引用本文： 李葉萍, 何慧琳, 王陶, 唐詩添. 濕性敷料在痛風結石刮除術后傷口不愈的應用. 華西醫學, 2014, 29(9): 1607-1610. doi: 10.7507/1002-0179.20140494 復制
痛風是一種嘌呤代謝障礙性疾病[1]，其特點為高尿酸血癥，如果尿酸長期增高，反復沉積使局部組織發生慢性異物樣反應，沉積物被單核細胞、上皮細胞、巨噬細胞包繞，纖維組織增生形成結節，稱為痛風結石，或痛風結節[2]。痛風結石常給患者帶來痛苦，嚴重時造成患者關節畸形、僵直、持續疼痛，局部由于長期的化學物質刺激和局部的機械壓迫，可導致病變部位皮膚感染、破潰、經久不愈，嚴重者引起骨髓炎[3]。手足痛風結石雖然是一種少見病，但隨著社會生活水平的提高，發病率逐漸增高。對晚期手足痛風結石，臨床上常常采用手術刮除結石病灶的方法，以達到切除痛風結石、改善手足功能及矯正畸形的目的[4]，但由于痛風結石傷口的特殊性，傷口創面不愈合發生率達23%，傷口換藥時間長，一般達6～8周[3]，嚴重影響患者的康復和生活。2010年4月－2014年1月，我們對收治的15例晚期手足痛風結石刮除術后傷口不愈合的患者，運用濕性敷料對傷口進行處理，治療效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
手足痛風結石刮除術后傷口不愈合患者15例，均為男性；年齡40～76歲，平均51.6歲；痛風病史5～20年，平均（12.5 ± 4.6）年；發現痛風結石距手術時間6個月～10年，平均（6.6 ± 1.2）年；涉及部位為手部4例，足部11例；術前血尿酸檢查均異常，合并糖尿病1例，X線檢查骨質破壞6例。本組患者符合美國風濕病協會1977年痛風性關節炎診斷標準[5]。
患者手術治療前后均進行了藥物治療，防止痛風的發作及手術誘發因素影響。常用藥物有別嘌呤醇100 mg，2次/d，秋水仙堿1～2 g/d，賽來昔布200 mg，1次/d等；飲食方面控制高嘌呤食物，避免食用動物內臟提高碳酸化合物含量如各種米、面以及牛奶、雞蛋等優質蛋白和低嘌呤的蔬菜、水果等；堿化尿液，服用碳酸氫鈉1 g，3次/d，多飲水，飲水量達2 500～3 000 mL，使尿量每天達2 000 mL以上，將尿pH值調整至6.0～6.5之間，手術時機選擇在血尿酸濃度已被控制正常或接近正常后進行。
手術方式采用腰硬聯合麻醉或臂叢麻醉，對關節囊及周圍組織沉積的大量白石膏沫樣物質予以搔刮，生理鹽水、5%碳酸氫鈉徹底反復沖洗，清除死骨，對骨缺損區較大者取髂骨植骨，對關節囊、肌腱及周圍重要的韌帶盡量保留，以保留患者肢體的最大功能。本組患者術后傷口腫脹滲液不愈合，拆除縫合線，手術拆除縫合線時間為13～20 d，傷口均為不規則創面，面積為（3.0～6.0）cm×（3.5～6.0）cm×（1.5 cm～6.0）cm。
1.2 材料
藻酸鹽敷料（商品名：德濕康）和銀離子敷料（商品名：德濕銀）均為德國保赫曼醫療用品有限公司生產，聚酯泡沫敷料為美國3M醫療用品公司生產。
1.3 方法
1.3.1 清創期
