引用本文： 代號, 孫小麗, 夏勇軍, 張冬雪, 劉敏. 患者對侵權責任法的認知及醫患關系調查分析. 華西醫學, 2014, 29(9): 1765-1769. doi: 10.7507/1002-0179.20140539 復制
《侵權責任法》的相關醫療法規在維護醫患雙方的權利義務和調整醫患關系的過程中發揮著重要作用，自2010年7月實施以來已經超過3年。作為醫患關系的當事人之一，患方對《侵權責任法》的認知程度如何？如何看待目前的醫患關系？怎樣選擇醫療糾紛的解決途徑？本研究從患方的角度調查其對《侵權責任法》及相關法律法規的認知情況，對醫患關系的看法及其對患者就醫行為的影響和對醫患糾紛解決方式的態度，分析調查結果反映的問題，為健全醫療法規和構建和諧的醫患關系獻計謀策。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年7月－9月，選取四川省內二、三級公立綜合性醫院各3所，采用整群隨機抽樣，隨機抽取住院患者605例。采用自行設計、制作調查問卷，先選取四川省內二、三級公立綜合性醫院各1所，隨機抽取住院患者共100例進行預調查，對問卷進行修訂后再由經過培訓的調查員將問卷發放給住院患者并回收問卷。
1.2 調查內容
調查問卷的一般資料為調查者的部分基本信息（如年齡、學歷、收入狀況、受教育程度等），調查表的主要內容包括患者對侵權責任法及相關法律法規的認知程度，對目前醫患關系的看法，患者就醫行為的選擇，醫方擔責情形的認知，知情同意的認知，與醫患關系現狀最密切的因素，對醫患糾紛解決方式的態度和選擇等，共22個問題，題型均為選擇題。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，根據不同因素對數據分組，計數資料采用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 問卷回收情況
本次調查共發放問卷605份，回收578份，回收率95.5%。其中有效問卷542份，有效回收率89.6%。在有效問卷中，月收入≤2 000元者262例，2 000～4 000元者202例，4 001～10 000元者66例，＞10 000元者12例；付費方式屬城鎮職工醫療保險者153例，城鎮居民基本醫療保險者97例，新型農村合作醫療保險者183例，商業保險者37例，自費者72例。對有效組與無效組問卷進行統計分析，在月收入、付費方式分布方面差異無統計學意義。
2.2 患者對侵權責任法及相關醫療法規的認知程度
關于患者對《中華人民共和國侵權責任法》的知曉程度，選擇知道者244例（45.0%），不知道者298例（55.0%）。對此題按照受教育程度分組，組間比較差異有統計學意義（χ2=41.370，P＜0.001），見表 1。
表1
不同受教育程度患者對《侵權責任法》的知曉情況[例（%）]
關于了解《侵權責任法》的途徑，其中不知道《侵權責任法》出臺的298例患者中有236例（43.5%）未作選擇；余306例被調查患者中選擇電視者120例（22.1%），網絡者91例（16.8%），報紙者51例（9.4%），聽他人說者19例（3.5%），通過社區宣傳活動者16例（3.0%），其他者9例（1.7%）。關于患者對《侵權責任法》的了解程度，選擇“非常了解”者9例（1.7%），“了解一點”者40例（7.4%），“只聽說過、不知道具體內容”者180例（33.2%），“一點不了解”者313例（57.7%）。
對于《侵權責任法》中醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下，醫方盡到合理診療義務，患者有損害發生時，醫方是否承擔責任的認識，選擇要承擔責任者236例（43.5%），不用承擔責任者23例（4.2%），有過錯時承擔責任者283例（52.2%）。對于《侵權責任法》中醫方診療措施符合診療規范、自身沒有過錯，患方不配合醫方診療措施，患者有損害發生時，醫方應否承擔責任的認識，選擇要承擔責任者60例（11.1%），不用承擔責任者176例（32.5%），有過錯時承擔責任者306例（56.5%）。在患方對醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下患方的知情同意的認識方面，知道“如不能取得患者或者其近親屬同意，經醫療機構負責人或授權的負責人簽字批準，即可立即實施相應的醫療措施”者243例（44.8%），不知道者299例（55.2%）。在調查中，大部分患者雖然不知道該法規，但是認為實施的所有醫療措施均應有利于患者。對于因搶救急危患者，有關醫務人員可以在搶救結束后6 h內據實補記病歷一題，選擇知道者132例（24.4%），不知道者410例（75.6%）。
