引用本文： 高宇. 以問題為基礎的學習教學模式在普通醫學院校本科生實習過程中的應用. 華西醫學, 2014, 29(9): 1759-1762. doi: 10.7507/1002-0179.20140537 復制
以問題為基礎的學習（PBL）教學模式最初由美國神經病學教授Barrows于1969年在加拿大McMaster大學提出，自20世紀后半葉以來受到國際社會普遍認同的研究型教學模式[1]。我國在哈爾濱醫科大學、首都醫科大學、南方醫科大學等部分教學醫院已先后開展了PBL教學模式，實踐表明該方法能夠增強學生的學習積極性，有利于其臨床思維能力的培養，是一種有效的培養實用型臨床人才的教學模式[2]。但該學習模式是否適合于普通大中專醫學類院校五年制“3+2”兩段式教學本科生實習教學，值得探討。本研究旨在評價PBL在普通醫學院校本科生實習過程中的應用效果，以便推廣到更多的醫學院校。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年9月－2012年9月，選擇內蒙古民族大學第二臨床醫學院臨床醫學專業2008級五年制“ 3+2 ”兩段式教學實習生100人，依據入學理論考試成績和綜合測評成績將其分為試驗組和對照組。其中，試驗組50人，男18人，女32人，年齡20～30歲，平均22歲；對照組50人，男27人，女23人，年齡19～31歲，平均21歲。試驗組學生在實習期間給予PBL教學法，對照組繼續沿用傳統教學模式的教學。兩組學生在年齡、性別上的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
本研究通過學校道德委員會倫理委員會認可。所有參與者均簽署知情同意書。入選標準：① 自愿加入本次調查及分組教學模式；② 具有明確的讀寫與理解能力，能正確理解量表的相關內容并作出回答。排除標準：① 學習態度差，未順利完成實習、無法完成量表的填寫者；② 考試作弊者；③ 問卷填寫不完整。最終所有學生均在臨床教學部統一安排下完成了問卷調查、理論考試和技能操作考試。各組收集問卷共計100份，其中不合格問卷0份，問卷有效率100%。
1.2 評價方法
將選定的兩組學生在經過1年的不同教學方式實習后分別接受問卷調查、理論考試及技能操作考試。問卷調查研究所用量表綜合了Likert類型量表[3]和彭美慈等[4]翻譯修訂的評判性思維傾向調查問卷（CTDI-CV）調查，該量表具有較高的信度及效度，本研究預調查中該量表內部一致性系數為0.722。
調查表共30個問題，主要包括4大類：技能操作知識的掌握（第1～14題）、社會方面的教育（第15～19題）、醫德倫理方面（第20～24題）、教師與學生互評方面（第25～30題） 4個類別，評分標準：“不好”=0 、“好”=1 或“不滿意”=0 、“滿意”=1 。理論考試及技能操作考試試題從國家高等醫學教育試題題庫中抽取，滿分100分。
1.3 統計學方法
采用Excel表格建立數據庫，運用SPSS 17.0軟件進行分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數 ± 標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組理論課考試成績和技能比賽考核結果比較
PBL教學法在學生實習過程中對理論課的授課部分未取得明顯效果，兩組學生理論課考試成績比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但PBL教學法在學生實習過程中對臨床技能的教學部分取得明顯效果，兩組學生技能比賽考核成績比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組學生理論課考試和技能比賽考核的成績比較（n=50，2.2 兩組學生問卷調查結果比較
第1～14題為“技能操作知識的掌握”類，各組參與該類問卷調查均為700人次，試驗組回答“好/滿意”為586人次，而對照組為192人次。第15～19題為“社會方面的教育”類，各組參與該類問卷調查均為250人次，試驗組回答“好/滿意”為195人次，而對照組為147人次。第20～24題為“醫德倫理方面”類，各組參與該類問卷調查均為250人次，試驗組回答“好/滿意”為226人次，而對照組為192人次。第25～30題為“教師與學生互評方面”類，參與該類問卷調查均為300人次，試驗組回答“好/滿意”為238人次，而對照組為179人次。見表 2。
