引用本文： 宋偉正, 劉家剛, 蔡萍. 去大骨瓣減壓術在治療重型顱腦損傷中的應用及療效分析. 華西醫學, 2014, 29(9): 1647-1649. doi: 10.7507/1002-0179.20140505 復制
去大骨瓣減壓術是治療部分重型顱腦損傷的重要手段，尤其對于有惡性顱內壓增高的患者，是搶救生命最重要的措施，當然在行去大骨瓣減壓術中及術后可能出現一些意外情況及并發癥，但不能因此否定去大骨瓣減壓術在治療重型顱腦損傷中的價值，只要正確的把握去大骨瓣減壓的手術指征，熟知去大骨瓣減壓術中及術后可能出現的情況及并發癥，掌握可能的預防及處理措施，仍可以使去大骨瓣減壓術發揮其應有的作用。自2008年7月－2013年8月本院收治并行去大骨瓣減壓術的重型顱腦外傷患者132例，現將去大骨瓣減壓術的應用及療效報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者132例，男89例，女43歲；年齡14～68歲，平均39.2歲。外傷機制：交通傷112例（85%），高處墜落傷15歲（11%），打擊傷5例（4%）。傷后入院時間為：0.5～3.0 h 103例，3～6 h 24例，6 h以上5例。受傷至手術時間2～16 h，術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分23例，6～8分109例。雙側瞳孔散大19例，單側瞳孔散大76例，單側或雙側瞳孔對光應遲鈍37例。
1.2 影像學資料
顱腦CT檢查時間在傷后0.5～13.0 h，術前CT顯示：單純額顳葉腦挫裂傷11例；額顳葉腦裂傷合并硬膜外血腫32例；額顳葉腦裂傷合并硬膜下和（或）腦內血腫者89例。本組中23例為雙側額顳葉較明顯的腦挫裂傷，15例為一側額顳葉腦挫裂傷及對側額葉較明顯的腦挫裂傷。除8例雙側腦挫裂傷CT表現為環池明顯模糊或消失外，其余患者中移位均＞0.5 cm，并伴有不同程度腦室、環池、鞍上池受壓或消失。
1.3 手術方法
手術方法：① 參照美國教授Becker等[1]標準外傷大骨瓣開顱術，并進行部分改良：選擇顴弓上耳屏前1 cm處為手術切口開始處，然后沿發際內向上，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨距矢狀正中線2～3 cm，然后轉向前至前額部矢狀正中線發際處，頂部旁開正中線矢狀竇2～3 cm；取下額顳頂區游離骨瓣約12 cm×10 cm，并向下咬除顳骨鱗部及蝶骨嵴外1/3，血腫及挫裂傷腦組織清除后擴大修補減張縫合硬膜。② 同時伴有對側額葉腦挫裂傷者，且挫裂傷嚴重時需加做對側額瓣開顱，即于外傷大骨瓣切口前部近前額部發際切口處轉向對側形成一冠狀切口，中線部留一2～3 cm的骨橋，對側額葉挫裂傷腦組織清除后骨瓣還納。
③ 若為雙側額顳部腦挫裂傷伴腦腫脹時行雙側外傷大骨瓣減壓。若清除血腫及挫裂傷腦組織，甚至切除部分額顳極腦組織后腦壓仍非常高，而關顱困難時，為挽救生命可切除部分顳肌獲得更進一步的減壓效果。本組采用單側外傷大骨瓣開顱術94例，單側外傷大骨瓣+對側額瓣15例，雙側外傷大骨瓣開顱術23例。本組共有2例行部分顳肌切除。術中腦膨出12例，其中腦腫脹引起者8例（其中2例術中有低血壓），減壓后同側其他部位或對側顱內出血4例（挫裂傷腦組織伴出血或伴硬膜下出血1例，硬膜外出血3例；其中對側出血2例，同側出血1例）。
1.4 療效評定
經手術、術后治療及隨訪，用評定顱腦外傷預后常用的格拉斯哥結果分級法（GOS），對132例患者的預后進行評定。① 恢復良好：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷，為5分；② 中度殘疾：殘疾但可獨立生活，能在保護下工作，為4分；③ 重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料，為3分；④ 植物生存：僅有最小反應 （如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開），為2分； ⑤ 死亡：為1分。總有效率=恢復良好+中度殘疾+重度殘疾+植物生存/總例數。
