引用本文： 左建容, 寧寧, 廖燈彬, 袁秀容, 寧倩. 骨肉瘤術后異體骨排異切口不愈合的治療護理. 華西醫學, 2014, 29(9): 1619-1621. doi: 10.7507/1002-0179.20140497 復制
骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤之一，好發于青少年[1]，治療方面主要采取綜合治療[2, 3]。手術前后采用大劑量化學療法（化療）[4-6]，手術采取保肢術即瘤段切除＋異體骨植入術[7-9]。術后有少部分患者出現排異反應，切口不愈合[10]。常規治療方法為每日局部消毒更換敷料，使用紅外線烤燈進行烘烤，保持創面局部干燥，預防感染[11, 12]。由于此類傷口換藥時間較長，容易出現傷口感染、壞死區域進一步擴大，影響到局部異體骨和內固定物的安全性。2013年9月，我院對1例行右肱骨骨肉瘤瘤段切除，異體骨植骨術后排異反應，合并無菌性炎癥反應的患者，使用濕性愈合敷料治療，創腔不斷縮小，效果明顯，現報告如下。
1 病例介紹
患者?女，19歲，大學生。因“右上臂包塊伴進行性疼痛2個月余”于2013年9月18日以“右肱骨骨肉瘤”收入我科，入院完成相關術前檢查后，于2013年9月24日在全身麻醉（全麻）下行“右肱骨瘤段切除，異體骨植骨術”。術后1周，患者生命體征平穩，傷口未見發熱、滲出等不適，轉至我院二病區行康復治療。于術后2周拆線，但發現傷口持續有淡黃色液體滲出，主管醫生使用紅外線烤燈進行烘烤，保持創面局部干燥，并每天行換藥處理，同時取創面分泌物涂片未發現細菌。處理1個月后，傷口局部仍有滲液，且可見有一破潰，使用無菌探針觀察，發現有一約1 cm深竇道。主管醫生使用聚維酮碘溶液沖洗創面，持續2個月余后，傷口局部未見明顯好轉，且破口周圍皮膚菲薄，持續有黃色清亮液體流出，分泌物涂片仍未見細菌。至2014年1月8日，經我科骨腫瘤專家和國際傷口造口治療師會診后，轉入我科治療。
傷口情況：去掉敷料時干紗布粘連傷口明顯，可見右肱骨手術切口不愈合，持續有黏稠黃色分泌物流出。傷口有約7.0 cm×1.5 cm皮膚菲薄，其中間有2個破潰口，創面可見肉芽組織紅潤，未發現黃色和黑色組織，使用無菌探針發現2個破潰口內貫通，并直接深入到達異體骨骨面，創腔大小約6.3 cm×1.4 cm× 0.7 cm。創面滲出多，無明顯異味。周圍皮膚約有9.0 cm×5.0 cm發紅明顯，局部皮溫較周圍正常皮膚溫度稍增高。創面周圍皮膚干燥，有大量黃色干痂殼形成。患者體質量指數為17.69 kg/m2，體溫36.7℃；實驗室檢查示血紅蛋白112 g/L，總蛋白68 g/L，白蛋白39 g/L，隨機血糖為5.6 mmol/L；創面分泌物涂片未見細菌。患者于2013年12月底完成第一療程化療，化療期間，患者胃腸道反應明顯，食欲明顯下降，無明顯體質量下降。化療間歇期，食欲尚可。患者未口服其他藥物。患者無明顯疼痛，采用疼痛數字評分法評分為0分。傷口在換藥第65天后愈合，右上肢功能良好，轉回二病區繼續第二療程化療。
2 傷口護理
2.1 傷口換藥第1天
