引用本文： 李茂霞, 萬朝敏, 雷明雨. 嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎死亡危險因素分析. 華西醫學, 2014, 29(9): 1693-1696. doi: 10.7507/1002-0179.20140516 復制
肺炎是我國住院患兒死亡的首要原因，嚴重威脅兒童健康[1]。重癥肺炎可累及循環、神經及消化等系統出現相應的臨床癥狀，主要見于嬰幼兒，是嬰幼兒時期主要的死亡原因之一。探討嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎死亡高危因素，將為本病的防治提供參考，也為制定降低嬰幼兒死亡率關鍵措施提供依據。我們回顧分析了我院1 411例住院嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎，探討嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎死亡的危險因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入我院2011年1月－2013年12月住院的嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎患兒1 411例，年齡29 d～3歲。
1.2 重癥肺炎診斷標準
根據國內重癥肺炎的診斷標準[2]：嬰幼兒腋溫＞38.5℃，呼吸頻率＞70次/min（除外發熱哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；年長兒腋溫＞38.5℃，呼吸頻率＞50次/min（除外發熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征象。并參考英國胸科學會的標準[3]：全身中毒癥狀重及呼吸系統嚴重受累，同時滿足以下2條：① 體溫＞38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；② 呼吸極度困難，發紺明顯，肺部啰音密集或有肺實變體征，胸部X線示片狀陰影。此外，滿足下列3條中的1條：① 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環障礙、休克中的任一項；② 并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹；③ 多器官功能障礙。
1.3 危險因素
本組病例分析采用的危險因素包括性別、年齡、生活環境、喂養方式、是否為多兄弟姐妹、反復感染、嚴重感染、是否多重耐藥菌感染、手術史、先天性心臟病、營養不良、貧血、遺傳代謝性疾病、多臟器損害、內環境紊亂等15 個。其中生活環境指來自農村還是城市，將來自城鄉結合部的患兒歸入農村；喂養方式指是否純母乳喂養；多兄弟姐妹指有2 個及2 個以上子女的家庭；反復感染指近1 年內因感染性疾病住院2 次或2 次以上者；嚴重感染指患兒在本次住院中有嚴重感染，重癥肺炎合并有膿毒癥者；多重耐藥菌感染指住院期間痰或血培養出多重耐藥菌者；有手術史指在住院期間或在住院前1 個月內有外科手術者；先天性心臟病者指大型房間隔、室間隔缺損（＞0.5 cm）及復雜性先天性心臟病患兒；營養不良指蛋白質-能量營養不良；貧血是指各種原因的慢性貧血；遺傳代謝疾病指有代謝功能缺陷的一類遺傳病，包括氨基酸、有機酸、脂肪酸等先天性的代謝缺陷；多臟器損害指除肺以外其他臟器有1個或1個以上功能損害者；內環境紊亂指水、電解質紊亂，糖代謝異常、酸堿失衡。
1.4 統計學方法
利用我院病歷管理系統，調取2011年1月－2013年12月所有出院診斷為重癥肺炎及重癥社區獲得性肺炎的病例，再在年齡一欄中剔除年齡＜29 d及＞3歲的病例。采用病歷回顧及電子表格統計的方法將以上15項危險因素錄入事先制定好的表格中，將各因素有關數據使用SPSS 19.0軟件的χ2檢驗進行單因素分析和logistic多元回歸分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