傷口愈合經過3個時期：清創期、增生期、成熟期[5]，根據痛風結石傷口特點和傷口不同時期，選擇性應用濕性敷料進行處理，清創期的目的是徹底清除創面殘留的異物和壞死組織。本組采用聯合清創的方法進行清創，主要清除壞死組織及創面殘留的尿酸鹽結晶，方法有：① 保守銳器清創[6]，使用手術刀、剪分次去除無活性的組織和殘留的異物。② 機械清創[6]，運用棉簽、棉球或紗布由濕到干再揭除的方法，以達到去除壞死組織及異物的目的。本組患者用濕棉簽、濕棉球及濕紗布擦拭創面內殘留的尿酸鹽結晶，盡量擦拭干凈，創面較深的應用眼科細棉簽伸入創面底部徹底掏出尿酸鹽結晶，減少異物的殘留，或用有齒組織鑷搔刮殘留在組織的結石結晶，創腔較深的傷口將沖洗液注入一次性塑料軟管送至創腔底部反復進行沖洗，沖洗液采用聚維酮碘溶液、生理鹽水、碳酸氫鈉、生理鹽水循環沖洗的方法再進行清洗。③ 自溶清創[7-9]，應用濕性敷料水化傷口，軟化壞死的痂皮，滲液中含有吞噬細胞及嗜中性粒細胞產生的溶解酶能溶解壞死組織，傷口內自身酶也使失活組織液化，每次更換敷料去除壞死組織，保持傷口潔凈。本組患者選用有自溶清創功能藻酸鹽敷料填塞創腔，注意敷料不能超過創緣，外層用8層紗布覆蓋，邊緣超過創緣2～3 cm，觀察敷料滲液的情況，隔天換藥。本組患者均采用以上清創方法進行清創。
1.3.2 增生期
此期的特征是血管增生及肉芽組織增生，此期的目標是促進傷口肉芽組織生長，使傷口縮小，當創面肉芽組織生長不良，疑似感染時，可用銀離子敷料覆蓋在創腔內，控制感染；當感染控制以后，肉芽組織紅潤時，繼續應用促進肉芽組織生長的藻酸鹽敷料，外層可用聚酯泡沫敷料覆蓋，此期傷口滲液逐漸減少，可2～3 d換藥1次。
1.3.3 成熟期
此期的特征是血管形成和肉芽形成并開始上皮化 ，此期的目標是促進上皮由創緣向中間爬行，傷口完全上皮化或瘢痕收縮，傷口愈合。此時創腔肉芽已充滿，傷口縮小，創面應用生理鹽水棉球清洗，傷口應用聚酯泡沫敷料覆蓋，并減少傷口換藥次數，3～5 d換藥1次，直到傷口愈合。
1.4 評價標準
創面治愈：創面愈合，結痂脫落；顯效：創面縮小，無分泌物；好轉：滲出液減少，創面無擴大；無效：有滲出液，創面不愈合，甚至擴大[10]。
2 結果
15例患者手足痛風結石刮除術后傷口不愈合的創面均治愈，治愈時間為10～54 d，平均（40 ± 5）d。隨訪5個月～1年傷口未見感染，未見痛風結石復發。典型患者傷口治療前后對比見圖 1、2。
圖1
左掌指關節巨大痛風結石刮除術后傷口治療彩色像 1a.換藥前 1b.換藥46 d后痊愈 ? ?圖 2 左足多發巨大痛風結石刮除術后傷口治療前后彩色像 2a. 換藥前 2b.換藥8次后痊愈
3 討論
隨著人們生活水平的提高，痛風患者有逐年增加的趨勢，痛風結石患者也在逐年增加，痛風結石內存在大量的尿酸鹽結晶，構成了體內尿酸鹽結晶庫，引起長期反復發病，造成體內多關節受累，多病灶形成，這些病灶很難通過單純內科治療得到控制，手術切除是非常有效的治療手段[11]。但由于慢性增大的巨大痛風結石表面被擴張并伴有表皮破潰，患者皮膚條件不好，加之痛風結石內環境的特殊性，許多巨大痛風結石刮除術后傷口容易出現傷口不愈合現象。
3.1 痛風結石刮除術后不愈合傷口的特點
