引用本文： 蔣紅英, 周琦, 譚敏, 代黎, 余蓉. 鼻咽部脊索瘤患者護理體會. 華西醫學, 2014, 29(9): 1742-1744. doi: 10.7507/1002-0179.20140531 復制
脊索瘤是由胚胎殘存的脊索發生的低度惡性腫瘤[1]，可發生于中線骨骼的任何部位，多發于骶尾部，鼻咽部罕見[2]。鼻咽部脊索瘤位置深且隱蔽，手術難度較大，不易完整切除腫瘤且復發率高達43% [3]，術中可能損傷周圍組織、神經及血管，術后可能出現顱內出血、傷口出血、顱內感染、腦脊液鼻漏、腭裂等并發癥。因此，圍手術期的護理對于緩解術前緊張情緒，預防術后可能出現的并發癥，采取及時、有效的救治措施有重要意義。我科于2009年10月－2011年8月收治了鼻咽部脊索瘤患者3 例并成功施行手術，術后恢復良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
鼻咽部脊索瘤患者3例，其中男2例，女1例；年齡22～59歲，中位年齡45.5歲；病程1～5年。3例患者均有頭痛、鼻阻，2例有吞咽疼痛、咀嚼困難，面部麻木，說話含糊不清；1例有睡眠時打鼾，耳鳴、聲音嘶啞。3例患者中2例為復發患者，1例在外院經后顱窩入路及右側鼻部徑路行鼻咽部新生物摘除術后1年多復發，1例在我院經鼻內鏡行脊索瘤切除術后8余月復發。專科檢查：鼻咽部見紅色新生物，與周圍組織分界不清，向前壓迫懸雍垂。
1.2 手術方法
3例患者均行預防性氣管切開術后，經下唇正中-右側頜下-右耳垂弧形切口行腫瘤切除，術中離斷下頜骨、松解顳頜關節、切開軟腭。術后均送活體組織病理檢查確診為脊索瘤。
2 結果
1例患者腫瘤被完整切除；1例腫瘤切除約67%，術后1年內再行2次伽馬刀治療；1例腫瘤切除90%，術后行放射治療。3例患者術后頭痛、鼻阻及打鼾癥狀消失，說話含糊不清及耳鳴癥狀有所緩解，均順利拔除氣管套管；隨訪有2例患者術后1余年仍咀嚼無力。并發癥：1例患者術后發生腭裂，1年后行腭裂修補術，術后進食無嗆咳、無返流。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
鼻咽部脊索瘤由于部位深，一旦患者出現癥狀，瘤體已相當大，又因瘤體臨近重要的神經、血管[4]，手術難度大，不易完全切除腫瘤，復發率高。此組2例為復發患者。患者及家屬心理壓力大，擔心術后再復發，加之手術方式的選擇，術后可能導致患者面部形象改變或說話含糊不清影響語言交流等。入院后護理人員與家屬及患者進行有效溝通，對患者的不良情緒實施有效的干預，使其對疾病治療及預后有正確的認識，提高患者的依從性。患者疼痛不能耐受時，遵醫囑給予止痛藥物。允許1名家屬留守陪護，加強對患者的心理支持。
3.1.2 術前準備
① 由于術中會切開下唇及軟腭，術前3 d囑患者飯后用漱口液漱口，預防術后口腔及傷口感染；② 按全身麻醉（全麻）術前準備，并遵醫囑備紅細胞懸液4 U；③ 術前1 d備皮：女患者剔除耳垂以下頭發，男患者剃光頭；④ 遵醫囑做抗生素皮膚敏感試驗。
3.2 術后護理
3.2.1 體位及活動
患者術后予平臥位休息，全麻完全清醒后給予頭高臥位，利于鼻咽部分泌物引流，減輕鼻、面部腫脹，緩解疼痛；術后第1天起如鼻腔無清亮液體流出（即基本排除腦脊液漏）可下床活動。
3.2.2 飲食護理
本組3 例患者均經下唇正中、軟腭切開行腫瘤切除，且離斷下頜骨。術中應用鈦板鈦釘內固定，為減少咀嚼運動，促進傷口愈合[5]，防止經口進食導致口腔傷口感染，術中安置保留胃管，麻醉清醒后6 h如患者無惡心、嘔吐給予鼻飼流質飲食。術后1周進行吞咽訓練，如無嗆咳，體溫無異常，即可逐步過渡到軟食并拔出保留胃管。本組有2例患者術后10 d順利拔除胃管；1例術后試進食時出現進食返流、嗆咳，系軟腭傷口愈合不良引起腭裂，予保留胃管，鼻飼高蛋白、高熱量及富含維生素的流質飲食，以保證營養的攝入，延遲拔管時間至術后1個月；指導該患者拔除胃管后進食半流質食物，少量多餐；飲水時用平底湯匙緩慢飲用，以免引起嗆咳[6]。
