引用本文： 楊清榮, 馬莉, 楊秋香, 劉玲, 劉常清. 經皮腎鏡碎石術的圍手術期護理新模式探索. 華西醫學, 2014, 29(9): 1726-1729. doi: 10.7507/1002-0179.20140526 復制
腎結石多由無機鹽類堆積而成，先常發于腎臟及膀胱，并隨尿流可能到達泌尿系統的其他位置，易造成患者腎功能衰竭、感染、腫瘤。腎結石的治療目的是減輕疼痛、保護腎功能、控制尿路感染、緩解腎積水和預防復發。目前國內外常見的手術方式有經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石取石術、輸尿管鏡碎石取石術以及體外沖擊波碎石術（ESWL）。PCNL是指從腰部建立一條皮膚到腎臟的通道，然后經此通道插入腎鏡，同時借助激光、超聲等工具，將結石擊碎并取出的手術。PCNL的優點在于：能在直視的情況下碎石取石，可一次性將結石擊碎、實時全部取出，操作可分期進行或隨時停止，比開放取石術及反復多次ESWL創傷小，術后痛苦輕、恢復快，碎石效果也較好，是治療＞2 cm腎臟結石，尤其是鹿角形結石的重要手段和方法。患者康復效果的優劣有賴于醫師手術技能的提高和護理措施的不斷改進與創新。2012年1月－2013年12月，我們對收治的866例行PCNL患者，除注重常規護理外，在并發癥尤其是拔管并發癥方面給予創新護理，使并發癥的發生率控制在較低水平，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
行PCNL患者866例，其中男571例，女295例；年齡13～71歲，平均46.7歲。結石最大直徑為（6.4 ± 3.2）cm。34.0%的患者為雙側發病，24.2%的患者患腎鹿角形結石，87.5%的患者合并患側腎積水。
1.2 方法
患者取截石位進膀胱鏡插入輸尿管插管，改俯臥位C臂定位下穿刺，利用經皮腎鏡聯合氣壓彈道、超聲、激光碎石器進行碎石。
2 結果
866例患者均一期成功進行碎石，術后感染21例（2.4%），感染性休克2例（0.2%），出血19例（2.2%），漏尿13例（1.5%），氣胸5例（0.6%），肋間神經痛5例（0.6%），皮下氣腫3例（0.3%）。感染患者經尿培養、血培養結果選用敏感抗菌藥物治療；感染性休克給予液體復蘇，清除病原體治療；出血者予以止血、限動，嚴重者予輸血和選擇性腎動脈栓塞術；漏尿、氣胸、肋間神經痛者，分別予以壓迫、胸腔閉式引流、止痛等治療。經治療，并發癥均得到有效控制，無死亡病例，平均住院時間（11.2 ± 2.8） d。有7.8%的患者因術中出血等并發癥或結石過大需擇期行二期手術。
本組患者術后3周～1個月復查腹部X線平片并拔出輸尿管支架管，清石率為87.3%。輸尿管支架管移位發生3例（0.34%），均經輸尿管鏡順利取出。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 術前心理護理
術前護理的目的是建立患者對醫護人員的信任感和依從性，完善術前患者準備，有利手術的順利施行。① 向患者講解腎結石、PCNL相關知識，包括結石發生的原因、后果、手術方式、手術設備及風險，減少患者對手術的陌生和恐懼感。② 告知患者，醫療行為大多伴有痛苦，且疾病的痊愈與個體狀況有關，治療的意義在于減輕痛苦，縮短病程[1]，常不能立竿見影，治療效果也與患者個體狀況相關，以解除部分患者，尤其是初診患者認為花了錢就能治愈疾病的錯誤認知[2]。③ 告知患者PCNL存在術后殘石、結石復發、出血、感染高熱等風險，使患者理解手術失敗和并發癥的醫療現狀。有研究顯示，心理護理能顯著降低患者的焦慮情緒，將術前焦慮自評量表評分降低11.15分，術后焦慮評分降低16.94分，或至無焦慮水平[3]。經健康宣教的心理護理，866例患者術前焦慮緊張狀態有所減輕。
