引用本文： 李智, 龔仁蓉, 廖安鵲, 譚永瓊. 權變理論在大型災害時手術資源調度中的應用研究. 華西醫學, 2014, 29(9): 1750-1752. doi: 10.7507/1002-0179.20140534 復制
權變理論是任何策略制度的擬定，在不同環境下都應有不同的作法，亦即策略與其所處的環境必須要能配合才能產生效果，否則再好的策略放在不適合的環境下都無法產生績效[1]。2013年4月20日晨08:00時四川蘆山發生7.0級地震，房屋破壞很大，人員傷亡較多，急需醫療救助，尤其是手術資源。四川大學華西醫院作為一家大型綜合醫院，義不容辭的擔負著搶救傷員的責任與義務。由于事件發生突然、緊急，且到達我院的傷員均為當地無法完成救治或傷勢較重者，為此，短時間內作好對醫護人員、醫療物質的調度及傷員救治的應對方法和預判，是救治工作的重點和核心。由于地震中心地區離我院約180 km，傷員到達醫院需要一定的時間，該空隙為我們作好一切準備工作提供了有利的時機。根據2008、2012年汶川地震和玉樹地震的經驗，我們對此次地震的救治工作在預判基礎上，采用權變理論中心思想，一方面緊急作好醫療資源的調配工作，另一方面作了傷員接收準備[2, 3]，確保救治工作的順利開展。結果表明，該次救治績效突出、未影響正常的工作（擇期手術、非地震急診）、節約了資源、保證了組織目標的完成[4]，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年4月20日晨08:00時，四川蘆山發生了里氏7.0級地震。20日當天預約手術18例，21日08:00時后預約手術47例，22日預約手術19例。3 d實施手術69例，其中男39例、女30例，年齡4～90歲，以老年傷員居多。手術類型為大面積創傷清創術、肢體骨折、腦外傷血腫清除術，脊柱損傷最多見[5]。
1.2 方法
① 由1名護士長對急診手術的護理工作進行統一調度管理。首先將護士按高、中、低資歷進行分類，高低搭配。地震最常見的手術類型為骨科，調度人員時均選擇精通骨科手術配合的護士參與手術，并進行一對一搭配，即一位高年資護士搭配一名低年資護士，麻醉醫師配置固定的主治醫師和住院醫師，且當日手術間固定搭配。此次救治，每班共安排護理人員20人，機動10人。② 將手術物質進行適當分配和準備，集中統一調配，由1名有經驗的護士巡視發放，保證急救物質使用。③ 護士長與麻醉醫師一起分配手術房間和傷員，麻醉醫師負責傷員病情，在手術資源緊張的情況下由麻醉醫師決定手術先后順序，護士長負責手術間、儀器、器械調配。④ 根據預約手術的信息，護士長及時與主管醫師及病房聯系，依據術前準備的完善程度調整接送傷員的時間，以保證在有限手術資源的情況下能更多的完成手術臺次，滿足救治需求。
2 結果
10間手術間3 d共完成地震傷手術69臺。其中第1天預約的18例手術完成9例，余9例骨科行閉合復位保守治療。21日預約手術47例完成44例，余3例需進一步明確診斷后再行擇期手術。22日預約手術19例完成16例，余3例待進一步診斷后擇期手術。手術類型主要為骨科手術，共30臺，其中脊柱骨折15臺、肢體骨折12臺、骨科復合術3臺；神經外科血腫清除術17臺；兒外科手術12臺；普外科剖腹探查術8臺；胸外行剖胸探查術2臺；平均開放時間180 min。術后3 d隨訪，傷員術后生命體征平穩，均未發生院內感染。均痊愈出院。見表 1。
表1
地震發生后3 d預約手術與實際完成手術臺數
3 討論
3.1 根據震后所需人力有序進行人員調度
地震具有突發性、破壞性、且不可預期的損害[6]。地震災害發生后，手術室立即進行人員調度，除按醫院統一部署派出人員到地震現場外，其余人員則統籌安排，以確保地震傷員的手術救治。由于地震中心區域距本院約180 km，在早期傷員未大量到達醫院時，我們即進入備戰狀態，緊急配置人員及物質并儲備次日手術資源，同時確定第3天后續機動醫療資源的調配。本次人員調度是根據手術間進行配置的，首先確定護理管理人員，且責任落實[7, 8]，制定具體的工作任務；其次，按照以往地震發生的經驗，預判手術類型，并配置好相應專業護理人員。神經外科、骨科、兒外科、普外科是地震災后常見傷勢[9]且急于施行手術的科室。胸部損傷的傷員往往在當地需緊急救治，胸腔閉式引流常常是救命的重要手段。在進行人員調度時需要將這類綜合性手術室人力進行儲備，做好工作應對。每一班次護理人員均固定，既保證手術順利進行，又不浪費人力，同時也能保證人員的休息，每班次盡量保證8 h工作。由表 1可見，本次地震發生當日手術量并不大，雖有部分手術需求，但不需立即進行，僅行手術9例，余9例骨科行閉合復位保守治療；次日完成手術44例，根據病情及醫師人數，安排在10間手術間進行。24 h內每間手術間平均完成手術4.4臺。
