引用本文： 王文真, 何敏, 何雷, 王麗春. 雙下肢及顏面部水腫為首發表現的POEMS綜合征一例. 華西醫學, 2014, 29(9): 1686-1687. doi: 10.7507/1002-0179.20140514 復制
1 病例介紹
患者?男，34歲。因雙下肢及顏面部水腫半年，加重伴疼痛麻木乏力3個月于2010年6月入院。患者入院半年前不明原因出現雙下肢及顏面部水腫，水腫表現為晨起顏面水腫較重，下午至傍晚雙下肢水腫加重，就診于當地醫院。檢查甲狀腺功能示：促甲狀腺激素（TSH）：27.18 mIU/L，血三碘甲腺原氨酸（T3）：3.42 pmol/L ，血甲狀素（T4）：12.08 pmol/L。風濕指標示：超敏C反應蛋白（HSCRP）：5.62 mg/L，抗鏈球菌溶血素O（ASO）：425 IU/mL。尿酸（UA）： 525.1 umol/L；尿微量蛋白：84.4 mg/L；24 h尿蛋白：273 mg/24 h。腎上腺CT示：“左側腎上腺內小結節，小腺瘤不除外”。當地醫院診斷為：① 急性間質性腎炎；② 高尿酸血癥；③ 甲狀腺功能減退癥。當地醫院給予抗感染，降尿酸，止痛，補鈣（具體不詳）等對癥支持治療，療效欠佳，水腫進行性加重伴雙下肢疼痛、麻木、乏力，遂至我院內分泌科就診。入院后體格檢查：體溫：36.0℃，脈搏：80次/min，血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮膚色素沉著；腹部膨隆，軟；脾肋下3 cm，可觸及，質地中等，無壓痛。雙下肢中度凹陷性水腫，肌力Ⅳ級，膝腱反射減弱。深、淺感覺正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院后輔助檢查：血常規：白細胞10.7×109/L，血紅蛋白167 g/L，血小板351×109/L。血生物化學：尿素（Urea）7.6 mmol/L，UA 515 μmol/L，肌酸激酶367 IU/L，HSCRP 13 mg/L，ASO 268 IU/mL。免疫全套示：免疫球蛋白正常。內分泌檢查示：游離甲狀腺素（fT4）9.9 pmoL/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（fT3）2.13 pmol/L，TSH 14.44 mIU/L。查24 h皮質醇（Cor）163.1 nmol/L；08：00 Cor 129.0 mol/L，次日02：00 Cor 105.0 nmol/L；查24 h 尿Cor 804.6 nmol/L；24 h尿鉀41.5 mmol/24 h，24 h尿鈣0.442 mmol/24 h，24 h尿無機磷20.7 mmol/24 h；尿本周蛋白陰性。腹部彩色多普勒超聲示：肝腫大，脾腫大，胰未見異常。心臟彩色多普勒超聲示：左房、左室擴大；左室節段性收縮異常；二尖瓣、三尖瓣輕度反流。心包積液。胸片示：兩側胸腔少量積液。肌電圖示：雙側脛神經及腓總神經受損。腦脊液示：潘氏試驗（Pandy）陽性（+）；蛋白定量1 690 mg/L；氯117.1 mmol/L。骨髓活體檢查（活檢）示：蛋白水平檢測發現存在λ限制性漿細胞，骨髓3次活檢漿細胞數量越來越多。骨髓活檢符合POEMS病的淋巴組織改變。入院診斷為：POEMS綜合癥。
給予靜脈注射維生素B12、利尿劑、左甲狀腺素鈉片及抗生素治療；并給于甲基強的松龍1 000 mg加入0.9%生理鹽水250 mL，1次/d，靜脈滴注；同時糾正電解質及酸堿失衡。一周后，患者雙下肢水腫逐漸減輕，麻木感消失。癥狀好轉后，轉我院心內科行經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA），心臟功能獲得改善。出院后多次復查電解質、腎功能、甲狀腺功能均好轉；胸腔積液消失。
2 討論
POEMS綜合征為漿細胞瘤或漿細胞增生而導致多系統損害的一種綜合征。POEMS綜合征又稱Crow-Fukase綜合征，病因不清，為臨床罕見病，主要表現為多發性周圍神經病 、器官腫大、內分泌病變、M蛋白血癥、皮膚改變五大癥狀[1]。2003年，Dispenzieri等[2]提出POEMS的診斷標準：① 主要診斷標準有多發神經炎、多克隆的漿細胞增殖；② 次要診斷標準有硬化性骨質破壞、巨大淋巴結增生癥、臟器腫大、水腫胸腔積液、腹水、皮膚改變、視乳頭水腫。符合1條主要診斷標準和2條次要診斷標準即可診斷為POEMS綜合征。Dispenzieri[3]在總結POEMS綜合征的新進展后，于2007年提出Mayo臨床標準，指出除需具備單克隆漿細胞增生性疾病、多發性周圍神經病變、硬化性骨病或Castleman病或血管內皮生長因子升高三者之一外，還需具備1項次要標準：臟器腫大（脾臟、肝臟或淋巴結）、容量過度負荷（水腫、胸腔積液或腹腔積液）、內分泌病變、皮膚病變、視盤水腫、血小板增多或紅細胞增多。
