引用本文： 彭琪, 廖燈彬. 老年男性全髖關節置換術后尿管拔出時間的比較研究. 華西醫學, 2014, 29(9): 1730-1732. doi: 10.7507/1002-0179.20140527 復制
隨著我國人口持續老齡化和關節外科的迅速發展，全髖關節置換手術的患者呈現快速增長，其良好的臨床效果也越來越多地受到患者認可。目前，越來越多的晚期關節破壞嚴重或難以愈合的股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的老年患者，選擇全髖關節置換術來緩解疼痛和改善關節功能[1]。但是，由于全髖關節置換手術的特殊性，患者往往在術中和術后需要留置一段時間尿管。而全髖關節置換的患者通常年齡較大，平滑肌張力恢復較慢，機體的應激及抗感染能力較青壯年差，尿管拔除過早，患者小便解出困難，常需再次插入尿管；而拔除時間過晚，逆行感染風險明顯加大，也不方便患者功能鍛煉。盡管目前大多建議早期拔除尿管，但對于老年關節置換術后的患者尿管保留時間目前臨床仍無統一標準，需進一步對臨床證據進行收集和探討。因此，本研究從預防和減少留置尿管并發癥及拔管后排尿異常發生的角度出發，選擇2013年5月－8月于我科行全髖關節置換術后留置尿管的老年男性患者60例，對其拔管時機做了隨機臨床對照研究，探討老年全髖關節置換術后的男性患者尿管拔管時間，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：① 全髖關節置換術男性患者；② 年齡≥65歲；③ 自愿參加該項研究并簽署知情同意書。排除標準：① 不愿參加該項研究的患者；② 合并糖尿病、心腦血管疾病控制不佳、泌尿系統感染、畸形或伴有肝腎功能不全者；③ 既往有泌尿系統手術病史者；④ 既往有尿潴留或3 d以上留置尿管病史者。
依據上述納入與排除標準，共納入患者60例，并隨機將其分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組年齡65～87歲，平均75.6歲；對照組66～85歲，平均76.9歲。試驗組術后24 h內拔除尿管；對照組術后24 h后拔除尿管。如果出現試驗組有特殊原因不能拔除尿管者或對照組提前拔除者，其結果不計入內。
1.2 方法
均采用無菌雙腔氣囊導尿管，術前2 h內，嚴格遵守無菌技術操作規則進行導尿，術中、術后保證引流袋的正確位置，引流管末端及引流袋不可高于恥骨聯合，并保持引流通暢。每日用聚維酮碘溶液清洗尿道外口2次 ，保持尿管、尿道外口及會陰部清潔。術后和醫生共同評估，若患者無特殊情況按時（試驗組術后24 h內，對照組術后24 h后）拔除尿管。如果出現試驗組有特殊原因不能拔除尿管者或對照組提前拔除者，其結果不計入內。詳細記錄患者的留置尿管時間、首次自行排尿時間、拔管后排尿情況（有無膀胱痙攣、膀胱刺激征、尿潴留、尿道疼痛及其他不適等），對排尿異常者，實施對癥處理。
術后處理：所有患者術后常規用塞來昔布200 mg，1次/d鎮痛（有磺胺類藥物過敏史者及禁忌證者不用）；術后24 h停用抗菌藥物（有繼續用藥指針者除外）；所有患者在麻醉清醒后即指導開始進行功能鍛煉，并盡早進行下地的功能鍛煉；鼓勵患者多飲水，多排尿，使每小時尿量不少于50 mL，形成生理性膀胱沖洗。對尿液渾濁的患者，根據醫囑進行膀胱沖洗，2次/d，速度不宜過快，以免損傷膀胱黏膜，嚴格無菌技術操作。所有患者拔管前先夾閉尿管，膀胱充盈，膀胱內壓逐漸升高，患者排尿欲望強時拔出尿管，拔管時機選擇在排尿欲望最強的時刻，有利于膀胱功能的恢復和有效排尿反射的建立，能有效地縮短患者拔管后首次排尿時間[2]。對少數患者拔管后出現尿潴留，在誘導排尿無效的情況下，需重新插管，再次拔管前要訓練膀胱功能，夾閉尿管待患者有尿意時放尿，反復訓練后再拔管。