1 411例嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎患兒中，死亡44例，病死率3.12%，患病及死亡情況見表 1。
表1
嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎患病及死亡情況
2.2 重癥肺炎死亡的危險因素分析
2.2.1 單因素分析
與本組存活的嬰幼兒相比，年齡＜3個月、有嚴重感染、先天性心臟病、來自農村、既往反復感染史、人工喂養、手術史、多臟器功能損害、內環境紊亂、多重耐藥菌株感染等因素差異有統計學意義（P＜0.05）；而性別、是否營養不良、是否貧血、是否多兄弟姐妹、是否有遺傳代謝病等差異，無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
嬰幼兒重癥肺炎死亡單因素分析
2.2.2 多因素分析
將上述10項有統計學意義的因素引入條件logistic多元回歸分析，結果提示年齡＜3個月、有先天性心臟病、反復感染、多重耐藥菌感染、手術史、多器官功能損害及有內環境紊亂此7項有統計學意義（P＜0.05），是嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎死亡的獨立危險因素。見表 3。
表3
嬰幼兒重癥肺炎死亡的多因素logistic多元回歸分析
3 討論
重癥肺炎可累及循環、神經及消化等系統出現相應的臨床癥狀，病死率高。在世界范圍內，每年有1.56億肺炎患兒，其中96.8%（1.51億）發生在發展中國家，而發展中國家中有7%～13%的肺炎為重癥肺炎，足以威脅患兒生命并需要住院治療[4]。全球每年大概有超過200萬5歲以下兒童死于肺炎[5]。Scott等[6]研究顯示：在發展中國家，5 歲以內兒童中重癥肺炎發病率為10%～15%，尤其是在2歲以內更高。中國5歲以下兒童因重癥肺炎死亡人數每年高達74萬人，占該年齡段兒童總死亡人數的0.86% [4]，嚴重威脅我國兒童健康，是嬰幼兒時期主要的死亡原因之一。影響嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎死亡的因素很多，本研究分析發現：年齡＜3個月、有先天性心臟病、手術史、多臟器功能損害、反復感染、多重耐藥菌感染、內環境紊亂為其主要影響因素。有報道顯示，在一些發展中國家重癥肺炎的患病率及死亡率與營養不良相關[7-10]。本研究危險因素調查中發現存在營養不良患兒人數并不多，這與近年來我國經濟發展大幅度提高、人民生活水平提高，營養不良發病率降低有關。
重癥肺炎經尸體解剖及病理學檢查均表現為肺、腦、細支氣管、支氣管、間質各種炎癥細胞浸潤，病變嚴重出現大片融合及壞死；其次發現肺出血、肺透明膜形成、心肌細胞變性斷裂以及腦水腫、腎小管上皮壞死等，這些并發癥的存在，均與嚴重感染、細菌毒素、器官缺氧缺血、酸中毒等有關，多臟器損害是重癥肺炎死亡的主要原因[11]。嬰幼兒重癥肺炎病死率高，如存在反復感染、嚴重感染、多重耐藥菌感染時，往往感染控制不理想，進而造成臟器功能損害，內環境的紊亂，嚴重時多器官功能衰竭，難以恢復，最終導致死亡。徐蘋等[12]研究表明在重癥肺炎中感染越重，并發癥越多，病死率越高。尤其是3個月以內的嬰兒，由于其自身各系統發育尚未完善，代償機制差，更容易出現臟器功能損害及內環境紊亂，加之氣道管腔狹小，缺乏肺彈性組織的支撐作用，黏液腺分泌不足，氣道纖毛運動差，血管豐富，故易于感染且易致呼吸道阻塞[13]。本研究數據顯示隨著年齡的增長，患病人數及死亡人數呈下降趨勢，尤其在年齡3個月以內這種趨勢更為顯著，這就提示年齡增長是一個保護因子，與文獻報道一致[10, 14-17]。先天性心臟病的患兒，由于心臟結構的異常導致血流的不正常分布，大多數患兒常伴有心力衰竭、肺動脈高壓、營養不良和貧血等“導致肺炎病情遷延難愈”[18]，致此類患兒更容易出現多臟器功能損害及內環境紊亂，增加病死率。