總結電子醫囑執行過程中存在的常見問題，針對這些問題提出護理管理措施。嚴格執行醫囑制度和醫囑查對制度，可保證電子醫囑的準確性和有效性，保障患者醫療安全，提升醫院臨床工作效率，使醫療衛生工作更加系統化、規范化、科學化、信息化。
引用本文： 周菊, 王延芬, 陳粹. 電子醫囑執行過程中的常見問題與護理管理. 華西醫學, 2014, 29(9): 1753-1755. doi: 10.7507/1002-0179.20140535 復制
電子病歷是醫院信息化管理的重要標志。而電子醫囑是電子病歷中的重要模塊之一，其準確性和時效性要求嚴格，與患者的治療護理關系最直接、最密切、也是最容易發生差錯的環節。護士能否認真、準確、及時、有效、完整地執行電子醫囑，是保證醫療護理安全，預防護理差錯的關鍵。我院自2010年3月開始施行電子醫囑，采取先試點后全院運行的模式。我科作為試點科室之一，在執行中碰到一些問題，現就我科在醫院信息管理系統、移動護士工作站操作系統試用與推廣期間電子醫囑執行流程出現的常見問題及護理管理措施予以總結，報告如下。
1 電子醫囑常見問題
1.1 醫囑錄入錯誤
醫生錄入醫囑錯誤是運行電子醫囑的主要問題。特別是輪轉、新入科和低年資的醫生，因對電子醫囑操作系統不熟練或疏忽導致醫囑錄入錯誤，出錯頻率較高[1]。醫囑錄入的具體問題包括：床號錯位；錄入藥品規格與實際使用規格不符；長期醫囑與臨時醫囑期效混淆；用藥途徑和劑量錯誤；特殊醫囑的囑托表述不明確；醫囑項目重復；未開綁定收費項目的醫囑等。醫囑錄入錯誤是醫療救治工作中不可忽視的危險隱患。
1.2 醫囑執行不規范
1.2.1 執行時間錯誤
醫囑開始時間和結束時間與科室的常規執行時間不一致，是電子醫囑執行中的首要問題。對于開有貴重藥物的醫囑和特殊醫囑，部分護士因缺乏正確的認識和理解，隨意執行醫囑，自行安排給藥時間，造成了漏執行或錯誤執行。此外，經常可見在完成的醫囑執行單上的電子簽名時間也與實際操作時間嚴重不符。一旦患者病情發生變化，不能及時準確地為醫生提供治療情況。且大批醫囑開出時，緊急醫囑和普通醫囑無區別提示，可導致緊急醫囑因未及時處理而延誤治療。電子醫囑具有時效性，醫囑執行滯后可導致延遲治療或檢查、經濟損失，重者可引發醫療糾紛，甚至醫療事故[2]。
1.2.2 不規范執行醫囑
① 當班護士由于工作繁忙執行電子醫囑后未及時在醫囑處理登記本上簽名，可造成重復執行。② 電子醫囑執行后電子醫囑系統將自動生成電子簽名。而因電腦不足、護理工作量大、操作人員忘記或因退出程序繁瑣而未退出程序，造成工號共用，留下了責任人不明確之隱患。③ 護士遵醫囑做藥物過敏試驗，口頭告訴醫生結果，卻忘記電子錄入相關記錄。如出現醫患糾紛，不利于醫方取證。
1.2.3 費用計價錯誤
對于有常規綁定收費項目的醫囑，綁定材料費用與科室實際領取材料所產生的費用不符，護士在校對或計價時未認真審核，可造成收費項目錯誤，不僅了增加辦公護士審核工作量，還可能造成多收費或漏收費。
2 電子醫囑執行過程中管理措施
2.1 加強對護士職業素質和職業風險教育
要求護士具有高度責任心和責任感，自覺執行各項規章制度和工作流程，確保護理安全[3]。依法管理是減少護理差錯發生的關鍵[4]。加強醫護人員相關法律法規的學習，尤其重視對低年資護士的教育，這主要在于低年資護士相對缺乏責任心和安全意識，工作中只求完成任務，不講究質量，機械地執行醫囑，為醫療安全埋下了一大隱患。同時，可通過讓護士了解相關案例，提高其法律意識。
2.2 電子醫囑相關知識培訓