痛風結石是尿酸鹽結晶體，它不是獨立的腫塊，無完整的包膜，常沉積在手足等特殊功能部位，累及骨及關節軟骨、滑膜、肌腱、韌帶等致密組織[12]，在肌腱及韌帶中，結石晶體常沉積和浸潤到組織中去，一次性完全清除比較困難，傷口內異物殘留導致傷口不愈合。在換藥時痛風結石常常緊緊附著在組織中，刮除非常困難，因此每次換藥非常費時費力。本組患者應用有齒組織鑷刮出，反復進行，以減少結石殘留，術后傷口沖洗采用聚維酮碘溶液、生理鹽水、碳酸氫鈉、生理鹽水循環沖洗的方法，其中聚維酮碘具有表面消毒作用，以減少局部傷口皮膚的細菌菌落數；碳酸氫鈉為堿性液體，有溶解尿酸鹽結晶的作用[13]，能有效降低局部尿酸鹽濃度，減少尿酸鹽結晶；生理鹽水作最后的清洗，能有效降低消毒液對細胞的毒性作用。
3.2 濕性敷料針對痛風結石傷口的效果
藻酸鹽敷料是從海藻中提取出來的藻蛋白酸[14]，有很強的吸收滲液能力，能吸收相當于自身體積20倍的切口滲液[15]，痛風結石局部組織由于結石沉積，腫脹水腫明顯，應用藻酸鹽敷料能很好控制組織水腫和滲液；其與切口滲液中的鈉鹽結合后，形成柔軟黏稠的凝膠狀物質，有自溶清創作用，能清除痛風結石創面殘留的尿酸鹽結晶異物；形成的凝膠樣物質，使傷口創面處于一個微酸、濕潤的環境，能促進新鮮肉芽組織盡快生長以填充空腔，使傷口快速愈合[16, 17]。
銀離子敷料是一種廣譜的抗菌敷料，其特點是在與傷口滲液接觸后，敷料中的銀離子持續釋放出來，在傷口滲出中呈游離離子狀態，起到有效殺菌抗感染作用[18]，且無細菌的耐藥性，當創面感染或細菌定植時，傷口內肉芽組織生長不良，應用銀離子敷料能很快控制傷口感染。雖然有學者認為尿酸鈉鹽具有抑菌作用[19]，痛風結石引起的皮膚破潰以及手術切口很少發生感染，但本組患者傷口不愈合時間較長，長期開放傷口容易導致繼發感染，因此在本組患者中，當發生傷口愈合不良時，均使用了銀離子敷料預防感染，效果良好。
痛風結石刮除術后，創面組織水腫腫脹明顯，在促進上皮爬行的濕性敷料中，聚酯泡沫敷料具有既能較好地吸收滲液又能促進上皮爬行的作用，因此非常適宜痛風結石刮除術后不愈合的上皮爬行期的傷口，本組患者均在傷口成熟期使用聚酯泡沫敷料，傷口愈合良好。
3.3 選擇性地應用濕性敷料能促進痛風結石刮除術后傷口愈合，恢復患者肢體功能
Winter [20]實驗證實，濕性環境的傷口愈合速度比干性愈合快l倍，濕性愈合環境可加速傷口愈合。該濕性愈合理念提出以來，濕性敷料已廣泛應用于臨床傷口的治療[21]。濕性敷料種類繁多，無一種敷料具備所有理想敷料的特點，也無一種敷料適用于一個創面的各個階段。因此在應用這些敷料時，應了解每款敷料的特性和適應證，并針對傷口不同的生長階段以及傷口具體的情況進行應用，才能達到滿意的治療效果。選擇性地應用濕性敷料治療痛風結石刮除術后傷口能促進傷口的愈合，通過對患者進行積極的健康練習，早期進行手部及足的功能鍛煉，最大限度地預防關節僵硬及肌腱粘連，促進患肢功能的恢復，提高患者的生活質量。
綜上所述，我們應用現代的濕性愈合理念，采用濕性敷料針對痛風結石刮除術后不愈傷口的不同時期及不同特點，有的放矢進行處理，促進了傷口的愈合。同時我們還對患者進行對癥治療，通過飲食、增加飲水或藥物控制患者的血尿酸水平，原因是在手術切除痛風結石的過程中，部分痛風鹽結晶溶解并吸收入血，極易造成術后早期痛風急性發作[22]，因此在手術前后，均應積極控制血尿酸濃度，并結合健康教育、飲食結構的調整、生活方式的改變，系統綜合的防治，才能有效防止痛風發作和痛風結石的再生。由于尿酸鈉鹽具有抗菌作用，痛風結石刮除術后不愈合傷口是否不會感染以及應用銀離子抗菌敷料是否合適，需要我們作進一步的研究和論證。
