引用本文： 袁丹, 胥艷, 朱蜀俠, 王宇, 劉東亮. 無張力陰道吊帶術與經閉孔無張力陰道吊帶術治療女性壓力性尿失禁的臨床對比. 華西醫學, 2014, 29(9): 1688-1692. doi: 10.7507/1002-0179.20140515 復制
壓力性尿失禁（SUI）是指由于患者腹部壓力增加導致尿液不自主性漏出。絕大多數累及女性患者。盡管其為良性病變，但對生活質量的影響極大。SUI患者常見主訴是當腹壓突然增高時，如咳嗽、打噴嚏等，出現無法抑制的漏尿現象。SUI的原因很復雜，主要有年齡、婚育和既往婦科手術史等因素，以及其他因素，如家族史、吸煙史、長期排便費力、雌激素水平等。診斷主要依靠臨床癥狀、體征、誘發試驗、膀胱頸抬舉試驗、棉簽試驗、尿動力學評估等綜合判斷。SUI治療方法分為非手術方法和手術治療。非手術方法主要有盆底肌鍛煉、生物反饋治療、電肌肉刺激和藥物治療。經非手術治療無效或癥狀嚴重者應采用手術治療。2003年3月－2013年4月我院采用無張力陰道吊帶術（TVT）和經閉孔無張力陰道吊帶術（TVT-O）治療SUI患者61例，現將兩組手術資料及效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析2003年3月－2013年4月我院收治的61例SUI女性患者的臨床資料，年齡35～73歲，平均55.8歲。病程6個月～30年，平均11.4年。有盆腔手術史3例。單純性SUI者56例，混合性尿失禁者5例。其中2003年3月－2008年9月行TVT術33例（TVT組），2008年9月－2013年4月行TVT-O術28例（TVT-O組）。
兩組患者的手術均由同一組醫師進行，術后由同一醫師隨訪。且均已簽署手術知情同意書，手術均順利完成。兩組患者年齡、病程、分型、盆腔手術史等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料比較
1.2 臨床診斷標準
按照國際尿控協會1990年的標準[1]，所有患者當咳嗽、噴嚏、大笑、運動或體位改變時發生的不自主漏尿，誘發試驗、膀胱頸抬舉試驗、棉簽試驗均為陽性，尿動力學檢查證實腹壓漏尿點壓均＜120 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa），可以明確診斷為SUI。并依據Mc Guire分型[2]，腹壓漏尿點壓＞120 cm H2O為Ⅰ型，腹壓漏尿點壓90～120 cm H2O為Ⅱ型，腹壓漏尿點壓60～90 cm H2O為Ⅱ/Ⅲ型，腹壓漏尿點壓＜60cm H2O為Ⅲ型。
1.3 手術方法
1.3.1 TVT術
材料采用美國強生公司的TVT裝置，包括弧形穿刺針1對和網狀吊帶，推進器1個，金屬導引桿1根。取截石位，采用硬膜外麻醉。常規消毒，聚維酮碘溶液沖洗陰道，留置Fr18 Foley導尿管，氣囊充液10 mL，排空膀胱后稍作牽拉，以水囊為標志判斷尿道長度。用2把組織鉗提起尿道中段兩側的陰道黏膜，于陰道前壁正中距尿道外口1.0～1.5 cm處的陰道黏膜上作1.0～1.5 cm長的縱行切口，分離兩側尿道旁間隙至恥骨下緣。于恥骨聯合上緣距中線3 cm的兩側各作一0.5 cm的皮膚切口，并經此切口向兩側恥骨后間隙各注入20 mL生理鹽水。導尿管內插入金屬導引桿，以杠桿作用將近端尿道和膀胱推向右側，將連接推進器的TVT穿刺針穿入左側尿道旁間隙，穿過尿生殖膈，緊貼恥骨后方穿行，最后針頭穿出同側下腹壁切口。拔出導尿管，經膀胱鏡觀察膀胱及尿道有無損傷，若有損傷，將弧形穿刺針退出重插，如無穿孔則將穿刺針從切口拔出。同法穿刺對側。放組織剪在尿道下、吊帶上，調節吊帶至位于中段尿道下而無張力為止。剪掉穿刺針，拉出吊帶的塑料外鞘，取出尿道與吊帶間組織剪，緊貼皮膚剪除吊帶多余部分。縫合皮膚切口，用可吸收線縫合陰道前壁切口。留置導尿管，陰道聚維酮碘紗布填塞。