3.2.3 口腔護理
手術致口腔黏膜受損、抵抗力低下，加之術后鼻飼，容易導致口腔炎癥、潰瘍，致傷口感染甚至顱內感染，術后應加強口腔護理，每日行口腔沖洗。我科采用的方法是：用5%的聚維酮碘溶液10 mL+冷開水40 mL稀釋，再用20 mL注射器抽吸后取下針頭，囑患者張嘴，以適當的壓力（患者不感到疼痛）沖洗口腔尤其是傷口處，再讓患者含漱1～2 min后吐出，2次/d。對于術后并發腭裂者，除每日行口腔沖洗外，還應協助患者用漱口液漱口，至少3次/d，以保持口腔清潔。每日觀察口腔黏膜及傷口情況，有無異味及潰瘍。本組1例術后發生腭裂患者，通過精心的護理，未發生傷口及顱內感染。
3.2.4 呼吸道管理
本組3例患者均行預防性氣管切開，應做好氣管切開護理。術后24 h內嚴密監測血氧飽和度變化，保持呼吸道通暢及濕化，及時清理呼吸道分泌物，遵醫囑予生理鹽水10 mL+鹽酸氨溴素15 mg霧化吸入，2次/d；保持室內空氣流通，控制陪護及探視人數；術后第1天鼓勵患者咳嗽、協助拍背，預防肺部感染及套管堵塞。本組患者均無肺部感染發生。2例術后第7天堵管無呼吸困難，于24 h時后拔出氣管套管，1例術后并發腭裂，于術后2個月拔除氣管套管。
3.2.5 吞咽訓練
本組3例患者術中均離斷下頜骨、松解顳頜關節、切開軟腭，患者會出現咀嚼無力、進食嗆咳、吞咽困難等。術后1周指導患者進行吞咽訓練。食物以半流質或糊狀食物（如蒸蛋、菜泥、豆腐腦等）為宜，溫度37～42℃，食物備好后，采取如下進食方法：① 協助患者取坐位，背后墊枕，身體坐直，向前傾20°，頸部稍向前彎曲，使舌骨、舌肌張力增高，使食物容易進入食道[7]；② 鼓勵患者自己進食，進食時選用平底湯匙，每次取3～4 mL（正常人1口量為20 mL左右），以后酌情增加[8]；③ 鼓勵患者做吞咽動作，先做空吞動作然后進食，交互吞咽（每次進食后，反復做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進食），每日訓練3～5次[9]；④ 囑患者緩慢進食，以免咽部肌肉過于疲勞，引起嗆咳；⑤ 少量多餐，但每次進食時間不超過半小時[8]。經吞咽訓練后無嗆咳及誤咽等即可拔出胃管，正常進食。本組2例患者通過吞咽訓練能正常進食，1例因腭裂延遲至術后1個月拔出胃管。
3.2.6 心理護理及健康指導
因術后出現疼痛、面部形象紊亂及各種潛在的并發癥、高復發的風險，患者會出現悲觀、絕望及依從性差等，及時針對患者的不良情緒采取適時、有效的干預，可以幫助患者樹立面對現實、戰勝疾病的信心，糾正其自卑、孤獨的不良心理狀態。本組患者中的女性患者，由于術后發生腭裂，對手術醫生、護士及家屬都有較強的抵觸情緒，依從性極差，拒絕進食及一切治療、護理活動。主管護士每日主動與患者談心，結合自身情況舉例講解如何渡過難關和困難，讓患者一步步建立起了戰勝疾病的信心及面對現實的決心，順利度過圍手術期。
3.2.7 并發癥的觀察及護理
麻醉清醒后注意觀察患者有無復視及復視的程度，有無眼球運動障礙、視力下降等臨床表現[9]。記錄24 h出入量，防止術中損傷垂體而出現一過性尿崩癥[10]。觀察有無腦脊液漏的發生，正常腦脊液為清水樣無色透明液體，如鼻腔有清水樣液體流出，應提高警惕，立即通知醫生并及時做出處理[3]。
4 結語
鼻咽部脊索瘤是臨床較為罕見的惡性腫瘤，手術難度較大，術前要積極干預患者及家屬的不良情緒，使其能積極配合術前的各項檢查，保持良好的心理狀態。術后要注意觀察患者的生命體征變化，做好飲食及口腔護理、對咀嚼無力者，指導其進行吞咽訓練，隨時注意患者的心理活動，有針對性地進行心理護理及健康指導。隨時觀察病情變化，及時與主管醫生溝通，預防及正確處理并發癥。告知患者出院后注意休息，同時加強營養，增加機體抵抗力，多食蔬菜、水果，保持大便通暢，3個月內禁止抬重物，避免重體力勞動，保持情緒穩定，如出現異常癥狀時應及時門診隨訪。1個月后復查。