痛風是一種嘌呤代謝障礙性疾病[1]，其特點為高尿酸血癥，如果尿酸長期增高，反復沉積使局部組織發生慢性異物樣反應，沉積物被單核細胞、上皮細胞、巨噬細胞包繞，纖維組織增生形成結節，稱為痛風結石，或痛風結節[2]。痛風結石常給患者帶來痛苦，嚴重時造成患者關節畸形、僵直、持續疼痛，局部由于長期的化學物質刺激和局部的機械壓迫，可導致病變部位皮膚感染、破潰、經久不愈，嚴重者引起骨髓炎[3]。手足痛風結石雖然是一種少見病，但隨著社會生活水平的提高，發病率逐漸增高。對晚期手足痛風結石，臨床上常常采用手術刮除結石病灶的方法，以達到切除痛風結石、改善手足功能及矯正畸形的目的[4]，但由于痛風結石傷口的特殊性，傷口創面不愈合發生率達23%，傷口換藥時間長，一般達6～8周[3]，嚴重影響患者的康復和生活。2010年4月－2014年1月，我們對收治的15例晚期手足痛風結石刮除術后傷口不愈合的患者，運用濕性敷料對傷口進行處理，治療效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
手足痛風結石刮除術后傷口不愈合患者15例，均為男性；年齡40～76歲，平均51.6歲；痛風病史5～20年，平均（12.5 ± 4.6）年；發現痛風結石距手術時間6個月～10年，平均（6.6 ± 1.2）年；涉及部位為手部4例，足部11例；術前血尿酸檢查均異常，合并糖尿病1例，X線檢查骨質破壞6例。本組患者符合美國風濕病協會1977年痛風性關節炎診斷標準[5]。
患者手術治療前后均進行了藥物治療，防止痛風的發作及手術誘發因素影響。常用藥物有別嘌呤醇100 mg，2次/d，秋水仙堿1～2 g/d，賽來昔布200 mg，1次/d等；飲食方面控制高嘌呤食物，避免食用動物內臟提高碳酸化合物含量如各種米、面以及牛奶、雞蛋等優質蛋白和低嘌呤的蔬菜、水果等；堿化尿液，服用碳酸氫鈉1 g，3次/d，多飲水，飲水量達2 500～3 000 mL，使尿量每天達2 000 mL以上，將尿pH值調整至6.0～6.5之間，手術時機選擇在血尿酸濃度已被控制正常或接近正常后進行。
手術方式采用腰硬聯合麻醉或臂叢麻醉，對關節囊及周圍組織沉積的大量白石膏沫樣物質予以搔刮，生理鹽水、5%碳酸氫鈉徹底反復沖洗，清除死骨，對骨缺損區較大者取髂骨植骨，對關節囊、肌腱及周圍重要的韌帶盡量保留，以保留患者肢體的最大功能。本組患者術后傷口腫脹滲液不愈合，拆除縫合線，手術拆除縫合線時間為13～20 d，傷口均為不規則創面，面積為（3.0～6.0）cm×（3.5～6.0）cm×（1.5 cm～6.0）cm。
1.2 材料
藻酸鹽敷料（商品名：德濕康）和銀離子敷料（商品名：德濕銀）均為德國保赫曼醫療用品有限公司生產，聚酯泡沫敷料為美國3M醫療用品公司生產。
1.3 方法
1.3.1 清創期