表2
兩組實習生Likert類型量表聯合CTDI-CV問卷調查的結果（n=50，人）
將調查表的4大類評價“好/滿意”的實習生人數所占百分比進行組間比較，試驗組在“教師與學生互評方面”、“技能操作知識的掌握”方面較對照組有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。而在“醫德倫理方面”、“社會方面的教育養”方面，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。可見，PBL教學在教學方式及動手操作方面學生易于接受。見表 3。
表3
兩組學生問卷滿意度調查結果分析[人次（%）]
3 討論
在全球教育教學改革浪潮的推動下，醫學教育已更加重視課程體系的優化和教學方法的改革，PBL教學也正向縱深發展[5]。我院為內蒙古民族大學第二臨床醫學院，承擔我校醫學院、蒙醫藥學院、包頭醫學院等大學本科生的臨床教學、畢業生實習、科研等工作。為打破傳統臨床醫學五年制本科生實習教學的模式，探索一條新的教學理念，同時為激發學生的學習興趣，培養其自主學習的能力，提高普通高等院校本科實習帶教質量，我們采用了PBL教學法。不僅引進“教師搭臺，學生唱戲”的教學互動模式，還把更多的實踐操作機會和展示的空間還給學生，同時調動和培養了學生學習基礎學科的積極性、主動性，擴大了學生的知識面，使學生能早期接觸臨床，彌補了以往教學中存在的不足，提高了臨床思維能力。
通過本研究可見，采用傳統教學方法的學生和經過PBL教學的學生在基礎理論考試方面無明顯差異。說明經PBL教學法在學生實習過程中對理論課的授課部分未取得明顯效果。這也符合我國現行的醫學教學體系，大部分的臨床醫學本科教育為五年制，其中“ 3+2 ”兩段式教學模式的后2年為完全臨床帶教，以充分增強醫學生的實踐技能操作。所以在理論課考試成績方面無差異，且可能在學生實習過程中束縛其思維和創新性[6]。另一方面，Neville [7]的研究認為，PBL教學能更好地提高學生的醫療實踐活動。本研究結果與其相一致，PBL教學法在學生實習過程中對臨床技能的教學部分取得了明顯效果。香港大學對PBL教學進行了深入和細致的研究，認為PBL教學對臨床教學能起到推動作用，特別在協調員工的積極性及對業務的創新性方面，3年內共選取268名導師和57名醫學生進行研究，分別采取模擬考試、技能評比和醫德醫風建設等方面進行考核和評價，結果發現專業訓練是一種行之有效的教學方法[8, 9]。
與此同時，本研究也發現PBL教學的學生在“技能操作知識的掌握層面”、“教師與學生互評方面”都有明顯差異，學生均給出了很高的評價，特別在學習興趣方面、自信心提升方面、動手操作方面、臨床處理能力方面、臨床思維能力方面、對教學方式及評判標準方面等學生都給出了很滿意的結果。說明現行的教育可能存在缺乏活躍性和創新性，且實行大班教育，未形成行之有效的互動模式，學生對教師沿襲傳統的尊師教導的方式，學生缺乏創新性，以至于在我國形成多個大的流派教學，比如“傷寒學派”、“河間學派” 、“醫經學派”等[10]，而不能獨樹一幟，提高自己的信心和學習興趣。Bate等[11]和Prunuske等[12]均建議PBL應多增加問題式的講座，在講座期間進行自由發揮和探討，不能區別教師和學生，因為很多人的想法往往在探討中得到靈感。
然而，PBL教學也有不確定的一面，從剛開始就有很大的悖論，大部分的教育家認為這是對傳統教育的公然挑釁，學生只能虛度光陰，無知識的積累怎能提出真正有意義的問題等，其實中國過去的從醫都是“師傳式”的教育，即無理論課的學習[13]，我們現行大學教育已有3年的基礎學習，對醫學及其理論知識已獲得一定的了解和認識，但畢竟醫學更多的是一門經驗科學，需要大家盡快融入到實踐操作中，完全主動開展實習工作，而不是在學習過程扮演一個次要角色。
綜上所述，PBL教學的開展能引導學生終生學習、培養學生構建性思維及解決問題的能力，具有很好的操作性和可行性。PBL教學模式是一種新的教學方式，適合于即將畢業的醫學實習生的教育，能提高學生的動手操作能力和思維能力，值得廣大醫學教育機構參考和推廣應用，但PBL教學也離脫離不了傳統教學對理論知識的積累過程，所以二者結合才能更高效地培養出優秀的醫學人才。