1.3.2 TVT-O術
材料采用美國強生公司的TVT-O裝置，包括螺旋穿刺針1對及網狀吊帶，蝶型導引器1枚。取截石位，采用硬膜外麻醉。常規消毒，聚維酮碘沖洗陰道。在尿道上方2 cm作一水平線，向兩側延伸與大腿根部皺折線相交，繼續延伸在其外側2 cm 處各作一0.5 cm寬的切口備用。陰道切口方法同TVT。用剪刀在切口兩側陰道黏膜下向尿道兩側稍作分離，再自尿道兩側以組織剪向左側外上斜行45°潛行分離，方向指向大腿根部的備用切口，繞過恥骨降支的后方，穿過閉孔膜（此時有落空感），深度6～8 cm。退出剪刀，沿此途徑放入蝶形導向器，螺旋形穿刺針沿導向器溝槽放入進行穿刺。穿刺針繞恥骨降支穿過閉孔，經雙側大腿根部切口穿出。對側同法操作。同TVT法放組織剪調節吊帶位置，剪掉穿刺針，拉出吊帶的塑料外鞘，取出尿道與吊帶間組織剪，緊貼皮膚剪除吊帶多余部分。縫合皮膚切口，用可吸收線縫合陰道前壁切口。留置18F導尿管，陰道聚維酮碘紗布填塞。
1.4 術后處理
兩組處理基本一樣，圍手術期預防性應用抗生素，24 h拔除陰道內紗布，1～4 d拔除導尿管。膀胱、尿道損傷者7 d拔尿管。拔除導尿管后觀察是否仍存在尿失禁及有無排尿困難，有相應癥狀時及時對癥處理。測定最大尿流率和殘余尿，確定能自主排尿且無排尿困難時可出院，住院時間一般2～5 d。囑患者術后1～2周后可進行日常活動，術后4周內停止性生活，3個月內不參加重體力勞動。保持會陰清潔，防止泌尿系統逆行感染，消除或避免引起腹壓增高的因素，防治呼吸道疾病，避免劇烈或慢性咳嗽，鼓勵患者多飲水，多食水果蔬菜，保持大便通暢。
1.5 術后隨訪
術后隨訪1～62個月，平均22個月。按金辛良等[3]方法判斷療效，即在術后咳嗽、增加腹壓無尿液溢出，且B型超聲檢查無剩余尿為治愈；術后咳嗽、增加腹壓少許尿液溢出但較術前改善者為改善；術后咳嗽、增加腹壓仍不能控制尿液溢出者為無效。
1.6 統計學方法
用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組間療效比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較
TVT組手術時間26～45 min，平均（35.5 ± 4.3）min；TVT-O組15～20 min，平均（17.2 ± 3.1）min；兩組的手術時間比較差異有統計學意義（t=17.741，P＜0.05）。TVT組術中出血量10～50 mL，平均（21.2 ± 7.5）mL，TVT-O組10～30 mL，平均（19.8 ± 6.7）mL，兩組的術中出血量比較差異無統計學意義（t=1.357，P＞0.05）。
2.2 兩組患者出現并發癥和治愈情況比較
TVT組發生并發癥8例（24.2%）：術中發生膀胱穿刺損傷者1例，予重新穿刺，延長留置導尿時間后治愈；術中發生尿道損傷者1例，予縫合尿道，延長留置導尿時間后治愈；術后發生嚴重排尿困難者4例，均重新留置尿管，2例2 d后好轉，2例經間歇尿道擴張，到3周后好轉；術后出現尿頻、尿急癥狀2例，經藥物治療后緩解。TVT-O組發生并發癥3例（10.7%）：術后排尿不暢1例，間歇尿道擴張2次，到術后第8天好轉；1例術后訴右大腿內側疼痛，伴活動受限，經藥物治療及休息10 d后消失；1例術后尿頻，經藥物治療后緩解。TVT-O組并發癥發生率比TVT組低。
TVT組治愈32例（96.7%），改善1例（0.3%）；TVT-O組治愈26例（92.9%），改善2例（7.1%）。兩組治愈率、改善率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
