引用本文： 熊信林, 唐炯, 蔡琳. 尿酸和白細胞與急性冠狀動脈綜合征嚴重程度的相關性研究. 華西醫學, 2014, 29(10): 1814-1817. doi: 10.7507/1002-0179.20140552 復制
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是一種多因素疾病，與高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、不良的生活方式等有密切關系，是嚴重威脅人類生命的疾病，是動脈逐漸發生粥樣硬化所致，急性冠狀動脈綜合征的發生與冠狀動脈斑塊的不穩定有關系。已有研究提示尿酸可能是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素之一[1]。在急性心肌梗死（AMI）時，白細胞也可能會升高，而升高的白細胞可能會加重冠狀動脈血栓形成，促使心肌梗死發生發展[2]。然而，目前為止，并未有研究將尿酸與白細胞在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中結合起來進行統一分析，且它們在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不同階段中的作用大小是否一樣仍不清楚。為此，我們從臨床角度，通過分析白細胞各參數和尿酸在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不同階段中的變化，探討其與急性冠狀動脈綜合征嚴重程度的相關性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性抽取于2010年1月－12月我院住院的AMI患者23例，不穩定型心絞痛（UA）患者17例，健康體檢者17例（對照組）。AMI診斷標準[3, 4]：心肌損傷標志物至少1次高于正常標準上限，且伴有以下心肌缺血證據中的至少1項：① 心肌缺血的癥狀（胸痛、胸悶）；② 心電圖提示有心肌缺血的變化（新發ST-T改變或新發的左束支傳導阻滯）；③ 心電圖提示有病理性Q波的發生出現；④ 影像學檢查提示存活心肌的新發損失或新發的區域室壁運動異常。UA診斷標準參考文獻[5]。對照組：我院門診體檢健康的人員，無任何胸部不適癥狀，心電圖正常，心肌損傷標志物正常。排除標準：腎功能不全，風濕性疾病，糖尿病，肝功能不全，貧血，運用利尿劑，主動脈夾層，心包炎，感染性心內膜炎，心臟瓣膜疾病，心肌病，近期運用激素者，血液系統疾病。AMI組中男21例，女2例，年齡（65.8 ± 13.0）歲，高血壓12例；UA組中男15例，女2例，年齡（72.4 ± 10.4）歲，高血壓8例；對照組中男4例，女13例，年齡（65.4 ± 8.5）歲，高血壓10例。
1.2 標本及資料的獲取
收集入院24 h以內所有研究對象的外周靜脈血標本，獲取白細胞計數及分類計數，尿酸值，血小板、血脂各參數值，并登記患者的年齡、性別。
1.3 統計學方法
采用用SPSS 16.0軟件包進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗方法；計數資料組間采用無序χ2檢驗；多分類logistic回歸分析計算各參數的比值比（OR）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
3組白細胞計數、尿酸、中性粒細胞計數差異有統計學意義（P＜0.001）。兩兩比較時，AMI組與UA組、對照組比較，白細胞計數、中性粒細胞計數差異有統計學意義（P＜0.001），UA組與對照組白細胞計數、中性粒細胞計數差異無統計學意義（P=0.085，P=0.111）；對照組與AMI組、UA組尿酸水平差異有統計學意義（P＜0.001），AMI組與UA組尿酸水平差異無統計學意義（P=0.516）；3組間性別分布差異有統計學意義（P＜0.001），高血壓在3組間分布差異無統計學意義（P=0.789）。見表 1。
表1
各組白細胞、血小板、尿酸、血脂水平比較