傷口愈合經過3個時期：清創期、增生期、成熟期[5]，根據痛風結石傷口特點和傷口不同時期，選擇性應用濕性敷料進行處理，清創期的目的是徹底清除創面殘留的異物和壞死組織。本組采用聯合清創的方法進行清創，主要清除壞死組織及創面殘留的尿酸鹽結晶，方法有：① 保守銳器清創[6]，使用手術刀、剪分次去除無活性的組織和殘留的異物。② 機械清創[6]，運用棉簽、棉球或紗布由濕到干再揭除的方法，以達到去除壞死組織及異物的目的。本組患者用濕棉簽、濕棉球及濕紗布擦拭創面內殘留的尿酸鹽結晶，盡量擦拭干凈，創面較深的應用眼科細棉簽伸入創面底部徹底掏出尿酸鹽結晶，減少異物的殘留，或用有齒組織鑷搔刮殘留在組織的結石結晶，創腔較深的傷口將沖洗液注入一次性塑料軟管送至創腔底部反復進行沖洗，沖洗液采用聚維酮碘溶液、生理鹽水、碳酸氫鈉、生理鹽水循環沖洗的方法再進行清洗。③ 自溶清創[7-9]，應用濕性敷料水化傷口，軟化壞死的痂皮，滲液中含有吞噬細胞及嗜中性粒細胞產生的溶解酶能溶解壞死組織，傷口內自身酶也使失活組織液化，每次更換敷料去除壞死組織，保持傷口潔凈。本組患者選用有自溶清創功能藻酸鹽敷料填塞創腔，注意敷料不能超過創緣，外層用8層紗布覆蓋，邊緣超過創緣2～3 cm，觀察敷料滲液的情況，隔天換藥。本組患者均采用以上清創方法進行清創。
1.3.2 增生期
此期的特征是血管增生及肉芽組織增生，此期的目標是促進傷口肉芽組織生長，使傷口縮小，當創面肉芽組織生長不良，疑似感染時，可用銀離子敷料覆蓋在創腔內，控制感染；當感染控制以后，肉芽組織紅潤時，繼續應用促進肉芽組織生長的藻酸鹽敷料，外層可用聚酯泡沫敷料覆蓋，此期傷口滲液逐漸減少，可2～3 d換藥1次。
1.3.3 成熟期
此期的特征是血管形成和肉芽形成并開始上皮化 ，此期的目標是促進上皮由創緣向中間爬行，傷口完全上皮化或瘢痕收縮，傷口愈合。此時創腔肉芽已充滿，傷口縮小，創面應用生理鹽水棉球清洗，傷口應用聚酯泡沫敷料覆蓋，并減少傷口換藥次數，3～5 d換藥1次，直到傷口愈合。
1.4 評價標準
創面治愈：創面愈合，結痂脫落；顯效：創面縮小，無分泌物；好轉：滲出液減少，創面無擴大；無效：有滲出液，創面不愈合，甚至擴大[10]。
2 結果
15例患者手足痛風結石刮除術后傷口不愈合的創面均治愈，治愈時間為10～54 d，平均（40 ± 5）d。隨訪5個月～1年傷口未見感染，未見痛風結石復發。典型患者傷口治療前后對比見圖 1、2。
圖1
左掌指關節巨大痛風結石刮除術后傷口治療彩色像 1a.換藥前 1b.換藥46 d后痊愈 ? ?圖 2 左足多發巨大痛風結石刮除術后傷口治療前后彩色像 2a. 換藥前 2b.換藥8次后痊愈
3 討論
隨著人們生活水平的提高，痛風患者有逐年增加的趨勢，痛風結石患者也在逐年增加，痛風結石內存在大量的尿酸鹽結晶，構成了體內尿酸鹽結晶庫，引起長期反復發病，造成體內多關節受累，多病灶形成，這些病灶很難通過單純內科治療得到控制，手術切除是非常有效的治療手段[11]。但由于慢性增大的巨大痛風結石表面被擴張并伴有表皮破潰，患者皮膚條件不好，加之痛風結石內環境的特殊性，許多巨大痛風結石刮除術后傷口容易出現傷口不愈合現象。
3.1 痛風結石刮除術后不愈合傷口的特點