隨著對女性SUI發病機制研究的進展，治療方法不斷演進。從20世紀初至今治療SUI的手術方法多達200多種，多數屬于尿道固定術或陰道懸吊術。早期認為，中老年婦女出現SUI，是因為尿道的高移動性所致[4]。所設計的手術也是通過抬高膀胱頸來減少尿道的高移動性，以往的代表術式有：MMK術、Burch術、Raz術等。曾經Burch術被認為是治療SUI的金標準[5]。但是由于這些術式的操作較為復雜，懸吊的程度不容易掌握，因此部分患者治療效果并不滿意。同時人們也發現正常排尿的婦女中，也存在著尿道高移動性的現象。這就說明用尿道的高移動性并不能完全闡明女性SUI的發病機制。1994年DeLancey [6]對女性SUI的發病機制提出了“吊床假說”：尿控正常的婦女在腹壓增加時，尿道被壓迫在一個吊床樣的支撐結構上，因而能增加尿道關閉壓。女性SUI患者是由于各種病因導致尿道的支撐結構薄弱，尿道缺乏支撐不能產生足夠的尿道關閉壓，致膀胱壓高于尿道壓，尿道不能閉合而發生尿液漏出。行尿道懸吊手術，即在尿道下形成一個類似吊床樣的支撐結構，增加腹壓增加時的尿道關閉壓，達到尿自控。這一假說近年得到多數學者公認，因而認為治療的關鍵在于恢復尿道周圍的支持組織，而不是減少尿道的高移動性[7]。以此學說為基礎的TVT術是經陰道小切口將一特制的聚丙烯網帶放置在尿道中段下，當腹壓增加時，網帶對尿道形成強有力的支撐。相對于Burch術具備操作簡單、并發癥少、手術時間短、有效率高等優點，已成為歐美國家女性SUI的主要手術治療方式[8, 9]。但TVT術仍有不足之處，并發癥主要有膀胱穿孔、術后尿潴留、恥骨后血腫、感染等，還有TVT穿刺過程中損傷腸道及重要血管的可能。有學者將TVT懸吊術進行了改進，de Leval[10]設計出新的穿刺徑路，將弧形穿刺針經陰道切口繞兩側的恥骨降支，從閉孔內側面穿入，從雙側大腿根部穿出，并將吊帶懸吊于該穿刺通路，即TVT-O術。兩者手術原理相同，而穿刺徑路不同。
在手術適應證和禁忌證方面，相對于TVT術，TVT-O術基本相同，但由于它避免了恥骨后間隙的盲目穿刺，有盆腔手術史、放射治療史的患者都可采用，從而擴大了無張力尿道懸吊術的手術適應證[11]。
兩者手術關鍵點均在于術中吊帶松緊度的調節，若過松則可能術后仍有不同程度尿失禁，若過緊則可能術后出現不同程度排尿困難。國內外學者在介紹經驗時，都提到術中要求患者咳嗽或術者按壓膀胱同時觀察尿道外口滴尿情況以調整TVT吊帶的張力[12, 13]。但在實踐中我們發現，根據咳嗽試驗或按壓膀胱調整吊帶張力得不到滿意的效果，因為不同的患者、不同的麻醉方式導致咳嗽力度不一致，按壓膀胱不同術者力度也不一致，難以掌握吊帶的松緊度調節。對此我們采用在尿道與吊帶之間留置一組織剪，兩側均衡牽引至吊帶位于中段尿道下剛好無張力為止，避免了患者或術者的主觀因素影響，實踐表明效果良好。TVT術中并發癥主要有膀胱穿孔、尿道損傷、恥骨后血腫，甚至還可能損傷腸道。一般來說，通過操作熟練程度的提高及采取一些預防措施能有效避免其發生。我們的經驗是預先在恥骨后膀胱兩側間隙注入20 mL生理鹽水，使膀胱被推擠離開恥骨聯合，排空膀胱，穿刺進針時緊貼恥骨后走行[14]。而TVT-O術中無出現膀胱、尿道損傷、恥骨后血腫或損傷腸道的風險，說明該穿刺徑路相對于TVT更具有優越性。