多分類logistic回歸向前步進法分析顯示，以UA組為參照，且校正性別后，白細胞計數與AMI的發生有一定相關性（OR=1.712，P=0.003），尿酸與AMI無相關作用（OR=1.006，P=0.255）。以對照組為參照，且校正性別后，白細胞計數與AMI有相關性（OR=2.942，P=0.004），與UA無相關性（OR=1.718，P=0.125）；尿酸與AMI存在相關性（OR=1.027，P=0.016），與UA也存在相關性（OR=1.021，P=0.041）。
3 討論
本研究發現，以健康體檢者為參照，尿酸與急性冠狀動脈綜合征（UA、AMI）的發生有一定相關性，而白細胞計數僅與AMI有一定相關性，與UA無關。但在以UA為參照時，尿酸與AMI并無相關性，白細胞計數仍與AMI相關。因此，在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的不同階段中，尿酸、白細胞的作用大小可能并不一致。
國外學者對急性冠狀動脈綜合征行冠狀動脈病變斑塊分析發現，在剛發生的破裂粥樣斑塊內有特異性的巨噬細胞、中性粒細胞聚集，人白細胞抗原高度表達[6, 7]。本研究顯示僅有AMI組白細胞計數、中性粒細胞計數增高有統計學意義，結合本研究結果，推測白細胞可能參與急性冠狀動脈綜合征斑塊不穩定，與急性冠狀動脈綜合征的加重即AMI的發生、發展有一定關系，說明炎癥細胞的參與是促進斑塊破裂的原因之一，尤其是在UA時，白細胞計數升高發生AMI的風險就更高。近年來，有研究發現白細胞計數的升高可以預示心肌梗死不良事件的發生，無復流現象的形成[8, 9]，在本研究中，有3例患者因肺部感染入院，且入院時白細胞計數升高，但心電圖及心肌損傷標志物正常，2 d后發現AMI，冠狀動脈造影提示冠狀動脈嚴重狹窄，推測原因可能為：① 這3例患者本身在存在冠狀動脈病變情況下，由于白細胞計數增高，導致白細胞堵塞微血管，從而可能嚴重影響微血管血流；② 白細胞與血小板在易損傷部位相互影響，誘發高血栓負荷，斑塊不穩定，無復流現象產生[11, 12]。雖然本研究中多分類logistic回歸分析顯示，中性粒細胞計數并未成為心肌梗死的獨立預測因子，但中性粒細胞計數與白細胞計數存在高度的正相關，因此，中性粒細胞可能與白細胞一樣，在AMI的發生、發展中具有重要的作用。
一項Meta分析研究顯示，高尿酸增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病事件的發生率，即使在校正了傳統的危險因素后，仍與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生率相關[13]。美國梅奧醫學中心的Coutinho Tde等[14]研究發現，尿酸水平與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生的10年風險相關，同時與冠狀動脈鈣化的存在及數量相關，但在校正了傳統的危險因素后，后者相關性無意義。有學者指出，高尿酸與纖維蛋白原一起可以加速動脈粥樣硬化發展，對預測急性冠狀動脈事件有一定的重要性[15]。本研究中，急性冠狀動脈綜合征患者與對照組患者之間尿酸水平存在差異，多分類logistic回歸分析顯示，尿酸與急性冠狀動脈綜合征有一定相關性，但由于本研究發現尿酸在AMI組與UA組之間差異無統計學意義，因此，尿酸可能并不導致嚴重的冠狀動脈急性事件的發生，其機制可能與尿酸能損傷血管內皮細胞功能及導致微循環障礙等有關[16, 17]，但這種機制的損害可能需要較長時間才能發揮作用，并不能短時期內觸發斑塊的破裂或血栓的形成，尚需更多進一步的基礎研究證實。
因此，結合以上分析進一步提示，尿酸可能損傷內皮、導致冠狀動脈粥樣硬化，與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的慢性發展有關，而白細胞則可能與冠狀動脈斑塊的不穩定有關，是促進斑塊破裂的原因之一，與病情的急性加重有關。
另外，本研究并未發現AMI組、UA組、對照組的血小板參數水平不同，因此，急性冠狀動脈綜合征時，血小板可能更常表現為功能活化。
綜上所述，尿酸、白細胞與急性冠狀動脈綜合征存在相關性，但它們在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不同階段的作用并不一樣；但本研究只對患者血常規、尿酸指標進行了分析，限于樣本量的限制未對患者的入院時冠心病一級預防藥物的運用、體質量指數、生活方式等進行分析，在進行多分類logistic回歸分析時也許高估了白細胞、尿酸的作用，還需要更進一步的深入探討；另外，本研究為回顧性研究，入選患者的采血時間為入院24 h內，未能將采血時間點控制在心肌梗死發作后更短的時間窗內。