2 結果
術后隨訪半年，本組132例患者，恢復良好67例（50.75%），中度殘疾26例（19.70%），重度殘疾10例（7.58%），植物生存12例（9.09%），死亡17例（12.88%），總有效率為87.12%（115例）。
3 討論
重型顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于頭部導致廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或下丘腦等部位損傷，伴有意識障礙、神經系統陽性體征及生命體征變化的損傷，GCS≤8分。重型顱腦損傷患者的病情重，進展較快，繼發的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞、腦腫脹使顱內壓進一步增高，在較大劑量的脫水、激素、亞低溫等治療情況下病情常無明顯改善或繼續惡化，其致死率及致殘率高。
上世紀80年代末，美國教授Becker等[1]主張采用標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷患者，并在歐美國家臨床得廣泛應用，取得了很好的治療效果，后被國內學者引入[2]，并在具體應用上進行了某些改良，其中應用最為廣泛的改良之處為：于耳廓上方向后上方延伸至“頂骨正中線”，改為延伸至“距矢狀正中線2～3 cm”，然后轉向前至前額部矢狀正中線發際處。改良后皮瓣有所減小，但標準外傷大骨瓣開顱術為避開矢狀竇仍需旁開中線約2 cm進行去骨瓣，故去骨瓣窗并未明顯減小，而且在去大骨瓣減壓中是否對蝶骨嵴外1/3及顳骨鱗部進行充分的咬除是判斷減壓程度更重要的指標，骨窗位置低，可解除側裂血管的壓迫，使靜脈回流障礙得到緩解，對腦疝還起促進作用[3, 4]。另外在去大骨瓣減壓的基礎上進行部分顳肌的切除在個別患者中也得到應用。
去大骨瓣減壓術可有效增加重型顱腦損傷患者的腦灌注壓及血流量、降低顱內壓利于神經功能的恢復，保護腦組織，避免進一步的腦損傷，從而降低病死率[5-7]。當然去大骨瓣減壓不是治療所有重型顱腦損傷的最終手段，去大骨瓣減壓術亦存在一定的并發癥，如腦膨出、遲發性血腫、外傷后腦梗死、術后外傷性癲癇、顱內感染、硬膜下積液、切口腦脊液漏等，因此血腫清除后腦組織塌陷滿意者應盡可能的回納骨瓣[8]，不能不加選擇地對所有重型顱腦損傷的患者采取去大骨瓣減壓術，應結合術前影像學資料、腦水腫及腫脹的程度、術中清除血腫及挫裂傷灶后的腦壓下降的程度、是否有腦膨出等進行選擇，嚴格把握手術的指征及去大骨瓣減壓術的指征，以及對于不同情況的具體手術方式、方法的正確選擇及調整，避免手術指征的擴大化，發揮去大骨瓣減壓在治療部分重型顱腦損傷的應有作用。對無明顯占位性損傷者，通過體位改變（頭抬高30°）、積極脫水等治療后顱內壓（ICP）＞25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或腦灌注壓＜50 mm Hg應該盡早行去大骨瓣減壓術；對明顯占位性損傷的患者，GCS≤6分、瞳孔散大應作為行去骨瓣減壓術的指征。但術中應對是否去骨瓣進行進一步確認，在完全清除腦挫裂傷及血腫后，如果無腦膨出，腦組織塌陷滿意，則不必去骨瓣。如腦壓仍較高，甚至有腦膨出，必須進行去大骨瓣減壓術[9, 10]。本組中12例因術中腦膨出而被迫行去大骨瓣減壓術，其余為術中清除血腫及腦挫裂傷后腦組織塌陷不明顯而采取去大骨瓣減壓術。
