引用本文： 蔡紅, 曾繼紅, 曹昕. 眼科日間手術患者安全風險分析及防范對策. 華西醫學, 2014, 29(8): 1565-1567. doi: 10.7507/1002-0179.20140479 復制
日間手術是需要住院實施手術的患者于當日來院，術后經恢復室觀察，24 h內方可回家的一種治療方式[1]。據有關資料報道，日間手術在歐美發達國家開展已有十幾年歷史，約有40%～50%的手術在日間手術中心完成[2]。日間手術優點是能減少患者住院時間，充分發揮醫院床位資源；對患者而言能縮短手術等待時間，減輕經濟負擔。近年來，日間手術模式在國內引起了越來越廣泛的關注。我科于2009年5月開展日間手術以來，3年來已完成4 030例手術，為廣大眼疾患者的治療提供了方便。由于日間患者因在24 h內完成入院、手術、出院等流程，存在較大的安全隱患，為此，強化安全管理，確保患者住院安全是日間醫務工作需高度重視的問題。
1 眼科日間手術患者基本情況及安全問題
1.1 患者年齡大、視力差并伴有基礎疾病
2009年5月－2012年5月，我院共收治日間手術患者4 030例，其中男1 794例，女2 236例；年齡1～90歲，平均57.5歲。患者眼疾為白內障、玻璃體視網膜疾病、青光眼、眼肌病、眼腫瘤和其他眼病等，其白內障、玻璃體視網膜疾病和青光眼患者居多。就患者視力而言，有3/4的患者視力低于0.3，視力差情況相當突出。此外，還有40%的患者患有糖尿病心血管病和其他疾病（表 1）。本組患者具有的基本特征，致使手術期間潛在諸多安全問題。
表1
眼科日間手術患者年齡、視力及基礎疾病情況
1.2 存在的安全問題
1.2.1 跌倒
從表 1可以看出65歲以上的日間手術患者占總人數的57%，患眼視力低于0.3有2 902例，占72%。年齡大以及視力低下，使跌倒風險增加。經評估評分≥4分的高危跌倒患者有985例，占日間手術患者的24%。
1.2.2 墜床
眼病患者因視覺障礙、老年患者因肢體運動障礙及年幼的兒童對危險缺乏清楚的認識可導致墜床事件的發生，全身麻醉術后患者在麻醉即將蘇醒時因煩躁、躁動，存在墜床的危險。
1.2.3 燙傷
所收治的日間患者中有2例發生燙傷，1例因家屬倒水后未將暖瓶放回指定位置導致患者燙傷；另1例是工人推送患者進手術室時路過開水間與提水壺的家屬發生碰撞導致燙傷。燙傷是眼病患者的安全問題之一。
1.2.4 食物哽噎
本組1例老年患者在夜間因進食過急導致哽噎的發生，幸好被護士發現并正確處置方使患者轉危為安。
1.2.5 處理不及時及自我護理不當
術眼感染、傷口裂開、人工晶狀體移位這些均是日間手術患者最嚴重的安全問題。一旦發生，將直接影響手術的效果和醫療護理質量，該類安全問題多與病情發生變化后處理不及時及自我護理不當有關。本組2例患者發生人工晶狀體移位，主要因自我護理不當所導致。
2 原因分析
2.1 患者因素
2.1.1 眼病因素
眼病患者因視力低下、視野缺損、對比敏感度下降、立體視覺障礙、暗適應下降、色覺異常等問題，可出現空間定向障礙而對住院新環境的適應能力差，是跌倒發生的主要危險因素之一[3]。
2.1.2 年齡因素
