引用本文： 蔣振華, 劉國旗, 王杰, 董釧, 胥然, 張珍. 二氧化碳激光喉乳頭狀瘤切除術的臨床研究. 華西醫學, 2014, 29(9): 1678-1681. doi: 10.7507/1002-0179.20140512 復制
喉乳頭狀瘤是指發生于喉部的良性上皮增生，是喉部最常見的良性腫瘤[1]，常引起聲音嘶啞及氣道阻塞，從而成為一種潛在的致命因素，在臨床上分為兒童型與成人型兩種。喉乳頭狀瘤的治療方法較多，目前仍以手術為主。理想的喉乳頭狀瘤切除術應微創無痛、復發率低。因此，人們對喉乳頭狀瘤切除術的有效性、安全性和微創性格外關注，不斷探索尋求更好的手術方式。目前二氧化碳（CO2）激光手術已成為治療喉乳頭狀瘤的最常用方法之一[2]。我們把支撐顯微喉鏡系統配合CO2激光系統應用于喉乳頭狀瘤切除，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2003年2月－2010年10月在我科行喉乳頭狀瘤切除術的患者102例，其中男75例，女27例；年齡2～17歲70例，18～62歲32例，平均25.6歲；發病時間：1個月～5年；臨床癥狀以聲音嘶啞為主，70例未成人組患者除表現為聲音嘶啞外，還合并有不同程度的呼吸困難。瘤體單發者24例（23.5%），其中成人組19例，未成人組5例；多發者78例（76.5%），其中成人組13例，未成人組65例；病變部位：單發者以聲門區居多（16例，66.7%），多發者以聲帶、前聯合、喉室、室帶、披裂多見（72例，56.5%），累及聲門下區者（包括氣管內）6例，6例均為未成人組患者。本組病理證實均為喉乳頭狀瘤。隨訪1～8年。排除標準為有手術禁忌者。
1.2 方法
1.2.1 手術器械
所用CO2激光系統為Sharplan Lumenis-40C（美國科醫人激光公司），主要有CO2激光發生器、光傳輸系統，德國徠卡顯微鏡，德國Wolf支撐喉鏡系統。
1.2.2 手術方法
患者均采用經口插管靜脈復合麻醉，取仰臥位，支撐喉鏡暴露喉部術區。
支撐喉鏡充分暴露聲門及病灶后，取生理鹽水紗條覆蓋聲門下麻醉插管、套囊防止氣道燒傷，用CO2激光機及配套顯微鏡，輔以各種喉顯微外科手術器械，在顯微鏡直視下，分清病變和正常組織的界限后，先用顯微喉鉗輕輕夾取部分病變組織送病理檢查，再根據病變的范圍及深度，距病變邊緣1～2 mm處用CO2激光進行手術。手術方式主要采用CO2激光黏膜剝脫術：將激光功率設定為2.5 W、連續模式，利用腳踏控制CO2激光的產生，通過開關調節CO2激光光斑大小來控制切割或止血。先調節CO2激光光斑為較大封閉瘤體周圍黏膜下明顯的血管，以減少術區出血，然后調節激光光斑為切割狀態距病變邊緣1～2 mm處以CO2激光切開黏膜，顯微喉鉗提起切開黏膜邊緣，以黏膜固有層為底界，將瘤體及其周邊1～2 mm黏膜完整切除。注意保護聲韌帶及聲帶肌免遭損傷。切除病變后的創面炭痂必須用生理鹽水紗布去除干凈，然后創面涂抹鴉膽子油及紅霉素軟膏。
1.2.3 術后處理及觀察
所有患者術后均予以常規抗感染、止血等對癥處理：當天預防性使用抗生素及酚磺乙氨止血；術后第1天開始用呋喃西林漱口液漱口及霧化治療，適當禁聲休息。
隨訪觀察患者術后聲音改善、術后聲帶粘連并發癥發生和術后惡變情況，重點觀察未成人組及成人組患者復發時間、病變生長和復發部位及復發率。
1.3 統計學方法
用Stata 7.0統計軟件包進行統計計算。運用χ2檢驗進行比較分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者術后一般情況