2.3 患者對醫患關系相關問題的看法及其對患者就醫行為的影響
關于患者對醫患關系緊張程度的看法，認為醫患關系更緊張者274例（50.6%），無明顯變化者110例（20.3%），稍緩和者67例（12.4%），不清楚者91例（16.8%）。對此題按照不同平均月收入及不同就醫付費方式分組，組間比較差異有統計學意義（χ2=44.366，P＜0.001；χ2=44.086，P＜0.001）。見表 2、3。
表2
不同收入患者對醫患關系現狀的看法[例（%）]
表3
不同付費方式患者對醫患關系現狀的看法[例（%）]
對于做出上述判斷的依據，選擇自己的切身感受者122例（22.5%），受親戚朋友影響者94例（17.3%），媒體報道者281例（51.8%），其他45例（8.3%）。對于醫療行業是否高收入行業一題，認為是402例（74.2%），不是者140例（25.8%）。對于醫療行業是否為高風險行業一題，認為是者359例（66.2%），不是183例（33.8%）。在問及患病時的就醫情況時，選擇“一般不去醫院，醫療費用太高”者216例（39.9%）；“視情況而定，小病去社區醫院或診所，大病去大醫院”者258例（47.6%），“只要生病就去大醫院”者68例（12.5%）。就不同就醫付費方式而言，新型農村合作醫療患者選擇一般不去醫院的比例最高。對此題按照平均月收入及就醫付費方式分組，組間比較差異有統計學意義（χ2=72.689，P＜0.001；χ2=27.217，P=0.001）。見表 4、5。
表4
不同收入患者患病時的就醫情況[例（%）]
表5
不同付費方式患者患病時的就醫情況[例（%）]
對就醫時醫生開具的檢查項目（或者用藥）的態度，選擇應根據病情者307例（56.6%），最好全面檢查或者用最好的藥者54例（10.0%），盡量少做檢查者181例（33.4%）。對于是否會拒絕醫生開具的某些檢查項目或者治療方法，選擇是者350例（64.6%），不會者192例（35.4%）。對于拒絕的原因，選擇“醫療費用高，不能承受”者200例（36.9%）；“不必要，醫院純粹為了創收”者80例（14.8%），“重復檢查”者118例（21.8%），“未做選擇”者144例（26.6%）。對此題根據是否拒絕醫生開具的某些檢查項目或治療方法分組，組間比較差異有統計學意義（χ2=363.256，P＜0.001）。見表 6。
表6
患者是否拒絕醫生提出的診療措施的原因[例（%）]
在問及就醫時最不滿意的內容時（多選題），選擇看病難者226例（41.7%），看病貴者396例（73.1%），醫護人員態度者217例（40.2%），醫療質量者160例（29.5%），不尊重患者隱私者26例（4.8%），醫院環境不好及其他者63例（11.6%）。關于與醫患關系現狀最密切的因素（多選題），選擇醫護人員態度者240例（44.3%），醫療技術水平者222例（41.0%），醫療體制者180例（33.2%），醫療費用問題者289例（53.3%）。
2.4 患者對醫患糾紛解決途徑的認識
對于醫患糾紛解決途徑的知曉程度，選擇知道者239例（44.1%），不知道者303例（55.9%）。關于如果認為醫方診療過程中存在過錯時首先會采取的措施，選擇在不影響疾病后期治療時不追究醫方責任者219例（40.4%），與醫院協商者99例（18.3%），訴諸法律者103例（19.0%），告知媒體者60例（11.1%），仲裁機構者28例（5.2%），到醫院鬧者33例（6.1%）。對此題按照患者受教育程度分組，組間比較差異有統計學意義（χ2=74.734，P＜0.001）。低學歷層次的患者選擇“不影響治療時不追究責任”的比例明顯高于高學歷層次患者的比例，見表 7。
表7
不同受教育程度患者認為醫方有過錯時采取的措施比較[例（%）]
關于醫療損害鑒定方式的選擇，選擇醫學會鑒定者51例（9.4%），司法鑒定者185例（34.1%），不知道二者區別者306例（56.5%）。對于第三方調解機構，知曉者187例（34.5%），不知曉者355例（65.5%）。關于患者認為醫生是否相信第三方調解機構的處理意見一題，選擇相信者177例（32.3%），不相信者110例（20.3%），不清楚者255例（47.0%）。
3 討論
3.1 患者對侵權責任法及相關法規的認知