1.3 膀胱痙攣判別標準
患者術后出現膀胱區脹感，尿道陣發性疼痛，肛門墜脹，尿感強烈，嚴重者尿管周圍有血性尿液流出甚至尿液反流即為膀胱痙攣，其癥狀為陣發性，發作間隔以數分鐘至數小時不等，每次持續30 s以上。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 16.0軟件包進行分析。對于留置尿管期間并發癥發生率、拔管后首次排尿時間的分析均采用χ2檢驗。所有檢驗均以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組留置尿管期間并發癥發生率比較
試驗組患者的膀胱痙攣和尿道疼痛的發生率均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者留置尿管期間并發癥發生率的比較（n=30，例）
2.2 兩組拔管后首次排尿時間及排尿異常發生率比較
拔除尿管后，試驗組3 h內排尿4例，3 h后排尿26例；對照組3 h內排尿6例，3 h后24例，兩組患者拔除尿管后首次排尿時間差異無統計學意義 （P=0.488）。
拔除尿管后，9例患者發生尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征表現，其中試驗組1例，對照組8例，經適量多飲水，勤解小便后緩解；6例患者拔管后發生尿潴留，試驗組0例，對照組6例，其中3例未經特殊處理，爾后自解小便，2例經熱敷、聽流水聲等處理后成功自解小便，1例重新留置導尿。兩組比較，試驗組拔管后排尿異常的發生率少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
3 討論
老年男性全髖關節置換術后患者尿管拔除時機的選擇是臨床護理工作的重點之一，對減少患者并發癥和早期康復具有重要意義[3]。本研究結果提示，留置尿管≤24 h的患者（試驗組），帶尿管期間并發癥發生率低于留置尿管＞24 h的患者（對照組）；拔管后排尿異常發生率也明顯低于對照組；但兩組在拔出尿管后首次排尿時間的比較上無明顯差異。
尿潴留是關節置換術后患者留置尿管的常見而重要的并發癥之一，其發生率國外報道差異較大，在0%～75%之間[4, 5]。拔管后尿潴留的發生是由于留置尿管期間處于持續引流狀態，膀胱長時間不能充盈，造成膀胱區張力消失，排尿反射難以形成，而影響排尿功能。長期留置尿管的患者在拔管后不能適應床上排尿，而且臥床使患者不方便使用便器，還常常擔心影響切口以及尿液流出弄臟被服等問題，其顧慮越多越容易引起尿潴留。此外疼痛及老年男性前列腺增生或伴有泌尿系結石等因素也可使拔除尿管后容易發生尿潴留。老年男性關節置換患者在拔除尿管之后，往往會出現尿潴留、尿失禁等并發癥，甚至需再次放置導尿管[6]。術后早期拔除尿管，幫助患者恢復自主排尿，可以有效減少和避免尿潴留的發生。預防拔管后尿潴留、尿失禁，關鍵是縮短留置時間。本次研究結果也顯示，術后24 h內拔除尿管，能明顯減少尿潴留的發生（P=0.024）。
