引用本文： 徐楊, 陳力博, 林英英, 岑瑛. 陰囊Paget病診治分析. 華西醫學, 2014, 29(9): 1674-1677. doi: 10.7507/1002-0179.20140511 復制
Paget病又稱濕疹樣癌，由James Paget于1874年首次描述，易發生于富有大汗腺的區域，其最常發生的部位是乳房，而其他如陰囊、陰莖、外陰、肛周、腹股溝、陰阜、腋窩和臍窩等部位也可發生。按發病部位Paget病可分為乳房Paget病和乳房外Paget病。陰囊Paget病屬于乳房外Paget病，是發生于陰囊的一種皮膚惡性腫瘤，因其臨床表現類似濕疹，常易誤診，以致延誤疾病的治療，手術切除是目前最主要的治療手段。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本文收集2008年－2013年四川大學華西醫院燒傷整形科收治的陰囊Paget病患者共22例，排除失訪4例，最終共納入18例患者，所有患者均得到術后病理證實。18例患者中，年齡55～81歲，平均69歲。病程9個月～18年，平均病程6年3個月。最主要的臨床表現為瘙癢（94.4%），其他癥狀體征包括滲液（66.7%）、疼痛（11.1%）、脫屑（5.6%）。10例患者于外院被誤診為濕疹，所有患者均接受外用藥物涂抹、抗生素或紅外線照射等治療，均無明顯改善。大部分患者均訴起病初為局部紅斑，邊界清楚，隨后病灶逐漸擴大，表皮增厚、粗糙，搔破后出現糜爛、滲液。皮損形狀多不規則，范圍大小不一，最小皮損為3 cm×2 cm，最大者直徑達20 cm。皮損局限于陰囊者7例（38.9%），累及陰莖者6例（33.3%），累及陰莖及腹股溝4例（22.2%），甚至累及大腿根部皮膚者1例（5.6%）。
1.2 疾病分期
陰囊Paget病現仍延用Ray分期[1]，依據臨床表現和術后病理檢查結果分為4期：① 病變局限于陰囊者為A1期，病變累及陰囊內器官如睪丸、精索及陰莖，但無轉移為A2期；② 有腹股溝或髂血管周圍淋巴結轉移并可切除者為B期；③ 有髂腹股溝淋巴轉移無法切除者為C期；④ 有髂腹股溝以遠轉移者為D期。本組患者中A1期7例，A2期11例。
1.3 治療方法
所有患者均于我科行病灶擴大切除術，依據術中冰凍病理檢查結果指示擴大切除范圍2～4 cm不等，深度達深筋膜平面，盡量保留陰莖。再根據切除后皮膚缺損的創面大小分別選擇陰囊陰莖皮膚成形、鄰近皮瓣轉移以及游離皮片移植等方法予以修復。1例患者因病灶侵蝕陰莖致使部分陰莖缺如，在泌尿外科協助下行恥骨上膀胱造瘺術+會陰部腫瘤切除術+尿道口重建術+中厚皮植皮術。
2 結果
術后5例患者植皮區皮片存活不佳，術后1個月再次行肉芽創面植皮術（圖 1）。術后隨訪時間8～52個月，平均34個月。術后石蠟病理檢查提示4例患者陰莖切緣查見腫瘤累及，患者要求保留陰莖以提高術后生活質量，未再次行擴大切除術。4例患者中1例患者于手術14個月后原手術切口旁出現1 cm×2 cm紅斑，無瘙癢、疼痛、破潰，考慮為局部復發，因患者年齡較大，放棄二次手術治療。1例患者術后20個月出現右側腹股溝及髂血管淋巴結轉移，再次入院行右側腹股溝淋巴結活體組織檢查（活檢）術確診，后于腫瘤科行放射治療姑息治療。1例患者于術后1年6個月出現肝、肺遠處轉移，轉移后2個月死亡。其余患者至今均未發現復發。見表 1。
圖1
典型病例手術前后會陰部照片及病理切片 a. 術前 b. 病灶切除+中厚植皮術后，皮片存活不佳 c. 二次肉芽創面植皮術后，皮片存活良好 d. 病理切片（HE×200）