醫療相關法律法規在維護醫患雙方的權利義務、調整醫患關系過程中發揮著重要的作用[1]。對患者而言，法律意識淡薄，會讓很多醫患糾紛不能得到有效合理的解決，或者引發不懂法僅憑主觀臆斷認定醫方有過錯而引起的醫鬧事件的發生。于2010年7月正式實施的《侵權責任法》中明確規定了醫患雙方的權利義務，在我國民法領域中具有里程碑的意義。通過調查發現，患者對《侵權責任法》的知曉率為45.0%，其中大學及以上學歷的患者的知曉率明顯高于中學及以下學歷（包括未受過教育）的患者；患者了解《侵權責任法》的途徑主要為媒體（如電視、網絡），對其有所了解的只占9.0%。可見，患者的知曉率較低，因此現階段應加強對公眾的普法力度，促進大眾了解自身在醫療事件中的權利和義務。
《侵權責任法》第六十條明確規定，醫務人員在緊急情況下或者患方不配合醫療機構診療的情況下，只要盡到合理的診療義務，且醫療措施符合診療規范，自身沒有過錯，患者有損害發生時，醫療機構不承擔責任。通過調查發現，52.2%的患者對緊急情況下患者有損害時醫方應否承擔責任認識正確，56.5%的患者知曉患方不配合診療時醫方有過錯時才承擔責任。
新實施的《侵權責任法》第五十六條規定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。但調查發現，這一規定僅44.8%的患者知曉，超過半數的患者不了解此法條之規定，其中大多數受調查對象表示即使在緊急情況下實施醫療措施也必須遵循有利于患者的原則。
同時，病歷資料對于判斷在醫療行為中醫方是否存在過錯極為重要[2]。2010年3月正式施行的《病歷書寫基本規范》第二十二條第八款規定，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6 h內據實補記，并加以注明。本調查發現，患者對于上述規定的知曉率為24.4%，認知水平較低。由此，對于因患者對醫療相關法規認知的缺失而造成醫療糾紛頻發，醫患關系緊張的情況可見一斑。
3.2 影響患者選擇就醫行為的因素
人們健康意識的提高及就醫需求的增加，不可避免地使得醫療費用也明顯增長；同時我國政府財政對醫療衛生的支出效率也比較低[3]，多種原因導致了我國民眾“看病貴”、“看病難”的問題日益嚴重。本調查發現，月收入≤2 000元的患者和新型農村合作醫療保險患者因就醫費用高一般不去醫院的比例最高，分別為51.1%、53.6%；而收入越高的患者，就醫一般去大醫院的比例越高。多數患者可能會拒絕醫生開具的檢查項目（或者用藥），其主要的原因是不能承受高額的醫療費用（占53.1%）。73.1%的患者對就醫過程中最不滿意的項目為看病貴，過半數的患者認為就醫費用問題是導致目前醫患關系現狀的首要原因。從調查結果可以得出，經濟相關的因素是左右患者對就醫行為選擇的重要原因。目前我國的基本醫療保險制度仍存在總體保障水平低，不同群體待遇差距較大，缺乏可持續性等不足之處[4]。因此，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療和商業健康保險為補充的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的醫療保障體系對于患者放下就醫時的經濟顧慮具有重要的現實意義。
3.3 患者對醫患關系現狀的看法
調查發現，多數患者認為醫療行業是高收入、高風險的行業；50.6%的患者認為醫患關系更緊張，51.8%的患者作出此種判斷的依據為媒體報道。患者這一認知的產生除與醫療體制、醫療保險制度等這些深層次的原因有關外，媒體在醫患關系的發展變化過程中也在一定程度上起到了推波助瀾的作用[5]。近年來，媒體報道的醫療糾紛案件越來越多，一方面提高了公眾對醫療知情同意的了解程度，但另一方面，部分報道為了吸引眼球，故意制造噱頭，在未查明事情真相的情況下即公開報道（如“八毛門”、“縫肛門”等事件），失實的報道增加了患方對醫方的不信任感。新聞媒體對醫患糾紛的報道多傾向于指責醫方，同時醫方在媒體上的話語缺失[6]，更使得患者不能夠認清事情真相、站在客觀的立場上看待醫患糾紛。媒體對事件的關注程度和所采取的方式在相當程度上決定了公眾的態度和事件的發展方向，因此，媒體應該科學、真實地報道醫患沖突，正確發揮新聞媒體的輿論導向作用；對醫院而言，其自身也應該主動和媒體溝通合作，使新聞媒體能夠全面了解事情的真相，同時建立科學的、暢通的投訴渠道，使更多的醫患矛盾在醫院內就能得到解決，而科學、合理的投訴管理在一定程度上可減輕醫院的管理成本[7]。同時，對于患者來說，應明白醫學科學具有未知性、不確定性，醫生并非無所不能、包治百病，應該理性客觀地對待某些媒體夸張、失實的報道。在被問及患者就醫時醫生開具檢查項目或用藥的態度時，有56.6%的患者認為應根據病情，相關研究中亦有55.4%的醫生認為應視患者病情來開具檢查或用藥[8]。雙方作出積極有利選擇的比例在本群體中均為最高，且比例相近，說明盡管目前醫患關系緊張已是不爭的事實，但醫患雙方仍然存在促進醫患關系和諧發展共同觀點和期望。
