引用本文： 劉雪琴, 馬瑞, 范紅景, 劉清, 劉燕. 人工劃價收費模式在門診傷口換藥室中的應用. 華西醫學, 2014, 29(9): 1626-1629. doi: 10.7507/1002-0179.20140499 復制
劃價，又稱計價，是把為患者提供的醫療服務收入完整、及時、準確地記錄到患者費用中的過程和方法[1]。劃價的準確性直接關系到是否能準確收費和醫患關系的好壞，是醫療質量的直接體現之一，劃價處理問題解決得是否理想也是整個醫院信息化水平的直接體現之一[2]。當前病房內的許多醫療服務收費都可通過醫院信息系統自動完成，但在門診相關科室還存在著人工劃價的方式，這跟門診的工作性質有很大的關系[3]。但在人工劃價方式下，劃價工作的質量和效率都是不可控的，是各種糾紛的導火索，也給患者安全帶來隱患[4]。傷口治療科室作為門診重要而新興的科室，劃價是不可避免的。因此，本文通過分析現行的人工劃價收費模式在傷口換藥門診中的應用情況，以探索更適合傷口門診的劃價收費模式。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月－5月北京某三級甲等醫院5名傷口門診護士，平均32.2歲，平均工作年限13.8年；從事傷口換藥的平均時間為5.6年；職稱分布：主管護師2人，護師3人；學歷：本科3人，大專2人。采用人工劃價收費模式進行劃價收費，共人工劃價收費1 012換藥例次。按患者費別不同分為3類人群：其中自費患者448例次，醫保患者372例次，軍隊患者免費（軍免）192例次。各護士的換藥例次數按自費、醫保、軍免的順序分別為：① 護士1：163、127、88例次；② 護士2：81、84、29例次；③ 護士3：72、69、39例次；④ 護士4：70、56、19例次；⑤ 護士5：62、36、17例次。
1.2 方法
人工劃價收費方法，是由護士根據患者傷口情況，采用單次換藥費用估算法進行劃價收費。流程為：① 由醫生開具醫囑，患者持醫囑單，到換藥室護士處進行劃價；② 護士進行傷口評估：根據傷口情況選擇敷料，折算價格，進行劃價；③ 劃價過程全部在電腦上完成，生成打印收費單；④ 由患者持收費單到收費處繳費，繳費完畢進行傷口換藥。可見劃價過程全部由護士憑經驗完成。
1.3 觀察指標
觀察患者費別不同的情況下，5名護士的平均收費和總平均收費情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 12.0統計軟件進行數據錄入和統計學分析，各組計量資料以均數 ± 標準差表示，采用方差分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
從平均收費水平上看，5名護士在自費和軍免患者的平均收費與總平均收費水平一致（P＞0.05），而在醫保患者的平均收費上呈現出2低3高的表現，2名護士（護士1和護士2）平均收費低于總平均收費的1～2元（P＜0.05），而3名護士（護士3、4、5）的平均收費則高于總平均收費，尤其是護士5平均收費則高出總平均收費近6元（P＜0.05）；由此可見護士在對醫保患者的收費中存在波動性和不確定性，而對于自費和軍免的患者，護士估算收費呈現整體的一致性。從單個個體看，4名護士在3種類別患者的平均收費中，存在一致性，即對自費、醫保和軍免的患者收費保持同一水平（P＞0.05）；而1名護士（護士2）對軍免患者的平均收費高出醫保患者10元，差異具有統計學意義（P＜0.05）；說明人工劃價模式人為因素較大，收費不符合經濟學標準。見表 1。
表1
費別不同情況下5名護士平均收費與總平均收費的比較（3 討論
3.1 現行傷口門診人工劃價收費模式的特點
