引用本文： 周華, 張瓊芳, 尤淑琴. 臨床路徑在食管癌患者圍手術期護理管理中的應用. 華西醫學, 2014, 29(8): 1549-1551. doi: 10.7507/1002-0179.20140473 復制
臨床路徑是按照疾病的預計住院天數，制定標準化的工作流程，將醫療護理行為進行程序化、規范化管理，以提高醫療護理質量，縮短住院時間，減少醫療費用的管理模式[1, 2]。實施臨床路徑，護士可依據路徑有計劃、有預見性的開展護理工作，患者可明確自己的治療護理計劃、目標，主動參與治療和護理過程，以經濟的方式達到最佳治療效果[3]。為探討臨床路徑在食管癌患者圍手術期護理管理中的應用效果，我們對2010年1月－2012年4月收治的120例食管癌患者按入院先后順序分為對照組和試驗組，分別采用常規護理和臨床路徑護理，現就其方法及效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月－2012年4月入住我科且擬行食管癌手術的120例患者。納入標準：① 第一診斷為食管癌，準備行食管癌根治胃食管吻合術者。② 同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施者。③ 住院前未接受放化學療法等其他治療。④ 自愿參加調查，并簽署知情同意書。退出標準：治療過程中出現病情變異影響臨床路徑的完整實施。
對符合納入標準的120例食管癌手術患者按入院先后順序進行編號，單號為對照組，雙號為試驗組。對照組60例，男56例，女4例；年齡（57.3 ± 2.2）歲。參照2009年國際抗癌聯盟食管癌病變分段：胸上段食管癌7例，胸中段食管癌33例，胸下段食管癌20例；擬經左胸部切口37例，經左胸、上腹部兩切口15例，左頸、右胸、上腹部三切口8例。
試驗組60例，男58例，女2例；年齡（56.7 ± 3.2）歲。胸上段食管癌8例，胸中段食管癌30例，胸下段食管癌22例；擬經左胸部切口39例，經左胸、上腹部兩切口12例，左頸、右胸、上腹部三切口9例。
兩組患者均在全身麻醉雙腔插管下行食管癌切除、淋巴結清掃、食管-胃器械吻合術，不同組別的患者分置不同病室。兩組患者在性別、年齡、檢查、麻醉方式、手術方式等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組常規護理管理
按照食管癌圍手術期常規診療程序，應用整體護理的方法進行護理管理。主要以患者為中心，由責任護士負責患者各項護理工作，按照護理程序，做好患者圍手術期的各項治療、護理，同時加強與患者的溝通，重視心理護理和健康指導。對診療護理計劃完成的時間、步驟無統一規定。
1.2.2 試驗組臨床護理路徑
按臨床護理路徑標準有計劃、有步驟地對患者進行護理管理，要求診療護理計劃按規定時間完成。參照我科食管癌護理常規和標準護理計劃，結合臨床實踐經驗制定食管癌臨床護理路徑表單。護理路徑表分為護理版和患者版，均從住院第1天起至出院日共分8個階段，每個階段均有明確的護理步驟、內容、方法及措施。護理版放于護理病歷中，患者版交患者及家屬。
護理版各階段內容：① 患者住院24 h內，做好入院宣傳，解釋臨床路徑的有關內容、目的及注意事項，評估患者飲食、睡眠、營養、心理狀況等，督促并協助完成相關輔助檢查。② 住院第2～3天輔助戒煙、進行深呼吸、腹式呼吸等訓練，增加患者肺容量，改善患者手術前的肺功能[4]，繼續協助完成相關輔助檢查。③ 住院第4天（手術前日）完成術前評估、遵醫囑備血、做好抗生素皮膚測試、術前晚予0.5%甲硝唑100 mL分次口服控制腸道感染、指導患者禁食、禁飲、做好心理護理，保證患者休息。④ 住院第5天（手術日）術晨置胃管，十二指腸營養管，做好皮膚準備，手術側做好標記、肌肉注射術前針，與手術室護士完成患者交接。