不同程度排尿困難是TVT術后最常見并發癥。原因主要有術后尿道組織水腫、吊帶位置不正確及懸吊張力過緊。如果是尿道組織水腫引起的排尿困難，通常表現為排尿不通暢，較少出現尿潴留，一般延長留置尿管時間3～7 d就可以好轉。陰道切口位置選擇合適則吊帶位置一般不會偏離尿道中段。因此嚴重的排尿困難往往由吊帶過緊所致，需要較長時間的留置尿管、反復尿道擴張，如果數周后還不能緩解，則必須通過陰道前壁切口剪斷吊帶。Abouassaly等[15]統計TVT尿潴留發生率為19.7%（47/241），國內朱蘭等[16]報道尿潴留發生率為16.7%（10/60）。而TVT-O術后發生排尿困難很少，de Leval [10]報道其早期107 例中僅3例發生尿潴留（2.8%），Sola等[17]報道為1.0%（1/98）。本研究中TVT組4例發生排尿困難（12.1%），略少于國內外文獻報道，而TVT-O組術后僅1例發生輕度的排尿困難。原因可能是由于穿刺徑路的不同，使得兩種吊帶在體內的解剖位置和形態結構不同，TVT-O吊帶呈平坦的“ V ”字形，夾角90°，類似于恥骨尿道韌帶，這一點已通過TVT-O術后的尸體解剖證實[18]；而TVT吊帶呈“ U ”字形，角度更小，更易發生排尿困難。
術后尿頻、尿急的發生，可能與手術刺激或合并急迫性尿失禁有關。本課題所有合并急迫性尿失禁者均通過藥物治療緩解后才施行手術，術后兩組的發生率無差異，通過藥物治療及休息后癥狀多在2～4周內消除。TVT-O組1例出現右大腿內側疼痛，伴活動受限，考慮為閉孔神經皮支損傷，藥物治療及休息10 d 后消失。但Bonnet等[19]通過尸體解剖研究TVT-O術式穿刺通道，發現弧形針經陰道前壁切口，進入提肛肌和坐骨直腸窩，逐層經閉孔內肌、閉孔膜、閉孔外肌、內收肌、股薄肌等，穿出皮膚。穿刺行程中避開了膀胱尿道、閉孔神經及閉孔血管等重要組織器官，不會發生閉孔神經和血管損傷。Achtari等[20]研究發現這一穿刺通路大多數都橫穿了內收肌，這可能是TVT-O術后產生大腿內側疼痛的真正原因。由于本課題出現該并發癥例數少，尚有待進一步觀察明確。
綜上所述，TVT和TVT-O都是治療SUI安全有效的方法，具有操作簡便、治愈率高、并發癥少等優點。相比TVT，TVT-O具有無需膀胱鏡、操作更簡便、手術時間更短、創傷更小、并發癥發生率更低、并發癥更輕等優點，是治療女性SUI更理想的手術方法。
壓力性尿失禁（SUI）是指由于患者腹部壓力增加導致尿液不自主性漏出。絕大多數累及女性患者。盡管其為良性病變，但對生活質量的影響極大。SUI患者常見主訴是當腹壓突然增高時，如咳嗽、打噴嚏等，出現無法抑制的漏尿現象。SUI的原因很復雜，主要有年齡、婚育和既往婦科手術史等因素，以及其他因素，如家族史、吸煙史、長期排便費力、雌激素水平等。診斷主要依靠臨床癥狀、體征、誘發試驗、膀胱頸抬舉試驗、棉簽試驗、尿動力學評估等綜合判斷。SUI治療方法分為非手術方法和手術治療。非手術方法主要有盆底肌鍛煉、生物反饋治療、電肌肉刺激和藥物治療。經非手術治療無效或癥狀嚴重者應采用手術治療。2003年3月－2013年4月我院采用無張力陰道吊帶術（TVT）和經閉孔無張力陰道吊帶術（TVT-O）治療SUI患者61例，現將兩組手術資料及效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧分析2003年3月－2013年4月我院收治的61例SUI女性患者的臨床資料，年齡35～73歲，平均55.8歲。病程6個月～30年，平均11.4年。有盆腔手術史3例。單純性SUI者56例，混合性尿失禁者5例。其中2003年3月－2008年9月行TVT術33例（TVT組），2008年9月－2013年4月行TVT-O術28例（TVT-O組）。
兩組患者的手術均由同一組醫師進行，術后由同一醫師隨訪。且均已簽署手術知情同意書，手術均順利完成。兩組患者年齡、病程、分型、盆腔手術史等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者的臨床資料比較
1.2 臨床診斷標準