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是一種多因素疾病，與高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、不良的生活方式等有密切關系，是嚴重威脅人類生命的疾病，是動脈逐漸發生粥樣硬化所致，急性冠狀動脈綜合征的發生與冠狀動脈斑塊的不穩定有關系。已有研究提示尿酸可能是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素之一[1]。在急性心肌梗死（AMI）時，白細胞也可能會升高，而升高的白細胞可能會加重冠狀動脈血栓形成，促使心肌梗死發生發展[2]。然而，目前為止，并未有研究將尿酸與白細胞在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中結合起來進行統一分析，且它們在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不同階段中的作用大小是否一樣仍不清楚。為此，我們從臨床角度，通過分析白細胞各參數和尿酸在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不同階段中的變化，探討其與急性冠狀動脈綜合征嚴重程度的相關性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性抽取于2010年1月－12月我院住院的AMI患者23例，不穩定型心絞痛（UA）患者17例，健康體檢者17例（對照組）。AMI診斷標準[3, 4]：心肌損傷標志物至少1次高于正常標準上限，且伴有以下心肌缺血證據中的至少1項：① 心肌缺血的癥狀（胸痛、胸悶）；② 心電圖提示有心肌缺血的變化（新發ST-T改變或新發的左束支傳導阻滯）；③ 心電圖提示有病理性Q波的發生出現；④ 影像學檢查提示存活心肌的新發損失或新發的區域室壁運動異常。UA診斷標準參考文獻[5]。對照組：我院門診體檢健康的人員，無任何胸部不適癥狀，心電圖正常，心肌損傷標志物正常。排除標準：腎功能不全，風濕性疾病，糖尿病，肝功能不全，貧血，運用利尿劑，主動脈夾層，心包炎，感染性心內膜炎，心臟瓣膜疾病，心肌病，近期運用激素者，血液系統疾病。AMI組中男21例，女2例，年齡（65.8 ± 13.0）歲，高血壓12例；UA組中男15例，女2例，年齡（72.4 ± 10.4）歲，高血壓8例；對照組中男4例，女13例，年齡（65.4 ± 8.5）歲，高血壓10例。
1.2 標本及資料的獲取
收集入院24 h以內所有研究對象的外周靜脈血標本，獲取白細胞計數及分類計數，尿酸值，血小板、血脂各參數值，并登記患者的年齡、性別。
1.3 統計學方法
采用用SPSS 16.0軟件包進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗方法；計數資料組間采用無序χ2檢驗；多分類logistic回歸分析計算各參數的比值比（OR）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
3組白細胞計數、尿酸、中性粒細胞計數差異有統計學意義（P＜0.001）。兩兩比較時，AMI組與UA組、對照組比較，白細胞計數、中性粒細胞計數差異有統計學意義（P＜0.001），UA組與對照組白細胞計數、中性粒細胞計數差異無統計學意義（P=0.085，P=0.111）；對照組與AMI組、UA組尿酸水平差異有統計學意義（P＜0.001），AMI組與UA組尿酸水平差異無統計學意義（P=0.516）；3組間性別分布差異有統計學意義（P＜0.001），高血壓在3組間分布差異無統計學意義（P=0.789）。見表 1。
表1
各組白細胞、血小板、尿酸、血脂水平比較
多分類logistic回歸向前步進法分析顯示，以UA組為參照，且校正性別后，白細胞計數與AMI的發生有一定相關性（OR=1.712，P=0.003），尿酸與AMI無相關作用（OR=1.006，P=0.255）。以對照組為參照，且校正性別后，白細胞計數與AMI有相關性（OR=2.942，P=0.004），與UA無相關性（OR=1.718，P=0.125）；尿酸與AMI存在相關性（OR=1.027，P=0.016），與UA也存在相關性（OR=1.021，P=0.041）。