患者回房后了解患者麻醉方式、手術方式、術中情況，進行術后評估，予半臥位休息，吸氧，心電監護，禁飲食，做好胃管，十二指腸營養管、胸腔閉式引流管等管道護理及基礎護理，如口腔護理、皮膚護理等、記錄出入量。⑤ 住院第6天（術后第1天）遵醫囑停心電監護、停保留尿管、予靜脈營養、指導四肢功能鍛煉預防血栓形成，予霧化吸入、翻身拍背、指壓氣管等方法協助排痰，保持呼吸道通暢、督導呼吸功能鍛煉，繼續做好基礎護理、管道護理。⑥ 住院第7～11天（術后第2～6天）據病情監測生命體征、協助醫生及時拔除胸腔引流管、胃管，術后遵醫囑靜脈營養3 d、第3天行腸內營養予500 mL腸內營養乳劑、第4～6天停止靜脈營養行全腸內營養，予1 500 mL 腸內營養乳劑，指導患者早期活動。⑦ 住院第12～20天（術后第7～15天）術后第7天指導患者試飲生理鹽水500 mL，繼續腸內營養；術后第8天拔十二指腸管，停止腸內營養，指導患者進食流質飲食，術后第10天開始進食半流質飲食，術后第14天進食軟食，注意觀察患者進食后反應。指導患者進食時應少食多餐、細嚼慢咽，進食后高枕臥位半小時以上，避免彎腰低頭，防食物返流。⑧ 出院日協助患者辦理出院手續、指導患者術后21 d開始進普食，注意加強營養，并且每天早上進食饅頭1個，時間至少3個月，以擴張食道。術后1個月開始化學治療。每個階段均應正確執行醫囑、做好心理護理、基礎護理、健康教育、密切觀察病情變化，觀察有無變異并做好記錄，完成各項護理工作后在臨床護理路徑表單相應欄內做好標記并簽名。
患者版各階段針對各階段診療護理工作內容，標明對患者的禁忌要求，需要配合的項目及注意事項等。對患者進行滿意度調查，調查內容包括醫務人員服務態度、治療措施、護理技術、疾病知識教育、身體恢復情況、住院醫療費用等10個方面。
臨床路徑的護理管理。患者進入臨床路徑后，由責任護士根據臨床路徑表單的診療護理項目對患者及家屬及時進行相應護理管理。患者出院時，由護理組長向患者及家屬征求對臨床路徑全程醫療、護理工作的評價，以及對臨床路徑實施過程中的意見和建議。臨床路徑的護理管理實行二級質量控制（質控）。一級質控為科室質控，由護士長和護理組長負責指導、督促臨床路徑的落實并檢查效果，對發現問題及時提出改進措施。二級質控為院級質控，由科護士長帶臨床路徑質控小組進行抽查，負責臨床路徑的指導、評估、監控、檢查及協調工作。
1.3 評價指標及標準
比較兩組患者住院時間、住院費用、并發癥發生率、患者及家屬滿意度。評價標準分為滿意、不滿意2個等級。
1.4 統計學方法
所得資料用SPSS 16.0軟件系統進行統計處理，計量采用均數±標準差表示，組間比較行t檢驗，計數資料用百分比表示，行χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
研究過程中試驗組因病情變異退出研究4例（變異率6.67%），剩余56例術后并發肺炎2例，氣胸1例，低蛋白血癥1例。對照組因病情變異退出研究5例（變異率8.33%），剩余55例術后并發肺炎2例、氣胸1例、低蛋白血癥1例、電解質失衡1例、下肢靜脈血栓1例。兩組患者住院時間、住院費用、并發癥發生率、患者及家屬滿意度比較見表 1。可見，試驗組住院時間、住院費用均少于對照組，患者、家屬滿意度高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
表1
兩組患者住院時間、住院費用、并發癥發生率、患者及家屬滿意度比較
3 討論
3.1 應用臨床路徑可減少患者住院天數及費用