關節置換術后發生感染被視為災難性的后果，因此防止術后尿路感染意義重大[7]，而研究發現尿路感染的發生與尿管留置時間有關[8]。有文獻報告，尿路感染的發生率以每天8%～10%的速度遞增[9]，7 d以上尿道口霉菌檢出率和14 d以上的霉菌尿發生率達100%[10]，尿管腔內細菌生物膜形成大約需要1周。因此縮短尿管留置時間或每周更換1次尿管無疑是1種去除細菌性生物膜的好方法[8, 9, 11-15]。由于醫護人員對該問題的重視程度高和相關措施的采用，目前關節置換術后尿路感染和假體周圍感染實際發生率不高，本次研究也無術后尿路感染病例。
隨著護理水平的不斷提高，膀胱刺激征和膀胱痙攣越來越引起大家的重視。膀胱刺激征發生的主要原因為尿道口和膀胱炎癥及分泌物刺激，長時間留置氣囊導尿管刺激導致尿道黏膜炎癥、尿路感染，另外球囊和膀胱壁緊密相貼在一起，球囊周圍有少許殘余尿滯留在膀胱局部產生沉淀物，附著于尿管外壁，拔管時，患者尿道括約肌收縮，易將分泌物遺留在尿道或膀胱內，形成異物刺激膀胱引起尿急、尿頻、尿痛，從而影響患者的生活質量。而膀胱痙攣是膀胱逼尿肌痙攣性收縮的簡稱，隨患者年齡增大，大腦對脊髓排尿中樞抑制作用減低，因而易產生不穩定性膀胱[13]。膀胱痙攣的動力學表現為低順應性膀胱和不穩定性膀胱。留置尿管后氣囊導尿管壓迫膀胱頸部和三角區造成持續壓力，逼尿肌牽張感受器受刺激興奮，傳導到大腦產生尿意，并反射性引起逼尿肌收縮。當膀胱內壓達7 kPa時，即可引起逼尿肌痙攣性收縮和疼痛[14, 15]。阿托品、普魯本辛等膽堿能神經抑制劑可降低負交感神經的興奮性，抑制逼尿肌收縮，部分緩解膀胱痙攣。因而早期拔除導尿管，去除誘發因素，即可從源頭避免膀胱痙攣的發生。本研究中再次證實，在老年髖關節置換男性患者中，試驗組由于均在24 h內拔除尿管，其膀胱痙攣發生率明顯低于對照組（P=0.024）。但本研究的病例數有限，其結果還需在更多的研究中進一步觀察和評估。
綜上所述，老年男性患者行關節置換術后24 h內拔除尿管，未出現嚴重并發癥，并且在減少尿潴留、尿道疼痛、膀胱痙攣和膀胱刺激征發生率方面，較術后24 h后拔除尿管具有顯著優勢，因此建議老年男性關節置換術后患者可考慮術后24 h內拔除尿管。
隨著我國人口持續老齡化和關節外科的迅速發展，全髖關節置換手術的患者呈現快速增長，其良好的臨床效果也越來越多地受到患者認可。目前，越來越多的晚期關節破壞嚴重或難以愈合的股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）的老年患者，選擇全髖關節置換術來緩解疼痛和改善關節功能[1]。但是，由于全髖關節置換手術的特殊性，患者往往在術中和術后需要留置一段時間尿管。而全髖關節置換的患者通常年齡較大，平滑肌張力恢復較慢，機體的應激及抗感染能力較青壯年差，尿管拔除過早，患者小便解出困難，常需再次插入尿管；而拔除時間過晚，逆行感染風險明顯加大，也不方便患者功能鍛煉。盡管目前大多建議早期拔除尿管，但對于老年關節置換術后的患者尿管保留時間目前臨床仍無統一標準，需進一步對臨床證據進行收集和探討。因此，本研究從預防和減少留置尿管并發癥及拔管后排尿異常發生的角度出發，選擇2013年5月－8月于我科行全髖關節置換術后留置尿管的老年男性患者60例，對其拔管時機做了隨機臨床對照研究，探討老年全髖關節置換術后的男性患者尿管拔管時間，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：① 全髖關節置換術男性患者；② 年齡≥65歲；③ 自愿參加該項研究并簽署知情同意書。排除標準：① 不愿參加該項研究的患者；② 合并糖尿病、心腦血管疾病控制不佳、泌尿系統感染、畸形或伴有肝腎功能不全者；③ 既往有泌尿系統手術病史者；④ 既往有尿潴留或3 d以上留置尿管病史者。