3.1.2 體位鍛煉與飲食指導
指導患者術前鍛煉俯臥體位、深呼吸以有助于麻醉耐受。囑患者每次鍛煉1～2 h，2～3次/d，70%以上的患者具備良好依從性。有研究報道，術前2 h/d俯臥位鍛煉，能減少術中心動過緩、血壓下降、呼吸困難的發生[4]。
囑患者術前8 h正常進食，術前6 h可進清淡流質飲食，術前2 h可少量飲水[5]。女性患者最好在月經結束1周后接受手術，以免月經期凝血功能異常而增加腎臟出血風險[6]。
3.2 術后護理
3.2.1 醫護一體化拔管
醫護一體化護理是在醫生指導下，與主管醫生及傷口治療師護士一起對腎造瘺傷口進行評估、拔管及拔管后給予相關的健康指導。本組患者術后均置有尿管、腎造瘺管、雙J管，為預防腎造瘺管拔除后引起的出血、氣胸及漏尿等并發癥的發生，應嚴格按無菌技術進行操作：① 術后1～5 d，當尿管拔除后可夾閉造瘺管1 d，若無不適可予以拔除。② 首先移出傷口敷料并觀察有無出血，并用空針抽凈腎造瘺管氣囊內2～3 mL的無菌生理鹽水。③ 拆除傷口縫線。④ 指導患者深呼吸、憋氣，緩慢拔除造瘺管，并及時填油紗于造口內1～2 cm封閉，加壓包扎，油紗不能填入過深過緊，防止損傷腎實質或引起患者不適、出血。油紗須在拔管后第2～3天取出，如果手術位置較高，則需要按照拔除胸腔閉式引流管的方法拔除。⑤ 拔管后，指導患者健側臥位休息30 min，防止漏尿，觀察呼吸情況。
拔除雙J管：① 囑患者盡量不要憋尿，防止尿液膀胱-腎臟返流，減小逆行性感染的風險。② 限制患者的運動，特別是幅度較大的彎腰、屈腹運動[7]。③ 雙J管下端位于膀胱三角區，可刺激膀胱平滑肌痙攣，導致盆腔疼痛、漏尿、腰部脹痛等。告知患者疼痛、漏尿原因，囑其多飲水稀釋尿液，必要時可予坦索羅辛等解痙藥，或更換金屬雙J管等處理[8]。④ 告知患者雙J管需術后1個月拔出，因為長時間留置雙J管，可能會反復發生尿路感染、導管相關泌尿系統結石、雙J管移位、斷裂和腫瘤[9, 10]。
拔出尿管：于術后1～5 d感染及出血得到滿意控制時拔出。拔出后須囑患者大量飲水的同時勤排尿，以保持膀胱內低壓狀態，每隔1～2小時，無論有無尿意，要求患者排出小便，不收縮腹肌增加腹內壓輔助排尿。本組患者在醫護一體化協作模式下拔管，未出現嚴重的拔管并發癥，患者滿意度高。
3.2.2 感染性休克的預防
PCNL術后感染高熱率可達4.7%，主要與術前、術中尿培養和結石培養陽性、女性和留置造瘺管、手術時間過長、結合系統壓力過高等因素有關[11-13]，該類患者術后應更嚴密監測生命體征和病情變化，以便及早發現感染性休克。結石完全梗阻腎盞/腎盂的患者可能術前未發現尿白/膿細胞，穿刺時若發現膿尿，立即停止手術，保留腎造瘺管引流尿液[14]。護理時更應注意尿管、造瘺管的引流通暢和消毒，指導患者飲水2 000～2 500 mL/d以補足液體，使腎臟大量產尿，對細菌和毒素起到沖刷作用。更換敷料時嚴格無菌操作。一旦發現38.5℃以上或寒戰患者，應立即通知醫生查尿常規、尿培養、血常規、觀察切口，并藥物降溫處理，必要時做血培養。感染性休克多發生于術后2～10 h內[15]，若出現，應嚴密觀察患者生命體征，指端循環、渴覺、尿量及血氣/乳酸[16]，并且注意患者是否腹脹、腹痛，以便及時應對應激性潰瘍及腸細菌移位。對PCNL術后出現感染高危因素的患者，應嚴密監測患者的生命體征和病情變化，及早發現感染性休克，并動態監測血常規，一旦發生休克，以便鑒別感染性休克和出血性休克。本組2例發生感染性休克患者，經給予液體復蘇、糖皮質激素、吸氧、抗菌藥物等處理，并排除手術區域外的肺部、腸道、皮膚感染部位，抬高下肢增加回心血量后均順利恢復。