所有患者隨訪1～8年，發生聲帶粘連11例，均為前聯合有病變者，占前聯合病變者27.5%。發生惡變4例，均發生在成人組，成人組惡變率12.5%。
病變生長部位，單發者依次為聲帶（16/24，66.6%）、前聯合（3/24，12.5%）、喉室（2/24，8.3%）、室帶（2/24，8.3%）、披裂（1/24，4.2%），多發者依次為聲帶（68/78，87.2%）、喉室（55/78，70.1%）、室帶（53/78，67.9%）、前聯合（38/78，48.7%）、披裂（37/78，47.4%）、會厭（15/78，19.2%）、聲門下（含氣管內）（6/78，7.7%）。
2.2 術后復發情況
術后復發41例，76例次，其中復發5次者2例，復發4次者4例，3次者3例，2次者9例，1次者23例。未成人組與成人組復發率差別有統計學意義（χ2=4.479，P=0.034）；未成人單發病變組與成人單發病變組間復發率差別無統計學意義（χ2=0.460，P=0.497）；未成人多發病變組與成人多發病變組間復發率差別有統計學意義（χ2=6.580，P=0.010）。見表 1。
表1
兩組患者復發率比較
未成人組與成人組首次復發時間均發生在術后12個月內，尤其集中在術后6個月內，見表 2。
表2
復發患者復發時間（例）
單發病變患者復發部位分別為前聯合（2/3，66.7%）、喉室（2/3，66.7%）、聲帶（2/16，12.5%），多發病變患者復發部位分別為聲門下（5/6，83.3%）、前聯合（20/38，53.6%）、喉室（29/55，52.7%）、室帶（24/53，45.3%）、聲帶（28/68，41.2%）、披裂（12/37，32.4%）、會厭（3/15，20.0%）。見表 3。
表3
復發患者原發部位與復發部位分布（例）
3 討論
CO2激光已成為治療喉乳頭狀瘤的最常用及首選方法。CO2激光波長10.6 μm，組織穿透約0.1 mm，相當于10個細胞的厚度，故熱損傷小，對深部重要血管及神經影響小[3]，治療時可作表面組織切割和止血，同時能減少術后喉頭術區水腫。配合顯微鏡技術可使術區更清楚，損傷組織小，術后并發癥少。CO2激光因其微創，故可多次手術從而減少氣管切開率，保證患者良好的發音和保護喉的正常解剖結構。目前的CO2激光手術系統完全能適應耳鼻咽喉頭頸外科手術視野“洞小腔深”的特點，尤其在喉顯微外科手術應用中所體現出的有效性、安全性、微創性已得到廣泛的肯定和認可。
喉乳頭狀瘤術后的易復發性是該病治療的重點及難點[4]，尤其是幼兒型喉乳頭狀瘤[5]。本研究成人組（成人型喉乳頭狀瘤）的總復發率為25.0%（其中單發病例為9.4%，多發病例為15.6%），未成人組（主要是幼兒型喉乳頭狀瘤）的總復發率為47.1%（其中單發病例為5.7%，多發病例為41.4%）。該病復發的機制復雜，目前主要有2種學說[6]：一是潛在病毒激活學說，二是病毒種植學說。我們通過復習文獻資料，結合本研究認為，該病的復發與疾病分型明顯相關，幼兒型復發率明顯高于成人型[7]。幼兒型患者大多為學齡前兒童，除聲嘶外大多合并有呼吸困難等潛在危及生命的癥狀，由于其高復發率，患兒往往需要數次甚至數十次的手術治療[8]，CO2激光因其微創性、安全性已成為此類患兒首選治療方式。
本研究發現無論是成人組患者還是未成人組患者，多發病例的復發率都高于單發病例的復發率。該疾病的復發部位主要出現在原腫瘤摘除部位及其周圍正常黏膜組織，尤其是病變基底廣泛者。究其原因，可能是病變基底越寬手術創面越大，對其周圍正常組織損傷越大，增加了病毒種植的可能性[9]，提示我們在CO2激光手術中，盡量在較高顯微鏡放大倍數視野下精細操作，減少對周圍正常黏膜組織的損傷，始終在術野中保持負壓吸引術區煙霧，減少病毒的種植復發。