按照國際尿控協會1990年的標準[1]，所有患者當咳嗽、噴嚏、大笑、運動或體位改變時發生的不自主漏尿，誘發試驗、膀胱頸抬舉試驗、棉簽試驗均為陽性，尿動力學檢查證實腹壓漏尿點壓均＜120 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa），可以明確診斷為SUI。并依據Mc Guire分型[2]，腹壓漏尿點壓＞120 cm H2O為Ⅰ型，腹壓漏尿點壓90～120 cm H2O為Ⅱ型，腹壓漏尿點壓60～90 cm H2O為Ⅱ/Ⅲ型，腹壓漏尿點壓＜60cm H2O為Ⅲ型。
1.3 手術方法
1.3.1 TVT術
材料采用美國強生公司的TVT裝置，包括弧形穿刺針1對和網狀吊帶，推進器1個，金屬導引桿1根。取截石位，采用硬膜外麻醉。常規消毒，聚維酮碘溶液沖洗陰道，留置Fr18 Foley導尿管，氣囊充液10 mL，排空膀胱后稍作牽拉，以水囊為標志判斷尿道長度。用2把組織鉗提起尿道中段兩側的陰道黏膜，于陰道前壁正中距尿道外口1.0～1.5 cm處的陰道黏膜上作1.0～1.5 cm長的縱行切口，分離兩側尿道旁間隙至恥骨下緣。于恥骨聯合上緣距中線3 cm的兩側各作一0.5 cm的皮膚切口，并經此切口向兩側恥骨后間隙各注入20 mL生理鹽水。導尿管內插入金屬導引桿，以杠桿作用將近端尿道和膀胱推向右側，將連接推進器的TVT穿刺針穿入左側尿道旁間隙，穿過尿生殖膈，緊貼恥骨后方穿行，最后針頭穿出同側下腹壁切口。拔出導尿管，經膀胱鏡觀察膀胱及尿道有無損傷，若有損傷，將弧形穿刺針退出重插，如無穿孔則將穿刺針從切口拔出。同法穿刺對側。放組織剪在尿道下、吊帶上，調節吊帶至位于中段尿道下而無張力為止。剪掉穿刺針，拉出吊帶的塑料外鞘，取出尿道與吊帶間組織剪，緊貼皮膚剪除吊帶多余部分。縫合皮膚切口，用可吸收線縫合陰道前壁切口。留置導尿管，陰道聚維酮碘紗布填塞。
1.3.2 TVT-O術
材料采用美國強生公司的TVT-O裝置，包括螺旋穿刺針1對及網狀吊帶，蝶型導引器1枚。取截石位，采用硬膜外麻醉。常規消毒，聚維酮碘沖洗陰道。在尿道上方2 cm作一水平線，向兩側延伸與大腿根部皺折線相交，繼續延伸在其外側2 cm 處各作一0.5 cm寬的切口備用。陰道切口方法同TVT。用剪刀在切口兩側陰道黏膜下向尿道兩側稍作分離，再自尿道兩側以組織剪向左側外上斜行45°潛行分離，方向指向大腿根部的備用切口，繞過恥骨降支的后方，穿過閉孔膜（此時有落空感），深度6～8 cm。退出剪刀，沿此途徑放入蝶形導向器，螺旋形穿刺針沿導向器溝槽放入進行穿刺。穿刺針繞恥骨降支穿過閉孔，經雙側大腿根部切口穿出。對側同法操作。同TVT法放組織剪調節吊帶位置，剪掉穿刺針，拉出吊帶的塑料外鞘，取出尿道與吊帶間組織剪，緊貼皮膚剪除吊帶多余部分。縫合皮膚切口，用可吸收線縫合陰道前壁切口。留置18F導尿管，陰道聚維酮碘紗布填塞。
1.4 術后處理
兩組處理基本一樣，圍手術期預防性應用抗生素，24 h拔除陰道內紗布，1～4 d拔除導尿管。膀胱、尿道損傷者7 d拔尿管。拔除導尿管后觀察是否仍存在尿失禁及有無排尿困難，有相應癥狀時及時對癥處理。測定最大尿流率和殘余尿，確定能自主排尿且無排尿困難時可出院，住院時間一般2～5 d。囑患者術后1～2周后可進行日常活動，術后4周內停止性生活，3個月內不參加重體力勞動。保持會陰清潔，防止泌尿系統逆行感染，消除或避免引起腹壓增高的因素，防治呼吸道疾病，避免劇烈或慢性咳嗽，鼓勵患者多飲水，多食水果蔬菜，保持大便通暢。
1.5 術后隨訪
術后隨訪1～62個月，平均22個月。按金辛良等[3]方法判斷療效，即在術后咳嗽、增加腹壓無尿液溢出，且B型超聲檢查無剩余尿為治愈；術后咳嗽、增加腹壓少許尿液溢出但較術前改善者為改善；術后咳嗽、增加腹壓仍不能控制尿液溢出者為無效。
1.6 統計學方法