用生理鹽水清洗創面及周圍皮膚后，使用無菌剪剪開破潰口間皮膚，采用“十點法”以“之”字形涂抹取樣送檢。使用含銀敷料（商品名：德濕銀，德國保赫曼公司）填塞及覆蓋創面，外層使用高吸收傷口敷墊（商品名：曼多夫，德國保赫曼公司）固定。向患者及家屬交代傷口處理過程及可能出現的結果，以及其間可能感染的后果。在傷口處理過程中患者自覺疼痛不明顯，未使用止痛劑。隔日1次換藥。處理原則為開放引流，控制炎癥反應。
2.2 傷口換藥第6天
傷口大小約7.0 cm×1.3 cm，創面分泌物明顯減少，肉芽新鮮，碰之出血，生長良好，彈性好。創面頭端破潰口肉芽已封閉，創面下部仍深達骨面，創腔大小約5.2 cm×1.2 cm×0.5 cm。創面周圍皮膚發紅已消退，皮溫正常。創面處理：用生理鹽水清洗創面以及周圍皮膚，保持創面和周圍皮膚清潔，使用藻酸鈣敷料（商品名：德濕康，德國保赫曼公司）填充創腔，保持骨面濕潤，保證其安全性，選用水膠體敷料（商品名：德濕可，德國保赫曼公司）作為外層敷料。在治療中，積極進行心理健康指導，調動患者及其家屬參與的熱情，多給予正面的鼓勵，增強患者愈合的信心。處理原則：保護異體骨，促進創腔肉芽的生長。
2.3 傷口換藥第10天
傷口大小約6.6 cm×1.1 cm，創面分泌物少，肉芽新鮮，碰之出血，生長良好，彈性好。創面肉芽生長迅速，創腔已縮小，大小約2.1 cm×1.0 cm×0.4 cm。周圍皮膚清潔、正常。創面處理繼續使用藻酸鈣敷料+水膠體敷料。鼓勵患者加強營養，并指導其進行右上肢功能鍛煉，防止關節僵硬及肌肉萎縮。處理原則：保護異體骨，促進創腔肉芽生長，防止周圍肉芽過度生長。
2.4 傷口換藥第28天
傷口大小約4.0 cm×1.0 cm，創面分泌物少，肉芽新鮮，碰之出血，肉芽有部分凸出周圍皮面。創面肉芽生長好，創腔大小縮小至約1.7 cm×1.0 cm×0.3 cm。周圍皮膚清潔，可見有少許皮疹，患者自訴稍感發癢。創面處理：對過度生長的肉芽剪除，用生理鹽水清洗創面及周圍皮膚，使用藻酸鈣敷料填充創腔，片狀水凝膠敷料（商品名：德濕舒，德國保赫曼公司）作為外層敷料。中間使用含銀敷料1次，防止傷口感染。患者飲食、睡眠好，但擔心3月將開始的化療對傷口愈合的負面影響。對患者和家屬進行心理疏導，解釋化療可能對傷口愈合的負面影響，但強調傷口愈合本身的重要性，以鼓勵患者更好地配合。處理原則：繼續保護異體骨，促進肉芽生長，同時對過度肉芽進行機械清創，并防止周圍肉芽過度生長。
2.5 傷口換藥第35天
傷口大小約3.0 cm×0.8 cm，創面分泌物少，肉芽新鮮，可見其凸出周圍皮膚。創面肉芽生長好，創腔大小縮小至約1.3 cm×0.8 cm×0.3 cm。周圍皮膚清潔，皮疹愈合。創面處理：去除過度生長肉芽，繼續使用藻酸鈣敷料填充創腔，外層敷料選用片狀水凝膠敷料。
2.6 傷口換藥第45天
傷口大小約0.9 cm×0.5 cm，創面分泌物少，肉芽新鮮。創腔大小縮小至約1.0 cm×0.7 cm×0.3 cm，創腔始終暴露異體骨。周圍皮膚清潔，稍發紅。創面處理：繼續使用藻酸鈣敷料填充創腔，并在創面腔隙開口處使用薄片片狀水凝膠敷料阻止肉芽及上皮封閉創腔，外層敷料仍選用片狀水凝膠敷料。處理原則：保護異體骨，促進創腔肉芽生長，防止上皮爬行完全封閉創腔。
2.7 傷口換藥第60天