表1
患者臨床資料、手術方式及隨訪結果
3 討論
3.1 臨床特點及診斷
陰囊Paget病是一種罕見的皮膚腫瘤，主要發生于老年人。其最初表現為陰囊局部皮膚干燥、瘙癢、紅斑，無明顯特異性，因此非常容易誤診，患者亂用藥物亦會使診斷變得更加困難。患者羞于就診也是延誤診治的重要原因，本組患者中最長者達18年才于我院確診。隨著病程的發展，逐漸出現潰爛、滲液、結痂，甚至出現菜花樣新生物。應與鮑文病、處于表皮階段的神經內分泌腫瘤、蕈樣肉芽腫、銀屑病、白斑、淺部真菌感染、透明細胞樣丘疹病相鑒別[2]。如果患者局部濕疹樣皮損經久不愈，且對于常規治療無效，應當高度懷疑Paget病，并行組織活檢。顯微鏡下Paget細胞大而圓，細胞質淡染或透明，細胞核較大，圓形、空泡狀或不規則形，位于細胞中心，核仁明顯，可見核分裂現象[3]。
3.2 治療
Paget病的治療方法很多，包括局部擴大切除、光動力學、放射治療、化學治療、局部應用5%咪喹莫特乳膏或1%的氟尿嘧啶霜[4-7]，目前臨床療效確切的是局部擴大切除[8]。文獻報道手術切除不完全是術后局部復發的最主要因素[9]，本組18例患者中4例術后病理檢查提示陰莖切緣有累及，其中1例出現局部復發，其余14例完全切除的患者均無局部病灶復發。雖然Paget細胞很少侵及脂肪[10]，但是本組中有1例病理報道侵達皮下脂肪層，因此切除深度盡量要達到深筋膜層。根據我們的經驗，距病灶邊緣2～4 cm，深度達到深筋膜層行擴大切除，術后病理切片提示周邊及基地無腫瘤細胞累及，基本上能達到徹底切除的目的。術中使用冰凍切片病理檢查技術可以大大降低切除不全及二次手術的風險，現在已經廣泛應用于臨床。術中冰凍病理檢查也有一定的局限性，首先病灶局部若伴有感染、壞死，使得病灶邊緣分辨不清，術中隨機取切緣送冰凍切片時，未能取到癌變處；也可能與腫瘤多中心發病有關，病灶周圍可能有衛星灶存在，因此盡管病理切片提示切除干凈仍不能保證術后不出現局部復發的情況。
3.3 術后并發癥
術后短期并發癥主要為創面感染和皮片壞死，與術前創面合并感染及大塊游離植皮有關，并且患者多為老年男性，抵抗力及組織修復能力差，常伴糖尿病、動脈硬化閉塞等疾病。術后5例患者植皮區感染、存活不佳，經1個月創面換藥仍無好轉，行肉芽創面植皮術，皮片存活后出院。長期并發癥為局部淋巴回流障礙致下肢水腫，局部瘢痕形成、瘢痕瘙癢等。
3.4 預后
陰囊Paget病的預后與腫瘤侵犯皮膚表皮的面積無明顯關系，很大程度上取決于病變浸潤深度，有無淋巴結轉移以及有無鄰近內臟器官惡性腫瘤[11]。本組中1例累及陰莖、右腹股溝、大腿根部，直徑約20 cm，另外1例累及陰莖、雙側腹股溝，直徑約15 cm，經擴大切除術后預后良好，均未發現復發。本組患者中2例侵及真皮（例8、10），1例（例4）侵及皮下脂肪組織，其中例4術后20個月出現右側腹股溝淋巴結轉移，例10術后18個月出現肝肺轉移。可見若腫瘤局限于表皮及附件，若手術徹底，則預后良好，當病變累及真皮、皮下脂肪，甚至已侵犯區域淋巴結，則預后不良[12]。病理分類也是預后的重要因素。上皮內Paget病預后良好，雖術后也有復發，再次手術仍可治愈[13, 14]。Paget病伴腺癌預后差[15]，本組患者中3例伴有腺癌，其中2例出現淋巴結或遠處轉移。
綜上所述，陰囊Paget病通常進展緩慢，容易誤診，需及早行病理檢查明確診斷。手術切除是目前唯一確切有效的治療手段，對于不能耐受手術或腫瘤無法完全切除的患者，可考慮放射治療。不要因為病灶面積大而放棄手術，若腫瘤浸潤未侵及真皮亦無遠處轉移，早期行擴大切除術，預后相對較好。