依據上述納入與排除標準，共納入患者60例，并隨機將其分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組年齡65～87歲，平均75.6歲；對照組66～85歲，平均76.9歲。試驗組術后24 h內拔除尿管；對照組術后24 h后拔除尿管。如果出現試驗組有特殊原因不能拔除尿管者或對照組提前拔除者，其結果不計入內。
1.2 方法
均采用無菌雙腔氣囊導尿管，術前2 h內，嚴格遵守無菌技術操作規則進行導尿，術中、術后保證引流袋的正確位置，引流管末端及引流袋不可高于恥骨聯合，并保持引流通暢。每日用聚維酮碘溶液清洗尿道外口2次 ，保持尿管、尿道外口及會陰部清潔。術后和醫生共同評估，若患者無特殊情況按時（試驗組術后24 h內，對照組術后24 h后）拔除尿管。如果出現試驗組有特殊原因不能拔除尿管者或對照組提前拔除者，其結果不計入內。詳細記錄患者的留置尿管時間、首次自行排尿時間、拔管后排尿情況（有無膀胱痙攣、膀胱刺激征、尿潴留、尿道疼痛及其他不適等），對排尿異常者，實施對癥處理。
術后處理：所有患者術后常規用塞來昔布200 mg，1次/d鎮痛（有磺胺類藥物過敏史者及禁忌證者不用）；術后24 h停用抗菌藥物（有繼續用藥指針者除外）；所有患者在麻醉清醒后即指導開始進行功能鍛煉，并盡早進行下地的功能鍛煉；鼓勵患者多飲水，多排尿，使每小時尿量不少于50 mL，形成生理性膀胱沖洗。對尿液渾濁的患者，根據醫囑進行膀胱沖洗，2次/d，速度不宜過快，以免損傷膀胱黏膜，嚴格無菌技術操作。所有患者拔管前先夾閉尿管，膀胱充盈，膀胱內壓逐漸升高，患者排尿欲望強時拔出尿管，拔管時機選擇在排尿欲望最強的時刻，有利于膀胱功能的恢復和有效排尿反射的建立，能有效地縮短患者拔管后首次排尿時間[2]。對少數患者拔管后出現尿潴留，在誘導排尿無效的情況下，需重新插管，再次拔管前要訓練膀胱功能，夾閉尿管待患者有尿意時放尿，反復訓練后再拔管。
1.3 膀胱痙攣判別標準
患者術后出現膀胱區脹感，尿道陣發性疼痛，肛門墜脹，尿感強烈，嚴重者尿管周圍有血性尿液流出甚至尿液反流即為膀胱痙攣，其癥狀為陣發性，發作間隔以數分鐘至數小時不等，每次持續30 s以上。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 16.0軟件包進行分析。對于留置尿管期間并發癥發生率、拔管后首次排尿時間的分析均采用χ2檢驗。所有檢驗均以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組留置尿管期間并發癥發生率比較
試驗組患者的膀胱痙攣和尿道疼痛的發生率均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者留置尿管期間并發癥發生率的比較（n=30，例）
2.2 兩組拔管后首次排尿時間及排尿異常發生率比較
拔除尿管后，試驗組3 h內排尿4例，3 h后排尿26例；對照組3 h內排尿6例，3 h后24例，兩組患者拔除尿管后首次排尿時間差異無統計學意義 （P=0.488）。
拔除尿管后，9例患者發生尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征表現，其中試驗組1例，對照組8例，經適量多飲水，勤解小便后緩解；6例患者拔管后發生尿潴留，試驗組0例，對照組6例，其中3例未經特殊處理，爾后自解小便，2例經熱敷、聽流水聲等處理后成功自解小便，1例重新留置導尿。兩組比較，試驗組拔管后排尿異常的發生率少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