人工劃價收費模式是由護士根據自身經驗和傷口情況，估算傷口敷料使用的多少，折算成相應的價格，給患者開具收費單。收費單包括治療費用和敷料費用兩部分，治療費用是按照國家現行的收費標準決定，如大、中、小換藥；而敷料費用則是護士根據傷口情況估算敷料費用，折合成單次換藥費用。
3.1.1 人工劃價收費模式存在的原因
這種通過估算得出敷料費用的產生，基于以下原因：① 從醫療資源考慮：現臨床使用的新型傷口敷料，大都從國外進口，普遍存在規格較大、單價較貴的現象，一個患者單次無法完全使用，裁剪使用，分次收費能減輕患者負擔，避免醫療資源浪費；② 從敷料的保存考慮：使用在傷口內的敷料，一經打開包裝無菌條件被破壞，則會影響使用的效果，無法保存，所有廠家的敷料都要求單次使用，因此若24 h內未使用完，則會造成敷料浪費；③ 傳統的沿襲：在新型敷料引進之前，在醫療資源匱乏的年代，各換藥室的常見換藥敷料是浸泡的抗菌藥物紗條等，因此節約已成為上一代醫務工作者的優良品質，這種優良的傳統作風便沿襲下來。
3.1.2 人工劃價收費模式的歷史作用和目前的局限性
人工估算劃價收費模式一直存在于換藥室的工作中，在一定時期起到了相應作用。過去的換藥室包括現在的許多大醫院的換藥室也存在以下情況：人員配備單一：1～2人；敷料單一：紗布，抗生素引流條，繃帶；換藥人群簡單：外傷等急性傷口居多。因此未過多考慮收費問題，且由于人員單一，患者前后情況了解，多收、少收、漏收費的現象基本不存在。而近10年的情況是：首先，疾病譜發生了很大變化[5]，過去以急性傷口居多，而現在慢性疑難傷口，如壓瘡、糖尿病足、下肢潰瘍、慢性竇道等傷口超過了急性傷口，成為傷口門診的主要工作項目；其次，傷口換藥理念的轉變：過去是干性換藥理念（傷口暴露），而今則是濕性傷口理念（傷口覆蓋），各種新型敷料的使用增加，換藥人次數增加；再者，從事傷口醫務人員增加：由于疾病譜變化，慢性傷口數量的增加，傷口門診的醫務人員也在增加，從前可能一個科室1～2人，而今最少6～7人，最多是一個綜合科室。敷料由過去的單一變為繁多，人員也由過去的一個變為多個，傷口種類也由過去的一種變為多種，因此人工劃價收費就變得不太適合目前傷口門診的需求。
3.1.3 收費不確定性和不一致性，成為醫療糾紛的隱患
本研究中的科室是北京三級甲等醫院的傷口門診，從2003年起開始采用濕性傷口理念，運用新型的傷口敷料處理傷口；有5名兼職傷口護士，日換藥量在50例次左右。人工估算劃價模式一直在該科室存在。但各個護士估價的不確定性和不一致性，卻成為醫療糾紛的隱患[6]。
首先，從總平均收費上看，表 1顯示3種費別患者總平均費用不一致：軍免患者換藥費用最高[（29.41 ± 1.63）元]，醫保患者最低[（26.80 ± 0.91）元]，而自費患者居中[（27.80 ± 0.99）元]。這反映了同一收費水平下，護士在軍免患者的收費上估價較高，可能跟軍隊患者不需要自己承擔任何費用，護士可以不用顧忌其對費用的擔心問題；而醫保患者收費估價最低，可能跟醫保患者需要自己承擔一部分醫療費用和護士對醫保相關政策的懼怕有關；對自費患者，護士的估價呈現合理狀態，因為這部分患者費用自理，對費用的關注較高。因此從總體平均費用就顯示出了護士劃價收費一定程度上會考慮患者的費別，根據患者的費別，護士劃價會有一定的傾斜，因此人工劃價收費模式人為因素影響較大，導致費用不一。
其次，從每名護士在醫保患者的平均收費比較上，可見存在不一致性、不穩定性。醫保患者的收費與醫保總平均費用相比呈現2低3高的現象，即護士1的（25.55 ± 1.57）元和護士2的（24.31 ± 1.93）元，均低于總平均費用（26.80 ± 0.91）元（P＜0.05）；而護士3、4、5均高于總平均費用，且護士5的（32.79 ± 2.94）元，高出總平均費用近6元（P＜0.05）；進一步說明患者費別是此種劃價收費模式的不穩定性因素。護士在軍免和自費兩種費別的收費上與總體平均費用，則呈現一致性。