3.4 患者對醫患糾紛解決途徑的認知
在目前醫患關系緊張的情況下，醫患糾紛能夠通過有效的途徑得以解決就顯得特別重要。目前我國存在的醫患糾紛解決途徑有醫患之間協商、調解、仲裁、訴訟[9]。然而通過調查發現，55.9%的患者并不知曉醫患糾紛解決的途徑，調查發現，發生醫患糾紛后醫方一般很少先承認自己有錯，總是先為自己辯護，患者也不知道應該如何解決時，就可能采取極端的措施。正因如此，醫患糾紛解決途徑的不暢通使得部分患者選擇了媒體作為維權的一種途徑，近年來在電視、網絡、報紙各種媒體上頻頻出現的醫患糾紛就是例證，這在部分程度上使得媒體成為了患者了解醫患糾紛解決途徑的來源之一，而部分失實的報道又更惡化了醫患之間的關系，給醫患關系的良性發展帶來了不利的影響。
3.5 患者對醫療糾紛解決途徑的選擇
本調查同時發現，患方認為醫方在診療過程中存在過錯時，仍有40.4%的患者認為如該過錯不影響疾病后期治療效果，就不追究醫方的責任，這部分患者中低學歷者比例明顯高于高學歷者，中學及以下學歷的患者（包括沒受過教育的患者）的比例最高，達到68.5%；19.0%的患者選擇訴諸法律，其中高學歷者選擇的比例高于低學歷者，使用商業保險的患者選擇的比例高于其他就醫付費方式的患者；有6.1%的患者選擇了以鬧的方式來解決醫患糾紛，比例最低。在調查過程中，多數患者認為目前出現醫患糾紛時，選擇暴力行為的還是少數，如果后果不嚴重，多數患者還是選擇不追究醫方的責任，因為患者不知道維權的路徑，且維權的時間成本、經濟成本難以承受。雖然這部分患方不追究醫方責任，但其中仍潛在一定的風險。因這部分患者作出此種選擇的原因是多方面的（如患者醫學知識缺乏、法律意識低下、維權途徑不暢通及醫療資源不足等），這點從我國日益增長的醫患糾紛的發生率及惡性醫患糾紛的發生率上可以得到例證[10]。隨著這部分患者法律意識、維權意識的增強，以及我國國民受教育程度的提升，我國的醫患糾紛數量也有大大增加的可能。因此，加大對醫患糾紛解決途徑的宣傳力度，使醫患糾紛的解決回歸到正常的渠道中來，以減少惡性醫療事件的發生，進而使矛盾得以順暢解決。
第三方的調解制度作為一種新興途徑，在近幾年逐漸被引入到醫患糾紛領域當中。據有關資料顯示，2011年1月－10月期間，全國醫療糾紛人民調解專門組織共調處醫療糾紛14 976起，調處成功12 218起，成功率達81.6%，調解滿意度在95%以上。本調查發現，對于第三方調解機構，患者的知曉率僅為34.5%；對其處理意見，選擇不相信及不清楚的比例分別為20.3%及47.0%，僅有32.3%的患者選擇相信。第三方調解機構作為解決醫患糾紛的一種低成本、高時效、非訴訟的方式，雖然具有預防醫療糾紛和拓寬解決醫療糾紛途徑的巨大潛力和優勢，但尚存在大眾知曉率低，社會公信度不足，途徑普及率不高的問題[11]。鑒于此，有關部門應該加大對其的宣傳力度，提高其公信力，使患者更多地了解這種方式，愿意通過此途徑解決醫患糾紛。
3.6 患者對醫療損害鑒定的認知和選擇
醫療損害鑒定是厘清醫療過錯責任，解決醫患糾紛的關鍵所在。目前我國的醫療損害鑒定方式存在醫學會的醫療事故技術鑒定及司法鑒定程序并存的局面[12]。本次調查顯示，56.5%的患者不清楚醫學會鑒定與司法鑒定的區別，34.1%的患者選擇了司法鑒定，選擇醫學會鑒定的比例僅為9.4%。結果提示患者對醫療損害鑒定的認知程度較低，同時對醫療事故鑒定中立性的信心不足。究其原因，多是因醫療事故鑒定由不確定醫學相關專家組成的臨時組織作出，這些醫學專家大多具有醫生背景或與醫院有利益關系，難免會讓患者懷疑其公正性[13]。盡管《侵權責任法》對醫療損害責任的劃分有了較明確的評判標準，但仍未就醫療損害鑒定二元制度的適用、程序的規范等問題給出詳盡規定[14]。因此，建議醫事立法組織對醫療損害鑒定體系的相關內容不斷加以細化與完善，從法律層面保障醫患糾紛得到順利、合理及合法的解決，為構建和諧醫患關系保駕護航。
綜上所述，通過本次調查研究，發現對于《侵權責任法》的相關醫療法律規定，患者的知曉率偏低，且多數患者的了解程度不高，應加大對大眾進行醫療法律法規的宣傳，使其明白自身權利和義務；大部分患者認為目前的醫患關系較以往更為緊張，應著力健全醫療保障體系，減輕患者就醫的經濟負擔，從而緩解醫患矛盾。政府職能機構應利用患者易于獲取的方式，向公眾傳播解決醫療糾紛的優勢途徑；健全相關醫療法律法規，保障醫患關系的和諧健康發展。