有研究資料認為先天性心臟病與兒童難治性肺炎預后不佳存在密切相關[19, 20]。本組資料顯示近期有手術史的重癥肺炎患兒病死率高，嬰幼兒手術大多在全身麻醉下進行，術中及術后低體溫是常見的，尤其在低齡兒更易發生.低體溫在某些情況下對機體可能是有益的（低灌注時的器官保護），但在多數情況下將產生不良影響，圍手術期中心溫度下降2℃，多數患兒將出現并發癥，如麻醉清醒延遲、心肌缺血、凝血障礙、代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭、肺出血、左心衰竭、傷口感染等[21]，是增加嬰幼兒重癥肺炎病死率的原因。本研究所指內環境紊亂包括：水、電解質紊亂，糖代謝異常，酸堿失衡。其原因包括：① 攝入不足，因病情嚴重進食少或不能進食，或因嘔吐、腹瀉，電解質丟失過多、低血糖。② 缺氧肺動脈高壓導致心房肽釋放入血，繼發興奮腎素-血管緊張素系統，或反射性使下丘腦-垂體分泌抗利尿激素異常，導致水潴留，形成稀釋性低鈉血癥。③ 醫源性因素，包括重癥肺炎易出現心力衰竭，過分限鈉攝入，輸低鈉液體，反復應用利尿劑、脫水劑，由于血容量不足，出現面色灰白，皮膚干燥 ，心音低鈍，導致循環不良；由于抗利尿激素異常或補液不當，引起稀釋性低鈉血癥，且可引起腦細胞水腫，顱內高壓，因而出現神經系統癥狀；輸入液體糖鹽比例不適當致血糖不穩定。④ 應激性高血糖。⑤ 缺氧、循環不足致酸堿失衡。嬰幼兒重癥肺炎出現內環境紊亂缺乏特異性癥狀，除肺部癥狀外，心、腦、肝、腎、胃腸等臟器受累使臨床表現多樣性，如不及時做血液生物化學檢驗，容易延誤診斷和治療，故應盡可能對重癥肺炎患者急診或常規檢查電解質濃度、血糖及酸堿度。
總的來說，年齡＜3個月、有先天性心臟病、手術史、多臟器功能損害、反復感染、多重耐藥菌感染、內環境紊亂是嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎患兒死亡的高危因素。對重癥肺炎患兒應盡可能早期查明病原，正確做出各臟器功能評估、內環境評估，早期合理使用抗感染藥物，盡快穩定內環境、保護臟器功能，可對疾病轉歸起決定性作用，減少病死率。尤其對年齡＜3個月或有先天性心臟病、近期有手術史的患兒更要加強監護。
肺炎是我國住院患兒死亡的首要原因，嚴重威脅兒童健康[1]。重癥肺炎可累及循環、神經及消化等系統出現相應的臨床癥狀，主要見于嬰幼兒，是嬰幼兒時期主要的死亡原因之一。探討嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎死亡高危因素，將為本病的防治提供參考，也為制定降低嬰幼兒死亡率關鍵措施提供依據。我們回顧分析了我院1 411例住院嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎，探討嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎死亡的危險因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入我院2011年1月－2013年12月住院的嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎患兒1 411例，年齡29 d～3歲。
1.2 重癥肺炎診斷標準
根據國內重癥肺炎的診斷標準[2]：嬰幼兒腋溫＞38.5℃，呼吸頻率＞70次/min（除外發熱哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；年長兒腋溫＞38.5℃，呼吸頻率＞50次/min（除外發熱哭吵等因素影響），鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水征象。并參考英國胸科學會的標準[3]：全身中毒癥狀重及呼吸系統嚴重受累，同時滿足以下2條：① 體溫＞38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；② 呼吸極度困難，發紺明顯，肺部啰音密集或有肺實變體征，胸部X線示片狀陰影。此外，滿足下列3條中的1條：① 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環障礙、休克中的任一項；② 并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹；③ 多器官功能障礙。