最后，從單個個人看，也呈現出上述趨勢。從3種費別平均費用護士自身對比中，可見每名護士在自費、醫保、軍免上都有一定幅度的變化，尤其是護士2。其軍免收費[（34.82 ± 4.19）元]高出醫保收費[（24.31 ± 1.93）元]近10元（P＜0.05），高出自費收費[（26.98 ± 2.35）元]近8元，進一步說明人工劃價收費模式的標準性較差，存在醫療糾紛隱患。
在臨床工作中，存在患者因為護士收費前后不一致而出現過激行為和糾紛事件的情況。本研究旨在用客觀的數據來反映在人工劃價收費模式下科室5名傷口護士所呈現出的收費不一致的情況；從而進一步顯示：在目前以慢性傷口居主要類型，新型敷料大量使用，傷口種類增多，傷口從業人員增多的新傷口門診或傷口治療中心中，人工劃價收費模式，這種估算換藥費用的做法，已不適合當前的工作需要。雖然人工劃價收費模式的存在是基于一個好的出發點，但呈現給患者的卻是醫院收費混亂，無標準的不良印象[7, 8]。因此探索一種能做到既體恤患者又能兼顧經濟學原理的方法勢在必行。收費問題作為一個重要而敏感的問題存在于醫患之間，在目前“看病難，看病貴”的醫療大環境下[8]，顯得尤為突出，值得重視。
3.2 健全傷口門診劃價收費系統和收費標準的意義
3.2.1 合理的劃價收費系統是醫院成本核算的基礎
醫院成本核算是降低醫院成本的最有效途徑，也是醫院財務制度改革的一個重要體現[9]，在目前市場經濟激烈的競爭中醫院的經濟運行必須做到“低耗高效”[10]。醫院成本核算是通過對醫院經營過程中耗用人力、物資所涉及到的全部資金成本的總和進行全面的統計、計算得出的會計結論[11]。因此合理的劃價收費系統是進行醫院成本核算的基礎。在實際劃價收費工作中，應該是本著“用什么計什么”的原則[1]，才能真正實現科室的成本核算。而在現行傷口門診人工劃價收費下，施行成本核算有難度。首先施行按次收費和敷料估算的方法，在實際結算中，無法進行耗材的量和種類的統計，即無法計算出耗材使用總體費用；其次，無法監控科室收入－支出比：從該傷口門診換藥平均收費中可看出，科室整體收費水平較低，每次換藥費用在30元上下，由于無法得到確切的科室敷料耗材總支出費用，所以無法對科室的收入－支出進行準確的計算。因此有必要建立傷口門診合理的劃價收費系統和收費標準。
3.2.2 合理的劃價收費系統能有效地監管醫用耗材的使用
為規范醫療機構的價格行為，提高藥品、醫用材料和醫療服務價格的透明度，維護醫患雙方的合法權益，原國家發展計劃委員會、原衛生部、總后勤部、國家中醫藥管理局于2002年決定，要求全國醫療機構實行價格公示。醫療機構對醫療服務價格公示的內容包括醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、政府指導價及實際執行價格等有關情況[12]。醫用耗材是指經常使用的一次性衛生耗材、人體植入物、消毒后可重復使用且易損耗的醫療用品，是醫院開展醫療護理工作不可缺少的、重要的物質基礎[13]。傷口門診中大量新型敷料都屬于醫用耗材。從本研究中可以看出，人工估算劃價收費模式治療費用和敷料費用混淆，在收費單上無法清晰顯示敷料的使用種類和數量，給臨床監控敷料的使用情況和安全性帶來困難。在出現治療糾紛時，無法解釋敷料的使用情況，埋下醫療糾紛的隱患。目前，醫用衛生耗材的質量管理和控制是醫療活動中關注的重點。因此在新形勢下，合理的劃價收費系統尤為重要，收費標準既體現醫務工作者的勞動價值，醫用耗材的明細清晰，又能充分維護患者的知情權和合法權益[14]。