本研究發現，在成人組及未成人組中，無論是單發病例還是多發病例，其病變復發部位主要是：前聯合、聲門下（包括氣管內）、喉室及室帶，尤其是前三者。究其原因，我們認為主要是因為這些部位支撐顯微喉鏡系統暴露較為困難，加之CO2激光的作用路線是直線，有時難以到達，尤其是前聯合及聲門下的某些“死角”部位。針對這些“死角”部位的病變，可以考慮除使用CO2激光切除外，嘗試使用顯微切除器，據報道取得了顯著地臨床療效[10]。
在本研究中，我們發現無論是成人組患者，還是未成人組患者，病變的首次復發時間都均在首次術后12個月內，尤其集中在術后頭3個月以及頭6個月內，因此提醒我們患者術后隨訪的關鍵時間為術后第1年，尤其是術后6個月內。
在CO2激光喉乳頭狀瘤切除術中，針對前聯合病變的患者，不宜片面追求“徹底”，應注意保護正常喉黏膜，尤其是幼兒型喉乳頭狀瘤，我們的目的是在保護好喉功能、防止喉粘連的前提下盡量延長瘤體的復發時間并減少復發部位。
喉乳頭狀瘤易癌變已得到世界公認，其癌變率報道不一，國外報道為2.0%～6.9% [11]，國內報道惡變率多在20%～30% [12, 13]。本組患者惡變率為12.5%，均發生成人喉乳頭狀瘤患者，且為多次復發者，均病理證實為鱗狀細胞癌。其癌變機制目前尚未完全明了，可能與人類乳頭狀瘤病毒感染有關[14, 15]。針對該病惡變的臨床特點，在臨床工作中應把成人喉乳頭狀瘤患者，尤其是多次復發者作為惡變的高危人群，定期密切的門診隨訪是早發現、早治療的關鍵，術中的冰凍病理準備是病變組織獲得活體組織檢查的必備環節。
在支撐顯微喉鏡CO2激光喉乳頭狀瘤的手術中，要用生理鹽水濕紗布保護好麻醉插管及其氣囊以免發生氣道燒傷，同時保護好瘤體周圍正常組織，減少種植性復發幾率。手術結束時務必取出聲門下的紗條，防止術后窒息死亡。
喉乳頭狀瘤是指發生于喉部的良性上皮增生，是喉部最常見的良性腫瘤[1]，常引起聲音嘶啞及氣道阻塞，從而成為一種潛在的致命因素，在臨床上分為兒童型與成人型兩種。喉乳頭狀瘤的治療方法較多，目前仍以手術為主。理想的喉乳頭狀瘤切除術應微創無痛、復發率低。因此，人們對喉乳頭狀瘤切除術的有效性、安全性和微創性格外關注，不斷探索尋求更好的手術方式。目前二氧化碳（CO2）激光手術已成為治療喉乳頭狀瘤的最常用方法之一[2]。我們把支撐顯微喉鏡系統配合CO2激光系統應用于喉乳頭狀瘤切除，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2003年2月－2010年10月在我科行喉乳頭狀瘤切除術的患者102例，其中男75例，女27例；年齡2～17歲70例，18～62歲32例，平均25.6歲；發病時間：1個月～5年；臨床癥狀以聲音嘶啞為主，70例未成人組患者除表現為聲音嘶啞外，還合并有不同程度的呼吸困難。瘤體單發者24例（23.5%），其中成人組19例，未成人組5例；多發者78例（76.5%），其中成人組13例，未成人組65例；病變部位：單發者以聲門區居多（16例，66.7%），多發者以聲帶、前聯合、喉室、室帶、披裂多見（72例，56.5%），累及聲門下區者（包括氣管內）6例，6例均為未成人組患者。本組病理證實均為喉乳頭狀瘤。隨訪1～8年。排除標準為有手術禁忌者。
1.2 方法
1.2.1 手術器械
所用CO2激光系統為Sharplan Lumenis-40C（美國科醫人激光公司），主要有CO2激光發生器、光傳輸系統，德國徠卡顯微鏡，德國Wolf支撐喉鏡系統。