去大骨瓣減壓術需注意以下問題：① 對于有開顱血腫及腦挫裂傷清除術指征者若不盡早手術，則會使顱內高壓引起靜脈受壓、血循環受阻、腦組織缺血、缺氧進一步加重、顱內壓進一步升高等惡性循環發生，致使最后被迫采取去大骨瓣減壓，因此對于有手術指征的重型顱腦損傷的患者應盡早手術減壓，避免延誤手術而致最終不得不采取去骨瓣減壓術。本組中有5例為從下級醫院轉入，轉入前頭部CT即已顯示有手術指征，但因醫療條件不夠、醫生或家屬的認識不夠而未能及時手術，而致腦缺血、水腫繼續加重，顱內壓進一步升高，最后只能行去大骨瓣減壓術。② 對行雙側標準外傷大骨瓣開顱術及加做對側額瓣開顱的患者行全頭消毒可有效降低術后顱內感染，本組行同時行雙側開顱手術的患者均行全頭消毒，減少了因手術范圍擴大而引起污染可能。③ 術前擬行標準外傷大骨瓣開顱術者，若術區外已存在硬膜外血腫且已達到手術指征時，先行硬膜外血腫清除并還納骨瓣，再行標準外傷大骨瓣減壓術，可有效預防術中腦膨出的發生。本組中該類患者均先行硬膜外血腫清除并回納骨瓣，再行同側去大骨瓣減壓術，雖然腦組織塌陷仍不理想，但均未出現急性腦膨出。④ 術中血壓的維持是預防術中腦膨出的重要環節[11, 12]，估計術前失血量較多的患者，麻醉前注意補液，特別是麻醉后血壓較麻醉前明顯下降者，更要在去除骨瓣及剪開硬膜前加強補液，維持正常腦灌注壓；本組中2例腦膨出的患者術中存在低血壓的情況。⑤ 切除部分顳肌不應做為標準外傷大骨瓣開顱術的常規方法，但對于部分腦腫脹明顯，清除血腫及挫裂傷腦組織，切除部分額顳極腦組織后腦壓仍非常高，而關顱困難的患者，仍是挽救生命、改善預后的可選方法，但對于咬合及咀嚼有一定影響，另外顳部皮膚往往較薄，切除顳肌后增加了術后腦脊液漏的風險，因此在行部分顳肌切除時建議保留薄層顳部切口下的顳肌；本組2例因術中腦膨出嚴重無法關顱而采用部分顳肌切除，1例因術后顱內壓持續偏高而死亡，另1例術后重度殘疾。⑥ 術中腦膨出病死率極高，甚至高達術中腦膨出的50%以上[13, 14]，對于術中發生腦膨出的患者，應于手術結束后立刻行頭部CT，明確是否遠隔部位有遲發性血腫，并根據情況及時手術治療[15]，以便更好地降低病死率；本組術中發生腦膨出的患者術后立刻查CT，發現4例其他部位出血，并立刻行手術血腫清除術，其中1例死亡，1例輕度殘疾，2例恢復良好。
綜上所述，去大骨瓣減壓術是救治重型顱腦外傷的重要手段，而手術指征及時機的正確把握、適當的手術方式等，是降低術后并發癥及病死率的重要因素。
去大骨瓣減壓術是治療部分重型顱腦損傷的重要手段，尤其對于有惡性顱內壓增高的患者，是搶救生命最重要的措施，當然在行去大骨瓣減壓術中及術后可能出現一些意外情況及并發癥，但不能因此否定去大骨瓣減壓術在治療重型顱腦損傷中的價值，只要正確的把握去大骨瓣減壓的手術指征，熟知去大骨瓣減壓術中及術后可能出現的情況及并發癥，掌握可能的預防及處理措施，仍可以使去大骨瓣減壓術發揮其應有的作用。自2008年7月－2013年8月本院收治并行去大骨瓣減壓術的重型顱腦外傷患者132例，現將去大骨瓣減壓術的應用及療效報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者132例，男89例，女43歲；年齡14～68歲，平均39.2歲。外傷機制：交通傷112例（85%），高處墜落傷15歲（11%），打擊傷5例（4%）。傷后入院時間為：0.5～3.0 h 103例，3～6 h 24例，6 h以上5例。受傷至手術時間2～16 h，術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分23例，6～8分109例。雙側瞳孔散大19例，單側瞳孔散大76例，單側或雙側瞳孔對光應遲鈍37例。
1.2 影像學資料
顱腦CT檢查時間在傷后0.5～13.0 h，術前CT顯示：單純額顳葉腦挫裂傷11例；額顳葉腦裂傷合并硬膜外血腫32例；額顳葉腦裂傷合并硬膜下和（或）腦內血腫者89例。本組中23例為雙側額顳葉較明顯的腦挫裂傷，15例為一側額顳葉腦挫裂傷及對側額葉較明顯的腦挫裂傷。除8例雙側腦挫裂傷CT表現為環池明顯模糊或消失外，其余患者中移位均＞0.5 cm，并伴有不同程度腦室、環池、鞍上池受壓或消失。
1.3 手術方法