3.2.3 肋間神經痛的預防和處置
PCNL術后引起肋間神經疼痛主要與醫生定位腎穿刺點有關，穿刺點一般選擇在第10～12肋間腋后線到肩胛線之間的區域，大多數是由于放置腎造瘺管引起神經刺激、壓迫所致。臨床表現為患者自訴患側腎區劇烈疼痛，出冷汗、呼吸淺、快或不敢呼吸，對于此狀應給予持續吸氧、服用止痛藥，并協助患者翻身、拍背、咳嗽，防止并發癥的發生。本組發生5例肋間神經痛，造瘺管拔除后疼痛加劇且不能耐受，經心電監護、吸氧、止痛等對癥治療后，疼痛逐漸緩解。
3.2.4 出血的預防和處置
出血主要指手術腎臟出血，可分為2類：無臨床意義的少量出血，有臨床意義的大量出血。前者由于穿刺擴張時損傷腎皮質，碎石時活動鏡鞘損傷腎皮質和碎石時損傷腎臟黏膜。出血量一般較少，不引起血流動力學改變，僅需夾閉腎臟造瘺管、應用止血藥等保守處理，此時可牽拉氣囊的造瘺管壓迫止血或夾閉造瘺管使腎盞的尿液不能引流，增加腎盞內壓止血。使用止血藥的患者須注意觀察有無血栓形成。突發的較大量的出血稱為繼發或遲發出血，可在500 mL以上，主要與穿刺擴張時損傷腎柱葉間動脈、動靜脈瘺形成和假性動脈瘤形成有關[17]。表現為腎區疼痛，心率加快，血壓下降，造瘺管及尿管引流出較大量鮮紅色小便/血性液，血紅蛋白降低，保守治療無效，則需考慮行選擇性腎動脈介入栓塞術或患腎探查止血/切除術[18]。出血量不大時，可予紗布加壓包扎，平臥使用止血藥；若出血量較大，可立即將腎造瘺管置回腎臟，氣囊注水壓迫，并夾閉造瘺管，若血尿濃，需膀胱沖洗，以免血凝塊形成。本組19例出血患者經上述處理后未繼續出血，未造成嚴重后果。
3.2.5 漏尿的預防和處置
PCNL術后引起漏尿的原因主要是保留尿管引流不通暢，膀胱內壓升高，使尿液返流引起腎臟內壓力增高；腎造瘺管未放到位也會導致引流不通暢，增加腎內壓；造瘺管脫落可能導致漏尿。漏尿在2～3周會形成腎瘺道，漏尿造成的并發癥有：腹膜后感染（最嚴重的并發癥），腎周膿腫、積膿，尿囊腫。為了預防漏尿的發生，術后2 h協助患者采用半臥位，并鼓勵其多用坐姿位，勿夾閉尿管，保持保留尿管及腎造瘺管引流通暢。造瘺管周滲尿，常因造瘺管水囊過度充盈，壓迫腎盞流出道使腎盞內壓力增高，常用無菌空針抽出液體或調整位置便可緩解。造瘺管周圍有滲出時，消毒周圍皮膚及造瘺管，更換敷料，尿管拔出后須囑患者大量飲水的同時勤排尿，以保持膀胱內低壓狀態，每隔1～2小時，無論有無尿意，要求患者排出小便，不收縮腹肌增加腹內壓輔助排尿。本組患者中13例出現漏尿現象，給予上述措施后，逐漸消失。
3.2.6 皮下氣腫的預防
CO2氣腹引起的皮下氣腫為腹腔鏡手術常見并發癥，以手按壓皮下氣腫的皮膚，可引起氣體在皮下組織內移動，可出現捻發感或握雪感。皮下氣腫用聽診器按壓皮下氣腫部位時，可聽到類似捻動頭發的聲音。PCNL術后發生皮下氣腫少見，866例患者中只有3例，發生率為0.3%，主要原因是損傷胸膜，表現在胸部，如患者無呼吸困難，無需處理；術后出現呼吸困難、胸痛、紫紺的患者，應注意胸肺體格檢查，若觸診語音震顫減弱、叩診實音、聽診呼吸音減低，考慮為胸腔積液；語音震顫減弱、叩診鼓音、聽診呼吸音減弱/不能聞及考慮為氣胸。通知醫師，行胸部X線或CT檢查[19]，必要時安置胸腔閉式引流。