3.3 建立標準化的傷口門診劃價收費模式
理想的劃價收費模式是兼顧“用什么計什么”的原則和患者需求的原則，既符合經濟學原理和符合倫理要求。可以借鑒單病種收費模式[15]，通過大樣本研究，根據每個病種病程和特點，使用敷料的特點，平均計算每次換藥費用，按次平均收費或按傷口類型收費。這種方式可能更有利于患者接受。目前，四川某大學附屬三級甲等醫院的收費模式值得借鑒。首先，其采用治療費用和敷料費用分開收費。治療費用由醫生開醫囑時開具，敷料費用則是根據實際使用的情況由護士評估傷口后開具。這種做法就比本研究報道的人工劃價收費模式合理性更強，避免了治療費和敷料費混淆不清。其次，敷料分次使用。敷料根據“用什么計什么”的原則進行收費，護士在收據單上寫清敷料使用次數，并告知患者；如1張100元的敷料，護士根據傷口情況，在患者收據單上，寫上可用次數，每次患者持收據單來換藥，相應地減去次數。這種做法既滿足了患者的知情權，患者知道自己在使用何種傷口敷料，此種敷料對傷口有何作用，護士又履行了告知義務，避免了糾紛隱患。再者，此種方法治療費和敷料費用分開，如果出現費用糾紛，則只會體現在敷料次數的使用上；如出現治療糾紛，護士能有效地查找在傷口護理過程中使用的敷料。
繼2009年我國成立中國慢性創面學會后，全國各大醫院紛紛成立了傷口治療中心，大多整合過去換藥室資源而來，但老的換藥室遺留下來的許多問題需要解決，收費問題便是其中之一。費用問題是敏感問題，醫藥費用過高，收費標準混亂，不僅嚴重影響醫患關系，也影響政府與群眾間的關系，還易演變成為社會不穩定因素[16]。隨著我國進入老齡化社會，疾病譜的變化，慢性傷口的數量在日益增加，傷口護理也將面臨更大的挑戰。因此在新形勢下，探索一種醫院、患者、社會達到多贏的模式更為重要。人工劃價是目前門診治療工作中不可避免的收費計價模式，其在傷口門診應用中存在許多問題與糾紛隱患，因此有必要探索一種更適合傷口門診的標準的收費方法，使傷口治療和收費更規范，從而得到社會和患者認可。
劃價，又稱計價，是把為患者提供的醫療服務收入完整、及時、準確地記錄到患者費用中的過程和方法[1]。劃價的準確性直接關系到是否能準確收費和醫患關系的好壞，是醫療質量的直接體現之一，劃價處理問題解決得是否理想也是整個醫院信息化水平的直接體現之一[2]。當前病房內的許多醫療服務收費都可通過醫院信息系統自動完成，但在門診相關科室還存在著人工劃價的方式，這跟門診的工作性質有很大的關系[3]。但在人工劃價方式下，劃價工作的質量和效率都是不可控的，是各種糾紛的導火索，也給患者安全帶來隱患[4]。傷口治療科室作為門診重要而新興的科室，劃價是不可避免的。因此，本文通過分析現行的人工劃價收費模式在傷口換藥門診中的應用情況，以探索更適合傷口門診的劃價收費模式。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月－5月北京某三級甲等醫院5名傷口門診護士，平均32.2歲，平均工作年限13.8年；從事傷口換藥的平均時間為5.6年；職稱分布：主管護師2人，護師3人；學歷：本科3人，大專2人。采用人工劃價收費模式進行劃價收費，共人工劃價收費1 012換藥例次。按患者費別不同分為3類人群：其中自費患者448例次，醫保患者372例次，軍隊患者免費（軍免）192例次。各護士的換藥例次數按自費、醫保、軍免的順序分別為：① 護士1：163、127、88例次；② 護士2：81、84、29例次；③ 護士3：72、69、39例次；④ 護士4：70、56、19例次；⑤ 護士5：62、36、17例次。
1.2 方法