Paget病又稱濕疹樣癌，由James Paget于1874年首次描述，易發生于富有大汗腺的區域，其最常發生的部位是乳房，而其他如陰囊、陰莖、外陰、肛周、腹股溝、陰阜、腋窩和臍窩等部位也可發生。按發病部位Paget病可分為乳房Paget病和乳房外Paget病。陰囊Paget病屬于乳房外Paget病，是發生于陰囊的一種皮膚惡性腫瘤，因其臨床表現類似濕疹，常易誤診，以致延誤疾病的治療，手術切除是目前最主要的治療手段。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本文收集2008年－2013年四川大學華西醫院燒傷整形科收治的陰囊Paget病患者共22例，排除失訪4例，最終共納入18例患者，所有患者均得到術后病理證實。18例患者中，年齡55～81歲，平均69歲。病程9個月～18年，平均病程6年3個月。最主要的臨床表現為瘙癢（94.4%），其他癥狀體征包括滲液（66.7%）、疼痛（11.1%）、脫屑（5.6%）。10例患者于外院被誤診為濕疹，所有患者均接受外用藥物涂抹、抗生素或紅外線照射等治療，均無明顯改善。大部分患者均訴起病初為局部紅斑，邊界清楚，隨后病灶逐漸擴大，表皮增厚、粗糙，搔破后出現糜爛、滲液。皮損形狀多不規則，范圍大小不一，最小皮損為3 cm×2 cm，最大者直徑達20 cm。皮損局限于陰囊者7例（38.9%），累及陰莖者6例（33.3%），累及陰莖及腹股溝4例（22.2%），甚至累及大腿根部皮膚者1例（5.6%）。
1.2 疾病分期
陰囊Paget病現仍延用Ray分期[1]，依據臨床表現和術后病理檢查結果分為4期：① 病變局限于陰囊者為A1期，病變累及陰囊內器官如睪丸、精索及陰莖，但無轉移為A2期；② 有腹股溝或髂血管周圍淋巴結轉移并可切除者為B期；③ 有髂腹股溝淋巴轉移無法切除者為C期；④ 有髂腹股溝以遠轉移者為D期。本組患者中A1期7例，A2期11例。
1.3 治療方法
所有患者均于我科行病灶擴大切除術，依據術中冰凍病理檢查結果指示擴大切除范圍2～4 cm不等，深度達深筋膜平面，盡量保留陰莖。再根據切除后皮膚缺損的創面大小分別選擇陰囊陰莖皮膚成形、鄰近皮瓣轉移以及游離皮片移植等方法予以修復。1例患者因病灶侵蝕陰莖致使部分陰莖缺如，在泌尿外科協助下行恥骨上膀胱造瘺術+會陰部腫瘤切除術+尿道口重建術+中厚皮植皮術。
2 結果
術后5例患者植皮區皮片存活不佳，術后1個月再次行肉芽創面植皮術（圖 1）。術后隨訪時間8～52個月，平均34個月。術后石蠟病理檢查提示4例患者陰莖切緣查見腫瘤累及，患者要求保留陰莖以提高術后生活質量，未再次行擴大切除術。4例患者中1例患者于手術14個月后原手術切口旁出現1 cm×2 cm紅斑，無瘙癢、疼痛、破潰，考慮為局部復發，因患者年齡較大，放棄二次手術治療。1例患者術后20個月出現右側腹股溝及髂血管淋巴結轉移，再次入院行右側腹股溝淋巴結活體組織檢查（活檢）術確診，后于腫瘤科行放射治療姑息治療。1例患者于術后1年6個月出現肝、肺遠處轉移，轉移后2個月死亡。其余患者至今均未發現復發。見表 1。
圖1
典型病例手術前后會陰部照片及病理切片 a. 術前 b. 病灶切除+中厚植皮術后，皮片存活不佳 c. 二次肉芽創面植皮術后，皮片存活良好 d. 病理切片（HE×200）
表1
患者臨床資料、手術方式及隨訪結果
3 討論
3.1 臨床特點及診斷
