間及住院費用短于或少于后者[8, 9]。本研究中接受ERCP +擇期LC術者與接受單純腹腔鏡者相比，住院總費用差異無統計學意義。循證醫學研究也發現，一次性腹腔鏡手術與ERCP +擇期LC術在治療膽總管結石合并膽囊結石方面，無論是病死率、并發癥發生率，還是結石取凈率方面差異均無統計學意義[10, 11]。新近有文獻報道，同臺1次完成ERCP+LC手術與ERCP術后擇期再行LC術具有同樣的安全性，有助于進一步降低住院費用，節約住院時間[12, 13]。盡管微創治療具有諸多優勢，但本研究膽總管結石合并膽囊良性病變者，仍以選擇傳統外科開腹手術居多。分析可能原因如下：① ERCP+LC術需分2步完成，部分患者為避免“麻煩”，選擇一勞永逸。② 患者對微創治療知之甚少，擔心微創治療技術不成熟，仍選擇傳統手術。
總之，ERCP已逐漸成為治療膽總管結石特別是單純膽總管結石的首選。臨床需結合患者實際情況綜合考慮，對不同患者選擇恰當的治療方式，做到個體化治療。這樣才能達到既取出結石，緩解患者痛苦，又減少并發癥和費用支出的目的。