3.3 出院健康教育
尿路結石復發率可達53%[20]，出院時應向患者講明預防結石復發的重要性及根據患者結石成分進行健康干預。草酸鈣結石患者應減少紅茶、薺菜、甜菜、巧克力、辣椒、菠菜、草莓等草酸含量高的食物[21]，若患者喜好高蛋白飲食，則應限制蛋白攝入[22]，糾正慢性腹瀉，游離脂肪酸皂化鎂，使草酸游離增加吸收，并且因為失堿而降低尿pH值和枸櫞酸水平[23]。磷酸鎂銨結石患者應盡量取出結石，控制感染，必要時使用尿素酶抑制劑[24]。高尿酸性尿酸結石患者減少海鮮、啤酒和肉湯的攝入，痛風體質者酸性尿對尿酸結石起重要作用，應增加堿性食物，減少蛋白質的攝入，以堿化尿液，增加尿酸溶解度。胱氨酸結石患者應限鈉，堿化尿液，必要時使用胱氨酸結合劑[25]。腎小管酸中毒的磷酸鈣結石患者，應增加檸檬等含枸櫞酸鹽的食物[26]，后者能堿化尿液，抑制多種結石結晶和長大。使用茚地那韋、托吡酯、麻黃素等藥物性結石者應停用該藥或使用其他藥物替代。結石患者都應多喝水勤排尿，降低尿液飽和程度[27]。囑患者術后1個月拔出雙J管，3～6個月門診規律行泌尿系統彩色多普勒超聲、血液生物化學、尿常規、尿液生物化學等檢查，觀察有無結石復發，殘余結石情況，腎積水恢復情況等和治療腎功能、腎結石、腎積水和尿路感染。
總之，成熟的PCNL護理方案包括充分的術前準備和嚴謹的術后管理，其整體質量控制和對并發癥的預防，周全、規范的護理方法對PCNL的成功開展和提高患者滿意度具有重要意義。本文依據大量病例的護理實踐，總結了PCNL圍手術期護理經驗與技巧，形成了一套較為成熟的PCNL護理方法和理念，利于臨床借鑒和應用。
腎結石多由無機鹽類堆積而成，先常發于腎臟及膀胱，并隨尿流可能到達泌尿系統的其他位置，易造成患者腎功能衰竭、感染、腫瘤。腎結石的治療目的是減輕疼痛、保護腎功能、控制尿路感染、緩解腎積水和預防復發。目前國內外常見的手術方式有經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）、輸尿管軟鏡碎石取石術、輸尿管鏡碎石取石術以及體外沖擊波碎石術（ESWL）。PCNL是指從腰部建立一條皮膚到腎臟的通道，然后經此通道插入腎鏡，同時借助激光、超聲等工具，將結石擊碎并取出的手術。PCNL的優點在于：能在直視的情況下碎石取石，可一次性將結石擊碎、實時全部取出，操作可分期進行或隨時停止，比開放取石術及反復多次ESWL創傷小，術后痛苦輕、恢復快，碎石效果也較好，是治療＞2 cm腎臟結石，尤其是鹿角形結石的重要手段和方法。患者康復效果的優劣有賴于醫師手術技能的提高和護理措施的不斷改進與創新。2012年1月－2013年12月，我們對收治的866例行PCNL患者，除注重常規護理外，在并發癥尤其是拔管并發癥方面給予創新護理，使并發癥的發生率控制在較低水平，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
行PCNL患者866例，其中男571例，女295例；年齡13～71歲，平均46.7歲。結石最大直徑為（6.4 ± 3.2）cm。34.0%的患者為雙側發病，24.2%的患者患腎鹿角形結石，87.5%的患者合并患側腎積水。
1.2 方法