手術方法：① 參照美國教授Becker等[1]標準外傷大骨瓣開顱術，并進行部分改良：選擇顴弓上耳屏前1 cm處為手術切口開始處，然后沿發際內向上，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨距矢狀正中線2～3 cm，然后轉向前至前額部矢狀正中線發際處，頂部旁開正中線矢狀竇2～3 cm；取下額顳頂區游離骨瓣約12 cm×10 cm，并向下咬除顳骨鱗部及蝶骨嵴外1/3，血腫及挫裂傷腦組織清除后擴大修補減張縫合硬膜。② 同時伴有對側額葉腦挫裂傷者，且挫裂傷嚴重時需加做對側額瓣開顱，即于外傷大骨瓣切口前部近前額部發際切口處轉向對側形成一冠狀切口，中線部留一2～3 cm的骨橋，對側額葉挫裂傷腦組織清除后骨瓣還納。
③ 若為雙側額顳部腦挫裂傷伴腦腫脹時行雙側外傷大骨瓣減壓。若清除血腫及挫裂傷腦組織，甚至切除部分額顳極腦組織后腦壓仍非常高，而關顱困難時，為挽救生命可切除部分顳肌獲得更進一步的減壓效果。本組采用單側外傷大骨瓣開顱術94例，單側外傷大骨瓣+對側額瓣15例，雙側外傷大骨瓣開顱術23例。本組共有2例行部分顳肌切除。術中腦膨出12例，其中腦腫脹引起者8例（其中2例術中有低血壓），減壓后同側其他部位或對側顱內出血4例（挫裂傷腦組織伴出血或伴硬膜下出血1例，硬膜外出血3例；其中對側出血2例，同側出血1例）。
1.4 療效評定
經手術、術后治療及隨訪，用評定顱腦外傷預后常用的格拉斯哥結果分級法（GOS），對132例患者的預后進行評定。① 恢復良好：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷，為5分；② 中度殘疾：殘疾但可獨立生活，能在保護下工作，為4分；③ 重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料，為3分；④ 植物生存：僅有最小反應 （如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開），為2分； ⑤ 死亡：為1分。總有效率=恢復良好+中度殘疾+重度殘疾+植物生存/總例數。
2 結果
術后隨訪半年，本組132例患者，恢復良好67例（50.75%），中度殘疾26例（19.70%），重度殘疾10例（7.58%），植物生存12例（9.09%），死亡17例（12.88%），總有效率為87.12%（115例）。
3 討論
重型顱腦損傷是指暴力直接或間接作用于頭部導致廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或下丘腦等部位損傷，伴有意識障礙、神經系統陽性體征及生命體征變化的損傷，GCS≤8分。重型顱腦損傷患者的病情重，進展較快，繼發的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞、腦腫脹使顱內壓進一步增高，在較大劑量的脫水、激素、亞低溫等治療情況下病情常無明顯改善或繼續惡化，其致死率及致殘率高。
上世紀80年代末，美國教授Becker等[1]主張采用標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷患者，并在歐美國家臨床得廣泛應用，取得了很好的治療效果，后被國內學者引入[2]，并在具體應用上進行了某些改良，其中應用最為廣泛的改良之處為：于耳廓上方向后上方延伸至“頂骨正中線”，改為延伸至“距矢狀正中線2～3 cm”，然后轉向前至前額部矢狀正中線發際處。改良后皮瓣有所減小，但標準外傷大骨瓣開顱術為避開矢狀竇仍需旁開中線約2 cm進行去骨瓣，故去骨瓣窗并未明顯減小，而且在去大骨瓣減壓中是否對蝶骨嵴外1/3及顳骨鱗部進行充分的咬除是判斷減壓程度更重要的指標，骨窗位置低，可解除側裂血管的壓迫，使靜脈回流障礙得到緩解，對腦疝還起促進作用[3, 4]。另外在去大骨瓣減壓的基礎上進行部分顳肌的切除在個別患者中也得到應用。