隨著年齡的增加，器官生理機能退行性變化，感覺功能減退，四肢活動協調性差及平衡功能差導致步態不穩，易發生跌倒；女性絕經后骨質疏松，一旦發生跌倒將導致嚴重后果。老年患者大多有牙病或者牙齒殘缺，咀嚼能力大大下降，吃大塊食物特別是禽肉類食物時，不易將肉塊嚼碎，常常只能囫圇吞下，可造成噎食。加之老年患者大多患有程度不同的腦血管病變，引起吞咽反射遲鈍、吞咽動作不協調，容易發生噎食。如果進食過快或者邊吃邊說話，更易引起吞咽動作失調而致哽噎。此外老年患者的食道生理功能因不同程度減退，食道蠕動減慢以及咽喉部的肌肉收縮不協調也是發生噎食的原因之一。年齡較小的患兒因自我防護意識差、好奇心重、好動或家長監護不力可導致跌倒或墜床發生。
2.1.3 基礎疾病
本組眼科日間手術患者有33%患有糖尿病、心血管系統疾病，患者在服用降血糖、降血壓藥物后可誘發低血糖、低體位性低血壓，易造成患者暈厥、墜床和跌倒。心腦血管疾病患者由于長期服用藥物，其機體的敏感性下降，易出現反應遲緩、動作不協調而發生不安全事件。
2.1.4 心理因素
部分老年患者自尊心強，不愿服老，喝水、拿東西不愿麻煩陪護人員或不愿意尋求幫助，常因做一些力所不能及的事情而導致跌倒或墜床。
2.2 環境因素
2.2.1 光線過暗
眼病患者因疾病因素或使用散瞳藥物導致瞳孔散大而引起畏光，因畏光而拒絕開燈或拉開窗簾，致使病房內光線較暗容易發生跌傷。眼病專科檢查都在暗室進行，患者因暗適應能力下降導致進入暗室時易發生跌傷或碰傷。
2.2.2 地面濕滑
因患者嘔吐或洗漱導致地面濕滑，保潔工人如不及時清掃將導致患者發生跌倒。
2.2.3 床間距較小
病房內加床導致床間距變小，或因座椅擺放不規范致使活動空間變窄及成為障礙，導致跌倒發生。
2.2.4 設備未及時檢修
在臨床工作中，床欄損壞后未及時修復可致患兒墜床，病床滑輪未固定或固定不良使患者跌傷。
2.3 護理因素
2.3.1 護士風險防范意識差
低年資護理人員或規范化培訓學員因自身知識缺乏，對存在的安全隱患缺乏足夠的認識和預見性，未及時采取有效的防范措施而使跌倒風險增加；醫院提供的病員服型號不合適或無兒童病員服，因褲腿過長使患者發生跌倒。
2.3.2 規章制度執行不力
工人未按規定為患者定時供應溫熱水，未加強開水間的管理，病區、衛生間、地面濕滑未及時清掃都是導致患者跌倒或燙傷的因素之一。夜班、節假日或周末人力薄弱時忙于常規工作，忽略患者的安全管理。
3 防范對策
3.1 進行跌倒評估，加強跌倒的防范
眼科日間患者入院后，責任護士必須認真進行跌倒評估，仔細詢問患者病史（包括現病史、既往病史、有無跌倒史）、服用何種藥物，準確測量視功能，評價自理能力，及時準確客觀的填寫護理評估表。若跌倒評分≥4分，即屬于跌倒高危患者。針對跌倒高危患者護士應告知患者及家屬預防跌倒的相關知識，設置跌倒警示標志和重點關注，并做好重點交接班。同時根據護理評估的不安全因素采取有效措施，如加強巡視，床旁設施放置規范，保持地面清潔干燥，提供型號合適的病員服，避免褲腿過長，提醒患者久臥后應緩慢起床，避免體位性低血壓導致跌倒的發生。通過采取以上的綜合措施，無患者發生跌倒。
3.2 強化護士安全教育
定期對護理人員進行護理安全護理培訓，尤其是新進人員加強安全教育，采取情景模擬訓練、角色扮演、視頻、圖片、文字等教育手段讓新護士體會到眼科患者視力減退所帶來的安全問題和明確安全管理措施，同時對每例護理不良事件進行歸因分析，組織討論，及時發布警示信息。加強護士專業技能培訓，熟練掌握操作技能，確保操作規范。同時強化法制觀念，嚴格執行無菌技術及查對制度，杜絕護理差錯事故的發生。
3.3 注重病區環境管理