脊索瘤是由胚胎殘存的脊索發生的低度惡性腫瘤[1]，可發生于中線骨骼的任何部位，多發于骶尾部，鼻咽部罕見[2]。鼻咽部脊索瘤位置深且隱蔽，手術難度較大，不易完整切除腫瘤且復發率高達43% [3]，術中可能損傷周圍組織、神經及血管，術后可能出現顱內出血、傷口出血、顱內感染、腦脊液鼻漏、腭裂等并發癥。因此，圍手術期的護理對于緩解術前緊張情緒，預防術后可能出現的并發癥，采取及時、有效的救治措施有重要意義。我科于2009年10月－2011年8月收治了鼻咽部脊索瘤患者3 例并成功施行手術，術后恢復良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
鼻咽部脊索瘤患者3例，其中男2例，女1例；年齡22～59歲，中位年齡45.5歲；病程1～5年。3例患者均有頭痛、鼻阻，2例有吞咽疼痛、咀嚼困難，面部麻木，說話含糊不清；1例有睡眠時打鼾，耳鳴、聲音嘶啞。3例患者中2例為復發患者，1例在外院經后顱窩入路及右側鼻部徑路行鼻咽部新生物摘除術后1年多復發，1例在我院經鼻內鏡行脊索瘤切除術后8余月復發。專科檢查：鼻咽部見紅色新生物，與周圍組織分界不清，向前壓迫懸雍垂。
1.2 手術方法
3例患者均行預防性氣管切開術后，經下唇正中-右側頜下-右耳垂弧形切口行腫瘤切除，術中離斷下頜骨、松解顳頜關節、切開軟腭。術后均送活體組織病理檢查確診為脊索瘤。
2 結果
1例患者腫瘤被完整切除；1例腫瘤切除約67%，術后1年內再行2次伽馬刀治療；1例腫瘤切除90%，術后行放射治療。3例患者術后頭痛、鼻阻及打鼾癥狀消失，說話含糊不清及耳鳴癥狀有所緩解，均順利拔除氣管套管；隨訪有2例患者術后1余年仍咀嚼無力。并發癥：1例患者術后發生腭裂，1年后行腭裂修補術，術后進食無嗆咳、無返流。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
鼻咽部脊索瘤由于部位深，一旦患者出現癥狀，瘤體已相當大，又因瘤體臨近重要的神經、血管[4]，手術難度大，不易完全切除腫瘤，復發率高。此組2例為復發患者。患者及家屬心理壓力大，擔心術后再復發，加之手術方式的選擇，術后可能導致患者面部形象改變或說話含糊不清影響語言交流等。入院后護理人員與家屬及患者進行有效溝通，對患者的不良情緒實施有效的干預，使其對疾病治療及預后有正確的認識，提高患者的依從性。患者疼痛不能耐受時，遵醫囑給予止痛藥物。允許1名家屬留守陪護，加強對患者的心理支持。
3.1.2 術前準備
① 由于術中會切開下唇及軟腭，術前3 d囑患者飯后用漱口液漱口，預防術后口腔及傷口感染；② 按全身麻醉（全麻）術前準備，并遵醫囑備紅細胞懸液4 U；③ 術前1 d備皮：女患者剔除耳垂以下頭發，男患者剃光頭；④ 遵醫囑做抗生素皮膚敏感試驗。
3.2 術后護理
3.2.1 體位及活動
患者術后予平臥位休息，全麻完全清醒后給予頭高臥位，利于鼻咽部分泌物引流，減輕鼻、面部腫脹，緩解疼痛；術后第1天起如鼻腔無清亮液體流出（即基本排除腦脊液漏）可下床活動。
3.2.2 飲食護理
本組3 例患者均經下唇正中、軟腭切開行腫瘤切除，且離斷下頜骨。術中應用鈦板鈦釘內固定，為減少咀嚼運動，促進傷口愈合[5]，防止經口進食導致口腔傷口感染，術中安置保留胃管，麻醉清醒后6 h如患者無惡心、嘔吐給予鼻飼流質飲食。術后1周進行吞咽訓練，如無嗆咳，體溫無異常，即可逐步過渡到軟食并拔出保留胃管。本組有2例患者術后10 d順利拔除胃管；1例術后試進食時出現進食返流、嗆咳，系軟腭傷口愈合不良引起腭裂，予保留胃管，鼻飼高蛋白、高熱量及富含維生素的流質飲食，以保證營養的攝入，延遲拔管時間至術后1個月；指導該患者拔除胃管后進食半流質食物，少量多餐；飲水時用平底湯匙緩慢飲用，以免引起嗆咳[6]。