1.2.2 手術方法
患者均采用經口插管靜脈復合麻醉，取仰臥位，支撐喉鏡暴露喉部術區。
支撐喉鏡充分暴露聲門及病灶后，取生理鹽水紗條覆蓋聲門下麻醉插管、套囊防止氣道燒傷，用CO2激光機及配套顯微鏡，輔以各種喉顯微外科手術器械，在顯微鏡直視下，分清病變和正常組織的界限后，先用顯微喉鉗輕輕夾取部分病變組織送病理檢查，再根據病變的范圍及深度，距病變邊緣1～2 mm處用CO2激光進行手術。手術方式主要采用CO2激光黏膜剝脫術：將激光功率設定為2.5 W、連續模式，利用腳踏控制CO2激光的產生，通過開關調節CO2激光光斑大小來控制切割或止血。先調節CO2激光光斑為較大封閉瘤體周圍黏膜下明顯的血管，以減少術區出血，然后調節激光光斑為切割狀態距病變邊緣1～2 mm處以CO2激光切開黏膜，顯微喉鉗提起切開黏膜邊緣，以黏膜固有層為底界，將瘤體及其周邊1～2 mm黏膜完整切除。注意保護聲韌帶及聲帶肌免遭損傷。切除病變后的創面炭痂必須用生理鹽水紗布去除干凈，然后創面涂抹鴉膽子油及紅霉素軟膏。
1.2.3 術后處理及觀察
所有患者術后均予以常規抗感染、止血等對癥處理：當天預防性使用抗生素及酚磺乙氨止血；術后第1天開始用呋喃西林漱口液漱口及霧化治療，適當禁聲休息。
隨訪觀察患者術后聲音改善、術后聲帶粘連并發癥發生和術后惡變情況，重點觀察未成人組及成人組患者復發時間、病變生長和復發部位及復發率。
1.3 統計學方法
用Stata 7.0統計軟件包進行統計計算。運用χ2檢驗進行比較分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者術后一般情況
所有患者隨訪1～8年，發生聲帶粘連11例，均為前聯合有病變者，占前聯合病變者27.5%。發生惡變4例，均發生在成人組，成人組惡變率12.5%。
病變生長部位，單發者依次為聲帶（16/24，66.6%）、前聯合（3/24，12.5%）、喉室（2/24，8.3%）、室帶（2/24，8.3%）、披裂（1/24，4.2%），多發者依次為聲帶（68/78，87.2%）、喉室（55/78，70.1%）、室帶（53/78，67.9%）、前聯合（38/78，48.7%）、披裂（37/78，47.4%）、會厭（15/78，19.2%）、聲門下（含氣管內）（6/78，7.7%）。
2.2 術后復發情況
術后復發41例，76例次，其中復發5次者2例，復發4次者4例，3次者3例，2次者9例，1次者23例。未成人組與成人組復發率差別有統計學意義（χ2=4.479，P=0.034）；未成人單發病變組與成人單發病變組間復發率差別無統計學意義（χ2=0.460，P=0.497）；未成人多發病變組與成人多發病變組間復發率差別有統計學意義（χ2=6.580，P=0.010）。見表 1。
表1
兩組患者復發率比較
未成人組與成人組首次復發時間均發生在術后12個月內，尤其集中在術后6個月內，見表 2。
表2
復發患者復發時間（例）
單發病變患者復發部位分別為前聯合（2/3，66.7%）、喉室（2/3，66.7%）、聲帶（2/16，12.5%），多發病變患者復發部位分別為聲門下（5/6，83.3%）、前聯合（20/38，53.6%）、喉室（29/55，52.7%）、室帶（24/53，45.3%）、聲帶（28/68，41.2%）、披裂（12/37，32.4%）、會厭（3/15，20.0%）。見表 3。
表3
復發患者原發部位與復發部位分布（例）
3 討論