患者取截石位進膀胱鏡插入輸尿管插管，改俯臥位C臂定位下穿刺，利用經皮腎鏡聯合氣壓彈道、超聲、激光碎石器進行碎石。
2 結果
866例患者均一期成功進行碎石，術后感染21例（2.4%），感染性休克2例（0.2%），出血19例（2.2%），漏尿13例（1.5%），氣胸5例（0.6%），肋間神經痛5例（0.6%），皮下氣腫3例（0.3%）。感染患者經尿培養、血培養結果選用敏感抗菌藥物治療；感染性休克給予液體復蘇，清除病原體治療；出血者予以止血、限動，嚴重者予輸血和選擇性腎動脈栓塞術；漏尿、氣胸、肋間神經痛者，分別予以壓迫、胸腔閉式引流、止痛等治療。經治療，并發癥均得到有效控制，無死亡病例，平均住院時間（11.2 ± 2.8） d。有7.8%的患者因術中出血等并發癥或結石過大需擇期行二期手術。
本組患者術后3周～1個月復查腹部X線平片并拔出輸尿管支架管，清石率為87.3%。輸尿管支架管移位發生3例（0.34%），均經輸尿管鏡順利取出。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 術前心理護理
術前護理的目的是建立患者對醫護人員的信任感和依從性，完善術前患者準備，有利手術的順利施行。① 向患者講解腎結石、PCNL相關知識，包括結石發生的原因、后果、手術方式、手術設備及風險，減少患者對手術的陌生和恐懼感。② 告知患者，醫療行為大多伴有痛苦，且疾病的痊愈與個體狀況有關，治療的意義在于減輕痛苦，縮短病程[1]，常不能立竿見影，治療效果也與患者個體狀況相關，以解除部分患者，尤其是初診患者認為花了錢就能治愈疾病的錯誤認知[2]。③ 告知患者PCNL存在術后殘石、結石復發、出血、感染高熱等風險，使患者理解手術失敗和并發癥的醫療現狀。有研究顯示，心理護理能顯著降低患者的焦慮情緒，將術前焦慮自評量表評分降低11.15分，術后焦慮評分降低16.94分，或至無焦慮水平[3]。經健康宣教的心理護理，866例患者術前焦慮緊張狀態有所減輕。
3.1.2 體位鍛煉與飲食指導
指導患者術前鍛煉俯臥體位、深呼吸以有助于麻醉耐受。囑患者每次鍛煉1～2 h，2～3次/d，70%以上的患者具備良好依從性。有研究報道，術前2 h/d俯臥位鍛煉，能減少術中心動過緩、血壓下降、呼吸困難的發生[4]。
囑患者術前8 h正常進食，術前6 h可進清淡流質飲食，術前2 h可少量飲水[5]。女性患者最好在月經結束1周后接受手術，以免月經期凝血功能異常而增加腎臟出血風險[6]。
3.2 術后護理
3.2.1 醫護一體化拔管
醫護一體化護理是在醫生指導下，與主管醫生及傷口治療師護士一起對腎造瘺傷口進行評估、拔管及拔管后給予相關的健康指導。本組患者術后均置有尿管、腎造瘺管、雙J管，為預防腎造瘺管拔除后引起的出血、氣胸及漏尿等并發癥的發生，應嚴格按無菌技術進行操作：① 術后1～5 d，當尿管拔除后可夾閉造瘺管1 d，若無不適可予以拔除。② 首先移出傷口敷料并觀察有無出血，并用空針抽凈腎造瘺管氣囊內2～3 mL的無菌生理鹽水。③ 拆除傷口縫線。④ 指導患者深呼吸、憋氣，緩慢拔除造瘺管，并及時填油紗于造口內1～2 cm封閉，加壓包扎，油紗不能填入過深過緊，防止損傷腎實質或引起患者不適、出血。油紗須在拔管后第2～3天取出，如果手術位置較高，則需要按照拔除胸腔閉式引流管的方法拔除。⑤ 拔管后，指導患者健側臥位休息30 min，防止漏尿，觀察呼吸情況。