去大骨瓣減壓術可有效增加重型顱腦損傷患者的腦灌注壓及血流量、降低顱內壓利于神經功能的恢復，保護腦組織，避免進一步的腦損傷，從而降低病死率[5-7]。當然去大骨瓣減壓不是治療所有重型顱腦損傷的最終手段，去大骨瓣減壓術亦存在一定的并發癥，如腦膨出、遲發性血腫、外傷后腦梗死、術后外傷性癲癇、顱內感染、硬膜下積液、切口腦脊液漏等，因此血腫清除后腦組織塌陷滿意者應盡可能的回納骨瓣[8]，不能不加選擇地對所有重型顱腦損傷的患者采取去大骨瓣減壓術，應結合術前影像學資料、腦水腫及腫脹的程度、術中清除血腫及挫裂傷灶后的腦壓下降的程度、是否有腦膨出等進行選擇，嚴格把握手術的指征及去大骨瓣減壓術的指征，以及對于不同情況的具體手術方式、方法的正確選擇及調整，避免手術指征的擴大化，發揮去大骨瓣減壓在治療部分重型顱腦損傷的應有作用。對無明顯占位性損傷者，通過體位改變（頭抬高30°）、積極脫水等治療后顱內壓（ICP）＞25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或腦灌注壓＜50 mm Hg應該盡早行去大骨瓣減壓術；對明顯占位性損傷的患者，GCS≤6分、瞳孔散大應作為行去骨瓣減壓術的指征。但術中應對是否去骨瓣進行進一步確認，在完全清除腦挫裂傷及血腫后，如果無腦膨出，腦組織塌陷滿意，則不必去骨瓣。如腦壓仍較高，甚至有腦膨出，必須進行去大骨瓣減壓術[9, 10]。本組中12例因術中腦膨出而被迫行去大骨瓣減壓術，其余為術中清除血腫及腦挫裂傷后腦組織塌陷不明顯而采取去大骨瓣減壓術。
去大骨瓣減壓術需注意以下問題：① 對于有開顱血腫及腦挫裂傷清除術指征者若不盡早手術，則會使顱內高壓引起靜脈受壓、血循環受阻、腦組織缺血、缺氧進一步加重、顱內壓進一步升高等惡性循環發生，致使最后被迫采取去大骨瓣減壓，因此對于有手術指征的重型顱腦損傷的患者應盡早手術減壓，避免延誤手術而致最終不得不采取去骨瓣減壓術。本組中有5例為從下級醫院轉入，轉入前頭部CT即已顯示有手術指征，但因醫療條件不夠、醫生或家屬的認識不夠而未能及時手術，而致腦缺血、水腫繼續加重，顱內壓進一步升高，最后只能行去大骨瓣減壓術。② 對行雙側標準外傷大骨瓣開顱術及加做對側額瓣開顱的患者行全頭消毒可有效降低術后顱內感染，本組行同時行雙側開顱手術的患者均行全頭消毒，減少了因手術范圍擴大而引起污染可能。③ 術前擬行標準外傷大骨瓣開顱術者，若術區外已存在硬膜外血腫且已達到手術指征時，先行硬膜外血腫清除并還納骨瓣，再行標準外傷大骨瓣減壓術，可有效預防術中腦膨出的發生。本組中該類患者均先行硬膜外血腫清除并回納骨瓣，再行同側去大骨瓣減壓術，雖然腦組織塌陷仍不理想，但均未出現急性腦膨出。④ 術中血壓的維持是預防術中腦膨出的重要環節[11, 12]，估計術前失血量較多的患者，麻醉前注意補液，特別是麻醉后血壓較麻醉前明顯下降者，更要在去除骨瓣及剪開硬膜前加強補液，維持正常腦灌注壓；本組中2例腦膨出的患者術中存在低血壓的情況。⑤ 切除部分顳肌不應做為標準外傷大骨瓣開顱術的常規方法，但對于部分腦腫脹明顯，清除血腫及挫裂傷腦組織，切除部分額顳極腦組織后腦壓仍非常高，而關顱困難的患者，仍是挽救生命、改善預后的可選方法，但對于咬合及咀嚼有一定影響，另外顳部皮膚往往較薄，切除顳肌后增加了術后腦脊液漏的風險，因此在行部分顳肌切除時建議保留薄層顳部切口下的顳肌；本組2例因術中腦膨出嚴重無法關顱而采用部分顳肌切除，1例因術后顱內壓持續偏高而死亡，另1例術后重度殘疾。⑥ 術中腦膨出病死率極高，甚至高達術中腦膨出的50%以上[13, 14]，對于術中發生腦膨出的患者，應于手術結束后立刻行頭部CT，明確是否遠隔部位有遲發性血腫，并根據情況及時手術治療[15]，以便更好地降低病死率；本組術中發生腦膨出的患者術后立刻查CT，發現4例其他部位出血，并立刻行手術血腫清除術，其中1例死亡，1例輕度殘疾，2例恢復良好。
綜上所述，去大骨瓣減壓術是救治重型顱腦外傷的重要手段，而手術指征及時機的正確把握、適當的手術方式等，是降低術后并發癥及病死率的重要因素。