3.2 運用集中管理手段及時進行物質調度
加強與醫院設備物質部的聯系，對專科物質進行配置[10]，但不要大量進行堆積似的準備。在2008年的地震中，社會各界捐贈的物質集中放置在手術室，等待急救任務完成后，部分物質已不能再用于手術，導致部分物質的浪費。基于2008年的經驗教訓，我們采用預判病況和與物質供應部緊密聯系的方式確保手術物質的供給。具體作法是：隨時與醫師及病房保持聯系，隨時了解手術預約傷員的狀態，以及可能施行或發生的手術類型，及時調度物質。本次災害救治任務完成后，無多余的急救物質及設備儲存在手術室或醫院，有效的避免了醫療物質的浪費。
3.3 對急需的各專業設備實行集權調度
我院手術區域分為多個單元，急診手術間與急診室靠近，以便于危重患者的急救。在急診手術室區域有11間手術間，專門設置了清創手術間。將清創的物質放置在清創手術間附近，可保證物質的及時供應，也減少工作人員的勞動負荷。其余的手術間也進行了相應的分工，主要根據手術間的層流級別，儀器設備均相對固定，盡量少搬動。本次地震中，由于很多傷員是脊柱、顱腦外傷，因此我們將這兩類型手術所需的設備集中放置在適合的手術間，并根據手術量進行調整，既保證了手術的順利進行，同時也減少了工作人員對設備的來回搬運。對于麻醉需要的設備和設施，我們也同麻醉醫師保持密切聯系，在保證每臺手術麻醉需要的基礎上，適時進行調配，贏得大量時間。在21日當日每臺手術間的銜接時間僅為30 min，提高了手術效率和手術間的利用率，在醫師資源有限的情況下，2 d內完成了所定的緊急手術。且在22日開放了其余手術間進行擇期手術，既不耽誤地震傷員的手術，也未影響擇期手術的進行，手術間的使用未受到任何影響。
綜上，四川蘆山地震與2008年汶川地震相比，其震級、受災面積、受傷人口等均相對偏小，雖有大量傷員轉至我院，但在已有地震救治經驗基礎上，采用資源調度方式，確保了傷員的及時救治，手術救治零死亡，災后救治取得較好成效，也為以后大型災害救治工作資源調度提供了參考依據。
權變理論是任何策略制度的擬定，在不同環境下都應有不同的作法，亦即策略與其所處的環境必須要能配合才能產生效果，否則再好的策略放在不適合的環境下都無法產生績效[1]。2013年4月20日晨08:00時四川蘆山發生7.0級地震，房屋破壞很大，人員傷亡較多，急需醫療救助，尤其是手術資源。四川大學華西醫院作為一家大型綜合醫院，義不容辭的擔負著搶救傷員的責任與義務。由于事件發生突然、緊急，且到達我院的傷員均為當地無法完成救治或傷勢較重者，為此，短時間內作好對醫護人員、醫療物質的調度及傷員救治的應對方法和預判，是救治工作的重點和核心。由于地震中心地區離我院約180 km，傷員到達醫院需要一定的時間，該空隙為我們作好一切準備工作提供了有利的時機。根據2008、2012年汶川地震和玉樹地震的經驗，我們對此次地震的救治工作在預判基礎上，采用權變理論中心思想，一方面緊急作好醫療資源的調配工作，另一方面作了傷員接收準備[2, 3]，確保救治工作的順利開展。結果表明，該次救治績效突出、未影響正常的工作（擇期手術、非地震急診）、節約了資源、保證了組織目標的完成[4]，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年4月20日晨08:00時，四川蘆山發生了里氏7.0級地震。20日當天預約手術18例，21日08:00時后預約手術47例，22日預約手術19例。3 d實施手術69例，其中男39例、女30例，年齡4～90歲，以老年傷員居多。手術類型為大面積創傷清創術、肢體骨折、腦外傷血腫清除術，脊柱損傷最多見[5]。
1.2 方法
① 由1名護士長對急診手術的護理工作進行統一調度管理。首先將護士按高、中、低資歷進行分類，高低搭配。地震最常見的手術類型為骨科，調度人員時均選擇精通骨科手術配合的護士參與手術，并進行一對一搭配，即一位高年資護士搭配一名低年資護士，麻醉醫師配置固定的主治醫師和住院醫師，且當日手術間固定搭配。此次救治，每班共安排護理人員20人，機動10人。② 將手術物質進行適當分配和準備，集中統一調配，由1名有經驗的護士巡視發放，保證急救物質使用。③ 護士長與麻醉醫師一起分配手術房間和傷員，麻醉醫師負責傷員病情，在手術資源緊張的情況下由麻醉醫師決定手術先后順序，護士長負責手術間、儀器、器械調配。④ 根據預約手術的信息，護士長及時與主管醫師及病房聯系，依據術前準備的完善程度調整接送傷員的時間，以保證在有限手術資源的情況下能更多的完成手術臺次，滿足救治需求。