《侵權責任法》的相關醫療法規在維護醫患雙方的權利義務和調整醫患關系的過程中發揮著重要作用，自2010年7月實施以來已經超過3年。作為醫患關系的當事人之一，患方對《侵權責任法》的認知程度如何？如何看待目前的醫患關系？怎樣選擇醫療糾紛的解決途徑？本研究從患方的角度調查其對《侵權責任法》及相關法律法規的認知情況，對醫患關系的看法及其對患者就醫行為的影響和對醫患糾紛解決方式的態度，分析調查結果反映的問題，為健全醫療法規和構建和諧的醫患關系獻計謀策。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年7月－9月，選取四川省內二、三級公立綜合性醫院各3所，采用整群隨機抽樣，隨機抽取住院患者605例。采用自行設計、制作調查問卷，先選取四川省內二、三級公立綜合性醫院各1所，隨機抽取住院患者共100例進行預調查，對問卷進行修訂后再由經過培訓的調查員將問卷發放給住院患者并回收問卷。
1.2 調查內容
調查問卷的一般資料為調查者的部分基本信息（如年齡、學歷、收入狀況、受教育程度等），調查表的主要內容包括患者對侵權責任法及相關法律法規的認知程度，對目前醫患關系的看法，患者就醫行為的選擇，醫方擔責情形的認知，知情同意的認知，與醫患關系現狀最密切的因素，對醫患糾紛解決方式的態度和選擇等，共22個問題，題型均為選擇題。
1.3 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，根據不同因素對數據分組，計數資料采用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 問卷回收情況
本次調查共發放問卷605份，回收578份，回收率95.5%。其中有效問卷542份，有效回收率89.6%。在有效問卷中，月收入≤2 000元者262例，2 000～4 000元者202例，4 001～10 000元者66例，＞10 000元者12例；付費方式屬城鎮職工醫療保險者153例，城鎮居民基本醫療保險者97例，新型農村合作醫療保險者183例，商業保險者37例，自費者72例。對有效組與無效組問卷進行統計分析，在月收入、付費方式分布方面差異無統計學意義。
2.2 患者對侵權責任法及相關醫療法規的認知程度
關于患者對《中華人民共和國侵權責任法》的知曉程度，選擇知道者244例（45.0%），不知道者298例（55.0%）。對此題按照受教育程度分組，組間比較差異有統計學意義（χ2=41.370，P＜0.001），見表 1。
表1
不同受教育程度患者對《侵權責任法》的知曉情況[例（%）]
關于了解《侵權責任法》的途徑，其中不知道《侵權責任法》出臺的298例患者中有236例（43.5%）未作選擇；余306例被調查患者中選擇電視者120例（22.1%），網絡者91例（16.8%），報紙者51例（9.4%），聽他人說者19例（3.5%），通過社區宣傳活動者16例（3.0%），其他者9例（1.7%）。關于患者對《侵權責任法》的了解程度，選擇“非常了解”者9例（1.7%），“了解一點”者40例（7.4%），“只聽說過、不知道具體內容”者180例（33.2%），“一點不了解”者313例（57.7%）。
對于《侵權責任法》中醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下，醫方盡到合理診療義務，患者有損害發生時，醫方是否承擔責任的認識，選擇要承擔責任者236例（43.5%），不用承擔責任者23例（4.2%），有過錯時承擔責任者283例（52.2%）。對于《侵權責任法》中醫方診療措施符合診療規范、自身沒有過錯，患方不配合醫方診療措施，患者有損害發生時，醫方應否承擔責任的認識，選擇要承擔責任者60例（11.1%），不用承擔責任者176例（32.5%），有過錯時承擔責任者306例（56.5%）。在患方對醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下患方的知情同意的認識方面，知道“如不能取得患者或者其近親屬同意，經醫療機構負責人或授權的負責人簽字批準，即可立即實施相應的醫療措施”者243例（44.8%），不知道者299例（55.2%）。在調查中，大部分患者雖然不知道該法規，但是認為實施的所有醫療措施均應有利于患者。對于因搶救急危患者，有關醫務人員可以在搶救結束后6 h內據實補記病歷一題，選擇知道者132例（24.4%），不知道者410例（75.6%）。