CO2激光已成為治療喉乳頭狀瘤的最常用及首選方法。CO2激光波長10.6 μm，組織穿透約0.1 mm，相當于10個細胞的厚度，故熱損傷小，對深部重要血管及神經影響小[3]，治療時可作表面組織切割和止血，同時能減少術后喉頭術區水腫。配合顯微鏡技術可使術區更清楚，損傷組織小，術后并發癥少。CO2激光因其微創，故可多次手術從而減少氣管切開率，保證患者良好的發音和保護喉的正常解剖結構。目前的CO2激光手術系統完全能適應耳鼻咽喉頭頸外科手術視野“洞小腔深”的特點，尤其在喉顯微外科手術應用中所體現出的有效性、安全性、微創性已得到廣泛的肯定和認可。
喉乳頭狀瘤術后的易復發性是該病治療的重點及難點[4]，尤其是幼兒型喉乳頭狀瘤[5]。本研究成人組（成人型喉乳頭狀瘤）的總復發率為25.0%（其中單發病例為9.4%，多發病例為15.6%），未成人組（主要是幼兒型喉乳頭狀瘤）的總復發率為47.1%（其中單發病例為5.7%，多發病例為41.4%）。該病復發的機制復雜，目前主要有2種學說[6]：一是潛在病毒激活學說，二是病毒種植學說。我們通過復習文獻資料，結合本研究認為，該病的復發與疾病分型明顯相關，幼兒型復發率明顯高于成人型[7]。幼兒型患者大多為學齡前兒童，除聲嘶外大多合并有呼吸困難等潛在危及生命的癥狀，由于其高復發率，患兒往往需要數次甚至數十次的手術治療[8]，CO2激光因其微創性、安全性已成為此類患兒首選治療方式。
本研究發現無論是成人組患者還是未成人組患者，多發病例的復發率都高于單發病例的復發率。該疾病的復發部位主要出現在原腫瘤摘除部位及其周圍正常黏膜組織，尤其是病變基底廣泛者。究其原因，可能是病變基底越寬手術創面越大，對其周圍正常組織損傷越大，增加了病毒種植的可能性[9]，提示我們在CO2激光手術中，盡量在較高顯微鏡放大倍數視野下精細操作，減少對周圍正常黏膜組織的損傷，始終在術野中保持負壓吸引術區煙霧，減少病毒的種植復發。
本研究發現，在成人組及未成人組中，無論是單發病例還是多發病例，其病變復發部位主要是：前聯合、聲門下（包括氣管內）、喉室及室帶，尤其是前三者。究其原因，我們認為主要是因為這些部位支撐顯微喉鏡系統暴露較為困難，加之CO2激光的作用路線是直線，有時難以到達，尤其是前聯合及聲門下的某些“死角”部位。針對這些“死角”部位的病變，可以考慮除使用CO2激光切除外，嘗試使用顯微切除器，據報道取得了顯著地臨床療效[10]。
在本研究中，我們發現無論是成人組患者，還是未成人組患者，病變的首次復發時間都均在首次術后12個月內，尤其集中在術后頭3個月以及頭6個月內，因此提醒我們患者術后隨訪的關鍵時間為術后第1年，尤其是術后6個月內。
在CO2激光喉乳頭狀瘤切除術中，針對前聯合病變的患者，不宜片面追求“徹底”，應注意保護正常喉黏膜，尤其是幼兒型喉乳頭狀瘤，我們的目的是在保護好喉功能、防止喉粘連的前提下盡量延長瘤體的復發時間并減少復發部位。
喉乳頭狀瘤易癌變已得到世界公認，其癌變率報道不一，國外報道為2.0%～6.9% [11]，國內報道惡變率多在20%～30% [12, 13]。本組患者惡變率為12.5%，均發生成人喉乳頭狀瘤患者，且為多次復發者，均病理證實為鱗狀細胞癌。其癌變機制目前尚未完全明了，可能與人類乳頭狀瘤病毒感染有關[14, 15]。針對該病惡變的臨床特點，在臨床工作中應把成人喉乳頭狀瘤患者，尤其是多次復發者作為惡變的高危人群，定期密切的門診隨訪是早發現、早治療的關鍵，術中的冰凍病理準備是病變組織獲得活體組織檢查的必備環節。
在支撐顯微喉鏡CO2激光喉乳頭狀瘤的手術中，要用生理鹽水濕紗布保護好麻醉插管及其氣囊以免發生氣道燒傷，同時保護好瘤體周圍正常組織，減少種植性復發幾率。手術結束時務必取出聲門下的紗條，防止術后窒息死亡。