拔除雙J管：① 囑患者盡量不要憋尿，防止尿液膀胱-腎臟返流，減小逆行性感染的風險。② 限制患者的運動，特別是幅度較大的彎腰、屈腹運動[7]。③ 雙J管下端位于膀胱三角區，可刺激膀胱平滑肌痙攣，導致盆腔疼痛、漏尿、腰部脹痛等。告知患者疼痛、漏尿原因，囑其多飲水稀釋尿液，必要時可予坦索羅辛等解痙藥，或更換金屬雙J管等處理[8]。④ 告知患者雙J管需術后1個月拔出，因為長時間留置雙J管，可能會反復發生尿路感染、導管相關泌尿系統結石、雙J管移位、斷裂和腫瘤[9, 10]。
拔出尿管：于術后1～5 d感染及出血得到滿意控制時拔出。拔出后須囑患者大量飲水的同時勤排尿，以保持膀胱內低壓狀態，每隔1～2小時，無論有無尿意，要求患者排出小便，不收縮腹肌增加腹內壓輔助排尿。本組患者在醫護一體化協作模式下拔管，未出現嚴重的拔管并發癥，患者滿意度高。
3.2.2 感染性休克的預防
PCNL術后感染高熱率可達4.7%，主要與術前、術中尿培養和結石培養陽性、女性和留置造瘺管、手術時間過長、結合系統壓力過高等因素有關[11-13]，該類患者術后應更嚴密監測生命體征和病情變化，以便及早發現感染性休克。結石完全梗阻腎盞/腎盂的患者可能術前未發現尿白/膿細胞，穿刺時若發現膿尿，立即停止手術，保留腎造瘺管引流尿液[14]。護理時更應注意尿管、造瘺管的引流通暢和消毒，指導患者飲水2 000～2 500 mL/d以補足液體，使腎臟大量產尿，對細菌和毒素起到沖刷作用。更換敷料時嚴格無菌操作。一旦發現38.5℃以上或寒戰患者，應立即通知醫生查尿常規、尿培養、血常規、觀察切口，并藥物降溫處理，必要時做血培養。感染性休克多發生于術后2～10 h內[15]，若出現，應嚴密觀察患者生命體征，指端循環、渴覺、尿量及血氣/乳酸[16]，并且注意患者是否腹脹、腹痛，以便及時應對應激性潰瘍及腸細菌移位。對PCNL術后出現感染高危因素的患者，應嚴密監測患者的生命體征和病情變化，及早發現感染性休克，并動態監測血常規，一旦發生休克，以便鑒別感染性休克和出血性休克。本組2例發生感染性休克患者，經給予液體復蘇、糖皮質激素、吸氧、抗菌藥物等處理，并排除手術區域外的肺部、腸道、皮膚感染部位，抬高下肢增加回心血量后均順利恢復。
3.2.3 肋間神經痛的預防和處置
PCNL術后引起肋間神經疼痛主要與醫生定位腎穿刺點有關，穿刺點一般選擇在第10～12肋間腋后線到肩胛線之間的區域，大多數是由于放置腎造瘺管引起神經刺激、壓迫所致。臨床表現為患者自訴患側腎區劇烈疼痛，出冷汗、呼吸淺、快或不敢呼吸，對于此狀應給予持續吸氧、服用止痛藥，并協助患者翻身、拍背、咳嗽，防止并發癥的發生。本組發生5例肋間神經痛，造瘺管拔除后疼痛加劇且不能耐受，經心電監護、吸氧、止痛等對癥治療后，疼痛逐漸緩解。
3.2.4 出血的預防和處置
出血主要指手術腎臟出血，可分為2類：無臨床意義的少量出血，有臨床意義的大量出血。前者由于穿刺擴張時損傷腎皮質，碎石時活動鏡鞘損傷腎皮質和碎石時損傷腎臟黏膜。出血量一般較少，不引起血流動力學改變，僅需夾閉腎臟造瘺管、應用止血藥等保守處理，此時可牽拉氣囊的造瘺管壓迫止血或夾閉造瘺管使腎盞的尿液不能引流，增加腎盞內壓止血。使用止血藥的患者須注意觀察有無血栓形成。突發的較大量的出血稱為繼發或遲發出血，可在500 mL以上，主要與穿刺擴張時損傷腎柱葉間動脈、動靜脈瘺形成和假性動脈瘤形成有關[17]。表現為腎區疼痛，心率加快，血壓下降，造瘺管及尿管引流出較大量鮮紅色小便/血性液，血紅蛋白降低，保守治療無效，則需考慮行選擇性腎動脈介入栓塞術或患腎探查止血/切除術[18]。出血量不大時，可予紗布加壓包扎，平臥使用止血藥；若出血量較大，可立即將腎造瘺管置回腎臟，氣囊注水壓迫，并夾閉造瘺管，若血尿濃，需膀胱沖洗，以免血凝塊形成。本組19例出血患者經上述處理后未繼續出血，未造成嚴重后果。