痛風結石是尿酸鹽結晶體，它不是獨立的腫塊，無完整的包膜，常沉積在手足等特殊功能部位，累及骨及關節軟骨、滑膜、肌腱、韌帶等致密組織[12]，在肌腱及韌帶中，結石晶體常沉積和浸潤到組織中去，一次性完全清除比較困難，傷口內異物殘留導致傷口不愈合。在換藥時痛風結石常常緊緊附著在組織中，刮除非常困難，因此每次換藥非常費時費力。本組患者應用有齒組織鑷刮出，反復進行，以減少結石殘留，術后傷口沖洗采用聚維酮碘溶液、生理鹽水、碳酸氫鈉、生理鹽水循環沖洗的方法，其中聚維酮碘具有表面消毒作用，以減少局部傷口皮膚的細菌菌落數；碳酸氫鈉為堿性液體，有溶解尿酸鹽結晶的作用[13]，能有效降低局部尿酸鹽濃度，減少尿酸鹽結晶；生理鹽水作最后的清洗，能有效降低消毒液對細胞的毒性作用。
3.2 濕性敷料針對痛風結石傷口的效果
藻酸鹽敷料是從海藻中提取出來的藻蛋白酸[14]，有很強的吸收滲液能力，能吸收相當于自身體積20倍的切口滲液[15]，痛風結石局部組織由于結石沉積，腫脹水腫明顯，應用藻酸鹽敷料能很好控制組織水腫和滲液；其與切口滲液中的鈉鹽結合后，形成柔軟黏稠的凝膠狀物質，有自溶清創作用，能清除痛風結石創面殘留的尿酸鹽結晶異物；形成的凝膠樣物質，使傷口創面處于一個微酸、濕潤的環境，能促進新鮮肉芽組織盡快生長以填充空腔，使傷口快速愈合[16, 17]。
銀離子敷料是一種廣譜的抗菌敷料，其特點是在與傷口滲液接觸后，敷料中的銀離子持續釋放出來，在傷口滲出中呈游離離子狀態，起到有效殺菌抗感染作用[18]，且無細菌的耐藥性，當創面感染或細菌定植時，傷口內肉芽組織生長不良，應用銀離子敷料能很快控制傷口感染。雖然有學者認為尿酸鈉鹽具有抑菌作用[19]，痛風結石引起的皮膚破潰以及手術切口很少發生感染，但本組患者傷口不愈合時間較長，長期開放傷口容易導致繼發感染，因此在本組患者中，當發生傷口愈合不良時，均使用了銀離子敷料預防感染，效果良好。
痛風結石刮除術后，創面組織水腫腫脹明顯，在促進上皮爬行的濕性敷料中，聚酯泡沫敷料具有既能較好地吸收滲液又能促進上皮爬行的作用，因此非常適宜痛風結石刮除術后不愈合的上皮爬行期的傷口，本組患者均在傷口成熟期使用聚酯泡沫敷料，傷口愈合良好。
3.3 選擇性地應用濕性敷料能促進痛風結石刮除術后傷口愈合，恢復患者肢體功能
Winter [20]實驗證實，濕性環境的傷口愈合速度比干性愈合快l倍，濕性愈合環境可加速傷口愈合。該濕性愈合理念提出以來，濕性敷料已廣泛應用于臨床傷口的治療[21]。濕性敷料種類繁多，無一種敷料具備所有理想敷料的特點，也無一種敷料適用于一個創面的各個階段。因此在應用這些敷料時，應了解每款敷料的特性和適應證，并針對傷口不同的生長階段以及傷口具體的情況進行應用，才能達到滿意的治療效果。選擇性地應用濕性敷料治療痛風結石刮除術后傷口能促進傷口的愈合，通過對患者進行積極的健康練習，早期進行手部及足的功能鍛煉，最大限度地預防關節僵硬及肌腱粘連，促進患肢功能的恢復，提高患者的生活質量。
綜上所述，我們應用現代的濕性愈合理念，采用濕性敷料針對痛風結石刮除術后不愈傷口的不同時期及不同特點，有的放矢進行處理，促進了傷口的愈合。同時我們還對患者進行對癥治療，通過飲食、增加飲水或藥物控制患者的血尿酸水平，原因是在手術切除痛風結石的過程中，部分痛風鹽結晶溶解并吸收入血，極易造成術后早期痛風急性發作[22]，因此在手術前后，均應積極控制血尿酸濃度，并結合健康教育、飲食結構的調整、生活方式的改變，系統綜合的防治，才能有效防止痛風發作和痛風結石的再生。由于尿酸鈉鹽具有抗菌作用，痛風結石刮除術后不愈合傷口是否不會感染以及應用銀離子抗菌敷料是否合適，需要我們作進一步的研究和論證。