加強病區環境管理，是安全防范的重要環節[4]。眼科患者容易畏光，應把病房的光線設置為暖光，減少對患眼的刺激；對新入住患者護士應詳細介紹病房環境，評估患者的環境適應能力以及有困難時如何尋求幫助；暗室檢查時盡量有監護人或者護理人員的攙扶；保持地面清潔干燥，物品擺放整齊，盡可能減少障礙物；病區走廊安裝扶手，便于患者扶持；病床床檔和滑輪應定期檢修，護士在移動病床后要固定滑輪，防止跌倒。
3.4 注重安全宣教
針對眼病患者存在的視力差、年齡大、伴有基礎病的特點，護士應對患者加強安全宣教，預防為主[5]。入院后重點進行安全宣教，強調安全的重要性，在病區過道、床頭張貼預防跌倒的《溫馨提示》和《防跌倒十訣》。兒童患者應對家長或監護人重點交待加強患兒的監管，在熟睡或監管人員離開時拉好床檔防止墜床；避免患兒在病區內打鬧和追逐，禁止帶患兒到窗臺上玩耍等。
3.5 提供護理延伸服務
日間手術患者因住院時間短，脫離嚴密的醫學觀察，存在一定的安全隱患，采用護理延伸服務是確保醫療安全的重要措施。我科于患者出院后第2天，第1周均進行電話回訪，回訪內容包括患者視力變化、自覺癥狀、用藥情況、解答疑問并給予康復指導等。對出院患者的病情變化、康復情況、心理狀況、和遵醫情況實施指導和監控，在醫護人員和患者及患者家屬之間建立有目的互動、實施全程、全方位健康教育，有助于提高患者的自我保健和管理能力[6]。
通過采取以上措施，4 030例眼科日間手術患者除在住院期間發生燙傷2例；人工晶狀體移位2例，食物哽噎1例外，無其他不良事件發生。
總之，護理安全是護理質量的前提和基礎，也是護理質量的重要保證[7]。眼科日間手術患者因在醫院內停留時間短，對環境不夠熟悉，視力差，存在較大的安全隱患。積極查找安全隱患，及時采取針對性的安全管理措施，為患者營造一個安全的住院環境已成為護理工作的重要內容[8]。
日間手術是需要住院實施手術的患者于當日來院，術后經恢復室觀察，24 h內方可回家的一種治療方式[1]。據有關資料報道，日間手術在歐美發達國家開展已有十幾年歷史，約有40%～50%的手術在日間手術中心完成[2]。日間手術優點是能減少患者住院時間，充分發揮醫院床位資源；對患者而言能縮短手術等待時間，減輕經濟負擔。近年來，日間手術模式在國內引起了越來越廣泛的關注。我科于2009年5月開展日間手術以來，3年來已完成4 030例手術，為廣大眼疾患者的治療提供了方便。由于日間患者因在24 h內完成入院、手術、出院等流程，存在較大的安全隱患，為此，強化安全管理，確保患者住院安全是日間醫務工作需高度重視的問題。
1 眼科日間手術患者基本情況及安全問題
1.1 患者年齡大、視力差并伴有基礎疾病
2009年5月－2012年5月，我院共收治日間手術患者4 030例，其中男1 794例，女2 236例；年齡1～90歲，平均57.5歲。患者眼疾為白內障、玻璃體視網膜疾病、青光眼、眼肌病、眼腫瘤和其他眼病等，其白內障、玻璃體視網膜疾病和青光眼患者居多。就患者視力而言，有3/4的患者視力低于0.3，視力差情況相當突出。此外，還有40%的患者患有糖尿病心血管病和其他疾病（表 1）。本組患者具有的基本特征，致使手術期間潛在諸多安全問題。
表1
眼科日間手術患者年齡、視力及基礎疾病情況
1.2 存在的安全問題
1.2.1 跌倒
從表 1可以看出65歲以上的日間手術患者占總人數的57%，患眼視力低于0.3有2 902例，占72%。年齡大以及視力低下，使跌倒風險增加。經評估評分≥4分的高危跌倒患者有985例，占日間手術患者的24%。