以問題為基礎的學習（PBL）教學模式最初由美國神經病學教授Barrows于1969年在加拿大McMaster大學提出，自20世紀后半葉以來受到國際社會普遍認同的研究型教學模式[1]。我國在哈爾濱醫科大學、首都醫科大學、南方醫科大學等部分教學醫院已先后開展了PBL教學模式，實踐表明該方法能夠增強學生的學習積極性，有利于其臨床思維能力的培養，是一種有效的培養實用型臨床人才的教學模式[2]。但該學習模式是否適合于普通大中專醫學類院校五年制“3+2”兩段式教學本科生實習教學，值得探討。本研究旨在評價PBL在普通醫學院校本科生實習過程中的應用效果，以便推廣到更多的醫學院校。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年9月－2012年9月，選擇內蒙古民族大學第二臨床醫學院臨床醫學專業2008級五年制“ 3+2 ”兩段式教學實習生100人，依據入學理論考試成績和綜合測評成績將其分為試驗組和對照組。其中，試驗組50人，男18人，女32人，年齡20～30歲，平均22歲；對照組50人，男27人，女23人，年齡19～31歲，平均21歲。試驗組學生在實習期間給予PBL教學法，對照組繼續沿用傳統教學模式的教學。兩組學生在年齡、性別上的比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
本研究通過學校道德委員會倫理委員會認可。所有參與者均簽署知情同意書。入選標準：① 自愿加入本次調查及分組教學模式；② 具有明確的讀寫與理解能力，能正確理解量表的相關內容并作出回答。排除標準：① 學習態度差，未順利完成實習、無法完成量表的填寫者；② 考試作弊者；③ 問卷填寫不完整。最終所有學生均在臨床教學部統一安排下完成了問卷調查、理論考試和技能操作考試。各組收集問卷共計100份，其中不合格問卷0份，問卷有效率100%。
1.2 評價方法
將選定的兩組學生在經過1年的不同教學方式實習后分別接受問卷調查、理論考試及技能操作考試。問卷調查研究所用量表綜合了Likert類型量表[3]和彭美慈等[4]翻譯修訂的評判性思維傾向調查問卷（CTDI-CV）調查，該量表具有較高的信度及效度，本研究預調查中該量表內部一致性系數為0.722。
調查表共30個問題，主要包括4大類：技能操作知識的掌握（第1～14題）、社會方面的教育（第15～19題）、醫德倫理方面（第20～24題）、教師與學生互評方面（第25～30題） 4個類別，評分標準：“不好”=0 、“好”=1 或“不滿意”=0 、“滿意”=1 。理論考試及技能操作考試試題從國家高等醫學教育試題題庫中抽取，滿分100分。
1.3 統計學方法
采用Excel表格建立數據庫，運用SPSS 17.0軟件進行分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數 ± 標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組理論課考試成績和技能比賽考核結果比較
PBL教學法在學生實習過程中對理論課的授課部分未取得明顯效果，兩組學生理論課考試成績比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但PBL教學法在學生實習過程中對臨床技能的教學部分取得明顯效果，兩組學生技能比賽考核成績比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組學生理論課考試和技能比賽考核的成績比較（n=50，2.2 兩組學生問卷調查結果比較
第1～14題為“技能操作知識的掌握”類，各組參與該類問卷調查均為700人次，試驗組回答“好/滿意”為586人次，而對照組為192人次。第15～19題為“社會方面的教育”類，各組參與該類問卷調查均為250人次，試驗組回答“好/滿意”為195人次，而對照組為147人次。第20～24題為“醫德倫理方面”類，各組參與該類問卷調查均為250人次，試驗組回答“好/滿意”為226人次，而對照組為192人次。第25～30題為“教師與學生互評方面”類，參與該類問卷調查均為300人次，試驗組回答“好/滿意”為238人次，而對照組為179人次。見表 2。