醫囑錄入的責任人是開囑醫生。計算機中心首先采取講座對住院醫生進行模擬培訓，工程師下科室指導，到試點科室進行經驗解讀。對于新入科、輪轉及低年資的醫生定期組織培訓，并安排專人帶教。科室對常見病的長期醫囑和臨時醫囑，制定常用模版以方便醫生在開醫囑時參考。要求住院醫生在錄入醫囑時，自己核實后再保存，辦公護士進行校對，發現錯誤醫囑應及時向醫生指出并改正。同時收集整理出錯的醫囑，科室每周召開專題討論會進行原因分析，總結經驗，列出解決方案，并請做得好的醫生進行經驗分享。
選擇責任心強、臨床業務知識全面、電腦操作技能嫻熟的護士擔任辦公護士，對低年資護士、新入科護士由辦公護士重點培訓，側重于科室常用藥和特殊藥的名稱、劑量、用法、頻次、途徑等，使其盡快熟悉電子醫囑的處理流程[5]。同時，護士長根據科室醫囑的特點對醫囑進行統一分類，使每一位護士處理醫囑時能嚴格按照科室內統一分類標準執行。辦公護士工作中發現相關問題及時與當班護士聯系，并告知其正確的處理方法。
2.3 嚴格執行電子醫囑制度
2.3.1 確定電子醫囑的流程
建立電子醫囑錄入及執行流程，醫護人員必須按照流程執行，以保證電子醫囑的真實性和合法性。在非緊急或搶救情況下，醫生必須錄入電子醫囑，護士校對、發送、打印條形碼，當班護士進行三查七對無誤后方能執行；加強醫護溝通，規范醫護間合作行為。如為緊急醫囑或即刻執行醫囑，醫生必須及時錄入電子醫囑并提醒當班護士，以最快的速度執行，避免延誤執行時間；護士一旦對醫囑有疑問，立即詢問開囑醫生，經開囑醫生本人核實或修改核實確認無誤后方可執行，嚴防“醫護偶合性錯誤”的發生[5, 6]。護士為患者做藥物過敏試驗后，不僅要口頭告訴醫生結果，而且應立即電子錄入相關結果。如為搶救醫囑，應在搶救結束6 h內及時補錄電子醫囑。嚴禁工號共用，采取誰用誰負責的制度。
2.3.2 改變醫囑查對模式
護理工作具有瞬間性、應急性、被動性、機械重復性、晝夜連續性、終端性等特性，這決定了查對制度對防范差錯的意義，是護理管理中的一個重要的核心環節[7]。護理行為多為瞬間性，護理操作多為終端性，護士執行電子醫囑是控制電子醫囑質量的終末環節，護理查對是防范差錯的最后防線[8]。這要求護士在執行過程中，認真、準確、及時、有效、完整地執行電子醫囑。如今在以往僅憑借紙質醫囑執行單對患者進行“三查七對”的基礎上增加腕帶和條形碼的查對，當班護士在患者床旁用PDA電子掃描患者腕帶，確認患者身份，再核對醫囑，執行醫囑后自動生成時間，完成電子簽名，實現醫囑的閉環處理[9]。同時，為保證執行醫囑的準確性，醫囑應做到每天五查對，班班查對，下一班查對上一班，白班由辦公護士與高年資護士共同查對，夜班由當班護士與交班護士共同查對，包括電子醫囑、各類執行單、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離、安全等）。每周大查對2次，護士長每周至少參與大查對1次，重點核對危重及特殊患者的醫囑和情況落實，接班者與交班者共同查看電子醫囑提醒記錄，責任到人，每次查對后應在醫囑查對記錄本上記錄日期、時間、查對人及查對結果，發現問題，及時處理解決。要求醫護人員必須嚴格執行醫囑的查對制度，加強各環節的質量控制，將查對制度落實到醫囑執行的每一個環節。
2.4 建立電子醫囑相關紙質登記制
2.4.1 設置醫囑處理登記本
當班護士逐項登記長期醫囑和臨時醫囑項目，通知責任護士，雙方核對電子版后執行并在登記本上簽名。因護士在執行醫囑過程中可能被傳呼、電話、患者及其家屬打斷，而導致醫囑執行不連貫，出現漏執行、錯執行。醫囑處理登記本作為原始資料便于查閱和核對，以避免護理差錯。
2.4.2 設置臨時或特殊藥物執行登記本
對于包括外用藥、水劑、噴霧劑、胰島素類等臨時或特殊藥物的醫囑，需另行登記，醫護告知患者用藥相關注意事項，患者明確后，由醫患雙方簽名，以提高患者用藥依從性且避免不必要的糾紛。
2.4.3 設置醫囑常見問題登記本