3.2.3 口腔護理
手術致口腔黏膜受損、抵抗力低下，加之術后鼻飼，容易導致口腔炎癥、潰瘍，致傷口感染甚至顱內感染，術后應加強口腔護理，每日行口腔沖洗。我科采用的方法是：用5%的聚維酮碘溶液10 mL+冷開水40 mL稀釋，再用20 mL注射器抽吸后取下針頭，囑患者張嘴，以適當的壓力（患者不感到疼痛）沖洗口腔尤其是傷口處，再讓患者含漱1～2 min后吐出，2次/d。對于術后并發腭裂者，除每日行口腔沖洗外，還應協助患者用漱口液漱口，至少3次/d，以保持口腔清潔。每日觀察口腔黏膜及傷口情況，有無異味及潰瘍。本組1例術后發生腭裂患者，通過精心的護理，未發生傷口及顱內感染。
3.2.4 呼吸道管理
本組3例患者均行預防性氣管切開，應做好氣管切開護理。術后24 h內嚴密監測血氧飽和度變化，保持呼吸道通暢及濕化，及時清理呼吸道分泌物，遵醫囑予生理鹽水10 mL+鹽酸氨溴素15 mg霧化吸入，2次/d；保持室內空氣流通，控制陪護及探視人數；術后第1天鼓勵患者咳嗽、協助拍背，預防肺部感染及套管堵塞。本組患者均無肺部感染發生。2例術后第7天堵管無呼吸困難，于24 h時后拔出氣管套管，1例術后并發腭裂，于術后2個月拔除氣管套管。
3.2.5 吞咽訓練
本組3例患者術中均離斷下頜骨、松解顳頜關節、切開軟腭，患者會出現咀嚼無力、進食嗆咳、吞咽困難等。術后1周指導患者進行吞咽訓練。食物以半流質或糊狀食物（如蒸蛋、菜泥、豆腐腦等）為宜，溫度37～42℃，食物備好后，采取如下進食方法：① 協助患者取坐位，背后墊枕，身體坐直，向前傾20°，頸部稍向前彎曲，使舌骨、舌肌張力增高，使食物容易進入食道[7]；② 鼓勵患者自己進食，進食時選用平底湯匙，每次取3～4 mL（正常人1口量為20 mL左右），以后酌情增加[8]；③ 鼓勵患者做吞咽動作，先做空吞動作然后進食，交互吞咽（每次進食后，反復做幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進食），每日訓練3～5次[9]；④ 囑患者緩慢進食，以免咽部肌肉過于疲勞，引起嗆咳；⑤ 少量多餐，但每次進食時間不超過半小時[8]。經吞咽訓練后無嗆咳及誤咽等即可拔出胃管，正常進食。本組2例患者通過吞咽訓練能正常進食，1例因腭裂延遲至術后1個月拔出胃管。
3.2.6 心理護理及健康指導
因術后出現疼痛、面部形象紊亂及各種潛在的并發癥、高復發的風險，患者會出現悲觀、絕望及依從性差等，及時針對患者的不良情緒采取適時、有效的干預，可以幫助患者樹立面對現實、戰勝疾病的信心，糾正其自卑、孤獨的不良心理狀態。本組患者中的女性患者，由于術后發生腭裂，對手術醫生、護士及家屬都有較強的抵觸情緒，依從性極差，拒絕進食及一切治療、護理活動。主管護士每日主動與患者談心，結合自身情況舉例講解如何渡過難關和困難，讓患者一步步建立起了戰勝疾病的信心及面對現實的決心，順利度過圍手術期。
3.2.7 并發癥的觀察及護理
麻醉清醒后注意觀察患者有無復視及復視的程度，有無眼球運動障礙、視力下降等臨床表現[9]。記錄24 h出入量，防止術中損傷垂體而出現一過性尿崩癥[10]。觀察有無腦脊液漏的發生，正常腦脊液為清水樣無色透明液體，如鼻腔有清水樣液體流出，應提高警惕，立即通知醫生并及時做出處理[3]。
4 結語
鼻咽部脊索瘤是臨床較為罕見的惡性腫瘤，手術難度較大，術前要積極干預患者及家屬的不良情緒，使其能積極配合術前的各項檢查，保持良好的心理狀態。術后要注意觀察患者的生命體征變化，做好飲食及口腔護理、對咀嚼無力者，指導其進行吞咽訓練，隨時注意患者的心理活動，有針對性地進行心理護理及健康指導。隨時觀察病情變化，及時與主管醫生溝通，預防及正確處理并發癥。告知患者出院后注意休息，同時加強營養，增加機體抵抗力，多食蔬菜、水果，保持大便通暢，3個月內禁止抬重物，避免重體力勞動，保持情緒穩定，如出現異常癥狀時應及時門診隨訪。1個月后復查。