由于本病表現涉及全身多系統，而且首發癥狀和病程不同時期具有復雜、多變的臨床表現，容易造成誤診、漏診，需注意與下列疾病相鑒別：① 多發性骨髓瘤：其首發癥狀是骨痛，而非多發性周圍神經病，發病年齡較POEMS綜合征晚，肝、脾腫大常見，血沉增快，血鈣增高及M蛋白、尿本周蛋白出現的頻率明顯高于POEMS綜合征，X線片普遍顯示骨質疏松、多發性溶骨性破壞，骨硬化少見。合并腎臟損害多見，內分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺漿細胞明顯增高；② 慢性格林巴利綜合征：主要表現為多發性周圍神經病變及腦脊液蛋白的增高，一般不出現皮膚損害及內分泌功能障礙，無骨骼損害及M蛋白、漿細胞浸潤等；③ 結締組織病：可出現多系統損害，但其肌肉損害多為肌源性，血清蛋白電泳不出現M蛋白，血中可測出自身抗體。
目前，治療該病的主要藥物是皮質激素[4]。Dispenzieri等[2]發現至少15%的患者單獨使用皮質激素后臨床癥狀明顯改善，另外有7%的患者疾病得到了有效控制。對于具有多種綜合臨床表現的年輕發病患者一般將大劑量化學治療聯合自體外周造血干細胞移植作為首選治療。一方面通過降低血管內皮生長因子及前炎癥細胞因子的濃度改善臨床癥狀，同時可以避免腎臟等器官的損傷[5]；另一方面，造血干細胞移植可以在6個月內顯著改善神經傳導，其原因可能是促進廣泛軸突再生及髓鞘再生[6]。國外有使用89Sr放射治療治療后臨床癥狀改善的報道[7]。已有研究表明，該病病程中5年的生存率約60%，常死于多臟器衰竭[8]，如腎功能衰竭、呼吸循環衰竭、感染敗血癥等。
本例患者為中年男性，以進行性雙下肢及顏面部水腫為主要表現，伴雙下肢周圍神經麻木；肝脾腫大；甲狀腺及腎上腺功能異常；少量胸腔積液；皮膚色素沉著；骨髓活檢漿細胞數量增多。符合Dispenzieri等[2]的POEMS診斷標準。本例對激素聯合免疫球蛋白治療反應良好，治療2個多月后復查電解質、腎功能、甲狀腺功能均好轉，一般情況較前明顯好轉，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
1 病例介紹
患者?男，34歲。因雙下肢及顏面部水腫半年，加重伴疼痛麻木乏力3個月于2010年6月入院。患者入院半年前不明原因出現雙下肢及顏面部水腫，水腫表現為晨起顏面水腫較重，下午至傍晚雙下肢水腫加重，就診于當地醫院。檢查甲狀腺功能示：促甲狀腺激素（TSH）：27.18 mIU/L，血三碘甲腺原氨酸（T3）：3.42 pmol/L ，血甲狀素（T4）：12.08 pmol/L。風濕指標示：超敏C反應蛋白（HSCRP）：5.62 mg/L，抗鏈球菌溶血素O（ASO）：425 IU/mL。尿酸（UA）： 525.1 umol/L；尿微量蛋白：84.4 mg/L；24 h尿蛋白：273 mg/24 h。腎上腺CT示：“左側腎上腺內小結節，小腺瘤不除外”。當地醫院診斷為：① 急性間質性腎炎；② 高尿酸血癥；③ 甲狀腺功能減退癥。當地醫院給予抗感染，降尿酸，止痛，補鈣（具體不詳）等對癥支持治療，療效欠佳，水腫進行性加重伴雙下肢疼痛、麻木、乏力，遂至我院內分泌科就診。入院后體格檢查：體溫：36.0℃，脈搏：80次/min，血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮膚色素沉著；腹部膨隆，軟；脾肋下3 cm，可觸及，質地中等，無壓痛。雙下肢中度凹陷性水腫，肌力Ⅳ級，膝腱反射減弱。深、淺感覺正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院后輔助檢查：血常規：白細胞10.7×109/L，血紅蛋白167 g/L，血小板351×109/L。血生物化學：尿素（Urea）7.6 mmol/L，UA 515 μmol/L，肌酸激酶367 IU/L，HSCRP 13 mg/L，ASO 268 IU/mL。免疫全套示：免疫球蛋白正常。內分泌檢查示：游離甲狀腺素（fT4）9.9 pmoL/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（fT3）2.13 pmol/L，TSH 14.44 mIU/L。