人工劃價收費方法，是由護士根據患者傷口情況，采用單次換藥費用估算法進行劃價收費。流程為：① 由醫生開具醫囑，患者持醫囑單，到換藥室護士處進行劃價；② 護士進行傷口評估：根據傷口情況選擇敷料，折算價格，進行劃價；③ 劃價過程全部在電腦上完成，生成打印收費單；④ 由患者持收費單到收費處繳費，繳費完畢進行傷口換藥。可見劃價過程全部由護士憑經驗完成。
1.3 觀察指標
觀察患者費別不同的情況下，5名護士的平均收費和總平均收費情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 12.0統計軟件進行數據錄入和統計學分析，各組計量資料以均數 ± 標準差表示，采用方差分析，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
從平均收費水平上看，5名護士在自費和軍免患者的平均收費與總平均收費水平一致（P＞0.05），而在醫保患者的平均收費上呈現出2低3高的表現，2名護士（護士1和護士2）平均收費低于總平均收費的1～2元（P＜0.05），而3名護士（護士3、4、5）的平均收費則高于總平均收費，尤其是護士5平均收費則高出總平均收費近6元（P＜0.05）；由此可見護士在對醫保患者的收費中存在波動性和不確定性，而對于自費和軍免的患者，護士估算收費呈現整體的一致性。從單個個體看，4名護士在3種類別患者的平均收費中，存在一致性，即對自費、醫保和軍免的患者收費保持同一水平（P＞0.05）；而1名護士（護士2）對軍免患者的平均收費高出醫保患者10元，差異具有統計學意義（P＜0.05）；說明人工劃價模式人為因素較大，收費不符合經濟學標準。見表 1。
表1
費別不同情況下5名護士平均收費與總平均收費的比較（3 討論
3.1 現行傷口門診人工劃價收費模式的特點
人工劃價收費模式是由護士根據自身經驗和傷口情況，估算傷口敷料使用的多少，折算成相應的價格，給患者開具收費單。收費單包括治療費用和敷料費用兩部分，治療費用是按照國家現行的收費標準決定，如大、中、小換藥；而敷料費用則是護士根據傷口情況估算敷料費用，折合成單次換藥費用。
3.1.1 人工劃價收費模式存在的原因
這種通過估算得出敷料費用的產生，基于以下原因：① 從醫療資源考慮：現臨床使用的新型傷口敷料，大都從國外進口，普遍存在規格較大、單價較貴的現象，一個患者單次無法完全使用，裁剪使用，分次收費能減輕患者負擔，避免醫療資源浪費；② 從敷料的保存考慮：使用在傷口內的敷料，一經打開包裝無菌條件被破壞，則會影響使用的效果，無法保存，所有廠家的敷料都要求單次使用，因此若24 h內未使用完，則會造成敷料浪費；③ 傳統的沿襲：在新型敷料引進之前，在醫療資源匱乏的年代，各換藥室的常見換藥敷料是浸泡的抗菌藥物紗條等，因此節約已成為上一代醫務工作者的優良品質，這種優良的傳統作風便沿襲下來。
3.1.2 人工劃價收費模式的歷史作用和目前的局限性
人工估算劃價收費模式一直存在于換藥室的工作中，在一定時期起到了相應作用。過去的換藥室包括現在的許多大醫院的換藥室也存在以下情況：人員配備單一：1～2人；敷料單一：紗布，抗生素引流條，繃帶；換藥人群簡單：外傷等急性傷口居多。因此未過多考慮收費問題，且由于人員單一，患者前后情況了解，多收、少收、漏收費的現象基本不存在。而近10年的情況是：首先，疾病譜發生了很大變化[5]，過去以急性傷口居多，而現在慢性疑難傷口，如壓瘡、糖尿病足、下肢潰瘍、慢性竇道等傷口超過了急性傷口，成為傷口門診的主要工作項目；其次，傷口換藥理念的轉變：過去是干性換藥理念（傷口暴露），而今則是濕性傷口理念（傷口覆蓋），各種新型敷料的使用增加，換藥人次數增加；再者，從事傷口醫務人員增加：由于疾病譜變化，慢性傷口數量的增加，傷口門診的醫務人員也在增加，從前可能一個科室1～2人，而今最少6～7人，最多是一個綜合科室。敷料由過去的單一變為繁多，人員也由過去的一個變為多個，傷口種類也由過去的一種變為多種，因此人工劃價收費就變得不太適合目前傷口門診的需求。