用于登記運行中常見問題，包括醫生錄入方面的問題、護士處理和執行方面的問題，及時與當班醫生及護士聯系并糾正。定期總結和分析，并反饋至信息科，不斷更新、完善電子醫囑系統功能，提高臨床工作效率。
2.4.4 設置退費登記本
用于登記自動出院和臨時轉科患者的費用，作為辦公護士核實住院費用的依據。辦公護士定期對所有患者的計價費用進行審核，以避免多收、錯收、漏收等不合理的收費現象[10]。
2.4.5 設置醫囑查對登記本
正確執行醫囑是護理安全管理的一個重要環節，護理缺陷的發生，大多發生在錯誤執行醫囑[11]。而醫囑查對登記本可以真實、客觀、連續、完整地體現整個查對過程，能有效的監控和督促查對制度的落實[12]。要求護理人員必須據實、及時、認真地填寫。各登記本的設置，為電子醫囑的初期試行提供了必備的輔助查證手段。
3 效果及結論
電子醫囑旨在優化臨床工作流程，提升醫療護理管理質量，減輕醫護人員工作負擔，使醫護人員有更多的時間關注臨床診療和護理，同時實現患者信息及時共享。電子醫囑能順利運行，醫護合作是前提，醫囑制度和醫囑查對制度的嚴格執行是保證護理質量的核心。通過3年實踐，醫護工作人員責任心增強，電子醫囑制度日益完善，電子醫囑錄入和執行問題數量逐年下降。電子醫囑錄入錯誤率從2010年32.0%降至2013年5.0%，執行錯誤率從2010年12.5%降至2013年2.0%，沒有因電子醫囑錯誤發生重大醫療糾紛。
綜上，隨著電子醫囑的推行，執行中出現了諸多不容忽視的不足和隱患。這提示醫院信息化系統管理的發展，要求醫護人員與時俱進，不僅要提高計算機操作技能，而且要加強相關法律法規和核心制度的學習。管理者需不斷細化和完善電子醫囑的執行流程，加強對醫囑查對的認識，評估危險因素，增強預防意識，將可能導致護理差錯的因素降到最低，以提高處理醫囑的準確性和有效性，防范和減少護理缺陷、差錯事故的發生，確保醫療護理安全，和諧醫患關系[13]。在電子醫囑執行過程發現問題，解決問題，可使醫護人員更有信心，更積極高效的將電子醫囑運用于臨床診療護理工作中，促進醫療工作實現系統化、規范化、科學化和信息化。
電子病歷是醫院信息化管理的重要標志。而電子醫囑是電子病歷中的重要模塊之一，其準確性和時效性要求嚴格，與患者的治療護理關系最直接、最密切、也是最容易發生差錯的環節。護士能否認真、準確、及時、有效、完整地執行電子醫囑，是保證醫療護理安全，預防護理差錯的關鍵。我院自2010年3月開始施行電子醫囑，采取先試點后全院運行的模式。我科作為試點科室之一，在執行中碰到一些問題，現就我科在醫院信息管理系統、移動護士工作站操作系統試用與推廣期間電子醫囑執行流程出現的常見問題及護理管理措施予以總結，報告如下。
1 電子醫囑常見問題
1.1 醫囑錄入錯誤
醫生錄入醫囑錯誤是運行電子醫囑的主要問題。特別是輪轉、新入科和低年資的醫生，因對電子醫囑操作系統不熟練或疏忽導致醫囑錄入錯誤，出錯頻率較高[1]。醫囑錄入的具體問題包括：床號錯位；錄入藥品規格與實際使用規格不符；長期醫囑與臨時醫囑期效混淆；用藥途徑和劑量錯誤；特殊醫囑的囑托表述不明確；醫囑項目重復；未開綁定收費項目的醫囑等。醫囑錄入錯誤是醫療救治工作中不可忽視的危險隱患。
1.2 醫囑執行不規范
1.2.1 執行時間錯誤
醫囑開始時間和結束時間與科室的常規執行時間不一致，是電子醫囑執行中的首要問題。對于開有貴重藥物的醫囑和特殊醫囑，部分護士因缺乏正確的認識和理解，隨意執行醫囑，自行安排給藥時間，造成了漏執行或錯誤執行。此外，經常可見在完成的醫囑執行單上的電子簽名時間也與實際操作時間嚴重不符。一旦患者病情發生變化，不能及時準確地為醫生提供治療情況。且大批醫囑開出時，緊急醫囑和普通醫囑無區別提示，可導致緊急醫囑因未及時處理而延誤治療。電子醫囑具有時效性，醫囑執行滯后可導致延遲治療或檢查、經濟損失，重者可引發醫療糾紛，甚至醫療事故[2]。