1.3 危險因素
本組病例分析采用的危險因素包括性別、年齡、生活環境、喂養方式、是否為多兄弟姐妹、反復感染、嚴重感染、是否多重耐藥菌感染、手術史、先天性心臟病、營養不良、貧血、遺傳代謝性疾病、多臟器損害、內環境紊亂等15 個。其中生活環境指來自農村還是城市，將來自城鄉結合部的患兒歸入農村；喂養方式指是否純母乳喂養；多兄弟姐妹指有2 個及2 個以上子女的家庭；反復感染指近1 年內因感染性疾病住院2 次或2 次以上者；嚴重感染指患兒在本次住院中有嚴重感染，重癥肺炎合并有膿毒癥者；多重耐藥菌感染指住院期間痰或血培養出多重耐藥菌者；有手術史指在住院期間或在住院前1 個月內有外科手術者；先天性心臟病者指大型房間隔、室間隔缺損（＞0.5 cm）及復雜性先天性心臟病患兒；營養不良指蛋白質-能量營養不良；貧血是指各種原因的慢性貧血；遺傳代謝疾病指有代謝功能缺陷的一類遺傳病，包括氨基酸、有機酸、脂肪酸等先天性的代謝缺陷；多臟器損害指除肺以外其他臟器有1個或1個以上功能損害者；內環境紊亂指水、電解質紊亂，糖代謝異常、酸堿失衡。
1.4 統計學方法
利用我院病歷管理系統，調取2011年1月－2013年12月所有出院診斷為重癥肺炎及重癥社區獲得性肺炎的病例，再在年齡一欄中剔除年齡＜29 d及＞3歲的病例。采用病歷回顧及電子表格統計的方法將以上15項危險因素錄入事先制定好的表格中，將各因素有關數據使用SPSS 19.0軟件的χ2檢驗進行單因素分析和logistic多元回歸分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 一般資料
1 411例嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎患兒中，死亡44例，病死率3.12%，患病及死亡情況見表 1。
表1
嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎患病及死亡情況
2.2 重癥肺炎死亡的危險因素分析
2.2.1 單因素分析
與本組存活的嬰幼兒相比，年齡＜3個月、有嚴重感染、先天性心臟病、來自農村、既往反復感染史、人工喂養、手術史、多臟器功能損害、內環境紊亂、多重耐藥菌株感染等因素差異有統計學意義（P＜0.05）；而性別、是否營養不良、是否貧血、是否多兄弟姐妹、是否有遺傳代謝病等差異，無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
嬰幼兒重癥肺炎死亡單因素分析
2.2.2 多因素分析
將上述10項有統計學意義的因素引入條件logistic多元回歸分析，結果提示年齡＜3個月、有先天性心臟病、反復感染、多重耐藥菌感染、手術史、多器官功能損害及有內環境紊亂此7項有統計學意義（P＜0.05），是嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎死亡的獨立危險因素。見表 3。
表3
嬰幼兒重癥肺炎死亡的多因素logistic多元回歸分析
3 討論