3 討論
本研究發現，以健康體檢者為參照，尿酸與急性冠狀動脈綜合征（UA、AMI）的發生有一定相關性，而白細胞計數僅與AMI有一定相關性，與UA無關。但在以UA為參照時，尿酸與AMI并無相關性，白細胞計數仍與AMI相關。因此，在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的不同階段中，尿酸、白細胞的作用大小可能并不一致。
國外學者對急性冠狀動脈綜合征行冠狀動脈病變斑塊分析發現，在剛發生的破裂粥樣斑塊內有特異性的巨噬細胞、中性粒細胞聚集，人白細胞抗原高度表達[6, 7]。本研究顯示僅有AMI組白細胞計數、中性粒細胞計數增高有統計學意義，結合本研究結果，推測白細胞可能參與急性冠狀動脈綜合征斑塊不穩定，與急性冠狀動脈綜合征的加重即AMI的發生、發展有一定關系，說明炎癥細胞的參與是促進斑塊破裂的原因之一，尤其是在UA時，白細胞計數升高發生AMI的風險就更高。近年來，有研究發現白細胞計數的升高可以預示心肌梗死不良事件的發生，無復流現象的形成[8, 9]，在本研究中，有3例患者因肺部感染入院，且入院時白細胞計數升高，但心電圖及心肌損傷標志物正常，2 d后發現AMI，冠狀動脈造影提示冠狀動脈嚴重狹窄，推測原因可能為：① 這3例患者本身在存在冠狀動脈病變情況下，由于白細胞計數增高，導致白細胞堵塞微血管，從而可能嚴重影響微血管血流；② 白細胞與血小板在易損傷部位相互影響，誘發高血栓負荷，斑塊不穩定，無復流現象產生[11, 12]。雖然本研究中多分類logistic回歸分析顯示，中性粒細胞計數并未成為心肌梗死的獨立預測因子，但中性粒細胞計數與白細胞計數存在高度的正相關，因此，中性粒細胞可能與白細胞一樣，在AMI的發生、發展中具有重要的作用。
一項Meta分析研究顯示，高尿酸增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病事件的發生率，即使在校正了傳統的危險因素后，仍與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生率相關[13]。美國梅奧醫學中心的Coutinho Tde等[14]研究發現，尿酸水平與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生的10年風險相關，同時與冠狀動脈鈣化的存在及數量相關，但在校正了傳統的危險因素后，后者相關性無意義。有學者指出，高尿酸與纖維蛋白原一起可以加速動脈粥樣硬化發展，對預測急性冠狀動脈事件有一定的重要性[15]。本研究中，急性冠狀動脈綜合征患者與對照組患者之間尿酸水平存在差異，多分類logistic回歸分析顯示，尿酸與急性冠狀動脈綜合征有一定相關性，但由于本研究發現尿酸在AMI組與UA組之間差異無統計學意義，因此，尿酸可能并不導致嚴重的冠狀動脈急性事件的發生，其機制可能與尿酸能損傷血管內皮細胞功能及導致微循環障礙等有關[16, 17]，但這種機制的損害可能需要較長時間才能發揮作用，并不能短時期內觸發斑塊的破裂或血栓的形成，尚需更多進一步的基礎研究證實。
因此，結合以上分析進一步提示，尿酸可能損傷內皮、導致冠狀動脈粥樣硬化，與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的慢性發展有關，而白細胞則可能與冠狀動脈斑塊的不穩定有關，是促進斑塊破裂的原因之一，與病情的急性加重有關。
另外，本研究并未發現AMI組、UA組、對照組的血小板參數水平不同，因此，急性冠狀動脈綜合征時，血小板可能更常表現為功能活化。
綜上所述，尿酸、白細胞與急性冠狀動脈綜合征存在相關性，但它們在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不同階段的作用并不一樣；但本研究只對患者血常規、尿酸指標進行了分析，限于樣本量的限制未對患者的入院時冠心病一級預防藥物的運用、體質量指數、生活方式等進行分析，在進行多分類logistic回歸分析時也許高估了白細胞、尿酸的作用，還需要更進一步的深入探討；另外，本研究為回顧性研究，入選患者的采血時間為入院24 h內，未能將采血時間點控制在心肌梗死發作后更短的時間窗內。