1.2.2 不規范執行醫囑
① 當班護士由于工作繁忙執行電子醫囑后未及時在醫囑處理登記本上簽名，可造成重復執行。② 電子醫囑執行后電子醫囑系統將自動生成電子簽名。而因電腦不足、護理工作量大、操作人員忘記或因退出程序繁瑣而未退出程序，造成工號共用，留下了責任人不明確之隱患。③ 護士遵醫囑做藥物過敏試驗，口頭告訴醫生結果，卻忘記電子錄入相關記錄。如出現醫患糾紛，不利于醫方取證。
1.2.3 費用計價錯誤
對于有常規綁定收費項目的醫囑，綁定材料費用與科室實際領取材料所產生的費用不符，護士在校對或計價時未認真審核，可造成收費項目錯誤，不僅了增加辦公護士審核工作量，還可能造成多收費或漏收費。
2 電子醫囑執行過程中管理措施
2.1 加強對護士職業素質和職業風險教育
要求護士具有高度責任心和責任感，自覺執行各項規章制度和工作流程，確保護理安全[3]。依法管理是減少護理差錯發生的關鍵[4]。加強醫護人員相關法律法規的學習，尤其重視對低年資護士的教育，這主要在于低年資護士相對缺乏責任心和安全意識，工作中只求完成任務，不講究質量，機械地執行醫囑，為醫療安全埋下了一大隱患。同時，可通過讓護士了解相關案例，提高其法律意識。
2.2 電子醫囑相關知識培訓
醫囑錄入的責任人是開囑醫生。計算機中心首先采取講座對住院醫生進行模擬培訓，工程師下科室指導，到試點科室進行經驗解讀。對于新入科、輪轉及低年資的醫生定期組織培訓，并安排專人帶教。科室對常見病的長期醫囑和臨時醫囑，制定常用模版以方便醫生在開醫囑時參考。要求住院醫生在錄入醫囑時，自己核實后再保存，辦公護士進行校對，發現錯誤醫囑應及時向醫生指出并改正。同時收集整理出錯的醫囑，科室每周召開專題討論會進行原因分析，總結經驗，列出解決方案，并請做得好的醫生進行經驗分享。
選擇責任心強、臨床業務知識全面、電腦操作技能嫻熟的護士擔任辦公護士，對低年資護士、新入科護士由辦公護士重點培訓，側重于科室常用藥和特殊藥的名稱、劑量、用法、頻次、途徑等，使其盡快熟悉電子醫囑的處理流程[5]。同時，護士長根據科室醫囑的特點對醫囑進行統一分類，使每一位護士處理醫囑時能嚴格按照科室內統一分類標準執行。辦公護士工作中發現相關問題及時與當班護士聯系，并告知其正確的處理方法。
2.3 嚴格執行電子醫囑制度
2.3.1 確定電子醫囑的流程
建立電子醫囑錄入及執行流程，醫護人員必須按照流程執行，以保證電子醫囑的真實性和合法性。在非緊急或搶救情況下，醫生必須錄入電子醫囑，護士校對、發送、打印條形碼，當班護士進行三查七對無誤后方能執行；加強醫護溝通，規范醫護間合作行為。如為緊急醫囑或即刻執行醫囑，醫生必須及時錄入電子醫囑并提醒當班護士，以最快的速度執行，避免延誤執行時間；護士一旦對醫囑有疑問，立即詢問開囑醫生，經開囑醫生本人核實或修改核實確認無誤后方可執行，嚴防“醫護偶合性錯誤”的發生[5, 6]。護士為患者做藥物過敏試驗后，不僅要口頭告訴醫生結果，而且應立即電子錄入相關結果。如為搶救醫囑，應在搶救結束6 h內及時補錄電子醫囑。嚴禁工號共用，采取誰用誰負責的制度。
2.3.2 改變醫囑查對模式