3.1.3 收費不確定性和不一致性，成為醫療糾紛的隱患
本研究中的科室是北京三級甲等醫院的傷口門診，從2003年起開始采用濕性傷口理念，運用新型的傷口敷料處理傷口；有5名兼職傷口護士，日換藥量在50例次左右。人工估算劃價模式一直在該科室存在。但各個護士估價的不確定性和不一致性，卻成為醫療糾紛的隱患[6]。
首先，從總平均收費上看，表 1顯示3種費別患者總平均費用不一致：軍免患者換藥費用最高[（29.41 ± 1.63）元]，醫保患者最低[（26.80 ± 0.91）元]，而自費患者居中[（27.80 ± 0.99）元]。這反映了同一收費水平下，護士在軍免患者的收費上估價較高，可能跟軍隊患者不需要自己承擔任何費用，護士可以不用顧忌其對費用的擔心問題；而醫保患者收費估價最低，可能跟醫保患者需要自己承擔一部分醫療費用和護士對醫保相關政策的懼怕有關；對自費患者，護士的估價呈現合理狀態，因為這部分患者費用自理，對費用的關注較高。因此從總體平均費用就顯示出了護士劃價收費一定程度上會考慮患者的費別，根據患者的費別，護士劃價會有一定的傾斜，因此人工劃價收費模式人為因素影響較大，導致費用不一。
其次，從每名護士在醫保患者的平均收費比較上，可見存在不一致性、不穩定性。醫保患者的收費與醫保總平均費用相比呈現2低3高的現象，即護士1的（25.55 ± 1.57）元和護士2的（24.31 ± 1.93）元，均低于總平均費用（26.80 ± 0.91）元（P＜0.05）；而護士3、4、5均高于總平均費用，且護士5的（32.79 ± 2.94）元，高出總平均費用近6元（P＜0.05）；進一步說明患者費別是此種劃價收費模式的不穩定性因素。護士在軍免和自費兩種費別的收費上與總體平均費用，則呈現一致性。
最后，從單個個人看，也呈現出上述趨勢。從3種費別平均費用護士自身對比中，可見每名護士在自費、醫保、軍免上都有一定幅度的變化，尤其是護士2。其軍免收費[（34.82 ± 4.19）元]高出醫保收費[（24.31 ± 1.93）元]近10元（P＜0.05），高出自費收費[（26.98 ± 2.35）元]近8元，進一步說明人工劃價收費模式的標準性較差，存在醫療糾紛隱患。
在臨床工作中，存在患者因為護士收費前后不一致而出現過激行為和糾紛事件的情況。本研究旨在用客觀的數據來反映在人工劃價收費模式下科室5名傷口護士所呈現出的收費不一致的情況；從而進一步顯示：在目前以慢性傷口居主要類型，新型敷料大量使用，傷口種類增多，傷口從業人員增多的新傷口門診或傷口治療中心中，人工劃價收費模式，這種估算換藥費用的做法，已不適合當前的工作需要。雖然人工劃價收費模式的存在是基于一個好的出發點，但呈現給患者的卻是醫院收費混亂，無標準的不良印象[7, 8]。因此探索一種能做到既體恤患者又能兼顧經濟學原理的方法勢在必行。收費問題作為一個重要而敏感的問題存在于醫患之間，在目前“看病難，看病貴”的醫療大環境下[8]，顯得尤為突出，值得重視。
3.2 健全傷口門診劃價收費系統和收費標準的意義
3.2.1 合理的劃價收費系統是醫院成本核算的基礎