用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組間療效比較采用χ2檢驗。P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者手術時間和術中出血量的比較
TVT組手術時間26～45 min，平均（35.5 ± 4.3）min；TVT-O組15～20 min，平均（17.2 ± 3.1）min；兩組的手術時間比較差異有統計學意義（t=17.741，P＜0.05）。TVT組術中出血量10～50 mL，平均（21.2 ± 7.5）mL，TVT-O組10～30 mL，平均（19.8 ± 6.7）mL，兩組的術中出血量比較差異無統計學意義（t=1.357，P＞0.05）。
2.2 兩組患者出現并發癥和治愈情況比較
TVT組發生并發癥8例（24.2%）：術中發生膀胱穿刺損傷者1例，予重新穿刺，延長留置導尿時間后治愈；術中發生尿道損傷者1例，予縫合尿道，延長留置導尿時間后治愈；術后發生嚴重排尿困難者4例，均重新留置尿管，2例2 d后好轉，2例經間歇尿道擴張，到3周后好轉；術后出現尿頻、尿急癥狀2例，經藥物治療后緩解。TVT-O組發生并發癥3例（10.7%）：術后排尿不暢1例，間歇尿道擴張2次，到術后第8天好轉；1例術后訴右大腿內側疼痛，伴活動受限，經藥物治療及休息10 d后消失；1例術后尿頻，經藥物治療后緩解。TVT-O組并發癥發生率比TVT組低。
TVT組治愈32例（96.7%），改善1例（0.3%）；TVT-O組治愈26例（92.9%），改善2例（7.1%）。兩組治愈率、改善率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
3 討論
隨著對女性SUI發病機制研究的進展，治療方法不斷演進。從20世紀初至今治療SUI的手術方法多達200多種，多數屬于尿道固定術或陰道懸吊術。早期認為，中老年婦女出現SUI，是因為尿道的高移動性所致[4]。所設計的手術也是通過抬高膀胱頸來減少尿道的高移動性，以往的代表術式有：MMK術、Burch術、Raz術等。曾經Burch術被認為是治療SUI的金標準[5]。但是由于這些術式的操作較為復雜，懸吊的程度不容易掌握，因此部分患者治療效果并不滿意。同時人們也發現正常排尿的婦女中，也存在著尿道高移動性的現象。這就說明用尿道的高移動性并不能完全闡明女性SUI的發病機制。1994年DeLancey [6]對女性SUI的發病機制提出了“吊床假說”：尿控正常的婦女在腹壓增加時，尿道被壓迫在一個吊床樣的支撐結構上，因而能增加尿道關閉壓。女性SUI患者是由于各種病因導致尿道的支撐結構薄弱，尿道缺乏支撐不能產生足夠的尿道關閉壓，致膀胱壓高于尿道壓，尿道不能閉合而發生尿液漏出。行尿道懸吊手術，即在尿道下形成一個類似吊床樣的支撐結構，增加腹壓增加時的尿道關閉壓，達到尿自控。這一假說近年得到多數學者公認，因而認為治療的關鍵在于恢復尿道周圍的支持組織，而不是減少尿道的高移動性[7]。以此學說為基礎的TVT術是經陰道小切口將一特制的聚丙烯網帶放置在尿道中段下，當腹壓增加時，網帶對尿道形成強有力的支撐。相對于Burch術具備操作簡單、并發癥少、手術時間短、有效率高等優點，已成為歐美國家女性SUI的主要手術治療方式[8, 9]。但TVT術仍有不足之處，并發癥主要有膀胱穿孔、術后尿潴留、恥骨后血腫、感染等，還有TVT穿刺過程中損傷腸道及重要血管的可能。有學者將TVT懸吊術進行了改進，de Leval[10]設計出新的穿刺徑路，將弧形穿刺針經陰道切口繞兩側的恥骨降支，從閉孔內側面穿入，從雙側大腿根部穿出，并將吊帶懸吊于該穿刺通路，即TVT-O術。兩者手術原理相同，而穿刺徑路不同。