3.2.5 漏尿的預防和處置
PCNL術后引起漏尿的原因主要是保留尿管引流不通暢，膀胱內壓升高，使尿液返流引起腎臟內壓力增高；腎造瘺管未放到位也會導致引流不通暢，增加腎內壓；造瘺管脫落可能導致漏尿。漏尿在2～3周會形成腎瘺道，漏尿造成的并發癥有：腹膜后感染（最嚴重的并發癥），腎周膿腫、積膿，尿囊腫。為了預防漏尿的發生，術后2 h協助患者采用半臥位，并鼓勵其多用坐姿位，勿夾閉尿管，保持保留尿管及腎造瘺管引流通暢。造瘺管周滲尿，常因造瘺管水囊過度充盈，壓迫腎盞流出道使腎盞內壓力增高，常用無菌空針抽出液體或調整位置便可緩解。造瘺管周圍有滲出時，消毒周圍皮膚及造瘺管，更換敷料，尿管拔出后須囑患者大量飲水的同時勤排尿，以保持膀胱內低壓狀態，每隔1～2小時，無論有無尿意，要求患者排出小便，不收縮腹肌增加腹內壓輔助排尿。本組患者中13例出現漏尿現象，給予上述措施后，逐漸消失。
3.2.6 皮下氣腫的預防
CO2氣腹引起的皮下氣腫為腹腔鏡手術常見并發癥，以手按壓皮下氣腫的皮膚，可引起氣體在皮下組織內移動，可出現捻發感或握雪感。皮下氣腫用聽診器按壓皮下氣腫部位時，可聽到類似捻動頭發的聲音。PCNL術后發生皮下氣腫少見，866例患者中只有3例，發生率為0.3%，主要原因是損傷胸膜，表現在胸部，如患者無呼吸困難，無需處理；術后出現呼吸困難、胸痛、紫紺的患者，應注意胸肺體格檢查，若觸診語音震顫減弱、叩診實音、聽診呼吸音減低，考慮為胸腔積液；語音震顫減弱、叩診鼓音、聽診呼吸音減弱/不能聞及考慮為氣胸。通知醫師，行胸部X線或CT檢查[19]，必要時安置胸腔閉式引流。
3.3 出院健康教育
尿路結石復發率可達53%[20]，出院時應向患者講明預防結石復發的重要性及根據患者結石成分進行健康干預。草酸鈣結石患者應減少紅茶、薺菜、甜菜、巧克力、辣椒、菠菜、草莓等草酸含量高的食物[21]，若患者喜好高蛋白飲食，則應限制蛋白攝入[22]，糾正慢性腹瀉，游離脂肪酸皂化鎂，使草酸游離增加吸收，并且因為失堿而降低尿pH值和枸櫞酸水平[23]。磷酸鎂銨結石患者應盡量取出結石，控制感染，必要時使用尿素酶抑制劑[24]。高尿酸性尿酸結石患者減少海鮮、啤酒和肉湯的攝入，痛風體質者酸性尿對尿酸結石起重要作用，應增加堿性食物，減少蛋白質的攝入，以堿化尿液，增加尿酸溶解度。胱氨酸結石患者應限鈉，堿化尿液，必要時使用胱氨酸結合劑[25]。腎小管酸中毒的磷酸鈣結石患者，應增加檸檬等含枸櫞酸鹽的食物[26]，后者能堿化尿液，抑制多種結石結晶和長大。使用茚地那韋、托吡酯、麻黃素等藥物性結石者應停用該藥或使用其他藥物替代。結石患者都應多喝水勤排尿，降低尿液飽和程度[27]。囑患者術后1個月拔出雙J管，3～6個月門診規律行泌尿系統彩色多普勒超聲、血液生物化學、尿常規、尿液生物化學等檢查，觀察有無結石復發，殘余結石情況，腎積水恢復情況等和治療腎功能、腎結石、腎積水和尿路感染。
總之，成熟的PCNL護理方案包括充分的術前準備和嚴謹的術后管理，其整體質量控制和對并發癥的預防，周全、規范的護理方法對PCNL的成功開展和提高患者滿意度具有重要意義。本文依據大量病例的護理實踐，總結了PCNL圍手術期護理經驗與技巧，形成了一套較為成熟的PCNL護理方法和理念，利于臨床借鑒和應用。