1.2.2 墜床
眼病患者因視覺障礙、老年患者因肢體運動障礙及年幼的兒童對危險缺乏清楚的認識可導致墜床事件的發生，全身麻醉術后患者在麻醉即將蘇醒時因煩躁、躁動，存在墜床的危險。
1.2.3 燙傷
所收治的日間患者中有2例發生燙傷，1例因家屬倒水后未將暖瓶放回指定位置導致患者燙傷；另1例是工人推送患者進手術室時路過開水間與提水壺的家屬發生碰撞導致燙傷。燙傷是眼病患者的安全問題之一。
1.2.4 食物哽噎
本組1例老年患者在夜間因進食過急導致哽噎的發生，幸好被護士發現并正確處置方使患者轉危為安。
1.2.5 處理不及時及自我護理不當
術眼感染、傷口裂開、人工晶狀體移位這些均是日間手術患者最嚴重的安全問題。一旦發生，將直接影響手術的效果和醫療護理質量，該類安全問題多與病情發生變化后處理不及時及自我護理不當有關。本組2例患者發生人工晶狀體移位，主要因自我護理不當所導致。
2 原因分析
2.1 患者因素
2.1.1 眼病因素
眼病患者因視力低下、視野缺損、對比敏感度下降、立體視覺障礙、暗適應下降、色覺異常等問題，可出現空間定向障礙而對住院新環境的適應能力差，是跌倒發生的主要危險因素之一[3]。
2.1.2 年齡因素
隨著年齡的增加，器官生理機能退行性變化，感覺功能減退，四肢活動協調性差及平衡功能差導致步態不穩，易發生跌倒；女性絕經后骨質疏松，一旦發生跌倒將導致嚴重后果。老年患者大多有牙病或者牙齒殘缺，咀嚼能力大大下降，吃大塊食物特別是禽肉類食物時，不易將肉塊嚼碎，常常只能囫圇吞下，可造成噎食。加之老年患者大多患有程度不同的腦血管病變，引起吞咽反射遲鈍、吞咽動作不協調，容易發生噎食。如果進食過快或者邊吃邊說話，更易引起吞咽動作失調而致哽噎。此外老年患者的食道生理功能因不同程度減退，食道蠕動減慢以及咽喉部的肌肉收縮不協調也是發生噎食的原因之一。年齡較小的患兒因自我防護意識差、好奇心重、好動或家長監護不力可導致跌倒或墜床發生。
2.1.3 基礎疾病
本組眼科日間手術患者有33%患有糖尿病、心血管系統疾病，患者在服用降血糖、降血壓藥物后可誘發低血糖、低體位性低血壓，易造成患者暈厥、墜床和跌倒。心腦血管疾病患者由于長期服用藥物，其機體的敏感性下降，易出現反應遲緩、動作不協調而發生不安全事件。
2.1.4 心理因素
部分老年患者自尊心強，不愿服老，喝水、拿東西不愿麻煩陪護人員或不愿意尋求幫助，常因做一些力所不能及的事情而導致跌倒或墜床。
2.2 環境因素
2.2.1 光線過暗
眼病患者因疾病因素或使用散瞳藥物導致瞳孔散大而引起畏光，因畏光而拒絕開燈或拉開窗簾，致使病房內光線較暗容易發生跌傷。眼病專科檢查都在暗室進行，患者因暗適應能力下降導致進入暗室時易發生跌傷或碰傷。
2.2.2 地面濕滑
因患者嘔吐或洗漱導致地面濕滑，保潔工人如不及時清掃將導致患者發生跌倒。
2.2.3 床間距較小
病房內加床導致床間距變小，或因座椅擺放不規范致使活動空間變窄及成為障礙，導致跌倒發生。
2.2.4 設備未及時檢修
在臨床工作中，床欄損壞后未及時修復可致患兒墜床，病床滑輪未固定或固定不良使患者跌傷。
2.3 護理因素
2.3.1 護士風險防范意識差
低年資護理人員或規范化培訓學員因自身知識缺乏，對存在的安全隱患缺乏足夠的認識和預見性，未及時采取有效的防范措施而使跌倒風險增加；醫院提供的病員服型號不合適或無兒童病員服，因褲腿過長使患者發生跌倒。