傷口大小約1.0 cm×0.5 cm，創腔閉合，創面分泌物少，周圍皮膚清潔、正常。創面處理：選用水膠體敷料，促進上皮爬行。在換藥過程中，鼓勵患者攝取高蛋白、高維生素等營養物質，所以未出現明顯體質量下降等營養失衡表現。同時在處理創面的前、中、后分別使用數字疼痛評分法評分，疼痛評分最高為4分，并且患者拒絕使用止痛藥，通過給予語言安慰，分散注意力等方法有效控制疼痛。
2.8 傷口換藥第65天
傷口愈合，右上肢功能良好。
3 討論
骨肉瘤好發于青少年[1]，本例患者為19歲女大學生，對于骨腫瘤有焦慮和恐懼的心理。接受術前化療＋保肢手術后出現異體骨排異反應，導致傷口不愈合。采取常規換藥2個月未見好轉，并進一步加重了患者及家屬對傷口預后的緊張，擔心其傷口繼續惡化，影響局部異體骨和內固定物的安全性，影響術后化療的進程，最終影響患肢功能和導致骨肉瘤的復發。但在使用濕性愈合敷料治療后，創腔不斷縮小，效果明顯。
濕性愈合理論[13-15]采用新型功能性敷料治療慢性不愈合傷口，為傷口提供一個具有通透性的生物屏障，加快上皮細胞的增生移行，調節氧的張力和血管增生，促進多種生長因子釋放，加速了傷口愈合過程；新型敷料不與創面粘連，不損傷新生肉芽，減輕患者疼痛；新型敷料具有填充作用，使敷料能更好地與創面充分接觸，發揮其效能[16, 17]。該患者早期創面分泌物涂片未發現細菌，選用含銀敷料的目的主要是控制創面的炎性反應和預防感染，減少滲液，促進傷口愈合。中、晚期一直使用藻酸鈣敷料，藻酸鈣與滲液接觸后，形成親水凝膠，把細菌和組織殘屑包裹，同時為傷口提供濕性愈合環境，防止缺血壞死，對肉芽組織生長有促進作用，最終促進傷口愈合[18]。
此患者在濕性愈合理論的指導下，通過使用新型敷料對不愈合傷口進行預防、控制炎癥，保護異體骨，促進創腔肉芽生長，促進上皮爬行治療，加快了骨肉瘤術后異體骨排異傷口的愈合進程，縮短了換藥時間，減輕了患者痛苦，提高了患者生活質量。
骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤之一，好發于青少年[1]，治療方面主要采取綜合治療[2, 3]。手術前后采用大劑量化學療法（化療）[4-6]，手術采取保肢術即瘤段切除＋異體骨植入術[7-9]。術后有少部分患者出現排異反應，切口不愈合[10]。常規治療方法為每日局部消毒更換敷料，使用紅外線烤燈進行烘烤，保持創面局部干燥，預防感染[11, 12]。由于此類傷口換藥時間較長，容易出現傷口感染、壞死區域進一步擴大，影響到局部異體骨和內固定物的安全性。2013年9月，我院對1例行右肱骨骨肉瘤瘤段切除，異體骨植骨術后排異反應，合并無菌性炎癥反應的患者，使用濕性愈合敷料治療，創腔不斷縮小，效果明顯，現報告如下。
1 病例介紹
患者?女，19歲，大學生。因“右上臂包塊伴進行性疼痛2個月余”于2013年9月18日以“右肱骨骨肉瘤”收入我科，入院完成相關術前檢查后，于2013年9月24日在全身麻醉（全麻）下行“右肱骨瘤段切除，異體骨植骨術”。術后1周，患者生命體征平穩，傷口未見發熱、滲出等不適，轉至我院二病區行康復治療。于術后2周拆線，但發現傷口持續有淡黃色液體滲出，主管醫生使用紅外線烤燈進行烘烤，保持創面局部干燥，并每天行換藥處理，同時取創面分泌物涂片未發現細菌。處理1個月后，傷口局部仍有滲液，且可見有一破潰，使用無菌探針觀察，發現有一約1 cm深竇道。主管醫生使用聚維酮碘溶液沖洗創面，持續2個月余后，傷口局部未見明顯好轉，且破口周圍皮膚菲薄，持續有黃色清亮液體流出，分泌物涂片仍未見細菌。至2014年1月8日，經我科骨腫瘤專家和國際傷口造口治療師會診后，轉入我科治療。