2.3 患者對醫患關系相關問題的看法及其對患者就醫行為的影響
關于患者對醫患關系緊張程度的看法，認為醫患關系更緊張者274例（50.6%），無明顯變化者110例（20.3%），稍緩和者67例（12.4%），不清楚者91例（16.8%）。對此題按照不同平均月收入及不同就醫付費方式分組，組間比較差異有統計學意義（χ2=44.366，P＜0.001；χ2=44.086，P＜0.001）。見表 2、3。
表2
不同收入患者對醫患關系現狀的看法[例（%）]
表3
不同付費方式患者對醫患關系現狀的看法[例（%）]
對于做出上述判斷的依據，選擇自己的切身感受者122例（22.5%），受親戚朋友影響者94例（17.3%），媒體報道者281例（51.8%），其他45例（8.3%）。對于醫療行業是否高收入行業一題，認為是402例（74.2%），不是者140例（25.8%）。對于醫療行業是否為高風險行業一題，認為是者359例（66.2%），不是183例（33.8%）。在問及患病時的就醫情況時，選擇“一般不去醫院，醫療費用太高”者216例（39.9%）；“視情況而定，小病去社區醫院或診所，大病去大醫院”者258例（47.6%），“只要生病就去大醫院”者68例（12.5%）。就不同就醫付費方式而言，新型農村合作醫療患者選擇一般不去醫院的比例最高。對此題按照平均月收入及就醫付費方式分組，組間比較差異有統計學意義（χ2=72.689，P＜0.001；χ2=27.217，P=0.001）。見表 4、5。
表4
不同收入患者患病時的就醫情況[例（%）]
表5
不同付費方式患者患病時的就醫情況[例（%）]
對就醫時醫生開具的檢查項目（或者用藥）的態度，選擇應根據病情者307例（56.6%），最好全面檢查或者用最好的藥者54例（10.0%），盡量少做檢查者181例（33.4%）。對于是否會拒絕醫生開具的某些檢查項目或者治療方法，選擇是者350例（64.6%），不會者192例（35.4%）。對于拒絕的原因，選擇“醫療費用高，不能承受”者200例（36.9%）；“不必要，醫院純粹為了創收”者80例（14.8%），“重復檢查”者118例（21.8%），“未做選擇”者144例（26.6%）。對此題根據是否拒絕醫生開具的某些檢查項目或治療方法分組，組間比較差異有統計學意義（χ2=363.256，P＜0.001）。見表 6。
表6
患者是否拒絕醫生提出的診療措施的原因[例（%）]
在問及就醫時最不滿意的內容時（多選題），選擇看病難者226例（41.7%），看病貴者396例（73.1%），醫護人員態度者217例（40.2%），醫療質量者160例（29.5%），不尊重患者隱私者26例（4.8%），醫院環境不好及其他者63例（11.6%）。關于與醫患關系現狀最密切的因素（多選題），選擇醫護人員態度者240例（44.3%），醫療技術水平者222例（41.0%），醫療體制者180例（33.2%），醫療費用問題者289例（53.3%）。
2.4 患者對醫患糾紛解決途徑的認識
對于醫患糾紛解決途徑的知曉程度，選擇知道者239例（44.1%），不知道者303例（55.9%）。關于如果認為醫方診療過程中存在過錯時首先會采取的措施，選擇在不影響疾病后期治療時不追究醫方責任者219例（40.4%），與醫院協商者99例（18.3%），訴諸法律者103例（19.0%），告知媒體者60例（11.1%），仲裁機構者28例（5.2%），到醫院鬧者33例（6.1%）。對此題按照患者受教育程度分組，組間比較差異有統計學意義（χ2=74.734，P＜0.001）。低學歷層次的患者選擇“不影響治療時不追究責任”的比例明顯高于高學歷層次患者的比例，見表 7。
表7
不同受教育程度患者認為醫方有過錯時采取的措施比較[例（%）]
關于醫療損害鑒定方式的選擇，選擇醫學會鑒定者51例（9.4%），司法鑒定者185例（34.1%），不知道二者區別者306例（56.5%）。對于第三方調解機構，知曉者187例（34.5%），不知曉者355例（65.5%）。關于患者認為醫生是否相信第三方調解機構的處理意見一題，選擇相信者177例（32.3%），不相信者110例（20.3%），不清楚者255例（47.0%）。
3 討論
3.1 患者對侵權責任法及相關法規的認知