3 討論
老年男性全髖關節置換術后患者尿管拔除時機的選擇是臨床護理工作的重點之一，對減少患者并發癥和早期康復具有重要意義[3]。本研究結果提示，留置尿管≤24 h的患者（試驗組），帶尿管期間并發癥發生率低于留置尿管＞24 h的患者（對照組）；拔管后排尿異常發生率也明顯低于對照組；但兩組在拔出尿管后首次排尿時間的比較上無明顯差異。
尿潴留是關節置換術后患者留置尿管的常見而重要的并發癥之一，其發生率國外報道差異較大，在0%～75%之間[4, 5]。拔管后尿潴留的發生是由于留置尿管期間處于持續引流狀態，膀胱長時間不能充盈，造成膀胱區張力消失，排尿反射難以形成，而影響排尿功能。長期留置尿管的患者在拔管后不能適應床上排尿，而且臥床使患者不方便使用便器，還常常擔心影響切口以及尿液流出弄臟被服等問題，其顧慮越多越容易引起尿潴留。此外疼痛及老年男性前列腺增生或伴有泌尿系結石等因素也可使拔除尿管后容易發生尿潴留。老年男性關節置換患者在拔除尿管之后，往往會出現尿潴留、尿失禁等并發癥，甚至需再次放置導尿管[6]。術后早期拔除尿管，幫助患者恢復自主排尿，可以有效減少和避免尿潴留的發生。預防拔管后尿潴留、尿失禁，關鍵是縮短留置時間。本次研究結果也顯示，術后24 h內拔除尿管，能明顯減少尿潴留的發生（P=0.024）。
關節置換術后發生感染被視為災難性的后果，因此防止術后尿路感染意義重大[7]，而研究發現尿路感染的發生與尿管留置時間有關[8]。有文獻報告，尿路感染的發生率以每天8%～10%的速度遞增[9]，7 d以上尿道口霉菌檢出率和14 d以上的霉菌尿發生率達100%[10]，尿管腔內細菌生物膜形成大約需要1周。因此縮短尿管留置時間或每周更換1次尿管無疑是1種去除細菌性生物膜的好方法[8, 9, 11-15]。由于醫護人員對該問題的重視程度高和相關措施的采用，目前關節置換術后尿路感染和假體周圍感染實際發生率不高，本次研究也無術后尿路感染病例。
隨著護理水平的不斷提高，膀胱刺激征和膀胱痙攣越來越引起大家的重視。膀胱刺激征發生的主要原因為尿道口和膀胱炎癥及分泌物刺激，長時間留置氣囊導尿管刺激導致尿道黏膜炎癥、尿路感染，另外球囊和膀胱壁緊密相貼在一起，球囊周圍有少許殘余尿滯留在膀胱局部產生沉淀物，附著于尿管外壁，拔管時，患者尿道括約肌收縮，易將分泌物遺留在尿道或膀胱內，形成異物刺激膀胱引起尿急、尿頻、尿痛，從而影響患者的生活質量。而膀胱痙攣是膀胱逼尿肌痙攣性收縮的簡稱，隨患者年齡增大，大腦對脊髓排尿中樞抑制作用減低，因而易產生不穩定性膀胱[13]。膀胱痙攣的動力學表現為低順應性膀胱和不穩定性膀胱。留置尿管后氣囊導尿管壓迫膀胱頸部和三角區造成持續壓力，逼尿肌牽張感受器受刺激興奮，傳導到大腦產生尿意，并反射性引起逼尿肌收縮。當膀胱內壓達7 kPa時，即可引起逼尿肌痙攣性收縮和疼痛[14, 15]。阿托品、普魯本辛等膽堿能神經抑制劑可降低負交感神經的興奮性，抑制逼尿肌收縮，部分緩解膀胱痙攣。因而早期拔除導尿管，去除誘發因素，即可從源頭避免膀胱痙攣的發生。本研究中再次證實，在老年髖關節置換男性患者中，試驗組由于均在24 h內拔除尿管，其膀胱痙攣發生率明顯低于對照組（P=0.024）。但本研究的病例數有限，其結果還需在更多的研究中進一步觀察和評估。
綜上所述，老年男性患者行關節置換術后24 h內拔除尿管，未出現嚴重并發癥，并且在減少尿潴留、尿道疼痛、膀胱痙攣和膀胱刺激征發生率方面，較術后24 h后拔除尿管具有顯著優勢，因此建議老年男性關節置換術后患者可考慮術后24 h內拔除尿管。