護理工作具有瞬間性、應急性、被動性、機械重復性、晝夜連續性、終端性等特性，這決定了查對制度對防范差錯的意義，是護理管理中的一個重要的核心環節[7]。護理行為多為瞬間性，護理操作多為終端性，護士執行電子醫囑是控制電子醫囑質量的終末環節，護理查對是防范差錯的最后防線[8]。這要求護士在執行過程中，認真、準確、及時、有效、完整地執行電子醫囑。如今在以往僅憑借紙質醫囑執行單對患者進行“三查七對”的基礎上增加腕帶和條形碼的查對，當班護士在患者床旁用PDA電子掃描患者腕帶，確認患者身份，再核對醫囑，執行醫囑后自動生成時間，完成電子簽名，實現醫囑的閉環處理[9]。同時，為保證執行醫囑的準確性，醫囑應做到每天五查對，班班查對，下一班查對上一班，白班由辦公護士與高年資護士共同查對，夜班由當班護士與交班護士共同查對，包括電子醫囑、各類執行單、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離、安全等）。每周大查對2次，護士長每周至少參與大查對1次，重點核對危重及特殊患者的醫囑和情況落實，接班者與交班者共同查看電子醫囑提醒記錄，責任到人，每次查對后應在醫囑查對記錄本上記錄日期、時間、查對人及查對結果，發現問題，及時處理解決。要求醫護人員必須嚴格執行醫囑的查對制度，加強各環節的質量控制，將查對制度落實到醫囑執行的每一個環節。
2.4 建立電子醫囑相關紙質登記制
2.4.1 設置醫囑處理登記本
當班護士逐項登記長期醫囑和臨時醫囑項目，通知責任護士，雙方核對電子版后執行并在登記本上簽名。因護士在執行醫囑過程中可能被傳呼、電話、患者及其家屬打斷，而導致醫囑執行不連貫，出現漏執行、錯執行。醫囑處理登記本作為原始資料便于查閱和核對，以避免護理差錯。
2.4.2 設置臨時或特殊藥物執行登記本
對于包括外用藥、水劑、噴霧劑、胰島素類等臨時或特殊藥物的醫囑，需另行登記，醫護告知患者用藥相關注意事項，患者明確后，由醫患雙方簽名，以提高患者用藥依從性且避免不必要的糾紛。
2.4.3 設置醫囑常見問題登記本
用于登記運行中常見問題，包括醫生錄入方面的問題、護士處理和執行方面的問題，及時與當班醫生及護士聯系并糾正。定期總結和分析，并反饋至信息科，不斷更新、完善電子醫囑系統功能，提高臨床工作效率。
2.4.4 設置退費登記本
用于登記自動出院和臨時轉科患者的費用，作為辦公護士核實住院費用的依據。辦公護士定期對所有患者的計價費用進行審核，以避免多收、錯收、漏收等不合理的收費現象[10]。
2.4.5 設置醫囑查對登記本
正確執行醫囑是護理安全管理的一個重要環節，護理缺陷的發生，大多發生在錯誤執行醫囑[11]。而醫囑查對登記本可以真實、客觀、連續、完整地體現整個查對過程，能有效的監控和督促查對制度的落實[12]。要求護理人員必須據實、及時、認真地填寫。各登記本的設置，為電子醫囑的初期試行提供了必備的輔助查證手段。
3 效果及結論
電子醫囑旨在優化臨床工作流程，提升醫療護理管理質量，減輕醫護人員工作負擔，使醫護人員有更多的時間關注臨床診療和護理，同時實現患者信息及時共享。電子醫囑能順利運行，醫護合作是前提，醫囑制度和醫囑查對制度的嚴格執行是保證護理質量的核心。通過3年實踐，醫護工作人員責任心增強，電子醫囑制度日益完善，電子醫囑錄入和執行問題數量逐年下降。電子醫囑錄入錯誤率從2010年32.0%降至2013年5.0%，執行錯誤率從2010年12.5%降至2013年2.0%，沒有因電子醫囑錯誤發生重大醫療糾紛。
綜上，隨著電子醫囑的推行，執行中出現了諸多不容忽視的不足和隱患。這提示醫院信息化系統管理的發展，要求醫護人員與時俱進，不僅要提高計算機操作技能，而且要加強相關法律法規和核心制度的學習。管理者需不斷細化和完善電子醫囑的執行流程，加強對醫囑查對的認識，評估危險因素，增強預防意識，將可能導致護理差錯的因素降到最低，以提高處理醫囑的準確性和有效性，防范和減少護理缺陷、差錯事故的發生，確保醫療護理安全，和諧醫患關系[13]。在電子醫囑執行過程發現問題，解決問題，可使醫護人員更有信心，更積極高效的將電子醫囑運用于臨床診療護理工作中，促進醫療工作實現系統化、規范化、科學化和信息化。