醫療相關法律法規在維護醫患雙方的權利義務、調整醫患關系過程中發揮著重要的作用[1]。對患者而言，法律意識淡薄，會讓很多醫患糾紛不能得到有效合理的解決，或者引發不懂法僅憑主觀臆斷認定醫方有過錯而引起的醫鬧事件的發生。于2010年7月正式實施的《侵權責任法》中明確規定了醫患雙方的權利義務，在我國民法領域中具有里程碑的意義。通過調查發現，患者對《侵權責任法》的知曉率為45.0%，其中大學及以上學歷的患者的知曉率明顯高于中學及以下學歷（包括未受過教育）的患者；患者了解《侵權責任法》的途徑主要為媒體（如電視、網絡），對其有所了解的只占9.0%。可見，患者的知曉率較低，因此現階段應加強對公眾的普法力度，促進大眾了解自身在醫療事件中的權利和義務。
《侵權責任法》第六十條明確規定，醫務人員在緊急情況下或者患方不配合醫療機構診療的情況下，只要盡到合理的診療義務，且醫療措施符合診療規范，自身沒有過錯，患者有損害發生時，醫療機構不承擔責任。通過調查發現，52.2%的患者對緊急情況下患者有損害時醫方應否承擔責任認識正確，56.5%的患者知曉患方不配合診療時醫方有過錯時才承擔責任。
新實施的《侵權責任法》第五十六條規定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。但調查發現，這一規定僅44.8%的患者知曉，超過半數的患者不了解此法條之規定，其中大多數受調查對象表示即使在緊急情況下實施醫療措施也必須遵循有利于患者的原則。
同時，病歷資料對于判斷在醫療行為中醫方是否存在過錯極為重要[2]。2010年3月正式施行的《病歷書寫基本規范》第二十二條第八款規定，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6 h內據實補記，并加以注明。本調查發現，患者對于上述規定的知曉率為24.4%，認知水平較低。由此，對于因患者對醫療相關法規認知的缺失而造成醫療糾紛頻發，醫患關系緊張的情況可見一斑。
3.2 影響患者選擇就醫行為的因素
人們健康意識的提高及就醫需求的增加，不可避免地使得醫療費用也明顯增長；同時我國政府財政對醫療衛生的支出效率也比較低[3]，多種原因導致了我國民眾“看病貴”、“看病難”的問題日益嚴重。本調查發現，月收入≤2 000元的患者和新型農村合作醫療保險患者因就醫費用高一般不去醫院的比例最高，分別為51.1%、53.6%；而收入越高的患者，就醫一般去大醫院的比例越高。多數患者可能會拒絕醫生開具的檢查項目（或者用藥），其主要的原因是不能承受高額的醫療費用（占53.1%）。73.1%的患者對就醫過程中最不滿意的項目為看病貴，過半數的患者認為就醫費用問題是導致目前醫患關系現狀的首要原因。從調查結果可以得出，經濟相關的因素是左右患者對就醫行為選擇的重要原因。目前我國的基本醫療保險制度仍存在總體保障水平低，不同群體待遇差距較大，缺乏可持續性等不足之處[4]。因此，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療和商業健康保險為補充的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的醫療保障體系對于患者放下就醫時的經濟顧慮具有重要的現實意義。
3.3 患者對醫患關系現狀的看法
調查發現，多數患者認為醫療行業是高收入、高風險的行業；50.6%的患者認為醫患關系更緊張，51.8%的患者作出此種判斷的依據為媒體報道。患者這一認知的產生除與醫療體制、醫療保險制度等這些深層次的原因有關外，媒體在醫患關系的發展變化過程中也在一定程度上起到了推波助瀾的作用[5]。近年來，媒體報道的醫療糾紛案件越來越多，一方面提高了公眾對醫療知情同意的了解程度，但另一方面，部分報道為了吸引眼球，故意制造噱頭，在未查明事情真相的情況下即公開報道（如“八毛門”、“縫肛門”等事件），失實的報道增加了患方對醫方的不信任感。新聞媒體對醫患糾紛的報道多傾向于指責醫方，同時醫方在媒體上的話語缺失[6]，更使得患者不能夠認清事情真相、站在客觀的立場上看待醫患糾紛。媒體對事件的關注程度和所采取的方式在相當程度上決定了公眾的態度和事件的發展方向，因此，媒體應該科學、真實地報道醫患沖突，正確發揮新聞媒體的輿論導向作用；對醫院而言，其自身也應該主動和媒體溝通合作，使新聞媒體能夠全面了解事情的真相，同時建立科學的、暢通的投訴渠道，使更多的醫患矛盾在醫院內就能得到解決，而科學、合理的投訴管理在一定程度上可減輕醫院的管理成本[7]。同時，對于患者來說，應明白醫學科學具有未知性、不確定性，醫生并非無所不能、包治百病，應該理性客觀地對待某些媒體夸張、失實的報道。在被問及患者就醫時醫生開具檢查項目或用藥的態度時，有56.6%的患者認為應根據病情，相關研究中亦有55.4%的醫生認為應視患者病情來開具檢查或用藥[8]。雙方作出積極有利選擇的比例在本群體中均為最高，且比例相近，說明盡管目前醫患關系緊張已是不爭的事實，但醫患雙方仍然存在促進醫患關系和諧發展共同觀點和期望。