在手術適應證和禁忌證方面，相對于TVT術，TVT-O術基本相同，但由于它避免了恥骨后間隙的盲目穿刺，有盆腔手術史、放射治療史的患者都可采用，從而擴大了無張力尿道懸吊術的手術適應證[11]。
兩者手術關鍵點均在于術中吊帶松緊度的調節，若過松則可能術后仍有不同程度尿失禁，若過緊則可能術后出現不同程度排尿困難。國內外學者在介紹經驗時，都提到術中要求患者咳嗽或術者按壓膀胱同時觀察尿道外口滴尿情況以調整TVT吊帶的張力[12, 13]。但在實踐中我們發現，根據咳嗽試驗或按壓膀胱調整吊帶張力得不到滿意的效果，因為不同的患者、不同的麻醉方式導致咳嗽力度不一致，按壓膀胱不同術者力度也不一致，難以掌握吊帶的松緊度調節。對此我們采用在尿道與吊帶之間留置一組織剪，兩側均衡牽引至吊帶位于中段尿道下剛好無張力為止，避免了患者或術者的主觀因素影響，實踐表明效果良好。TVT術中并發癥主要有膀胱穿孔、尿道損傷、恥骨后血腫，甚至還可能損傷腸道。一般來說，通過操作熟練程度的提高及采取一些預防措施能有效避免其發生。我們的經驗是預先在恥骨后膀胱兩側間隙注入20 mL生理鹽水，使膀胱被推擠離開恥骨聯合，排空膀胱，穿刺進針時緊貼恥骨后走行[14]。而TVT-O術中無出現膀胱、尿道損傷、恥骨后血腫或損傷腸道的風險，說明該穿刺徑路相對于TVT更具有優越性。
不同程度排尿困難是TVT術后最常見并發癥。原因主要有術后尿道組織水腫、吊帶位置不正確及懸吊張力過緊。如果是尿道組織水腫引起的排尿困難，通常表現為排尿不通暢，較少出現尿潴留，一般延長留置尿管時間3～7 d就可以好轉。陰道切口位置選擇合適則吊帶位置一般不會偏離尿道中段。因此嚴重的排尿困難往往由吊帶過緊所致，需要較長時間的留置尿管、反復尿道擴張，如果數周后還不能緩解，則必須通過陰道前壁切口剪斷吊帶。Abouassaly等[15]統計TVT尿潴留發生率為19.7%（47/241），國內朱蘭等[16]報道尿潴留發生率為16.7%（10/60）。而TVT-O術后發生排尿困難很少，de Leval [10]報道其早期107 例中僅3例發生尿潴留（2.8%），Sola等[17]報道為1.0%（1/98）。本研究中TVT組4例發生排尿困難（12.1%），略少于國內外文獻報道，而TVT-O組術后僅1例發生輕度的排尿困難。原因可能是由于穿刺徑路的不同，使得兩種吊帶在體內的解剖位置和形態結構不同，TVT-O吊帶呈平坦的“ V ”字形，夾角90°，類似于恥骨尿道韌帶，這一點已通過TVT-O術后的尸體解剖證實[18]；而TVT吊帶呈“ U ”字形，角度更小，更易發生排尿困難。
術后尿頻、尿急的發生，可能與手術刺激或合并急迫性尿失禁有關。本課題所有合并急迫性尿失禁者均通過藥物治療緩解后才施行手術，術后兩組的發生率無差異，通過藥物治療及休息后癥狀多在2～4周內消除。TVT-O組1例出現右大腿內側疼痛，伴活動受限，考慮為閉孔神經皮支損傷，藥物治療及休息10 d 后消失。但Bonnet等[19]通過尸體解剖研究TVT-O術式穿刺通道，發現弧形針經陰道前壁切口，進入提肛肌和坐骨直腸窩，逐層經閉孔內肌、閉孔膜、閉孔外肌、內收肌、股薄肌等，穿出皮膚。穿刺行程中避開了膀胱尿道、閉孔神經及閉孔血管等重要組織器官，不會發生閉孔神經和血管損傷。Achtari等[20]研究發現這一穿刺通路大多數都橫穿了內收肌，這可能是TVT-O術后產生大腿內側疼痛的真正原因。由于本課題出現該并發癥例數少，尚有待進一步觀察明確。
綜上所述，TVT和TVT-O都是治療SUI安全有效的方法，具有操作簡便、治愈率高、并發癥少等優點。相比TVT，TVT-O具有無需膀胱鏡、操作更簡便、手術時間更短、創傷更小、并發癥發生率更低、并發癥更輕等優點，是治療女性SUI更理想的手術方法。