臨床路徑最初是為應對預付制改革而開發出的一種成本控制措施，之后演變成一種兼顧醫療質量和成本控制的管理工具[5]。臨床路徑是進一步規范診療行為，控制醫療費用不合理增長、縮短平均住院時間、持續改進醫療服務質量，保障醫療安全的重要舉措[6, 7]。我科食管癌臨床路徑規定：標準住院時間為13～21 d，術前評估時間為2～3 d，最多不超過5 d，術后住院恢復時間10～14 d。主管醫生和責任護士分階段對患者進行評估、用藥、宣教，不斷提供信息支持，使患者對醫護人員的信任感增強，遵醫行為增強，利于疾病康復，因而縮短了住院時間，減少了醫療費用，達到了預期的醫療護理效果。
3.2 應用臨床路徑可提高患者及家屬滿意度
臨床護理路徑標明了各階段診療護理內容、方法和目標，使患者明確了護理目標，自覺參與到疾病護理過程中[8]，了解每天的治療護理內容和進展，知情權得到充分滿足，增強了治療信心，主動參與、配合的積極性提高，加之有針對性的、全程的健康指導和教育，提高了其對疾病的認知，增加了護士和患者間的信任度及親和力，從而提高了患者和家屬的滿意度[9]。
3.3 應用臨床路徑可提高護理效率及質量
臨床路徑是運用作業流程法對診療和護理流程的重組與改造。絕大多數質量和效率問題都因流程不適所致[10]。食管癌臨床護理路徑將患者圍手術期的每項護理工作進行梳理、歸類，制成表格，使護士工作標準化、程序化，護士不再機械地執行醫囑，而是有目的、有預見性地對患者進行護理，避免了工作的盲從性和隨機性，尤其是對低年資護士，起到了規范和指導作用，提高了護理效率，使患者獲得了最佳醫療護理照顧，符合成本-效益規律的“管理式照顧”新模式[11]。另外，在臨床路徑實施過程中實行二級質控，可減少或避免護理差錯的發生，保證了護理質量。
綜上，臨床護理路徑作為一種科學的護理模式，可合理使用有限的衛生資源，保證護理質量，提高護理效率，提高患者和家屬滿意度。但臨床路徑只是一個基本框架，在具體實施過程中還存在有可能改變預期治療結果、費用和住院時間的變異[12]。因此，參與路徑管理的醫護人員應定期對收集到的變異情況進行處理，尋找變異發生的原因，根據變異的可控性，選擇有效的干預措施，促進臨床路徑的持續完善[13]。
臨床路徑是按照疾病的預計住院天數，制定標準化的工作流程，將醫療護理行為進行程序化、規范化管理，以提高醫療護理質量，縮短住院時間，減少醫療費用的管理模式[1, 2]。實施臨床路徑，護士可依據路徑有計劃、有預見性的開展護理工作，患者可明確自己的治療護理計劃、目標，主動參與治療和護理過程，以經濟的方式達到最佳治療效果[3]。為探討臨床路徑在食管癌患者圍手術期護理管理中的應用效果，我們對2010年1月－2012年4月收治的120例食管癌患者按入院先后順序分為對照組和試驗組，分別采用常規護理和臨床路徑護理，現就其方法及效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月－2012年4月入住我科且擬行食管癌手術的120例患者。納入標準：① 第一診斷為食管癌，準備行食管癌根治胃食管吻合術者。② 同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施者。③ 住院前未接受放化學療法等其他治療。④ 自愿參加調查，并簽署知情同意書。退出標準：治療過程中出現病情變異影響臨床路徑的完整實施。
對符合納入標準的120例食管癌手術患者按入院先后順序進行編號，單號為對照組，雙號為試驗組。對照組60例，男56例，女4例；年齡（57.3 ± 2.2）歲。參照2009年國際抗癌聯盟食管癌病變分段：胸上段食管癌7例，胸中段食管癌33例，胸下段食管癌20例；擬經左胸部切口37例，經左胸、上腹部兩切口15例，左頸、右胸、上腹部三切口8例。
試驗組60例，男58例，女2例；年齡（56.7 ± 3.2）歲。胸上段食管癌8例，胸中段食管癌30例，胸下段食管癌22例；擬經左胸部切口39例，經左胸、上腹部兩切口12例，左頸、右胸、上腹部三切口9例。