3.4 患者對醫患糾紛解決途徑的認知
在目前醫患關系緊張的情況下，醫患糾紛能夠通過有效的途徑得以解決就顯得特別重要。目前我國存在的醫患糾紛解決途徑有醫患之間協商、調解、仲裁、訴訟[9]。然而通過調查發現，55.9%的患者并不知曉醫患糾紛解決的途徑，調查發現，發生醫患糾紛后醫方一般很少先承認自己有錯，總是先為自己辯護，患者也不知道應該如何解決時，就可能采取極端的措施。正因如此，醫患糾紛解決途徑的不暢通使得部分患者選擇了媒體作為維權的一種途徑，近年來在電視、網絡、報紙各種媒體上頻頻出現的醫患糾紛就是例證，這在部分程度上使得媒體成為了患者了解醫患糾紛解決途徑的來源之一，而部分失實的報道又更惡化了醫患之間的關系，給醫患關系的良性發展帶來了不利的影響。
3.5 患者對醫療糾紛解決途徑的選擇
本調查同時發現，患方認為醫方在診療過程中存在過錯時，仍有40.4%的患者認為如該過錯不影響疾病后期治療效果，就不追究醫方的責任，這部分患者中低學歷者比例明顯高于高學歷者，中學及以下學歷的患者（包括沒受過教育的患者）的比例最高，達到68.5%；19.0%的患者選擇訴諸法律，其中高學歷者選擇的比例高于低學歷者，使用商業保險的患者選擇的比例高于其他就醫付費方式的患者；有6.1%的患者選擇了以鬧的方式來解決醫患糾紛，比例最低。在調查過程中，多數患者認為目前出現醫患糾紛時，選擇暴力行為的還是少數，如果后果不嚴重，多數患者還是選擇不追究醫方的責任，因為患者不知道維權的路徑，且維權的時間成本、經濟成本難以承受。雖然這部分患方不追究醫方責任，但其中仍潛在一定的風險。因這部分患者作出此種選擇的原因是多方面的（如患者醫學知識缺乏、法律意識低下、維權途徑不暢通及醫療資源不足等），這點從我國日益增長的醫患糾紛的發生率及惡性醫患糾紛的發生率上可以得到例證[10]。隨著這部分患者法律意識、維權意識的增強，以及我國國民受教育程度的提升，我國的醫患糾紛數量也有大大增加的可能。因此，加大對醫患糾紛解決途徑的宣傳力度，使醫患糾紛的解決回歸到正常的渠道中來，以減少惡性醫療事件的發生，進而使矛盾得以順暢解決。
第三方的調解制度作為一種新興途徑，在近幾年逐漸被引入到醫患糾紛領域當中。據有關資料顯示，2011年1月－10月期間，全國醫療糾紛人民調解專門組織共調處醫療糾紛14 976起，調處成功12 218起，成功率達81.6%，調解滿意度在95%以上。本調查發現，對于第三方調解機構，患者的知曉率僅為34.5%；對其處理意見，選擇不相信及不清楚的比例分別為20.3%及47.0%，僅有32.3%的患者選擇相信。第三方調解機構作為解決醫患糾紛的一種低成本、高時效、非訴訟的方式，雖然具有預防醫療糾紛和拓寬解決醫療糾紛途徑的巨大潛力和優勢，但尚存在大眾知曉率低，社會公信度不足，途徑普及率不高的問題[11]。鑒于此，有關部門應該加大對其的宣傳力度，提高其公信力，使患者更多地了解這種方式，愿意通過此途徑解決醫患糾紛。
3.6 患者對醫療損害鑒定的認知和選擇
醫療損害鑒定是厘清醫療過錯責任，解決醫患糾紛的關鍵所在。目前我國的醫療損害鑒定方式存在醫學會的醫療事故技術鑒定及司法鑒定程序并存的局面[12]。本次調查顯示，56.5%的患者不清楚醫學會鑒定與司法鑒定的區別，34.1%的患者選擇了司法鑒定，選擇醫學會鑒定的比例僅為9.4%。結果提示患者對醫療損害鑒定的認知程度較低，同時對醫療事故鑒定中立性的信心不足。究其原因，多是因醫療事故鑒定由不確定醫學相關專家組成的臨時組織作出，這些醫學專家大多具有醫生背景或與醫院有利益關系，難免會讓患者懷疑其公正性[13]。盡管《侵權責任法》對醫療損害責任的劃分有了較明確的評判標準，但仍未就醫療損害鑒定二元制度的適用、程序的規范等問題給出詳盡規定[14]。因此，建議醫事立法組織對醫療損害鑒定體系的相關內容不斷加以細化與完善，從法律層面保障醫患糾紛得到順利、合理及合法的解決，為構建和諧醫患關系保駕護航。
綜上所述，通過本次調查研究，發現對于《侵權責任法》的相關醫療法律規定，患者的知曉率偏低，且多數患者的了解程度不高，應加大對大眾進行醫療法律法規的宣傳，使其明白自身權利和義務；大部分患者認為目前的醫患關系較以往更為緊張，應著力健全醫療保障體系，減輕患者就醫的經濟負擔，從而緩解醫患矛盾。政府職能機構應利用患者易于獲取的方式，向公眾傳播解決醫療糾紛的優勢途徑；健全相關醫療法律法規，保障醫患關系的和諧健康發展。