醫院成本核算是降低醫院成本的最有效途徑，也是醫院財務制度改革的一個重要體現[9]，在目前市場經濟激烈的競爭中醫院的經濟運行必須做到“低耗高效”[10]。醫院成本核算是通過對醫院經營過程中耗用人力、物資所涉及到的全部資金成本的總和進行全面的統計、計算得出的會計結論[11]。因此合理的劃價收費系統是進行醫院成本核算的基礎。在實際劃價收費工作中，應該是本著“用什么計什么”的原則[1]，才能真正實現科室的成本核算。而在現行傷口門診人工劃價收費下，施行成本核算有難度。首先施行按次收費和敷料估算的方法，在實際結算中，無法進行耗材的量和種類的統計，即無法計算出耗材使用總體費用；其次，無法監控科室收入－支出比：從該傷口門診換藥平均收費中可看出，科室整體收費水平較低，每次換藥費用在30元上下，由于無法得到確切的科室敷料耗材總支出費用，所以無法對科室的收入－支出進行準確的計算。因此有必要建立傷口門診合理的劃價收費系統和收費標準。
3.2.2 合理的劃價收費系統能有效地監管醫用耗材的使用
為規范醫療機構的價格行為，提高藥品、醫用材料和醫療服務價格的透明度，維護醫患雙方的合法權益，原國家發展計劃委員會、原衛生部、總后勤部、國家中醫藥管理局于2002年決定，要求全國醫療機構實行價格公示。醫療機構對醫療服務價格公示的內容包括醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、政府指導價及實際執行價格等有關情況[12]。醫用耗材是指經常使用的一次性衛生耗材、人體植入物、消毒后可重復使用且易損耗的醫療用品，是醫院開展醫療護理工作不可缺少的、重要的物質基礎[13]。傷口門診中大量新型敷料都屬于醫用耗材。從本研究中可以看出，人工估算劃價收費模式治療費用和敷料費用混淆，在收費單上無法清晰顯示敷料的使用種類和數量，給臨床監控敷料的使用情況和安全性帶來困難。在出現治療糾紛時，無法解釋敷料的使用情況，埋下醫療糾紛的隱患。目前，醫用衛生耗材的質量管理和控制是醫療活動中關注的重點。因此在新形勢下，合理的劃價收費系統尤為重要，收費標準既體現醫務工作者的勞動價值，醫用耗材的明細清晰，又能充分維護患者的知情權和合法權益[14]。
3.3 建立標準化的傷口門診劃價收費模式
理想的劃價收費模式是兼顧“用什么計什么”的原則和患者需求的原則，既符合經濟學原理和符合倫理要求。可以借鑒單病種收費模式[15]，通過大樣本研究，根據每個病種病程和特點，使用敷料的特點，平均計算每次換藥費用，按次平均收費或按傷口類型收費。這種方式可能更有利于患者接受。目前，四川某大學附屬三級甲等醫院的收費模式值得借鑒。首先，其采用治療費用和敷料費用分開收費。治療費用由醫生開醫囑時開具，敷料費用則是根據實際使用的情況由護士評估傷口后開具。這種做法就比本研究報道的人工劃價收費模式合理性更強，避免了治療費和敷料費混淆不清。其次，敷料分次使用。敷料根據“用什么計什么”的原則進行收費，護士在收據單上寫清敷料使用次數，并告知患者；如1張100元的敷料，護士根據傷口情況，在患者收據單上，寫上可用次數，每次患者持收據單來換藥，相應地減去次數。這種做法既滿足了患者的知情權，患者知道自己在使用何種傷口敷料，此種敷料對傷口有何作用，護士又履行了告知義務，避免了糾紛隱患。再者，此種方法治療費和敷料費用分開，如果出現費用糾紛，則只會體現在敷料次數的使用上；如出現治療糾紛，護士能有效地查找在傷口護理過程中使用的敷料。
繼2009年我國成立中國慢性創面學會后，全國各大醫院紛紛成立了傷口治療中心，大多整合過去換藥室資源而來，但老的換藥室遺留下來的許多問題需要解決，收費問題便是其中之一。費用問題是敏感問題，醫藥費用過高，收費標準混亂，不僅嚴重影響醫患關系，也影響政府與群眾間的關系，還易演變成為社會不穩定因素[16]。隨著我國進入老齡化社會，疾病譜的變化，慢性傷口的數量在日益增加，傷口護理也將面臨更大的挑戰。因此在新形勢下，探索一種醫院、患者、社會達到多贏的模式更為重要。人工劃價是目前門診治療工作中不可避免的收費計價模式，其在傷口門診應用中存在許多問題與糾紛隱患，因此有必要探索一種更適合傷口門診的標準的收費方法，使傷口治療和收費更規范，從而得到社會和患者認可。