2 結果
10間手術間3 d共完成地震傷手術69臺。其中第1天預約的18例手術完成9例，余9例骨科行閉合復位保守治療。21日預約手術47例完成44例，余3例需進一步明確診斷后再行擇期手術。22日預約手術19例完成16例，余3例待進一步診斷后擇期手術。手術類型主要為骨科手術，共30臺，其中脊柱骨折15臺、肢體骨折12臺、骨科復合術3臺；神經外科血腫清除術17臺；兒外科手術12臺；普外科剖腹探查術8臺；胸外行剖胸探查術2臺；平均開放時間180 min。術后3 d隨訪，傷員術后生命體征平穩，均未發生院內感染。均痊愈出院。見表 1。
表1
地震發生后3 d預約手術與實際完成手術臺數
3 討論
3.1 根據震后所需人力有序進行人員調度
地震具有突發性、破壞性、且不可預期的損害[6]。地震災害發生后，手術室立即進行人員調度，除按醫院統一部署派出人員到地震現場外，其余人員則統籌安排，以確保地震傷員的手術救治。由于地震中心區域距本院約180 km，在早期傷員未大量到達醫院時，我們即進入備戰狀態，緊急配置人員及物質并儲備次日手術資源，同時確定第3天后續機動醫療資源的調配。本次人員調度是根據手術間進行配置的，首先確定護理管理人員，且責任落實[7, 8]，制定具體的工作任務；其次，按照以往地震發生的經驗，預判手術類型，并配置好相應專業護理人員。神經外科、骨科、兒外科、普外科是地震災后常見傷勢[9]且急于施行手術的科室。胸部損傷的傷員往往在當地需緊急救治，胸腔閉式引流常常是救命的重要手段。在進行人員調度時需要將這類綜合性手術室人力進行儲備，做好工作應對。每一班次護理人員均固定，既保證手術順利進行，又不浪費人力，同時也能保證人員的休息，每班次盡量保證8 h工作。由表 1可見，本次地震發生當日手術量并不大，雖有部分手術需求，但不需立即進行，僅行手術9例，余9例骨科行閉合復位保守治療；次日完成手術44例，根據病情及醫師人數，安排在10間手術間進行。24 h內每間手術間平均完成手術4.4臺。
3.2 運用集中管理手段及時進行物質調度
加強與醫院設備物質部的聯系，對專科物質進行配置[10]，但不要大量進行堆積似的準備。在2008年的地震中，社會各界捐贈的物質集中放置在手術室，等待急救任務完成后，部分物質已不能再用于手術，導致部分物質的浪費。基于2008年的經驗教訓，我們采用預判病況和與物質供應部緊密聯系的方式確保手術物質的供給。具體作法是：隨時與醫師及病房保持聯系，隨時了解手術預約傷員的狀態，以及可能施行或發生的手術類型，及時調度物質。本次災害救治任務完成后，無多余的急救物質及設備儲存在手術室或醫院，有效的避免了醫療物質的浪費。
3.3 對急需的各專業設備實行集權調度
我院手術區域分為多個單元，急診手術間與急診室靠近，以便于危重患者的急救。在急診手術室區域有11間手術間，專門設置了清創手術間。將清創的物質放置在清創手術間附近，可保證物質的及時供應，也減少工作人員的勞動負荷。其余的手術間也進行了相應的分工，主要根據手術間的層流級別，儀器設備均相對固定，盡量少搬動。本次地震中，由于很多傷員是脊柱、顱腦外傷，因此我們將這兩類型手術所需的設備集中放置在適合的手術間，并根據手術量進行調整，既保證了手術的順利進行，同時也減少了工作人員對設備的來回搬運。對于麻醉需要的設備和設施，我們也同麻醉醫師保持密切聯系，在保證每臺手術麻醉需要的基礎上，適時進行調配，贏得大量時間。在21日當日每臺手術間的銜接時間僅為30 min，提高了手術效率和手術間的利用率，在醫師資源有限的情況下，2 d內完成了所定的緊急手術。且在22日開放了其余手術間進行擇期手術，既不耽誤地震傷員的手術，也未影響擇期手術的進行，手術間的使用未受到任何影響。
綜上，四川蘆山地震與2008年汶川地震相比，其震級、受災面積、受傷人口等均相對偏小，雖有大量傷員轉至我院，但在已有地震救治經驗基礎上，采用資源調度方式，確保了傷員的及時救治，手術救治零死亡，災后救治取得較好成效，也為以后大型災害救治工作資源調度提供了參考依據。