陰囊Paget病是一種罕見的皮膚腫瘤，主要發生于老年人。其最初表現為陰囊局部皮膚干燥、瘙癢、紅斑，無明顯特異性，因此非常容易誤診，患者亂用藥物亦會使診斷變得更加困難。患者羞于就診也是延誤診治的重要原因，本組患者中最長者達18年才于我院確診。隨著病程的發展，逐漸出現潰爛、滲液、結痂，甚至出現菜花樣新生物。應與鮑文病、處于表皮階段的神經內分泌腫瘤、蕈樣肉芽腫、銀屑病、白斑、淺部真菌感染、透明細胞樣丘疹病相鑒別[2]。如果患者局部濕疹樣皮損經久不愈，且對于常規治療無效，應當高度懷疑Paget病，并行組織活檢。顯微鏡下Paget細胞大而圓，細胞質淡染或透明，細胞核較大，圓形、空泡狀或不規則形，位于細胞中心，核仁明顯，可見核分裂現象[3]。
3.2 治療
Paget病的治療方法很多，包括局部擴大切除、光動力學、放射治療、化學治療、局部應用5%咪喹莫特乳膏或1%的氟尿嘧啶霜[4-7]，目前臨床療效確切的是局部擴大切除[8]。文獻報道手術切除不完全是術后局部復發的最主要因素[9]，本組18例患者中4例術后病理檢查提示陰莖切緣有累及，其中1例出現局部復發，其余14例完全切除的患者均無局部病灶復發。雖然Paget細胞很少侵及脂肪[10]，但是本組中有1例病理報道侵達皮下脂肪層，因此切除深度盡量要達到深筋膜層。根據我們的經驗，距病灶邊緣2～4 cm，深度達到深筋膜層行擴大切除，術后病理切片提示周邊及基地無腫瘤細胞累及，基本上能達到徹底切除的目的。術中使用冰凍切片病理檢查技術可以大大降低切除不全及二次手術的風險，現在已經廣泛應用于臨床。術中冰凍病理檢查也有一定的局限性，首先病灶局部若伴有感染、壞死，使得病灶邊緣分辨不清，術中隨機取切緣送冰凍切片時，未能取到癌變處；也可能與腫瘤多中心發病有關，病灶周圍可能有衛星灶存在，因此盡管病理切片提示切除干凈仍不能保證術后不出現局部復發的情況。
3.3 術后并發癥
術后短期并發癥主要為創面感染和皮片壞死，與術前創面合并感染及大塊游離植皮有關，并且患者多為老年男性，抵抗力及組織修復能力差，常伴糖尿病、動脈硬化閉塞等疾病。術后5例患者植皮區感染、存活不佳，經1個月創面換藥仍無好轉，行肉芽創面植皮術，皮片存活后出院。長期并發癥為局部淋巴回流障礙致下肢水腫，局部瘢痕形成、瘢痕瘙癢等。
3.4 預后
陰囊Paget病的預后與腫瘤侵犯皮膚表皮的面積無明顯關系，很大程度上取決于病變浸潤深度，有無淋巴結轉移以及有無鄰近內臟器官惡性腫瘤[11]。本組中1例累及陰莖、右腹股溝、大腿根部，直徑約20 cm，另外1例累及陰莖、雙側腹股溝，直徑約15 cm，經擴大切除術后預后良好，均未發現復發。本組患者中2例侵及真皮（例8、10），1例（例4）侵及皮下脂肪組織，其中例4術后20個月出現右側腹股溝淋巴結轉移，例10術后18個月出現肝肺轉移。可見若腫瘤局限于表皮及附件，若手術徹底，則預后良好，當病變累及真皮、皮下脂肪，甚至已侵犯區域淋巴結，則預后不良[12]。病理分類也是預后的重要因素。上皮內Paget病預后良好，雖術后也有復發，再次手術仍可治愈[13, 14]。Paget病伴腺癌預后差[15]，本組患者中3例伴有腺癌，其中2例出現淋巴結或遠處轉移。
綜上所述，陰囊Paget病通常進展緩慢，容易誤診，需及早行病理檢查明確診斷。手術切除是目前唯一確切有效的治療手段，對于不能耐受手術或腫瘤無法完全切除的患者，可考慮放射治療。不要因為病灶面積大而放棄手術，若腫瘤浸潤未侵及真皮亦無遠處轉移，早期行擴大切除術，預后相對較好。