2.3.2 規章制度執行不力
工人未按規定為患者定時供應溫熱水，未加強開水間的管理，病區、衛生間、地面濕滑未及時清掃都是導致患者跌倒或燙傷的因素之一。夜班、節假日或周末人力薄弱時忙于常規工作，忽略患者的安全管理。
3 防范對策
3.1 進行跌倒評估，加強跌倒的防范
眼科日間患者入院后，責任護士必須認真進行跌倒評估，仔細詢問患者病史（包括現病史、既往病史、有無跌倒史）、服用何種藥物，準確測量視功能，評價自理能力，及時準確客觀的填寫護理評估表。若跌倒評分≥4分，即屬于跌倒高危患者。針對跌倒高危患者護士應告知患者及家屬預防跌倒的相關知識，設置跌倒警示標志和重點關注，并做好重點交接班。同時根據護理評估的不安全因素采取有效措施，如加強巡視，床旁設施放置規范，保持地面清潔干燥，提供型號合適的病員服，避免褲腿過長，提醒患者久臥后應緩慢起床，避免體位性低血壓導致跌倒的發生。通過采取以上的綜合措施，無患者發生跌倒。
3.2 強化護士安全教育
定期對護理人員進行護理安全護理培訓，尤其是新進人員加強安全教育，采取情景模擬訓練、角色扮演、視頻、圖片、文字等教育手段讓新護士體會到眼科患者視力減退所帶來的安全問題和明確安全管理措施，同時對每例護理不良事件進行歸因分析，組織討論，及時發布警示信息。加強護士專業技能培訓，熟練掌握操作技能，確保操作規范。同時強化法制觀念，嚴格執行無菌技術及查對制度，杜絕護理差錯事故的發生。
3.3 注重病區環境管理
加強病區環境管理，是安全防范的重要環節[4]。眼科患者容易畏光，應把病房的光線設置為暖光，減少對患眼的刺激；對新入住患者護士應詳細介紹病房環境，評估患者的環境適應能力以及有困難時如何尋求幫助；暗室檢查時盡量有監護人或者護理人員的攙扶；保持地面清潔干燥，物品擺放整齊，盡可能減少障礙物；病區走廊安裝扶手，便于患者扶持；病床床檔和滑輪應定期檢修，護士在移動病床后要固定滑輪，防止跌倒。
3.4 注重安全宣教
針對眼病患者存在的視力差、年齡大、伴有基礎病的特點，護士應對患者加強安全宣教，預防為主[5]。入院后重點進行安全宣教，強調安全的重要性，在病區過道、床頭張貼預防跌倒的《溫馨提示》和《防跌倒十訣》。兒童患者應對家長或監護人重點交待加強患兒的監管，在熟睡或監管人員離開時拉好床檔防止墜床；避免患兒在病區內打鬧和追逐，禁止帶患兒到窗臺上玩耍等。
3.5 提供護理延伸服務
日間手術患者因住院時間短，脫離嚴密的醫學觀察，存在一定的安全隱患，采用護理延伸服務是確保醫療安全的重要措施。我科于患者出院后第2天，第1周均進行電話回訪，回訪內容包括患者視力變化、自覺癥狀、用藥情況、解答疑問并給予康復指導等。對出院患者的病情變化、康復情況、心理狀況、和遵醫情況實施指導和監控，在醫護人員和患者及患者家屬之間建立有目的互動、實施全程、全方位健康教育，有助于提高患者的自我保健和管理能力[6]。
通過采取以上措施，4 030例眼科日間手術患者除在住院期間發生燙傷2例；人工晶狀體移位2例，食物哽噎1例外，無其他不良事件發生。
總之，護理安全是護理質量的前提和基礎，也是護理質量的重要保證[7]。眼科日間手術患者因在醫院內停留時間短，對環境不夠熟悉，視力差，存在較大的安全隱患。積極查找安全隱患，及時采取針對性的安全管理措施，為患者營造一個安全的住院環境已成為護理工作的重要內容[8]。