兩組患者均在全身麻醉雙腔插管下行食管癌切除、淋巴結清掃、食管-胃器械吻合術，不同組別的患者分置不同病室。兩組患者在性別、年齡、檢查、麻醉方式、手術方式等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組常規護理管理
按照食管癌圍手術期常規診療程序，應用整體護理的方法進行護理管理。主要以患者為中心，由責任護士負責患者各項護理工作，按照護理程序，做好患者圍手術期的各項治療、護理，同時加強與患者的溝通，重視心理護理和健康指導。對診療護理計劃完成的時間、步驟無統一規定。
1.2.2 試驗組臨床護理路徑
按臨床護理路徑標準有計劃、有步驟地對患者進行護理管理，要求診療護理計劃按規定時間完成。參照我科食管癌護理常規和標準護理計劃，結合臨床實踐經驗制定食管癌臨床護理路徑表單。護理路徑表分為護理版和患者版，均從住院第1天起至出院日共分8個階段，每個階段均有明確的護理步驟、內容、方法及措施。護理版放于護理病歷中，患者版交患者及家屬。
護理版各階段內容：① 患者住院24 h內，做好入院宣傳，解釋臨床路徑的有關內容、目的及注意事項，評估患者飲食、睡眠、營養、心理狀況等，督促并協助完成相關輔助檢查。② 住院第2～3天輔助戒煙、進行深呼吸、腹式呼吸等訓練，增加患者肺容量，改善患者手術前的肺功能[4]，繼續協助完成相關輔助檢查。③ 住院第4天（手術前日）完成術前評估、遵醫囑備血、做好抗生素皮膚測試、術前晚予0.5%甲硝唑100 mL分次口服控制腸道感染、指導患者禁食、禁飲、做好心理護理，保證患者休息。④ 住院第5天（手術日）術晨置胃管，十二指腸營養管，做好皮膚準備，手術側做好標記、肌肉注射術前針，與手術室護士完成患者交接。患者回房后了解患者麻醉方式、手術方式、術中情況，進行術后評估，予半臥位休息，吸氧，心電監護，禁飲食，做好胃管，十二指腸營養管、胸腔閉式引流管等管道護理及基礎護理，如口腔護理、皮膚護理等、記錄出入量。⑤ 住院第6天（術后第1天）遵醫囑停心電監護、停保留尿管、予靜脈營養、指導四肢功能鍛煉預防血栓形成，予霧化吸入、翻身拍背、指壓氣管等方法協助排痰，保持呼吸道通暢、督導呼吸功能鍛煉，繼續做好基礎護理、管道護理。⑥ 住院第7～11天（術后第2～6天）據病情監測生命體征、協助醫生及時拔除胸腔引流管、胃管，術后遵醫囑靜脈營養3 d、第3天行腸內營養予500 mL腸內營養乳劑、第4～6天停止靜脈營養行全腸內營養，予1 500 mL 腸內營養乳劑，指導患者早期活動。⑦ 住院第12～20天（術后第7～15天）術后第7天指導患者試飲生理鹽水500 mL，繼續腸內營養；術后第8天拔十二指腸管，停止腸內營養，指導患者進食流質飲食，術后第10天開始進食半流質飲食，術后第14天進食軟食，注意觀察患者進食后反應。指導患者進食時應少食多餐、細嚼慢咽，進食后高枕臥位半小時以上，避免彎腰低頭，防食物返流。⑧ 出院日協助患者辦理出院手續、指導患者術后21 d開始進普食，注意加強營養，并且每天早上進食饅頭1個，時間至少3個月，以擴張食道。術后1個月開始化學治療。每個階段均應正確執行醫囑、做好心理護理、基礎護理、健康教育、密切觀察病情變化，觀察有無變異并做好記錄，完成各項護理工作后在臨床護理路徑表單相應欄內做好標記并簽名。
患者版各階段針對各階段診療護理工作內容，標明對患者的禁忌要求，需要配合的項目及注意事項等。對患者進行滿意度調查，調查內容包括醫務人員服務態度、治療措施、護理技術、疾病知識教育、身體恢復情況、住院醫療費用等10個方面。