查24 h皮質醇（Cor）163.1 nmol/L；08：00 Cor 129.0 mol/L，次日02：00 Cor 105.0 nmol/L；查24 h 尿Cor 804.6 nmol/L；24 h尿鉀41.5 mmol/24 h，24 h尿鈣0.442 mmol/24 h，24 h尿無機磷20.7 mmol/24 h；尿本周蛋白陰性。腹部彩色多普勒超聲示：肝腫大，脾腫大，胰未見異常。心臟彩色多普勒超聲示：左房、左室擴大；左室節段性收縮異常；二尖瓣、三尖瓣輕度反流。心包積液。胸片示：兩側胸腔少量積液。肌電圖示：雙側脛神經及腓總神經受損。腦脊液示：潘氏試驗（Pandy）陽性（+）；蛋白定量1 690 mg/L；氯117.1 mmol/L。骨髓活體檢查（活檢）示：蛋白水平檢測發現存在λ限制性漿細胞，骨髓3次活檢漿細胞數量越來越多。骨髓活檢符合POEMS病的淋巴組織改變。入院診斷為：POEMS綜合癥。
給予靜脈注射維生素B12、利尿劑、左甲狀腺素鈉片及抗生素治療；并給于甲基強的松龍1 000 mg加入0.9%生理鹽水250 mL，1次/d，靜脈滴注；同時糾正電解質及酸堿失衡。一周后，患者雙下肢水腫逐漸減輕，麻木感消失。癥狀好轉后，轉我院心內科行經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA），心臟功能獲得改善。出院后多次復查電解質、腎功能、甲狀腺功能均好轉；胸腔積液消失。
2 討論
POEMS綜合征為漿細胞瘤或漿細胞增生而導致多系統損害的一種綜合征。POEMS綜合征又稱Crow-Fukase綜合征，病因不清，為臨床罕見病，主要表現為多發性周圍神經病 、器官腫大、內分泌病變、M蛋白血癥、皮膚改變五大癥狀[1]。2003年，Dispenzieri等[2]提出POEMS的診斷標準：① 主要診斷標準有多發神經炎、多克隆的漿細胞增殖；② 次要診斷標準有硬化性骨質破壞、巨大淋巴結增生癥、臟器腫大、水腫胸腔積液、腹水、皮膚改變、視乳頭水腫。符合1條主要診斷標準和2條次要診斷標準即可診斷為POEMS綜合征。Dispenzieri[3]在總結POEMS綜合征的新進展后，于2007年提出Mayo臨床標準，指出除需具備單克隆漿細胞增生性疾病、多發性周圍神經病變、硬化性骨病或Castleman病或血管內皮生長因子升高三者之一外，還需具備1項次要標準：臟器腫大（脾臟、肝臟或淋巴結）、容量過度負荷（水腫、胸腔積液或腹腔積液）、內分泌病變、皮膚病變、視盤水腫、血小板增多或紅細胞增多。
由于本病表現涉及全身多系統，而且首發癥狀和病程不同時期具有復雜、多變的臨床表現，容易造成誤診、漏診，需注意與下列疾病相鑒別：① 多發性骨髓瘤：其首發癥狀是骨痛，而非多發性周圍神經病，發病年齡較POEMS綜合征晚，肝、脾腫大常見，血沉增快，血鈣增高及M蛋白、尿本周蛋白出現的頻率明顯高于POEMS綜合征，X線片普遍顯示骨質疏松、多發性溶骨性破壞，骨硬化少見。合并腎臟損害多見，內分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺漿細胞明顯增高；② 慢性格林巴利綜合征：主要表現為多發性周圍神經病變及腦脊液蛋白的增高，一般不出現皮膚損害及內分泌功能障礙，無骨骼損害及M蛋白、漿細胞浸潤等；③ 結締組織病：可出現多系統損害，但其肌肉損害多為肌源性，血清蛋白電泳不出現M蛋白，血中可測出自身抗體。
目前，治療該病的主要藥物是皮質激素[4]。Dispenzieri等[2]發現至少15%的患者單獨使用皮質激素后臨床癥狀明顯改善，另外有7%的患者疾病得到了有效控制。對于具有多種綜合臨床表現的年輕發病患者一般將大劑量化學治療聯合自體外周造血干細胞移植作為首選治療。一方面通過降低血管內皮生長因子及前炎癥細胞因子的濃度改善臨床癥狀，同時可以避免腎臟等器官的損傷[5]；另一方面，造血干細胞移植可以在6個月內顯著改善神經傳導，其原因可能是促進廣泛軸突再生及髓鞘再生[6]。國外有使用89Sr放射治療治療后臨床癥狀改善的報道[7]。已有研究表明，該病病程中5年的生存率約60%，常死于多臟器衰竭[8]，如腎功能衰竭、呼吸循環衰竭、感染敗血癥等。
本例患者為中年男性，以進行性雙下肢及顏面部水腫為主要表現，伴雙下肢周圍神經麻木；肝脾腫大；甲狀腺及腎上腺功能異常；少量胸腔積液；皮膚色素沉著；骨髓活檢漿細胞數量增多。符合Dispenzieri等[2]的POEMS診斷標準。本例對激素聯合免疫球蛋白治療反應良好，治療2個多月后復查電解質、腎功能、甲狀腺功能均好轉，一般情況較前明顯好轉，遠期療效有待進一步隨訪觀察。