傷口情況：去掉敷料時干紗布粘連傷口明顯，可見右肱骨手術切口不愈合，持續有黏稠黃色分泌物流出。傷口有約7.0 cm×1.5 cm皮膚菲薄，其中間有2個破潰口，創面可見肉芽組織紅潤，未發現黃色和黑色組織，使用無菌探針發現2個破潰口內貫通，并直接深入到達異體骨骨面，創腔大小約6.3 cm×1.4 cm× 0.7 cm。創面滲出多，無明顯異味。周圍皮膚約有9.0 cm×5.0 cm發紅明顯，局部皮溫較周圍正常皮膚溫度稍增高。創面周圍皮膚干燥，有大量黃色干痂殼形成。患者體質量指數為17.69 kg/m2，體溫36.7℃；實驗室檢查示血紅蛋白112 g/L，總蛋白68 g/L，白蛋白39 g/L，隨機血糖為5.6 mmol/L；創面分泌物涂片未見細菌。患者于2013年12月底完成第一療程化療，化療期間，患者胃腸道反應明顯，食欲明顯下降，無明顯體質量下降。化療間歇期，食欲尚可。患者未口服其他藥物。患者無明顯疼痛，采用疼痛數字評分法評分為0分。傷口在換藥第65天后愈合，右上肢功能良好，轉回二病區繼續第二療程化療。
2 傷口護理
2.1 傷口換藥第1天
用生理鹽水清洗創面及周圍皮膚后，使用無菌剪剪開破潰口間皮膚，采用“十點法”以“之”字形涂抹取樣送檢。使用含銀敷料（商品名：德濕銀，德國保赫曼公司）填塞及覆蓋創面，外層使用高吸收傷口敷墊（商品名：曼多夫，德國保赫曼公司）固定。向患者及家屬交代傷口處理過程及可能出現的結果，以及其間可能感染的后果。在傷口處理過程中患者自覺疼痛不明顯，未使用止痛劑。隔日1次換藥。處理原則為開放引流，控制炎癥反應。
2.2 傷口換藥第6天
傷口大小約7.0 cm×1.3 cm，創面分泌物明顯減少，肉芽新鮮，碰之出血，生長良好，彈性好。創面頭端破潰口肉芽已封閉，創面下部仍深達骨面，創腔大小約5.2 cm×1.2 cm×0.5 cm。創面周圍皮膚發紅已消退，皮溫正常。創面處理：用生理鹽水清洗創面以及周圍皮膚，保持創面和周圍皮膚清潔，使用藻酸鈣敷料（商品名：德濕康，德國保赫曼公司）填充創腔，保持骨面濕潤，保證其安全性，選用水膠體敷料（商品名：德濕可，德國保赫曼公司）作為外層敷料。在治療中，積極進行心理健康指導，調動患者及其家屬參與的熱情，多給予正面的鼓勵，增強患者愈合的信心。處理原則：保護異體骨，促進創腔肉芽的生長。
2.3 傷口換藥第10天
傷口大小約6.6 cm×1.1 cm，創面分泌物少，肉芽新鮮，碰之出血，生長良好，彈性好。創面肉芽生長迅速，創腔已縮小，大小約2.1 cm×1.0 cm×0.4 cm。周圍皮膚清潔、正常。創面處理繼續使用藻酸鈣敷料+水膠體敷料。鼓勵患者加強營養，并指導其進行右上肢功能鍛煉，防止關節僵硬及肌肉萎縮。處理原則：保護異體骨，促進創腔肉芽生長，防止周圍肉芽過度生長。
2.4 傷口換藥第28天