表2
兩組實習生Likert類型量表聯合CTDI-CV問卷調查的結果（n=50，人）
將調查表的4大類評價“好/滿意”的實習生人數所占百分比進行組間比較，試驗組在“教師與學生互評方面”、“技能操作知識的掌握”方面較對照組有明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。而在“醫德倫理方面”、“社會方面的教育養”方面，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。可見，PBL教學在教學方式及動手操作方面學生易于接受。見表 3。
表3
兩組學生問卷滿意度調查結果分析[人次（%）]
3 討論
在全球教育教學改革浪潮的推動下，醫學教育已更加重視課程體系的優化和教學方法的改革，PBL教學也正向縱深發展[5]。我院為內蒙古民族大學第二臨床醫學院，承擔我校醫學院、蒙醫藥學院、包頭醫學院等大學本科生的臨床教學、畢業生實習、科研等工作。為打破傳統臨床醫學五年制本科生實習教學的模式，探索一條新的教學理念，同時為激發學生的學習興趣，培養其自主學習的能力，提高普通高等院校本科實習帶教質量，我們采用了PBL教學法。不僅引進“教師搭臺，學生唱戲”的教學互動模式，還把更多的實踐操作機會和展示的空間還給學生，同時調動和培養了學生學習基礎學科的積極性、主動性，擴大了學生的知識面，使學生能早期接觸臨床，彌補了以往教學中存在的不足，提高了臨床思維能力。
通過本研究可見，采用傳統教學方法的學生和經過PBL教學的學生在基礎理論考試方面無明顯差異。說明經PBL教學法在學生實習過程中對理論課的授課部分未取得明顯效果。這也符合我國現行的醫學教學體系，大部分的臨床醫學本科教育為五年制，其中“ 3+2 ”兩段式教學模式的后2年為完全臨床帶教，以充分增強醫學生的實踐技能操作。所以在理論課考試成績方面無差異，且可能在學生實習過程中束縛其思維和創新性[6]。另一方面，Neville [7]的研究認為，PBL教學能更好地提高學生的醫療實踐活動。本研究結果與其相一致，PBL教學法在學生實習過程中對臨床技能的教學部分取得了明顯效果。香港大學對PBL教學進行了深入和細致的研究，認為PBL教學對臨床教學能起到推動作用，特別在協調員工的積極性及對業務的創新性方面，3年內共選取268名導師和57名醫學生進行研究，分別采取模擬考試、技能評比和醫德醫風建設等方面進行考核和評價，結果發現專業訓練是一種行之有效的教學方法[8, 9]。
與此同時，本研究也發現PBL教學的學生在“技能操作知識的掌握層面”、“教師與學生互評方面”都有明顯差異，學生均給出了很高的評價，特別在學習興趣方面、自信心提升方面、動手操作方面、臨床處理能力方面、臨床思維能力方面、對教學方式及評判標準方面等學生都給出了很滿意的結果。說明現行的教育可能存在缺乏活躍性和創新性，且實行大班教育，未形成行之有效的互動模式，學生對教師沿襲傳統的尊師教導的方式，學生缺乏創新性，以至于在我國形成多個大的流派教學，比如“傷寒學派”、“河間學派” 、“醫經學派”等[10]，而不能獨樹一幟，提高自己的信心和學習興趣。Bate等[11]和Prunuske等[12]均建議PBL應多增加問題式的講座，在講座期間進行自由發揮和探討，不能區別教師和學生，因為很多人的想法往往在探討中得到靈感。
然而，PBL教學也有不確定的一面，從剛開始就有很大的悖論，大部分的教育家認為這是對傳統教育的公然挑釁，學生只能虛度光陰，無知識的積累怎能提出真正有意義的問題等，其實中國過去的從醫都是“師傳式”的教育，即無理論課的學習[13]，我們現行大學教育已有3年的基礎學習，對醫學及其理論知識已獲得一定的了解和認識，但畢竟醫學更多的是一門經驗科學，需要大家盡快融入到實踐操作中，完全主動開展實習工作，而不是在學習過程扮演一個次要角色。
綜上所述，PBL教學的開展能引導學生終生學習、培養學生構建性思維及解決問題的能力，具有很好的操作性和可行性。PBL教學模式是一種新的教學方式，適合于即將畢業的醫學實習生的教育，能提高學生的動手操作能力和思維能力，值得廣大醫學教育機構參考和推廣應用，但PBL教學也離脫離不了傳統教學對理論知識的積累過程，所以二者結合才能更高效地培養出優秀的醫學人才。