重癥肺炎可累及循環、神經及消化等系統出現相應的臨床癥狀，病死率高。在世界范圍內，每年有1.56億肺炎患兒，其中96.8%（1.51億）發生在發展中國家，而發展中國家中有7%～13%的肺炎為重癥肺炎，足以威脅患兒生命并需要住院治療[4]。全球每年大概有超過200萬5歲以下兒童死于肺炎[5]。Scott等[6]研究顯示：在發展中國家，5 歲以內兒童中重癥肺炎發病率為10%～15%，尤其是在2歲以內更高。中國5歲以下兒童因重癥肺炎死亡人數每年高達74萬人，占該年齡段兒童總死亡人數的0.86% [4]，嚴重威脅我國兒童健康，是嬰幼兒時期主要的死亡原因之一。影響嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎死亡的因素很多，本研究分析發現：年齡＜3個月、有先天性心臟病、手術史、多臟器功能損害、反復感染、多重耐藥菌感染、內環境紊亂為其主要影響因素。有報道顯示，在一些發展中國家重癥肺炎的患病率及死亡率與營養不良相關[7-10]。本研究危險因素調查中發現存在營養不良患兒人數并不多，這與近年來我國經濟發展大幅度提高、人民生活水平提高，營養不良發病率降低有關。
重癥肺炎經尸體解剖及病理學檢查均表現為肺、腦、細支氣管、支氣管、間質各種炎癥細胞浸潤，病變嚴重出現大片融合及壞死；其次發現肺出血、肺透明膜形成、心肌細胞變性斷裂以及腦水腫、腎小管上皮壞死等，這些并發癥的存在，均與嚴重感染、細菌毒素、器官缺氧缺血、酸中毒等有關，多臟器損害是重癥肺炎死亡的主要原因[11]。嬰幼兒重癥肺炎病死率高，如存在反復感染、嚴重感染、多重耐藥菌感染時，往往感染控制不理想，進而造成臟器功能損害，內環境的紊亂，嚴重時多器官功能衰竭，難以恢復，最終導致死亡。徐蘋等[12]研究表明在重癥肺炎中感染越重，并發癥越多，病死率越高。尤其是3個月以內的嬰兒，由于其自身各系統發育尚未完善，代償機制差，更容易出現臟器功能損害及內環境紊亂，加之氣道管腔狹小，缺乏肺彈性組織的支撐作用，黏液腺分泌不足，氣道纖毛運動差，血管豐富，故易于感染且易致呼吸道阻塞[13]。本研究數據顯示隨著年齡的增長，患病人數及死亡人數呈下降趨勢，尤其在年齡3個月以內這種趨勢更為顯著，這就提示年齡增長是一個保護因子，與文獻報道一致[10, 14-17]。先天性心臟病的患兒，由于心臟結構的異常導致血流的不正常分布，大多數患兒常伴有心力衰竭、肺動脈高壓、營養不良和貧血等“導致肺炎病情遷延難愈”[18]，致此類患兒更容易出現多臟器功能損害及內環境紊亂，增加病死率。有研究資料認為先天性心臟病與兒童難治性肺炎預后不佳存在密切相關[19, 20]。本組資料顯示近期有手術史的重癥肺炎患兒病死率高，嬰幼兒手術大多在全身麻醉下進行，術中及術后低體溫是常見的，尤其在低齡兒更易發生.低體溫在某些情況下對機體可能是有益的（低灌注時的器官保護），但在多數情況下將產生不良影響，圍手術期中心溫度下降2℃，多數患兒將出現并發癥，如麻醉清醒延遲、心肌缺血、凝血障礙、代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭、肺出血、左心衰竭、傷口感染等[21]，是增加嬰幼兒重癥肺炎病死率的原因。本研究所指內環境紊亂包括：水、電解質紊亂，糖代謝異常，酸堿失衡。其原因包括：① 攝入不足，因病情嚴重進食少或不能進食，或因嘔吐、腹瀉，電解質丟失過多、低血糖。② 缺氧肺動脈高壓導致心房肽釋放入血，繼發興奮腎素-血管緊張素系統，或反射性使下丘腦-垂體分泌抗利尿激素異常，導致水潴留，形成稀釋性低鈉血癥。③ 醫源性因素，包括重癥肺炎易出現心力衰竭，過分限鈉攝入，輸低鈉液體，反復應用利尿劑、脫水劑，由于血容量不足，出現面色灰白，皮膚干燥 ，心音低鈍，導致循環不良；由于抗利尿激素異常或補液不當，引起稀釋性低鈉血癥，且可引起腦細胞水腫，顱內高壓，因而出現神經系統癥狀；輸入液體糖鹽比例不適當致血糖不穩定。④ 應激性高血糖。⑤ 缺氧、循環不足致酸堿失衡。嬰幼兒重癥肺炎出現內環境紊亂缺乏特異性癥狀，除肺部癥狀外，心、腦、肝、腎、胃腸等臟器受累使臨床表現多樣性，如不及時做血液生物化學檢驗，容易延誤診斷和治療，故應盡可能對重癥肺炎患者急診或常規檢查電解質濃度、血糖及酸堿度。
總的來說，年齡＜3個月、有先天性心臟病、手術史、多臟器功能損害、反復感染、多重耐藥菌感染、內環境紊亂是嬰幼兒社區獲得性重癥肺炎患兒死亡的高危因素。對重癥肺炎患兒應盡可能早期查明病原，正確做出各臟器功能評估、內環境評估，早期合理使用抗感染藥物，盡快穩定內環境、保護臟器功能，可對疾病轉歸起決定性作用，減少病死率。尤其對年齡＜3個月或有先天性心臟病、近期有手術史的患兒更要加強監護。