臨床路徑的護理管理。患者進入臨床路徑后，由責任護士根據臨床路徑表單的診療護理項目對患者及家屬及時進行相應護理管理。患者出院時，由護理組長向患者及家屬征求對臨床路徑全程醫療、護理工作的評價，以及對臨床路徑實施過程中的意見和建議。臨床路徑的護理管理實行二級質量控制（質控）。一級質控為科室質控，由護士長和護理組長負責指導、督促臨床路徑的落實并檢查效果，對發現問題及時提出改進措施。二級質控為院級質控，由科護士長帶臨床路徑質控小組進行抽查，負責臨床路徑的指導、評估、監控、檢查及協調工作。
1.3 評價指標及標準
比較兩組患者住院時間、住院費用、并發癥發生率、患者及家屬滿意度。評價標準分為滿意、不滿意2個等級。
1.4 統計學方法
所得資料用SPSS 16.0軟件系統進行統計處理，計量采用均數±標準差表示，組間比較行t檢驗，計數資料用百分比表示，行χ2檢驗，P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
研究過程中試驗組因病情變異退出研究4例（變異率6.67%），剩余56例術后并發肺炎2例，氣胸1例，低蛋白血癥1例。對照組因病情變異退出研究5例（變異率8.33%），剩余55例術后并發肺炎2例、氣胸1例、低蛋白血癥1例、電解質失衡1例、下肢靜脈血栓1例。兩組患者住院時間、住院費用、并發癥發生率、患者及家屬滿意度比較見表 1。可見，試驗組住院時間、住院費用均少于對照組，患者、家屬滿意度高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。
表1
兩組患者住院時間、住院費用、并發癥發生率、患者及家屬滿意度比較
3 討論
3.1 應用臨床路徑可減少患者住院天數及費用
臨床路徑最初是為應對預付制改革而開發出的一種成本控制措施，之后演變成一種兼顧醫療質量和成本控制的管理工具[5]。臨床路徑是進一步規范診療行為，控制醫療費用不合理增長、縮短平均住院時間、持續改進醫療服務質量，保障醫療安全的重要舉措[6, 7]。我科食管癌臨床路徑規定：標準住院時間為13～21 d，術前評估時間為2～3 d，最多不超過5 d，術后住院恢復時間10～14 d。主管醫生和責任護士分階段對患者進行評估、用藥、宣教，不斷提供信息支持，使患者對醫護人員的信任感增強，遵醫行為增強，利于疾病康復，因而縮短了住院時間，減少了醫療費用，達到了預期的醫療護理效果。
3.2 應用臨床路徑可提高患者及家屬滿意度
臨床護理路徑標明了各階段診療護理內容、方法和目標，使患者明確了護理目標，自覺參與到疾病護理過程中[8]，了解每天的治療護理內容和進展，知情權得到充分滿足，增強了治療信心，主動參與、配合的積極性提高，加之有針對性的、全程的健康指導和教育，提高了其對疾病的認知，增加了護士和患者間的信任度及親和力，從而提高了患者和家屬的滿意度[9]。
3.3 應用臨床路徑可提高護理效率及質量
臨床路徑是運用作業流程法對診療和護理流程的重組與改造。絕大多數質量和效率問題都因流程不適所致[10]。食管癌臨床護理路徑將患者圍手術期的每項護理工作進行梳理、歸類，制成表格，使護士工作標準化、程序化，護士不再機械地執行醫囑，而是有目的、有預見性地對患者進行護理，避免了工作的盲從性和隨機性，尤其是對低年資護士，起到了規范和指導作用，提高了護理效率，使患者獲得了最佳醫療護理照顧，符合成本-效益規律的“管理式照顧”新模式[11]。另外，在臨床路徑實施過程中實行二級質控，可減少或避免護理差錯的發生，保證了護理質量。
綜上，臨床護理路徑作為一種科學的護理模式，可合理使用有限的衛生資源，保證護理質量，提高護理效率，提高患者和家屬滿意度。但臨床路徑只是一個基本框架，在具體實施過程中還存在有可能改變預期治療結果、費用和住院時間的變異[12]。因此，參與路徑管理的醫護人員應定期對收集到的變異情況進行處理，尋找變異發生的原因，根據變異的可控性，選擇有效的干預措施，促進臨床路徑的持續完善[13]。