傷口大小約4.0 cm×1.0 cm，創面分泌物少，肉芽新鮮，碰之出血，肉芽有部分凸出周圍皮面。創面肉芽生長好，創腔大小縮小至約1.7 cm×1.0 cm×0.3 cm。周圍皮膚清潔，可見有少許皮疹，患者自訴稍感發癢。創面處理：對過度生長的肉芽剪除，用生理鹽水清洗創面及周圍皮膚，使用藻酸鈣敷料填充創腔，片狀水凝膠敷料（商品名：德濕舒，德國保赫曼公司）作為外層敷料。中間使用含銀敷料1次，防止傷口感染。患者飲食、睡眠好，但擔心3月將開始的化療對傷口愈合的負面影響。對患者和家屬進行心理疏導，解釋化療可能對傷口愈合的負面影響，但強調傷口愈合本身的重要性，以鼓勵患者更好地配合。處理原則：繼續保護異體骨，促進肉芽生長，同時對過度肉芽進行機械清創，并防止周圍肉芽過度生長。
2.5 傷口換藥第35天
傷口大小約3.0 cm×0.8 cm，創面分泌物少，肉芽新鮮，可見其凸出周圍皮膚。創面肉芽生長好，創腔大小縮小至約1.3 cm×0.8 cm×0.3 cm。周圍皮膚清潔，皮疹愈合。創面處理：去除過度生長肉芽，繼續使用藻酸鈣敷料填充創腔，外層敷料選用片狀水凝膠敷料。
2.6 傷口換藥第45天
傷口大小約0.9 cm×0.5 cm，創面分泌物少，肉芽新鮮。創腔大小縮小至約1.0 cm×0.7 cm×0.3 cm，創腔始終暴露異體骨。周圍皮膚清潔，稍發紅。創面處理：繼續使用藻酸鈣敷料填充創腔，并在創面腔隙開口處使用薄片片狀水凝膠敷料阻止肉芽及上皮封閉創腔，外層敷料仍選用片狀水凝膠敷料。處理原則：保護異體骨，促進創腔肉芽生長，防止上皮爬行完全封閉創腔。
2.7 傷口換藥第60天
傷口大小約1.0 cm×0.5 cm，創腔閉合，創面分泌物少，周圍皮膚清潔、正常。創面處理：選用水膠體敷料，促進上皮爬行。在換藥過程中，鼓勵患者攝取高蛋白、高維生素等營養物質，所以未出現明顯體質量下降等營養失衡表現。同時在處理創面的前、中、后分別使用數字疼痛評分法評分，疼痛評分最高為4分，并且患者拒絕使用止痛藥，通過給予語言安慰，分散注意力等方法有效控制疼痛。
2.8 傷口換藥第65天
傷口愈合，右上肢功能良好。
3 討論
骨肉瘤好發于青少年[1]，本例患者為19歲女大學生，對于骨腫瘤有焦慮和恐懼的心理。接受術前化療＋保肢手術后出現異體骨排異反應，導致傷口不愈合。采取常規換藥2個月未見好轉，并進一步加重了患者及家屬對傷口預后的緊張，擔心其傷口繼續惡化，影響局部異體骨和內固定物的安全性，影響術后化療的進程，最終影響患肢功能和導致骨肉瘤的復發。但在使用濕性愈合敷料治療后，創腔不斷縮小，效果明顯。
濕性愈合理論[13-15]采用新型功能性敷料治療慢性不愈合傷口，為傷口提供一個具有通透性的生物屏障，加快上皮細胞的增生移行，調節氧的張力和血管增生，促進多種生長因子釋放，加速了傷口愈合過程；新型敷料不與創面粘連，不損傷新生肉芽，減輕患者疼痛；新型敷料具有填充作用，使敷料能更好地與創面充分接觸，發揮其效能[16, 17]。該患者早期創面分泌物涂片未發現細菌，選用含銀敷料的目的主要是控制創面的炎性反應和預防感染，減少滲液，促進傷口愈合。中、晚期一直使用藻酸鈣敷料，藻酸鈣與滲液接觸后，形成親水凝膠，把細菌和組織殘屑包裹，同時為傷口提供濕性愈合環境，防止缺血壞死，對肉芽組織生長有促進作用，最終促進傷口愈合[18]。
此患者在濕性愈合理論的指導下，通過使用新型敷料對不愈合傷口進行預防、控制炎癥，保護異體骨，促進創腔肉芽生長，促進上皮爬行治療，加快了骨肉瘤術后異體骨排異傷口的愈合進程，縮短了換藥時間，減輕了患者痛苦，提高了患者生活質量。